第一篇：護(hù)理管理崗位職責(zé)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理管理崗位職責(zé)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) 護(hù)理行政崗位職責(zé)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（一）護(hù)理部主任崗位職責(zé)

1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全面護(hù)理工作，制訂護(hù)理發(fā)展規(guī)劃及管理目標(biāo)，并做到年有計(jì)劃和總

結(jié)。季有安排，月有重點(diǎn)。

2.全面部署，嚴(yán)格督促，檢查護(hù)理崗位責(zé)任制和各項(xiàng)護(hù)理制度，操作規(guī)程的落實(shí)，執(zhí)行情

況，及時(shí)研究解決護(hù)理工作中存在的問(wèn)題。

3.定期召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)列會(huì)，全院護(hù)理人員大會(huì)，布署，總結(jié)，分析，交流護(hù)理工作情況和經(jīng)

驗(yàn)。

4.深入各科室，了解護(hù)理工作情況，定期組織護(hù)理查房，參與組織指導(dǎo)突發(fā)事件的護(hù)理?yè)?/p>

救和技術(shù)指導(dǎo)及疑難問(wèn)題的會(huì)診工作。

5.制訂在職護(hù)士繼續(xù)教育，進(jìn)修計(jì)劃，考核制度及落實(shí)措施，定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)

務(wù)技術(shù)訓(xùn)練和考試,考核，并建立技術(shù)檔案。

6.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)德素質(zhì)教育，掌握全院護(hù)理人員的工作，學(xué)習(xí)，思想情況。負(fù)責(zé)全院

護(hù)理人員的調(diào)配和護(hù)士長(zhǎng)聘任，并向院長(zhǎng)提出護(hù)理人員的升調(diào)獎(jiǎng)罰意見(jiàn)。

7.對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事故提出處理意見(jiàn)，并組織專(zhuān)題討論。

8.加強(qiáng)信息管理，建立護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)和考核制度，充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)理管理人員的作用。

9.指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐及新技術(shù)的推廣，使用。

第二篇：護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法

護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方法

一、臨床護(hù)理質(zhì)量

（一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率

分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無(wú)壓瘡、燙傷、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時(shí)，處理正確。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無(wú)并發(fā)癥。評(píng)價(jià)方法：

1、頭發(fā)清潔、梳理整齊；指（趾）甲短無(wú)污垢；胡須清潔、整齊。

督促并協(xié)助病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持其清潔，按時(shí)督促男病人理發(fā)（胡須），必要時(shí)協(xié)助，新入院患者及時(shí)處理。

2、口腔、皮膚、床鋪?zhàn)龅饺鍧崱?/p>

口腔清潔無(wú)并發(fā)癥，口唇及口腔潰瘍及時(shí)處理，口腔護(hù)理每日1-2次。

皮膚清潔無(wú)污垢、無(wú)排泄物污染，臥床病人根據(jù)病情及局部受壓情況，定時(shí)翻身、做好皮膚護(hù)理。

病人床鋪每天濕掃1一2次，床單污染后隨時(shí)更換，一般情況下每周更換一次。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無(wú)碎屑。床角規(guī)范，床上無(wú)雜物，術(shù)后及危重病人鋪中單，無(wú)自帶被褥及枕頭等床單位用物。

3、無(wú)褥瘡、燙傷（灼傷）墜床等護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生。

4、定時(shí)進(jìn)行晨、晚間護(hù)理、認(rèn)真執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，及時(shí)填寫(xiě)輸液巡視卡。

5、做好患者的出入院護(hù)理。要求：熱情接待入院病人，進(jìn)行自我介紹，并介紹科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關(guān)制度。病人出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，及時(shí)處理床單位并做好終末消毒。檢查及評(píng)分方法（見(jiàn)表1）

以上檢控項(xiàng)目，以病人為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記100分。根據(jù)考核辦法檢查評(píng)分，每位病人得分≥95者為合格，每下降1%扣1分。根據(jù)考核辦法每月抽查各病區(qū)10-20名患者，最后計(jì)算合格率。計(jì)算方法：

基礎(chǔ)護(hù)理合格率=合格人數(shù) 檢查總?cè)藬?shù) ×100%

（二）危重患者護(hù)理質(zhì)量 分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：90% 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無(wú)壓瘡、燙傷、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時(shí)，處理正確。

5、病人腕帶內(nèi)容填寫(xiě)規(guī)范、符合要求。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無(wú)并發(fā)癥。評(píng)價(jià)方法：

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量1、2、4、5項(xiàng)。

適時(shí)為患者洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持患者清潔。

經(jīng)常巡視患者（特護(hù)患者要有專(zhuān)人護(hù)理），及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理，準(zhǔn)確記錄。

病人臥位正確、舒適，各種管道通暢、固定牢固無(wú)扭曲，符合疾病及護(hù)理常規(guī)要求。

無(wú)壓瘡、無(wú)燙傷（灼傷）、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。

危重及長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)無(wú)褥瘡發(fā)生。特殊情況如病情危重、休克、多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致病人處于強(qiáng)迫臥位，或由于翻身搬動(dòng)病人后即可危及生命者除外（不包括膝關(guān)節(jié)以下部位），但應(yīng)有皮膚護(hù)理計(jì)劃及翻身登記卡。

每班進(jìn)行床頭交接病情、治療、護(hù)理和皮膚等情況。

遵醫(yī)囑正確用藥，各種治療、護(hù)理及時(shí)準(zhǔn)確，安排合理。根據(jù)病情備好急救藥品、器材。

做到測(cè)量生命體征及時(shí)，觀察病人及時(shí)，搶救處理及時(shí)，病情變化時(shí)報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)。護(hù)士對(duì)病人病情做到七知道：一般資料如床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；主要診斷；主要病情（住院原因、目前身體狀況如：臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動(dòng)情況、大小便、心理狀況等）；治療措施（主要用藥及目的、手術(shù)名稱(chēng)及日期）；主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果；主要護(hù)理問(wèn)題及措施；病情變化的觀察要點(diǎn)。

做好基礎(chǔ)護(hù)理（同基礎(chǔ)護(hù)理檢查有關(guān)項(xiàng)目）。附：管道護(hù)理要求：

種管道位置正確，固定良好、通暢無(wú)阻無(wú)壓、無(wú)扭曲折疊現(xiàn)象。

（2）胸、腹腔引流管每1-2小時(shí)擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質(zhì)和量并認(rèn)真記錄。（3）引流管、引流袋更換符合要求：①一次性引流袋5-7天更換一次；非一次性引流袋每24小時(shí)更換一次；胸腔引流瓶每天更換；②橡膠鼻飼管（胃管）每周更換一次；硅膠胃管21-30天更換一次；③連接管和集尿袋每周更換一次，導(dǎo)尿管1周（硅膠可2周）更換一次。④鼻導(dǎo)管（鼻塞）24小時(shí)更換一次，同時(shí)更換鼻孔。雙腔鼻導(dǎo)管每天清洗，每周更換一次；⑤濕化瓶每日更換，送供應(yīng)室消毒處理。

（4）輸液病人掛巡視卡，每30-45分鐘巡視一次，并記錄。靜脈留置針，在敷貼上寫(xiě)明留置和更換敷貼的時(shí)間。（5）吸氧病人有吸氧記錄。病人臥位要求：

⑴去枕平臥位：①硬膜外麻醉去枕平臥4-6小時(shí)②昏迷及全麻病人術(shù)后去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，至病人清醒，生命體征正常。③休克病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取中凹臥位（抬高頭胸部約20°角，抬高下肢約30°角）。

⑵平臥位

①昏迷病人（平臥位，頭偏向一側(cè)）。②胸、腰椎手術(shù)后。③疝修補(bǔ)術(shù)后④下肢靜脈曲張術(shù)后病人（平臥位，患肢抬高30—40度）。

⑶頭高位

腦出血、神經(jīng)外科手術(shù)后病人頭抬高15—30CM。

⑷半臥位 ①心胸疾患病人出現(xiàn)呼吸困難。②腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。③口腔、面部、頸及胸腹部手術(shù)后患者。④急性左心衰竭

⑸端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發(fā)作的患者。檢查及評(píng)分方法（表2）

以上檢控項(xiàng)目，以病人為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記10.0分。根據(jù)考核辦法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分為合格。最后計(jì)算合格率。計(jì)算方法：

危重患者護(hù)理合格率（%）=合格人數(shù) 檢查總?cè)藬?shù) ×100%

（三）整體護(hù)理健康教育質(zhì)量 分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

護(hù)理具有以患者為中心的護(hù)理理念，能運(yùn)用護(hù)理程序開(kāi)展工作。

健康教育覆蓋率100%?；颊邔?duì)健康教育的知曉率達(dá)到90%以上。

評(píng)價(jià)方法：

1、有專(zhuān)科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

2、有專(zhuān)科疾病標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃

3、健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準(zhǔn)確。

4、有健康教育效果評(píng)價(jià)：從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)①病人住院須知（包括：科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士）②疾病知識(shí)③用藥知識(shí)④飲食知識(shí)⑤出院指導(dǎo)⑥特殊檢查注意事項(xiàng)。

5、有教學(xué)任務(wù)的科室，責(zé)任護(hù)士每月應(yīng)寫(xiě)1—2份護(hù)理病歷。檢查及評(píng)分方法（表）

按計(jì)劃進(jìn)行檢查書(shū)面資料，并詢(xún)問(wèn)病人，了解健康落實(shí)情況，做不到者按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，≥95分合格。計(jì)算方法：

健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育被檢查人數(shù)×100% 健康教育知曉率（%）=知曉人數(shù) 檢查人數(shù) ×100%

（四）病區(qū)消毒隔離工作質(zhì)量 分

值；100分

標(biāo)準(zhǔn)值: 100分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

1、病區(qū)感染與非感染病人分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做標(biāo)記。

醫(yī)務(wù)人員治療室、換藥室分區(qū)明確；無(wú)菌物品、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求。無(wú)過(guò)期、無(wú)自備包，無(wú)菌包要有標(biāo)簽及化學(xué)指示膠帶，并注明滅菌日期及責(zé)任人。

2、手術(shù)室、供應(yīng)室、換藥室、監(jiān)護(hù)室、治療室、病房按要求空氣消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)符合衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，合格率為100% 各類(lèi)環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：二類(lèi)環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤200cfu/cm3 三類(lèi)環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤500cfu/cm3。

3、醫(yī)護(hù)人員手清潔、消毒符合要求。

4、靜脈采血、注射時(shí)做到一人、一針、一管、一帶、一消毒手，執(zhí)行率100%

5、濕式掃床一床一巾，執(zhí)行率100%，擦拭床頭桌一桌一巾，執(zhí)行率100%。

7、治療室無(wú)菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開(kāi)啟時(shí)間，4小時(shí)更換一次。

8、用過(guò)之注射器、輸液器、針頭等物品按規(guī)定分別放置，統(tǒng)一回收處理。

9、各種導(dǎo)管、引流管用后及時(shí)消毒處理，一次性導(dǎo)管不得重復(fù)使用。氧氣濕化瓶、連接管、呼吸機(jī)霧化管道、鼻塞等處理符合規(guī)定。

10、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體、溶媒必須注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，無(wú)菌液體應(yīng)在開(kāi)啟后2小時(shí)內(nèi)用上，溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

11、碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周更換2次，同時(shí)更換藥液，并注明時(shí)間。安爾碘開(kāi)啟后在無(wú)污染的情況下，每3天更換1次，并注明開(kāi)啟時(shí)間。

12、無(wú)菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超過(guò)24小時(shí)，注明開(kāi)啟時(shí)間。

13、體溫計(jì)用后用75%酒精或“84”消毒液（傳染科2000mg/L，一般病區(qū)500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。

14、工作人員衣帽整齊，無(wú)菌操作時(shí)戴口罩、帽子（長(zhǎng)發(fā)不過(guò)肩），不在治療室扎堆聊天。檢查及評(píng)分方法：（表6）

病區(qū)質(zhì)控組定期檢查登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃進(jìn)行檢查?？偡诌_(dá)100分為合格，每下降1%扣1分。（表）

二、護(hù)理管理質(zhì)量

（一）病區(qū)管理質(zhì)量

分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準(zhǔn)。

病區(qū)辦公用品、儀器等放置有序。

病房?jī)?nèi)床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線，擺放整齊。

病房?jī)?nèi)清潔整齊，物品放置有序。

患者著裝符合要求，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。

評(píng)價(jià)方法：

病區(qū)秩序做到五不準(zhǔn),一檢查。

五不準(zhǔn)：

不準(zhǔn)在病區(qū)內(nèi)吸煙；

不準(zhǔn)在上班時(shí)間聊天、會(huì)朋友； 不準(zhǔn)在上班時(shí)間做私事、看小說(shuō)； 不準(zhǔn)在上班時(shí)間吃零食；

不準(zhǔn)在治療室及冰箱內(nèi)存放私人物品； 一檢查：病區(qū)秩序有專(zhuān)人檢查。2．病區(qū)肅靜做到四輕

走路輕：上班不準(zhǔn)穿高跟鞋、帶釘鞋、硬底鞋； 說(shuō)話輕：在病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)高聲喧嘩；

開(kāi)關(guān)門(mén)窗輕：病區(qū)門(mén)上的合葉應(yīng)定期上油。

取放物品輕：取放物品不應(yīng)發(fā)出噪聲，病房推車(chē)應(yīng)定期上油。3．病區(qū)陳設(shè)做到四固定、三條線、三不放

四固定：一切物品、辦公用具、儀器應(yīng)固定房間、固定數(shù)量、固定位置、定人管理。病床單位三條線：床頭桌一條線，床旁椅一條線，病床一條線。三不放：床頭、床下、窗臺(tái)上不放雜物。4．病區(qū)衛(wèi)生做到四無(wú)、三分開(kāi)、二定期

四無(wú)：地面無(wú)痰跡、果皮、紙屑；病區(qū)無(wú)吸煙；廁所無(wú)臭味、堵塞、漏水；墻壁無(wú)蛛網(wǎng)、灰塵。

三分開(kāi)：治療室、廁所、病房的拖把及抹布分開(kāi)使用。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。安全做到三專(zhuān)管

水、火、電專(zhuān)人管理。

毒、麻、限劇藥品專(zhuān)人管理并加鎖。貴重儀器專(zhuān)人管理。

6．病人做到二遵守、一整齊。

二遵守：遵守住院規(guī)則、探視陪護(hù)制度。

一整齊：住院病人應(yīng)穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。

7．工作人員著裝整齊，符合著裝規(guī)定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。檢查及評(píng)分方法：（表7）

各級(jí)質(zhì)控組按計(jì)劃隨時(shí)檢查，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，大于或等于95分為合格。

（二）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

各種記錄字跡工整，頁(yè)面清潔整齊；內(nèi)容客觀真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)完整。正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

護(hù)理記錄單重點(diǎn)突出，層次清楚。

1.體溫單

分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評(píng)價(jià)方法：

．項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確。

．頁(yè)面清潔整齊，無(wú)刀刮涂改及錯(cuò)別字。．繪制美觀，點(diǎn)、叉大小均勻（1mm-2mm）, 連線粗細(xì)一致、線直。

．時(shí)間、數(shù)字及連線繪制準(zhǔn)確，加測(cè)次數(shù)符合常規(guī)要求。檢溫記錄單保存一個(gè)月，隔月處理。

．物理降溫、脈搏短絀、使用呼吸機(jī)等，繪制方法正確。

檢查及評(píng)分方法：（表3）

病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的以頁(yè)為單位進(jìn)行檢查并登記。病案室質(zhì)控組對(duì)每份出院病人的體溫單逐頁(yè)逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，護(hù)理部定時(shí)對(duì)各病區(qū)現(xiàn)病歷體溫單進(jìn)行抽查，按考核辦法檢查評(píng)分，每頁(yè)≥9.5分為合格，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分與合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果.。（表5）計(jì)算方法

體溫表單合格率（%）=檢查合格頁(yè)數(shù) 檢查總頁(yè)數(shù)×100% 2.護(hù)理記錄單合格率

分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評(píng)價(jià)方法：

.護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)字體工整，字跡清晰，頁(yè)面清潔、無(wú)錯(cuò)別字，修改符合要求。項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，無(wú)漏項(xiàng)。

.表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及通用的外文縮寫(xiě)，體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)。

.使用藍(lán)黑鋼筆書(shū)寫(xiě)，每次記錄后簽全名。實(shí)習(xí)學(xué)生或未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名，護(hù)士長(zhǎng)要定期檢查并簽名，簽名方法正確。

.根據(jù)護(hù)理級(jí)別，按規(guī)定時(shí)間記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；手術(shù)患者按手術(shù)護(hù)理常規(guī)記錄。

記錄次數(shù)：一級(jí)護(hù)理病人1—2天記錄一次

二級(jí)護(hù)理病人3—4天記錄一次

三級(jí)護(hù)理病人5—7天記錄一次

.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情變化情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

.危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘。

.新入院患者首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式、時(shí)間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護(hù)理級(jí)別、飲食、主要治療原則和處置情況。.出入水量記錄：

攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等，凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。

排除量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升為單位記錄。

⑼.出院、專(zhuān)科記錄應(yīng)包括：患者在住院期間，經(jīng)治療護(hù)理后，疾病的轉(zhuǎn)歸及小結(jié)。檢查及評(píng)分方法：（表4）

各級(jí)質(zhì)量檢查組根據(jù)情況抽查或全部逐頁(yè)檢查。以頁(yè)為單位進(jìn)行評(píng)價(jià)。

病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的以頁(yè)為單位進(jìn)行檢查并登記。病案室質(zhì)控組對(duì)每份出院病人的護(hù)理記錄單逐頁(yè)逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，護(hù)理部定時(shí)對(duì)各病區(qū)現(xiàn)病歷進(jìn)行抽查，按考核辦法檢查評(píng)分，每頁(yè)≥95分為合格，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分與合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果。（表）計(jì)算方法

護(hù)理記錄單合格率= 檢查合格頁(yè)數(shù) 檢查總頁(yè)數(shù)×100% 手術(shù)護(hù)理記錄單

分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)方法：

.項(xiàng)目填寫(xiě)完整、字跡工整、準(zhǔn)確無(wú)漏項(xiàng)。

.記錄內(nèi)容符合要求，能反映巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械敷料等，語(yǔ)句通順，術(shù)語(yǔ)正確，無(wú)錯(cuò)別字。記錄重點(diǎn)：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、藥物過(guò)敏史、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前意識(shí)、手術(shù)時(shí)的體位、術(shù)中輸血輸液情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術(shù)室的意識(shí)情況等。

.手術(shù)所用各種敷料、器械數(shù)量的清點(diǎn)、核對(duì)、記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，巡回和器械護(hù)士簽全名。

.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)歸入病歷。

檢查及評(píng)價(jià)方法：

護(hù)理部質(zhì)控組每月進(jìn)行檢查，以每份為單位進(jìn)行評(píng)價(jià)，≥95分為合格。計(jì)算方法:

合格率（%）=合格份數(shù) 檢查份數(shù)×100% 4.病情報(bào)告合格率

標(biāo)準(zhǔn)值：95%

分

值：100分 檢控項(xiàng)目

楣欄項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。書(shū)寫(xiě)工整、字跡清楚、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改、無(wú)粘貼打補(bǔ)，頁(yè)面清潔整齊。

書(shū)寫(xiě)者簽全名，護(hù)士長(zhǎng)每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號(hào)。實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的報(bào)告須帶教老師審閱簽名（簽名方法：帶教老師/實(shí)習(xí)學(xué)生）。

書(shū)寫(xiě)的基本內(nèi)容：出院、新入院病人的床號(hào)、診斷、手術(shù)、預(yù)術(shù)及特殊檢查治療及其它需要特殊交待的事項(xiàng)。

檢查及評(píng)分方法

病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的檢查并登記，護(hù)理部質(zhì)控組定期進(jìn)行抽查，每次抽查10天，按檢查表中考核辦法評(píng)分。每頁(yè)≥95分為合格，每下降1%扣1分,最后護(hù)理部以平均得分及合格率雙重指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果。計(jì)算方法

病情報(bào)告合格率= 合格頁(yè)數(shù) 檢查頁(yè)數(shù)×100% 5.醫(yī)囑單合格率

標(biāo)準(zhǔn)值：95%

分

值：10.0分 檢控項(xiàng)目

.項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確。

.符合衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。

.醫(yī)生、護(hù)士簽全名及執(zhí)行時(shí)間。

.書(shū)寫(xiě)工整、字跡清楚。

檢查及評(píng)分方法 同體溫表單

（三）急救物品合格率

分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：100% 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；

急救藥品的種類(lèi)、數(shù)量符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，無(wú)過(guò)期藥品。

急救設(shè)備、藥品、物品專(zhuān)人管理、定位放置、定期檢查、保養(yǎng)維修，處于功能狀態(tài)。

科室常用搶救包配置齊全、使用。

評(píng)價(jià)方法：

1.急救藥品、設(shè)備、物品完好、清潔，處于功能狀態(tài)。2.急救藥品設(shè)備定量、定點(diǎn)放置，定人管理，設(shè)備定期消毒。3.急救藥品、設(shè)備及時(shí)補(bǔ)充、維修、保養(yǎng)。

4.急救藥品、器材定期檢查并登記簽字，每周不少于1次。注：（1）一般搶救藥品、物品包括：搶救車(chē)、搶救藥品、氧氣、吸引器、輸液架、皮膚消毒液、無(wú)菌棉簽、按壓板、止血帶、瓶套、砂輪、膠布、輸液器、注射器、吸痰管、吸氧管、壓舌板、開(kāi)口器、舌鉗、手電筒、無(wú)菌手套。

（2）特殊搶救物品：①氣管切開(kāi)包必備科室：心外科、胸外科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室。②急診科需另備：開(kāi)胸包、開(kāi)腹包、胸穿包、靜脈切開(kāi)包（或深靜脈穿刺包）、導(dǎo)尿包、腰穿包、清創(chuàng)縫合包、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)（含氣管插管包全套）檢查及評(píng)分方法：（表5）

以上項(xiàng)目隨時(shí)進(jìn)行檢查，節(jié)假日前必查。按項(xiàng)目評(píng)價(jià)，以主要項(xiàng)目計(jì)算完好率。

各級(jí)質(zhì)控組隨時(shí)進(jìn)行檢查并填寫(xiě)報(bào)表。按檢查表中考核辦法評(píng)分。檢查表前5項(xiàng)計(jì)算完好率，完好率達(dá)100%者為合格，每下降1%扣2分，最后護(hù)理部按得分及合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。計(jì)算方法：

急救物品完好率＝急救物品完好件數(shù) 急救物品總件數(shù)×100%

（四）各種登記統(tǒng)計(jì)本書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：100分

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：各種登統(tǒng)計(jì)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、不漏項(xiàng)，字跡工整頁(yè)面清潔，登記內(nèi)容符合要求。（保存一年）評(píng)價(jià)方法：

查對(duì)登記本、空氣消毒登記本，物品交接登記本、工休座談會(huì)記錄本、危重病人搶救登記本、病人意見(jiàn)本、不良事件登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、護(hù)理查房登記本及護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)等。檢查及評(píng)分方法（表8）

病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃地檢查并登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃定期檢查。按月登記，一項(xiàng)未登記者扣10分，每本每項(xiàng)記錄不符合要求者扣5分。(五)規(guī)章制度執(zhí)行情況 分值:100分

標(biāo)準(zhǔn)值：100分

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員了解制度內(nèi)容，并能自覺(jué)執(zhí)行。評(píng)價(jià)方法：

1.護(hù)理質(zhì)量管理制度 2.病房管理制度

3、搶救工作制度

4、分級(jí)護(hù)理制度

5、護(hù)理交接班制度。

6、護(hù)理查對(duì)制度。

7、給藥制度。

8、護(hù)理查房制度。

9、患者病人健康教育制度

10、護(hù)理會(huì)診制度

11、患者身份識(shí)別制度

12、護(hù)理安全管理制度

13、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

14、消毒隔離制度

15、護(hù)理人員著裝規(guī)定

16、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

17、各級(jí)各班護(hù)理人員職責(zé)及工作日程。檢查及評(píng)分方法

病區(qū)質(zhì)控組隨時(shí)檢查執(zhí)行情況并登記。護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃不定期進(jìn)行檢查，一項(xiàng)不執(zhí)行者該項(xiàng)不得分，一項(xiàng)制度中一條不執(zhí)行者扣1分。（表10）

（六）、護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：≥95分 評(píng)價(jià)方法：

有年、季、月、周工作計(jì)劃，工作日程填寫(xiě)及時(shí)正確。

護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)填寫(xiě)規(guī)范，項(xiàng)目齊全。

每日進(jìn)行護(hù)理查房，檢查護(hù)理工作情況，記錄齊全。

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查制度，每月按時(shí)進(jìn)行檢查，并對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行原因分析、制訂改進(jìn)措施，進(jìn)行跟蹤檢查，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。按要求填寫(xiě)報(bào)表并報(bào)護(hù)理部。

按時(shí)參加護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，不遲到，及時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神。

隨時(shí)巡視病房，了解并掌握危重及一級(jí)護(hù)理患者的情況，參與危重患者的搶救護(hù)理工作。

及時(shí)組織對(duì)危重和復(fù)雜、疑難護(hù)理患者的討論，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃并檢查落實(shí)情況。

每月組織科室護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，每月進(jìn)行兩次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并認(rèn)真記錄。

嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。

隨時(shí)監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全重點(diǎn)項(xiàng)目的落實(shí)情況：如基礎(chǔ)（危重、一級(jí)護(hù)理患者）護(hù)理、消毒隔離措施、護(hù)理安全管理、無(wú)菌技術(shù)操作、基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作，急救物品、藥品的完好狀態(tài)等。

隨時(shí)征詢(xún)患者對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，每月至少召開(kāi)一次工休座談會(huì)，有記錄。有對(duì)意見(jiàn)和建議的落實(shí)、改進(jìn)情況，并及時(shí)向患者反饋。

適時(shí)組織對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行討論，并進(jìn)行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見(jiàn)。

及時(shí)檢查進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的工作和帶教情況，按計(jì)劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。按時(shí)進(jìn)行出科考試和書(shū)寫(xiě)進(jìn)修、實(shí)習(xí)鑒定。

督促檢查保潔員和護(hù)工工作。

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查細(xì)則，每月按時(shí)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，填寫(xiě)各種報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度及時(shí)填寫(xiě)值班報(bào)告本。

認(rèn)真執(zhí)行交接班制度并參加交接班。

按時(shí)完成各種臨時(shí)指令性工作。

科室護(hù)理工作質(zhì)量每月平均得分≥9.5分。

認(rèn)真做好科室護(hù)士思想工作，科室團(tuán)結(jié)好。

認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)每年書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)論文一篇。理論考試、技術(shù)操作考試均達(dá)標(biāo)。

檢查及評(píng)分辦法：（表15）

科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部按時(shí)對(duì)各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行檢查，按考核辦法評(píng)價(jià)得分，≥95分者為合格。

（七）科護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)方法：

1.有年、季、月工作計(jì)劃，周有工作安排，工作日程填寫(xiě)及時(shí)正確。并及時(shí)對(duì)工作計(jì)劃完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.經(jīng)常深入病房，每月對(duì)本科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行或協(xié)調(diào)解決并給予具體指導(dǎo)。重大事件及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。

3.每月按計(jì)劃?rùn)z查病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量，如危重患者的護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、消毒隔離、藥品管理、病房管理等，及時(shí)組織對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行討論。做到：檢查有記錄、有評(píng)價(jià)、有原因分析、改進(jìn)措施和跟蹤監(jiān)控記錄。

按時(shí)巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護(hù)理工作質(zhì)量，并進(jìn)行具體指導(dǎo)。需要時(shí)參與危重患者的搶救工作。

適時(shí)征求患者對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)及建議，并詳細(xì)記錄。對(duì)具體問(wèn)題有改進(jìn)措施和處理意見(jiàn)，并跟蹤檢查落實(shí)、改進(jìn)情況。參加各病區(qū)的護(hù)理查房，督促并檢查對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士的臨床帶教工作和教學(xué)大綱完成情況。

每月組織一次全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，記錄完整，并保留講稿。

認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)，做到項(xiàng)目齊全、記錄內(nèi)容符合工作實(shí)際，對(duì)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量有參考價(jià)值。

嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。

檢查及評(píng)價(jià)方法：

護(hù)理部按時(shí)對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)考核，按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，≥95分者為合格。

（八）護(hù)理部主任（副主任）工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評(píng)價(jià)方法：

1、有全面的護(hù)理工作計(jì)劃，做到：年有計(jì)劃、月有安排，半年和全年有對(duì)計(jì)劃完成情況的總結(jié)和評(píng)價(jià)。定期召開(kāi)全院護(hù)士大會(huì)，進(jìn)行工作總結(jié)。

2、每周召開(kāi)并主持護(hù)理部例會(huì)，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院辦公會(huì)和有關(guān)會(huì)議精神，對(duì)每周工作進(jìn)行總結(jié)和安排。

3、每月組織全院護(hù)理工作質(zhì)量檢查，定期召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全評(píng)估分析會(huì)，對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量缺陷原因進(jìn)行分析，制訂改進(jìn)措施，跟蹤檢查落實(shí)情況，及時(shí)向全院護(hù)士長(zhǎng)反饋檢查及評(píng)價(jià)結(jié)果，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4、適時(shí)組織全院護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和護(hù)理技術(shù)操作技能培訓(xùn)，落實(shí)護(hù)理人員繼續(xù)教育和畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)。

5、每月組織全院護(hù)理查房一次，掌握臨床各科室危重及一級(jí)護(hù)理患者情況，工作指導(dǎo)到位。

6、及時(shí)研究處理和解決臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的各種問(wèn)題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

7、負(fù)責(zé)進(jìn)修護(hù)士和護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的工作，安排，做到有計(jì)劃、定期檢查并指導(dǎo)臨床教學(xué)任務(wù)完成情況和效果評(píng)價(jià)。

8、按時(shí)召開(kāi)全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議。

9、嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，督查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況，做到制度完善、定期檢查。

10、及時(shí)召開(kāi)護(hù)理不良事件分析會(huì)，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見(jiàn)，嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。檢查及評(píng)價(jià)方法: 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)按時(shí)對(duì)護(hù)理部主任（副主任）考核評(píng)價(jià)，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，≥95分為合格。

三、常用護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)值：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作合格率100% 專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作合格率90≥%

分

值：100分 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，確保患者安全。

操作過(guò)程中關(guān)心體貼患者，做到以病人為中心，提供積極、主動(dòng)的護(hù)理服務(wù)。

1.護(hù)理技術(shù)操作正確、熟練，符合操作規(guī)范。

2、操作過(guò)程符合省時(shí)、省力、省物的原則。

3、無(wú)菌操作符合無(wú)菌技術(shù)操作原則。評(píng)價(jià)方法： 三查七對(duì)制度

執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌原則（操作規(guī)程執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）。

操作前向病人進(jìn)行規(guī)范的告知，操作過(guò)程體現(xiàn)以患者為中心。

每項(xiàng)技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)就其共性應(yīng)從以下三個(gè)環(huán)節(jié)衡量：

（1）操作前準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括病人、工作人員，物品和環(huán)境的準(zhǔn)備。（2）操作流程中質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：符合操作規(guī)程、操作熟練。（3）終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。檢查及評(píng)分方法：（表9）

根據(jù)計(jì)劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎(chǔ)技術(shù)操作90分為合格，專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作85分合格，按考試人數(shù)計(jì)算合格率。

病區(qū)質(zhì)控組按計(jì)劃每月對(duì)本科護(hù)理人員進(jìn)行考試并登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃或根據(jù)操作中的薄弱環(huán)節(jié)，每半年—1年對(duì)各科護(hù)士進(jìn)行考試，參考人數(shù)不少于在班人數(shù)的30%（或科室總?cè)藬?shù)的1/3）。按操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，≥90分者為合格,最后計(jì)算合格率?？剖液细衤蕬?yīng)≥95%，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分及合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。(表9)護(hù)理技術(shù)操作合格率= 考試合格人數(shù) 考試總?cè)藬?shù) ×100%

四、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

（一）護(hù)理缺陷（包括護(hù)理不良事件和護(hù)理差錯(cuò)）發(fā)生率 標(biāo)準(zhǔn)值：一般差錯(cuò)：全院≤0.5%(發(fā)生數(shù)/住院病人數(shù))嚴(yán)重差錯(cuò)：全院≤0.5%(發(fā)生數(shù)/病床數(shù))護(hù)理事故：0 差錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

以衛(wèi)生部《醫(yī)療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護(hù)理差錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。檢查及評(píng)分方法：（表12）

發(fā)生差錯(cuò)后，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析定性，找出原因及預(yù)防措施 并填寫(xiě)報(bào)表上交護(hù)理部。如發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或護(hù)理事故應(yīng)隨時(shí)報(bào)告，并采取及時(shí)的補(bǔ)救措施 嚴(yán)密觀察病人的病情變化。

護(hù)理差錯(cuò)按進(jìn)行評(píng)價(jià)。一般差錯(cuò)及嚴(yán)重差錯(cuò)者，該項(xiàng)不得分并按有關(guān)規(guī)定處理。發(fā)生后隱瞞不報(bào)者加倍扣分。計(jì)算方法

差錯(cuò)發(fā)生率=全年差錯(cuò)發(fā)生數(shù) 全年住院病人數(shù)×100%

（二）壓瘡發(fā)生率

分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：0（特殊病人及入院前發(fā)生的壓瘡除外）檢查及評(píng)分方法（表11）

在檢查特、一級(jí)護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，檢查壓瘡發(fā)生情況，并要求各科有壓瘡發(fā)生時(shí)及時(shí)填寫(xiě)報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，壓瘡發(fā)生率按控制，凡發(fā)生者該項(xiàng)不得分。隱瞞不報(bào)者加倍扣分。說(shuō)明：

1.特殊病人系指病情危重、休克或多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致病人處于強(qiáng)迫臥位或由于翻身搬動(dòng)病人后即可危及生命者（病人膝關(guān)節(jié)以下部位除外）。凡有以上情況需由科室及時(shí)組織會(huì)診，會(huì)診結(jié)果詳細(xì)記錄并上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)須制定出相應(yīng)的皮膚護(hù)理計(jì)劃及措施。2.未及時(shí)會(huì)診且無(wú)皮膚護(hù)理措施，發(fā)生壓瘡后才進(jìn)行會(huì)診的視為發(fā)生壓瘡。

（三）無(wú)菌注射感染率 分

值：100分

標(biāo)準(zhǔn)值：0 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

凡注射中因無(wú)菌操作不嚴(yán)造成注射局部紅、腫、熱、痛，經(jīng)局部處理無(wú)好轉(zhuǎn)，引起局部化膿甚至全身癥狀，經(jīng)討論分析確認(rèn)為注射感染。檢查及評(píng)分方法

科室發(fā)生注射感染者，應(yīng)及時(shí)組織討論，處理并報(bào)護(hù)理部。發(fā)生一例該項(xiàng)不得分，隱瞞不報(bào)者加倍扣分。

顯微外科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2010年10月10日

第三篇：護(hù)理缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理缺陷是指在護(hù)理活動(dòng)中出現(xiàn)技術(shù)，服務(wù)，管理等方面的失誤。根據(jù)護(hù)理缺陷對(duì)患者形成負(fù)面影響的程度，分為輕、中、重三度。

1.輕度：雖然存在護(hù)理缺陷，但對(duì)患者未造成任何負(fù)面影響或僅增加患者輕微痛苦，但未遺留不良后果者。

2.中度：護(hù)理缺陷增加患者痛苦，浪費(fèi)國(guó)家財(cái)產(chǎn)，或遺漏治療、重要護(hù)理措施和護(hù)理記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患，但未造成嚴(yán)重后果者。

3.重度：存在護(hù)理缺陷并且造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重后果者。

非護(hù)理缺陷的范疇

1、由于病情或患者體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果者。

2、發(fā)生難以避免的并發(fā)癥者。

3、患者及其家屬不配合診治與護(hù)理為主要原因而造成不良后果者。

4、病情所需的藥物，在無(wú)配伍禁忌，劑量正常的使用過(guò)程中仍發(fā)生副作用者。

5、在做好準(zhǔn)備并按操作規(guī)程進(jìn)行檢查治療時(shí)，發(fā)生意外情況者。

6、疑難重癥和罕見(jiàn)病例雖經(jīng)會(huì)診但限于醫(yī)療水平和設(shè)備條件難以診治而發(fā)生栓塞、過(guò)敏、心跳驟停，內(nèi)臟自發(fā)破裂等情況又無(wú)法搶救而猝死者。

7、因其他不可抗拒及難以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪護(hù)的情況下自殺、墜床、跌倒、燙傷等。

護(hù)理缺陷包括：護(hù)理管理、語(yǔ)言及行為規(guī)范、用藥、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)理

文書(shū)書(shū)寫(xiě)等方面 的缺陷。護(hù)理缺陷的種類(lèi)及分度判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）護(hù)理管理缺陷

包括制度不健全，措施不力，監(jiān)控不嚴(yán)，職責(zé)不明，業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，對(duì)病人存在的不安全因素缺乏預(yù)見(jiàn)性或未采取措施，護(hù)理人員配置及派班不合理等，均屬護(hù)理管理缺陷。

1、因護(hù)理人員派班不合理而造成工作未到位，發(fā)生護(hù)理缺陷造成嚴(yán)重不良后果者為重度缺陷，造成一定影響為中度缺陷，無(wú)不良后果者為輕度缺陷。

2、護(hù)理監(jiān)管不嚴(yán)，無(wú)執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士或?qū)嵙?xí)期護(hù)士單獨(dú)從事技術(shù)護(hù)理操作或書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷，存在安全隱患，醫(yī)療糾紛隱患為中度缺陷。

3、病房環(huán)境設(shè)施未及時(shí)檢修，對(duì)患者造成嚴(yán)重后果者為重度護(hù)理缺陷，增加患者痛苦為中度缺陷，無(wú)明顯影響為輕度缺陷（非護(hù)理能做到的不屬此范圍）。

（二）臨床科室護(hù)理缺陷

1、語(yǔ)言及行為規(guī)范方面的缺陷

（1）對(duì)急、危重患者的治療和搶救推諉拖延，導(dǎo)致重大醫(yī)療糾紛或構(gòu)成醫(yī)療事故者為重度缺陷。

（2）擅離職守、工作失職造成不良后果者為重度缺陷。

（3）護(hù)理人員由于語(yǔ)言和行為不符合護(hù)理人員行為道德規(guī)范，影響患者身心健康，無(wú)不良后果者為輕度缺陷；造成一定影響和后果者為中度缺陷；影響較大者為重度缺陷。（4）未按要求完成工作職責(zé)，對(duì)患者造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷；無(wú)不良后果者為輕度缺陷。

2、用藥方面的缺陷

（1）口服藥發(fā)放的缺陷包括錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)、早發(fā)或遲發(fā)，發(fā)藥后對(duì)病人交待不清，解釋不詳致多服、漏服、錯(cuò)服、誤服。影響較大者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。漏給藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn)彌補(bǔ)者為輕度缺陷。

（2）錯(cuò)給、漏給一般藥物，如維生素等，超過(guò)一日量為中度缺陷，一日量以?xún)?nèi)為輕度缺陷。（3）錯(cuò)給、漏給毒、麻、限、劇類(lèi)藥品和抗生素、激素、化療藥、胰島素、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物等搶救治療藥物，影響較大者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。漏給藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn)彌補(bǔ)者為輕度缺陷。

（4）.應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，未做過(guò)敏試驗(yàn)用藥，后果嚴(yán)重者為重度缺陷；未造成不良后果者為中度缺陷；做了皮試未看結(jié)果又重做為中度缺陷；已做皮試而結(jié)果記錄不及時(shí)為輕度缺陷。

（5）因違反操作規(guī)程而致注射時(shí)斷針，經(jīng)手術(shù)取出，發(fā)生嚴(yán)重后果者為重度缺陷，造成患者痛苦者為中度缺陷。

（6）靜脈輸注刺激性藥物外漏，造成局部組織壞死為重度缺陷；及時(shí)處理，未造成壞死，范圍直徑＞5cm為中度缺陷，范圍直徑≤5cm為輕度缺陷。（發(fā)泡性化療藥物導(dǎo)致的局部皮膚過(guò)敏不屬此列）。

（7）錯(cuò)發(fā)治療飲食，加劇病情為重度缺陷，對(duì)治療有一定影響為中度缺陷，錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)一般飲食為輕度缺陷。

（8）未按醫(yī)囑和病情控制輸液速度或輸入含霉菌、異物等液體使患者病情加重、增加患者痛苦和費(fèi)用者為重度缺陷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理影響較小者，為中度缺陷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成影響者為輕度缺陷。

（9）使用有配伍禁忌的藥物，違反配伍禁忌原則，對(duì)患者造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，影響較小者為中度缺陷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成影響者為輕度缺陷。

3、病情觀察方面的缺陷

（1）觀察病情不細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，影響患者搶救和治療，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者死亡，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷。（2）主觀臆斷，擅自給藥或盲目執(zhí)行醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。（3）不認(rèn)真觀察產(chǎn)程，未經(jīng)消毒分娩于廁所、地上或造成會(huì)陰三度撕裂、損傷重要器官，導(dǎo)致功能障礙甚至產(chǎn)婦嬰兒死亡者為重度缺陷；造成一定影響者為中度缺陷。

（4）產(chǎn)后或術(shù)后陰道放置紗布未及時(shí)取出或異物遺留陰道內(nèi)發(fā)生感染者為重度缺陷，有一定影響者為中度缺陷。

（5）未掛尸體鑒別卡，致抬錯(cuò)尸體者為重度缺陷。

4、護(hù)理措施及效果方面的缺陷

（1）搶救準(zhǔn)備工作失誤，延誤搶救或未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，影響搶救造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；未造成不良后果者輕度缺陷。

（2）違反操作規(guī)程或交接班不嚴(yán)導(dǎo)致輸血錯(cuò)誤，后果嚴(yán)重者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。

（3）因護(hù)理不當(dāng)，造成嚴(yán)重?zé)齻?、燙傷、跌傷、窒息等并發(fā)癥，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。

（4）不嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，造成嚴(yán)重感染或院內(nèi)交叉感染者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷（由于藥物吸收不良，致使發(fā)生無(wú)菌性膿腫不屬此范圍）。（5）因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生Ⅲ期壓瘡為重度缺陷；發(fā)生Ⅱ期壓瘡為中度缺陷；Ⅰ期壓瘡為輕度缺陷。

（6）因熱敷導(dǎo)致患者燙傷深Ⅱ°或面積在1%以上者為重度缺陷；淺Ⅱ°或面積在1%以?xún)?nèi)者為中度缺陷，Ⅰ°度為輕度缺陷。

（7）危重患者、老年人、小兒等因護(hù)理不周發(fā)生墜床，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；無(wú)明顯影響者為輕度缺陷。

（8）未按操作規(guī)程，患者量體溫時(shí)損傷口表誤呑水銀或肛表斷裂損傷肛門(mén)，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷；無(wú)明顯影響者為輕度缺陷。

（9）昏迷躁動(dòng)患者使用保護(hù)性約束工具，未開(kāi)醫(yī)囑或未征求患者家屬同意使用約束工具為中度缺陷，護(hù)理不當(dāng)發(fā)生組織損傷為重度護(hù)理缺陷。

（10）.錯(cuò)做、漏做重要治療和護(hù)理措施，耽誤患者治療和搶救，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷；有一定影響者為中度缺陷。

（11）錯(cuò)做、漏做一般治療和護(hù)理措施，造成一定影響者為中度缺陷；無(wú)明顯影響為輕度缺陷。

（12）特殊檢查及術(shù)前準(zhǔn)備工作未做好而延誤檢查和手術(shù)者為中度缺陷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)彌補(bǔ)者為輕度缺陷。

（13）留取血液標(biāo)本和特殊標(biāo)本不符合要求或錯(cuò)留標(biāo)本、未及時(shí)送檢，影響結(jié)果和患者治療者為中度缺陷；無(wú)明顯影響或及時(shí)糾正者為輕度缺陷。

5、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)方面的缺陷，詳見(jiàn)《護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。

（三）手術(shù)室護(hù)理缺陷 輕度護(hù)理缺陷：

1、手術(shù)包內(nèi)器械不全，或器械用物不符合要求，但未造成影響者。

2、護(hù)送患者回病室未交班，遺漏病歷或患者用物于手術(shù)室，或?qū)⑹中g(shù)室用物遺落于病房者。

3、未按要求進(jìn)行術(shù)前術(shù)后訪視病人者（除病人不在除外）。

4、各項(xiàng)記錄不全或未及時(shí)完成但無(wú)影響者。

5、未按規(guī)定進(jìn)行各項(xiàng)消毒滅菌工作，但經(jīng)及時(shí)補(bǔ)救未造成影響者。

6、術(shù)后終末料理不符合要求者。中度護(hù)理缺陷：

1、手術(shù)標(biāo)本丟失或未及時(shí)送檢影響診斷或增加病人痛苦者。

2、手術(shù)包內(nèi)少備或錯(cuò)備用物，或用物不符合要求而影響手術(shù)者。

3、術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓時(shí)間達(dá)30分鐘以上者；為尋找敷料、器械，致延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間達(dá)20分鐘以上者，但未造成嚴(yán)重后果者（體外找到為護(hù)士缺陷，體內(nèi)找到為醫(yī)師缺陷）。

4、手術(shù)時(shí)體位不當(dāng)或采取措施不得力，造成輕度壓傷或功能障礙，短期內(nèi)能恢復(fù)者為中度護(hù)理缺陷。

5、接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)手術(shù)體位，在消毒皮膚以前發(fā)現(xiàn)者為中度護(hù)理缺陷。

6、貴重儀器，手術(shù)器械使用與保管不善，造成損壞，影響手術(shù)者。重度護(hù)理缺陷：

1、接錯(cuò)患者或在接送途中病人摔傷，后果嚴(yán)重者為重度缺陷。

2、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)臺(tái)上用物清點(diǎn)和登記不全，手術(shù)中途反復(fù)查找而影響手術(shù)進(jìn)行并增加病人痛苦造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷。

3、手術(shù)時(shí)使用電器（如電刀）未加檢查，而致病人發(fā)生神經(jīng)損害，皮膚燙傷等，影響功能者為重度缺陷。（如電器功能良好，由于手術(shù)者使用不當(dāng)則為醫(yī)生缺陷）

其他同臨床科室。

（四）供應(yīng)室護(hù)理缺陷

1、高壓蒸汽滅菌后用物其指示卡不符合標(biāo)準(zhǔn)者。

2、各種無(wú)菌包內(nèi)少備、錯(cuò)備用物或用物不合要求者。

3、無(wú)菌物品不合要求，及各種管道、注射器內(nèi)有異物。

4、供應(yīng)物品準(zhǔn)備不齊或滅菌過(guò)期者。

5、錯(cuò)將未消毒物發(fā)給使用者，或包內(nèi)內(nèi)容物與標(biāo)簽不符者。

6、供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發(fā)出；發(fā)錯(cuò)器材包或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物影響搶救者。

7、消毒包寫(xiě)錯(cuò)消毒日期者。

8、消毒物品到期，未再次消毒，弄虛作假者。

9、未按操作規(guī)程進(jìn)行，致使消毒包內(nèi)用物不合要求者。

10、消毒滅菌器檢測(cè)不嚴(yán)或未遵守操作規(guī)程，造成消毒滅菌物品不合格者。

11、消毒滅菌器出現(xiàn)故障未及時(shí)報(bào)維修，影響物品滅菌者。其他同臨床科室。

以上情況增加病人痛苦，造成嚴(yán)重后果者為重度缺陷，如影響診療操作者為中度護(hù)理缺陷，無(wú)影響或及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以補(bǔ)救者為輕度護(hù)理缺陷。

（五）嬰兒室護(hù)理缺陷 輕度護(hù)理缺陷

1、嬰兒抱錯(cuò)喂奶一次。

2、嬰兒未及時(shí)安放標(biāo)記（如床頭牌、胸牌、手圈等）。

3、寫(xiě)錯(cuò)嬰兒性別或母親姓名及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成影響者。中度護(hù)理缺陷

1、未認(rèn)真觀察嬰兒情況，致使發(fā)生變化貽誤搶救者。

2、出院時(shí)抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)采取措施予以補(bǔ)救者為中度缺陷。重度缺陷

嬰兒室由于查對(duì)不嚴(yán)，抱錯(cuò)嬰兒，致嬰兒產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響或引起醫(yī)療糾紛為重度缺陷。

其他同臨床科室。

附4：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理文書(shū)包括入院評(píng)估單、入院告知書(shū)、三測(cè)單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。根據(jù)缺陷的多少與缺陷的程度分為五級(jí)：

Ⅰ級(jí)(優(yōu))：0－5個(gè)輕度缺陷。

Ⅱ級(jí)(良)：1個(gè)中度缺陷，或6－9個(gè)輕度缺陷。Ⅲ級(jí)(合格)：2個(gè)中度缺陷，或10－15個(gè)輕度缺陷。Ⅳ級(jí)(不合格)：3個(gè)中度缺陷。

Ⅴ級(jí)(劣級(jí))：1個(gè)重度缺陷，或1個(gè)單項(xiàng)否決。

（一）入院評(píng)估單缺陷

1、中度缺陷：（1）24h內(nèi)未完成；

（2）有過(guò)敏史者未詳細(xì)填寫(xiě)過(guò)敏的藥物或食物名稱(chēng)；

（3）記錄內(nèi)容填寫(xiě)與護(hù)理記錄明顯不一致，影響對(duì)病情的判斷，如： 1)皮膚有破損或壓瘡為記錄或與護(hù)理記錄單的記錄不相符； 2)入院時(shí)發(fā)熱、休克、高血壓等記錄與護(hù)理記錄單不符； 3)其他情況填寫(xiě)與病人實(shí)際情況不符等。

2、輕度缺陷：

所列項(xiàng)目填漏一處，如：

1）有既往病史者漏填或未寫(xiě)明所患疾病的醫(yī)療診斷； 2）生活習(xí)慣有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠藥物時(shí)漏寫(xiě)藥名、劑量。

（二）入院告知書(shū)缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人簽名。

2、輕度缺陷： 缺告知人簽名。

（三）三測(cè)單缺陷

1、中度缺陷：

（1）測(cè)單上的各項(xiàng)記錄內(nèi)容與護(hù)理記錄單同一時(shí)間段的記錄不一致，如：

1）出入水量記錄不一致；

2）大、小便記錄與護(hù)理記錄單不一致；

3）醫(yī)療、護(hù)理記錄單上有脈搏短絀記錄，三測(cè)單上無(wú)記錄； 4）輔助呼吸時(shí)，未用“A”表示。

（2）有藥物過(guò)敏未用紅筆在三測(cè)單的底欄依次填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)；

（3）三測(cè)單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“外出”“拒測(cè)”，護(hù)理記錄單上未記錄原因；（4）體溫和脈搏重疊時(shí)標(biāo)志錯(cuò)誤。

2、輕度缺陷：

（1）楣欄、日期、病期、頁(yè)碼未用藍(lán)筆、阿拉伯?dāng)?shù)字，填寫(xiě)錯(cuò)誤或遺漏。遇新年份或月份未按要求填寫(xiě)；

（2）入院、出院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫(xiě)具體的小時(shí)和分鐘；

（3）病期或術(shù)后病期錯(cuò)填、漏填一處；（4）三測(cè)標(biāo)記未連線一處；（5）大、小便記錄漏記一處；

（6）漏填24小時(shí)出入水量或尿量一處；（7）漏填每周一次血壓、體重等；

（8）三測(cè)的點(diǎn)、圓、叉和線粗細(xì)不均勻，太大、太小或有涂改不美觀。

（四）長(zhǎng)期醫(yī)囑單(以下缺陷既與醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑有關(guān)，又與護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑有關(guān))

1、中度缺陷：（1）醫(yī)囑劑量、用法、配伍錯(cuò)誤；

（2）患者臨床死亡的時(shí)間與三測(cè)單、病志、護(hù)理記錄單上不一致；（3）病人出院或死亡后長(zhǎng)期醫(yī)囑未停。

2、輕度缺陷：

醫(yī)囑取消未用紅筆寫(xiě)“取消”并在右下角簽名。

（五）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單

1、重度缺陷：

（1）皮試(+)的藥物仍有執(zhí)行簽名；（2）醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行。

2、中度缺陷：

（1）執(zhí)行者無(wú)核對(duì)著簽名；（2）執(zhí)行者簽名漏一處；

（3）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，在備注欄中未說(shuō)明原因，執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)未寫(xiě)“未執(zhí)行”及簽名；

（4）抗生素的皮試結(jié)果一處未標(biāo)注；

（5）手工抄寫(xiě)的長(zhǎng)期醫(yī)囑抄寫(xiě)人和核對(duì)人在本條醫(yī)囑的“備注”欄上下兩格未簽名一處；

（6）手工停止的醫(yī)囑未在備注欄中寫(xiě)“停止”，及停止時(shí)間與簽名；（7）醫(yī)囑處理不正確，長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)出現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑；（8）醫(yī)囑內(nèi)容涂改；

（9）執(zhí)行單上的時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不一致。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）粘貼單楣欄填寫(xiě)不完整，粘貼不整齊、不規(guī)范，頁(yè)面不整潔；（3）醫(yī)囑未分頁(yè)打印一處；

（4）配藥者和執(zhí)行者是同一人時(shí)，“配藥”欄缺簽名一處。

（六）臨時(shí)醫(yī)囑單

1、重度缺陷：

（1）醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行；（2）輸了血無(wú)合血單；（3）皮試無(wú)結(jié)果標(biāo)識(shí)；

（4）皮試(+)的藥物仍有執(zhí)行簽名；

（5）需皮試的藥物靜滴和皮試是同一執(zhí)行時(shí)間或間隔時(shí)間少于15分鐘。（6）兩種皮試藥物在同一時(shí)間做皮試

2、中度缺陷：

（1）缺執(zhí)行時(shí)間和簽名一處，執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑不相符；（2）臨時(shí)醫(yī)囑代簽字；（3）輸血無(wú)兩人簽名一處；

（4）已輸血的合血單上無(wú)兩人簽名；（5）“ST”醫(yī)囑15分鐘內(nèi)未執(zhí)行；（6）皮試未注明藥物名稱(chēng)；（7）皮試結(jié)果無(wú)簽名；

（8）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑未在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，未用藍(lán)筆簽名，護(hù)理單上未記錄原因；

（9）“SOS”醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)未使用，沒(méi)有用紅筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未執(zhí)行”并簽名，在護(hù)理單上未記錄原因；（10）長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）皮試結(jié)果陽(yáng)性未用紅筆表示；（3）取消醫(yī)囑未用紅筆，格式不正確。

（七）護(hù)理記錄單

1、重度缺陷：

（1）護(hù)理記錄單缺頁(yè)；

（2）搶救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，如： 1)搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)無(wú)記錄；

2)危重患者搶救記錄欠客觀，不真實(shí)，與醫(yī)生記錄不一致。（3）未按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)觀察病情，如： 1)缺生命體征記錄一次；

2)靜脈使用血管活性藥物無(wú)血壓觀察記錄；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班記錄一次，病重病人未2天記錄一次，一般病人未每周記錄1～2次；

（2）病情動(dòng)態(tài)變化未按日期順序記錄(轉(zhuǎn)科時(shí)科與科之間的記錄未按時(shí)間順序記錄)；（3）入院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入(含本科的監(jiān)護(hù)室)在護(hù)理記錄單上無(wú)記錄；

（4）用強(qiáng)效緩?fù)磩┖笪从涗洠?/p>

（5）臨時(shí)備用醫(yī)囑未執(zhí)行的在護(hù)理記錄單上未寫(xiě)明原因；（6）在護(hù)理記錄單上未記錄藥物過(guò)敏發(fā)生時(shí)間和癥狀；

（7）入院時(shí)皮膚有破損、壓瘡等異常情況，在護(hù)理記錄單上未記錄或記錄不詳；（8）病人外出或拒測(cè)三測(cè)時(shí)，在護(hù)理記錄單上未記錄；（9）未正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；

（10）總出入水量計(jì)數(shù)錯(cuò)誤或出入水量記錄與三測(cè)單不一致；

（11）因故停止或更換液體時(shí)未在記錄入量的欄內(nèi)注明丟棄量，未記錄原因；（12）引流物未記錄性狀及量。

3、輕度缺陷：

（1）楣欄漏填，頁(yè)碼不正確；

（2）日期書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，時(shí)間未使用24小時(shí)制；（3）“重”“?！痹诓∏闄趦?nèi)無(wú)記錄；

（4）新開(kāi)或停止觀察病情變化的醫(yī)囑未記錄；（5）同一時(shí)間內(nèi)記錄完畢，未按要求簽全名；（6）瞳孔觀察標(biāo)記不規(guī)范；

（7）臥位方式缺記錄或持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間同一臥位；（8）總結(jié)出入水量的時(shí)間與真實(shí)時(shí)間不符；（9）總出量未記錄在出量欄中最后一空格內(nèi)；（10）總出入量數(shù)字下未用紅筆畫(huà)“=”。

（八）手術(shù)護(hù)理記錄單

1、中度缺陷：

（1）無(wú)敷料清點(diǎn)記錄，無(wú)巡回護(hù)士、器械護(hù)士、接班護(hù)士簽名；（2）滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡或內(nèi)植物標(biāo)識(shí)未粘貼；（3）各項(xiàng)記錄與病人真實(shí)情況不符。

2、輕度缺陷：

其它項(xiàng)目漏項(xiàng)一處。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、損毀、添加記錄內(nèi)容。（2）未按要求觀察病情，如：

1)高熱的病人在三測(cè)單與護(hù)理記錄單上均缺常規(guī)體溫觀察記錄； 2)新入院病人三測(cè)單和護(hù)理記錄單上均無(wú)三測(cè)、血壓、體重記錄； 3)住院病人三測(cè)單和護(hù)理記錄單上均無(wú)每周一次血壓、體重記錄； 4)三測(cè)單和護(hù)理記錄單上均未按要求記錄24小時(shí)出入水量、尿量等。

2、中度缺陷（1）醫(yī)療、護(hù)理記錄不一致；

（2）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤不通順，使用主觀判斷一處。

3、輕度缺陷：

（1）未正確使用公歷年、北京時(shí)間、二十四小時(shí)制；

（2）字跡不清楚一處，錯(cuò)別字一處，度量衡單位使用不正確一處。

第四篇：整體護(hù)理工作檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

整體護(hù)理工作檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)分值：100分

考核內(nèi)容

一、責(zé)任護(hù)士

1.對(duì)病人做到“十知道” 2.知道病人權(quán)利和義務(wù) 3.了解病人需要

4.掌握病人主要心理問(wèn)題

5.在本班內(nèi)完成新入院病人評(píng)估 6.入院評(píng)估準(zhǔn)確

7.本班內(nèi)完成新入院病人入院教育 8.健康教育適于病人 9.能及時(shí)評(píng)估病人病情 10.能及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃

11.手術(shù)前或特殊檢查治療前能實(shí)施教育指導(dǎo)

12.能幫助指導(dǎo)病人正確康復(fù) 13.根據(jù)病人情況實(shí)施康復(fù)教育 14.中病人有護(hù)理計(jì)劃 15.危重病人每班評(píng)估 16.病房有安全預(yù)防措施 17.護(hù)理診斷和病人情況等 18.護(hù)理問(wèn)題無(wú)遺漏 19.護(hù)理目標(biāo)明確，可測(cè)量 20.護(hù)理措施可行，并落實(shí) 21.及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果

22.了解病人的實(shí)驗(yàn)檢查和輔助檢查

二、責(zé)任組長(zhǎng) 1.掌握本組病人情況

三、護(hù)士長(zhǎng)

1.熟悉病房危重病人情況

2.了解全部病人的病情和護(hù)理

3.對(duì)責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量和效果有評(píng)價(jià) 4.了解本科整體護(hù)理方面的問(wèn)題 5.每年有針對(duì)差距制定的改進(jìn)措施 6.改進(jìn)措施按目標(biāo)進(jìn)度完成7.每周安排護(hù)理程序交班，詳細(xì)記錄 8.能根據(jù)病人要求實(shí)施彈性排班

四、病人

1，了解醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)定（與病人相關(guān)的）2.知道自己所用的藥物的名稱(chēng) 3.知道自己特殊用藥的時(shí)間和方法 4.知道自己治療的要求和注意事項(xiàng) 5.知道自己飲食的種類(lèi)和注意事項(xiàng) 6.了解自己手術(shù)或特殊檢查前應(yīng)做的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作

7.了解手術(shù)或同時(shí)檢查的目的 8.了解手術(shù)或特殊檢查后可能出現(xiàn)的不適及對(duì)應(yīng)方法

9.了解手術(shù)或特殊檢查應(yīng)注意的問(wèn)題 10.知道自己病情轉(zhuǎn)規(guī)過(guò)程中的注意事項(xiàng) 11.掌握促進(jìn)自己健康的方法和步驟 12.了解保健、預(yù)防疾病方面的知識(shí) 13.知道出院后復(fù)查的時(shí)間

14.知道出院后復(fù)診的指征和方法 15.知道自我護(hù)理的措施

2.按目標(biāo)及時(shí)評(píng)價(jià)小組護(hù)理質(zhì)量及效果，16.知道自我檢測(cè)的項(xiàng)目

有記錄

評(píng)分方法：基礎(chǔ)分90分，1、每次抽查項(xiàng)目總數(shù)的60%合格的90分；

2、合格數(shù)>60%，每個(gè)單項(xiàng)以10分來(lái)平均取單項(xiàng)分值，以總合格條數(shù)×單項(xiàng)分值＋基礎(chǔ)分=總分；

3、合格數(shù)<60%，基礎(chǔ)分下浮5分即得85分。

第五篇：護(hù)理管理目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

四子王旗人民醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理管理目標(biāo)及考核標(biāo)準(zhǔn)

一、目標(biāo)

（一）臨床護(hù)理質(zhì)量

1、全院范圍內(nèi)建立護(hù)理質(zhì)量小組，職責(zé)分工明確。護(hù)理部每月組織全院護(hù)理質(zhì)量檢查?？剖颐吭麻_(kāi)展自查并有活動(dòng)記錄。

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%。

3、危重病人合格率≥90%。

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合格率100%。

5、健康教育覆蓋率100%，知曉率85%。

6、每月護(hù)理質(zhì)控檢查綜合評(píng)分≥85%。

7、病陪人對(duì)護(hù)理工作滿意度≥95%。

8、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和合格率≥90%。

9、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%。

10、醫(yī)療糾紛、護(hù)理大差錯(cuò)、事故、投訴為零。

（二）護(hù)理安全

1、每月護(hù)理不良事件及時(shí)上報(bào)，有原因分析，并落實(shí)整改措施。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，建立腕帶識(shí)別制度。特別是老年患者、新生兒、手術(shù)患者、意識(shí)不清、危重患者、輸血等病人必須嚴(yán)格執(zhí)行腕帶識(shí)別制度，正確識(shí)別患者。

3、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手規(guī)范達(dá)標(biāo)率100%。

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4、急救物品齊全，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。每日有檢查記錄。其完好率達(dá)到100%。

5、建立患者意外事件、跌倒、墜床、壓瘡防范管理制度并實(shí)施到位。

6、護(hù)理極重度缺陷發(fā)生例數(shù)為零。

（三）護(hù)理安全

1、一人一用一滅菌執(zhí)行率100%。

2、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

3、一次性用品一次性使用率100%。

（四）培訓(xùn)學(xué)習(xí)

1、護(hù)士、護(hù)師參加學(xué)歷教育或規(guī)范化培訓(xùn)≥70%。選派護(hù)理骨干外出進(jìn)修。

2、核心護(hù)理制度、應(yīng)急預(yù)案每季度組織培訓(xùn)或演練，護(hù)理人員知曉率100%。

3、護(hù)理部每月組織護(hù)理查房一次，參與率≥95%。各護(hù)理單元定期組織疾病護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，參與率100%。

4、每半年組織操作培訓(xùn)一次。

5、新護(hù)士上崗培訓(xùn)率達(dá)100%。

6、在崗護(hù)理人員每月進(jìn)行理論考試，參與率≥95%，達(dá)標(biāo)率100%；40歲以下護(hù)理人員參與率100%，達(dá)標(biāo)率100%。

（四）護(hù)理服務(wù)

1、深入開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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2、護(hù)理部每月開(kāi)展患者滿意度調(diào)查，科室對(duì)出院患者進(jìn)行回訪調(diào)查，護(hù)理工作滿意度≥95%。

3、無(wú)護(hù)理服務(wù)態(tài)度投訴。

三、實(shí)施辦法：

1、在護(hù)理部總體目標(biāo)方案的前提下，各護(hù)理單元根據(jù)實(shí)際情況制定出分目標(biāo)。

2、目標(biāo)制定后，各護(hù)理單元采用自我管理的方法，按照目標(biāo)要求，調(diào)動(dòng)各種積極因素，確保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。護(hù)理部做好目標(biāo)管理的指導(dǎo)、協(xié)助、監(jiān)督工作，共同促進(jìn)全院護(hù)理工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3、護(hù)理部組織各護(hù)理小組人員對(duì)各護(hù)理單元完成情況進(jìn)行檢查和考核、指導(dǎo)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋各護(hù)理單元目標(biāo)實(shí)施的進(jìn)展情況，對(duì)未達(dá)到的目標(biāo)，共同分析原因，提出整改措施，力爭(zhēng)下次目標(biāo)。

4、考核標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)士長(zhǎng)管理工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2、手術(shù)室管理工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3、護(hù)理安全治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4、護(hù)士素質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

5、基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

6、健康教育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

7、消毒隔離評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

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8、晚夜班護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

9、住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度評(píng)價(jià)表

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