第一篇：臨床護(hù)理文書管理制度

臨床護(hù)理文書管理制度

（1）臨床護(hù)理文書管理的基本原則

1）護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理文書規(guī)范》中的臨床護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容修改和完善本

醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。

2）護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士﹑?？谱o(hù)士﹑護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。

3）護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單﹑護(hù)理記錄單﹑專科護(hù)理單等各類護(hù)理文書的使用范圍﹑使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。

4）護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊﹑搶奪。

5）護(hù)理文書是解決爭(zhēng)議過程中的重要舉證材料。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改﹑偽造﹑隱匿﹑銷毀﹑搶奪﹑竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性﹑完整性﹑真實(shí)性，納入病案資料一并保存。

① 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。

② 門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。

6）提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單﹑護(hù)理記錄單﹑手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單﹑專科護(hù)理單﹑交班本等。

7）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。

8）各護(hù)理單元科根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和專科護(hù)理委員會(huì)同意并備案后，方可在臨床使用。

（2）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理

1）臨床護(hù)理文書質(zhì)量實(shí)施分級(jí)管理。

2）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級(jí)管理組織是由責(zé)任護(hù)士﹑護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)﹑護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)和?？谱o(hù)理管理委員會(huì)及專科護(hù)理小組（由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)）共同組成的三級(jí)組織架構(gòu)。各層級(jí)對(duì)護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。

① 責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識(shí)和技能，正確采取護(hù)理措施，對(duì)實(shí)際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及時(shí)的記錄。

② 護(hù)士長(zhǎng)﹑護(hù)士組長(zhǎng)要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估判斷，分析影響護(hù)理文書的質(zhì)量因素是護(hù)士能力﹑支持系統(tǒng)﹑落實(shí)培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護(hù)理的實(shí)際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的角度來分析和評(píng)價(jià)護(hù)理記錄。要根據(jù)護(hù)理文書出現(xiàn)的問題，不斷審視護(hù)士對(duì)調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，修改﹑補(bǔ)充及完善工作指引。

③ 醫(yī)院?？谱o(hù)理委員會(huì)要透過護(hù)理文書，了解護(hù)理核心制度落實(shí)情況，批準(zhǔn)修改﹑補(bǔ)充及完善后核心制度的實(shí)施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對(duì)共性的護(hù)理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。

3）各層級(jí)人員應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析﹑總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見和跟進(jìn)實(shí)施效果。

4）各層級(jí)人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實(shí)施中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理文書上。

5）臨床護(hù)理文書由責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)記錄，獨(dú)立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護(hù)理過程。護(hù)士記錄的質(zhì)量，取決于護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理的組織運(yùn)作及其水平和效率，取決于各級(jí)護(hù)士能否清楚掌握護(hù)理文書管理相關(guān)制度且能否有效實(shí)施，并能否得到上級(jí)護(hù)士的適時(shí)指導(dǎo)，獲得充分的培訓(xùn)和帶教。

第二篇：護(hù)理文書管理制度

護(hù)理文書管理制度

護(hù)理文書管理制度1

一、護(hù)理文書包括體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、住院首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單等。

二、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

三、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

四、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)具有法定資格的護(hù)理人員按規(guī)范書寫，學(xué)生書寫的.文書應(yīng)當(dāng)由老師審閱、修改并簽名。

五、高年護(hù)士有審核、修改低年護(hù)士書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清晰、可辨。

六、搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救6小時(shí)內(nèi)，由相關(guān)護(hù)士據(jù)實(shí)補(bǔ)齊，并加以注明。

七、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束之后及時(shí)完成，按規(guī)范要求填寫，并放入病歷夾中。

八、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)在病人出院時(shí)歸入醫(yī)院病例中，交病案室保存。

九、制定并落實(shí)護(hù)理文書檢查考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲細(xì)則。

十、護(hù)理文書質(zhì)控組每月對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行抽查，并按分?jǐn)?shù)評(píng)出甲、乙、丙、三等，丙級(jí)病歷的書寫者在評(píng)先、晉升等方面實(shí)行一票否決，并與績(jī)效考評(píng)掛鉤。

護(hù)理文書管理制度2

1、各項(xiàng)護(hù)理文件按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)書寫，并妥善保存1年，測(cè)溫本保存3個(gè)月，以備查閱。

2、護(hù)理文件由病房護(hù)士長(zhǎng)和值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

3、病區(qū)護(hù)理文件擺放有序，病歷中心各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。

4、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡后病歷按規(guī)定順序排列，由病案室保存。

5、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每日檢查交班本，每周檢查各種護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

護(hù)理文書管理制度3

一、按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》及有關(guān)醫(yī)療配套文件規(guī)定進(jìn)行護(hù)理文書書寫及管理。

二、護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑本、病室交班報(bào)告本、護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單及手術(shù)護(hù)理記錄單等，均按本院護(hù)理部編寫的護(hù)理文件書寫格式要求填寫。

三、護(hù)理文件書寫必須有具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成，實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期護(hù)士書寫后應(yīng)有帶教老師簽字。

四、護(hù)理文件書寫要求：字跡端正、清晰、無錯(cuò)別字、眉欄填齊、頁(yè)面整潔。合格率達(dá)95%以上。

五、各種醫(yī)療護(hù)理記錄表格要定點(diǎn)存放，及時(shí)補(bǔ)充;病歷中各種表格應(yīng)按順序排列整齊，不得任意撕毀、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。

六、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等應(yīng)連同病歷隨病人出院或死亡后，按規(guī)定排列，及時(shí)送病案室保管。醫(yī)囑本的保存期限一般不少于二年，病區(qū)交班本一般不少于三年，以備查閱。

七、因搶救危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷，當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明時(shí)間，執(zhí)行各項(xiàng)治療時(shí)間應(yīng)記錄到時(shí)分。

八、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)攜帶病歷摘要。

九、護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)理文書管理制度4

護(hù)理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護(hù)理的第一首重要依據(jù),它直接地反映了治療及護(hù)理質(zhì)量。每位護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致地觀察和了解病情,運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行綜合分析,及時(shí)準(zhǔn)確地為醫(yī)療、護(hù)理提供依據(jù)。為了提高我院護(hù)理文書質(zhì)量,做如下規(guī)定:

一、要求

1、護(hù)理病歷書寫嚴(yán)格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實(shí)施細(xì)則的基本要求進(jìn)行書寫。

2、進(jìn)一步提高全體護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書重要意義的認(rèn)識(shí),要求護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí),全面落實(shí)。

3、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

4、記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀,項(xiàng)目齊全,字跡工整,清晰,無錯(cuò)別字,格式正確,無漏記,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫。

5、書寫要實(shí)事求是,對(duì)患者負(fù)責(zé),能提供必要的法律依據(jù)。

6、對(duì)于護(hù)理觀察病情描述時(shí),應(yīng)突出重點(diǎn),簡(jiǎn)明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),各項(xiàng)記錄內(nèi)容與記錄時(shí)間相互對(duì)應(yīng),能客觀地反映病情變化,護(hù)理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護(hù)理效果等。

7、因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷時(shí),護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說明。

8、每份病歷要求90分以上,全院護(hù)理文書書寫合格率≥95%。

二、檢查方法

1、要求各科護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組成員,對(duì)本科室護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄。

2、護(hù)理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個(gè)科室10份)進(jìn)行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),并做好記錄,提出改進(jìn)措施。

3、每月院護(hù)理文書質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運(yùn)行病歷抽查的結(jié)果,有記錄,評(píng)價(jià)及反饋措施。

第三篇：臨床護(hù)理文書書寫制度

臨床護(hù)理文書書寫制度

(1)臨床護(hù)理文書書寫的基本原則

依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要求》），護(hù)理文書必須遵循以下基本規(guī)則和要求：

1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。

2）符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）等。

3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

4）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。

5）重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。

6）體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

7）調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。護(hù)理文

書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書寫。

8）調(diào)整護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。

9）護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。

10）明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。

11）健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。

12）在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

(2)臨床護(hù)理文書書寫的基本要求

1）護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

4）護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理

記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

5）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色和紅色。

6）為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。

7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書。

8）因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

第四篇：護(hù)理文書書寫及管理制度

護(hù)理文書書寫及管理制度

1．護(hù)理文書書寫的基本原則依據(jù)《河北省病歷書寫規(guī)范》護(hù)理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：

1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《河北省病歷書寫規(guī)范》的要求。

2）符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（河北省衛(wèi)生廳編）。

3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

4）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄。

5）重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。

6）體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

7）調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書寫。

8）調(diào)整護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。

9）護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。

10）明確權(quán)限和職責(zé)、誰執(zhí)行、誰簽字、誰負(fù)責(zé)。

11）健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。

12）在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用，促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.護(hù)理文書書寫的基本要求

1）護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

4）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄，認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

5）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。

6）為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。

7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書。

8）因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

3.護(hù)理文書管理的基本原則

1）護(hù)理部根據(jù)第四章修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。

2）護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。

3）護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單等各類護(hù)理文書的使用范圍、使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。

4）護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。

5）護(hù)理文書是解決爭(zhēng)議過程中的重要舉證材料。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。

①住院病歷：一般由醫(yī)院管理，病人有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。

②門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。

6）提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)專科護(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班本等。

7）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。

8）各護(hù)理單元可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文件書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部同意后，方可在臨床使用。

第五篇：臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度

臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》、《二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等要求，為確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯，特制定本制度。

一、醫(yī)院按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床用血的醫(yī)學(xué)文書。

二、每年對(duì)新職工進(jìn)行臨床用血醫(yī)學(xué)文書的書寫規(guī)范培訓(xùn)及考核，保證臨床用血醫(yī)學(xué)文書填寫的規(guī)范性。

三、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)規(guī)范填寫《輸血治療知情同意書》

1、在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署《輸血治療知情同意書》。

2、《輸血治療知情同意書》是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。因搶救生命垂?；颊叩忍厥馇闆r需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。

4、《輸血治療知情同意書》中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。

5、《輸血治療知情同意書》中可明確同意輸血次數(shù)。

四、《臨床用血申請(qǐng)單》由中級(jí)以上職稱人員填寫申請(qǐng)，并根據(jù)備血量，要有各級(jí)審批簽字。

1、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

2、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

3、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。

4、急診急救輸血、臨床醫(yī)師在合血單上注明“急診”或“搶救”，并先口頭向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師同意后進(jìn)行急診輸血，搶救結(jié)束后按實(shí)際用血量在《臨床用血申請(qǐng)單》上補(bǔ)填各級(jí)審批簽字。

五、輸血相關(guān)病程記錄

1、輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)備輸血患者的輸血前檢查結(jié)果及適應(yīng)證的評(píng)估情況詳細(xì)記入病程記錄；包括患者的癥狀、體征、血色素等。

2、在輸血當(dāng)天，患者輸血完成后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血過程以“輸血記錄”的形式記入病歷：內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況，輸血完成時(shí)間、有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。

出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)醫(yī)師需將輸血不良反應(yīng)的處理過程和結(jié)果詳細(xì)記入病歷中，并根據(jù)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》內(nèi)容逐項(xiàng)填寫，及時(shí)將《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》返回輸血科。

3、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；包括癥狀、體征、紅細(xì)胞、血紅蛋白是否有改善，評(píng)估有無繼續(xù)輸血指征等。

六、各種輸血醫(yī)療文書的保管

1、《臨床用血申請(qǐng)單》、《配血單（卡）》、《合血單》、《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》等，由輸血科（血庫(kù)）保存10年；

2、《輸血治療知情同意書》、《輸血交叉配血報(bào)告單》、《輸血記錄單》以及輸血前檢查報(bào)告單隨住院病歷保存。門急診輸血患者需建立門急診病歷，由醫(yī)院保管，不能使用通用門診病歷。

3、輸血科（血庫(kù)）要認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。