第一篇：科室管理文檔

3/9：科室管理

1、科內(nèi)備針線包

2、開水24小時(shí)供應(yīng)，科室備一次性紙杯

3、所有資料裝盒順序：最新資料在上面（2013→2012→2011等）；各種專項(xiàng)質(zhì)控檢查表按類別整理存放！

4、各科室要常規(guī)留置一張空床位備用

5、堅(jiān)決杜絕實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作現(xiàn)象！加強(qiáng)實(shí)習(xí)生管理（手衛(wèi)生）

6、護(hù)士長重點(diǎn)檢查：交班本、醫(yī)囑查對本、病人轉(zhuǎn)交接登記本(必查項(xiàng))！!

7、關(guān)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理細(xì)化、量化標(biāo)準(zhǔn)的掌握

8、全面培訓(xùn)迎檢意識、態(tài)度（夜間）！統(tǒng)一著裝、規(guī)范著裝（扣子、頭花、工作褲），一律不再穿老式工作服！！

9、所有操作帶執(zhí)行單！重點(diǎn)抓操作規(guī)程！

10加強(qiáng)隱私保護(hù)檢查，護(hù)士長督促全面使用床簾！

11加強(qiáng)病區(qū)工作秩序、工作作風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律，杜絕護(hù)士站扎堆現(xiàn)象，護(hù)士站及辦公室保持安靜、整潔環(huán)境！！

3/9：

10、科內(nèi)備針線包

11、開水24小時(shí)供應(yīng)，科室備一次性紙杯

12、所有資料裝盒順序：最新資料在上面（2013→2012→2011等）；各種專項(xiàng)質(zhì)控檢查表按類別整理存放！

13、各科室要常規(guī)留置一張空床位備用

14、堅(jiān)決杜絕實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作現(xiàn)象！加強(qiáng)實(shí)習(xí)生管理（手衛(wèi)生）

15、護(hù)士長重點(diǎn)檢查：交班本、醫(yī)囑查對本、病人轉(zhuǎn)交接登記本(必查項(xiàng))！!

16、關(guān)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理細(xì)化、量化標(biāo)準(zhǔn)的掌握

17、全面培訓(xùn)迎檢意識、態(tài)度（夜間）！統(tǒng)一著裝、規(guī)范著裝（扣子、頭花、工作褲），一律不再穿老式工作服??！

18、所有操作帶執(zhí)行單！重點(diǎn)抓操作規(guī)程！

10加強(qiáng)隱私保護(hù)檢查，護(hù)士長督促全面使用床簾！

11加強(qiáng)病區(qū)工作秩序、工作作風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律，杜絕護(hù)士站扎堆現(xiàn)象，護(hù)士站及辦公室保持安靜、整潔環(huán)境！！

第二篇：科室管理

著名醫(yī)院管理學(xué)家王健康教授來

新疆烏魯木齊市授課

2014年3月15-16日，著名醫(yī)院管理學(xué)家、北京大學(xué)、中國人民大學(xué)、清華大學(xué)、亞洲（澳門）國際公開大學(xué)醫(yī)院管理MBA、EMBA實(shí)戰(zhàn)派客座教授、谷歌全球華語醫(yī)院管理首席專家王健康教授，應(yīng)邀在烏魯木齊市進(jìn)行了為期二天的《醫(yī)院中層領(lǐng)導(dǎo)如何做好科室精細(xì)化管理專題研討》的專項(xiàng)講學(xué)。我院中層干部全天候聆聽了王教授繪聲繪色的講座。

在為期兩天的講座中，王健康教授就科室精細(xì)化管理的十五個(gè)細(xì)節(jié)、門診量提升的策劃、運(yùn)行病歷和歸檔病歷10個(gè)核查點(diǎn)、縮短入院后檢查時(shí)間七要點(diǎn)、妥善處理醫(yī)療糾紛、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及“危急值”報(bào)告制度、實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作人員的授權(quán)制度并對資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理、實(shí)施“非計(jì)劃再次手術(shù)”的檢測控制體系、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等主要內(nèi)容進(jìn)行了深刻的闡述。講座過程中，王教授把授課中的疑點(diǎn)給予進(jìn)一步明確，并凸顯了評審中的重點(diǎn)內(nèi)容，并穿插有典型案例的分析；還有具體的細(xì)節(jié)操作；更有精彩的現(xiàn)場互動(dòng)。講課中，王教授注重讓學(xué)員主動(dòng)地參與，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，采取互動(dòng)式教學(xué)，現(xiàn)場氣氛十分和諧活躍。講座圖文并茂，理論與實(shí)例相結(jié)合，會(huì)場氣氛十分和諧活躍，加之王健康教授的博學(xué)風(fēng)趣及自身的感染力和權(quán)威性，贏得了現(xiàn)場聽眾的陣陣掌聲！此次培訓(xùn)對我院中層干部如何做好科室精細(xì)化管理具有重要的指導(dǎo)作用。

第三篇：為了加強(qiáng)科室管理

為了加強(qiáng)科室管理，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，進(jìn)一步提高工作效率，使醫(yī)務(wù)科的各項(xiàng)工作能更好地為臨床一線服務(wù)。根據(jù)《醫(yī)院員工手冊》及相關(guān)崗位工作職責(zé)規(guī)定，并結(jié)合我院的工作實(shí)際，特制定醫(yī)務(wù)科員工工作考核方案如下：

第四篇：管理科室心得體會(huì)

管理科室的心得體會(huì)

作為病房護(hù)士長，擔(dān)負(fù)著病房人員組織、護(hù)理業(yè)務(wù)、病房管理、護(hù)理教學(xué)等多項(xiàng)任務(wù)，在多年的護(hù)理管理中積累了一些淺薄的經(jīng)驗(yàn)，下面就作一簡要闡述。

一、表率作用：做為護(hù)士長應(yīng)該在技術(shù)、人品、能力等方面超前。因此，我努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識、新技術(shù)，對護(hù)理技術(shù)要精益求精，經(jīng)常上網(wǎng)閱讀護(hù)理管理方面的知識，豐富自己的內(nèi)涵，提高管理水平。時(shí)時(shí)以身作則，只要科室繁忙時(shí)，我從不坐下來做自己的文字工作，而是同大家一起投入緊張臨床工作。每次上班后、下班前我必須看望每個(gè)危重病人，做到心中有數(shù)，否則下班后心中不踏實(shí)。正確處理與上級部門的關(guān)系，護(hù)理部布置的任務(wù)，我總是想方設(shè)法去完成，只有這樣我的下屬也會(huì)不折不扣的去完成我布置給他們的任務(wù)。落實(shí)護(hù)士長日常查房工作：落實(shí)例行性查房以掌握病區(qū)及病人的動(dòng)態(tài)情況，征求病人意見，重視病人的抱怨和投訴，做到耐心傾聽，熱情接待，及時(shí)調(diào)查核實(shí)，反饋調(diào)查結(jié)果，提高病人的滿意度；落實(shí)檢查性查房以檢查各種治療護(hù)理的落實(shí)及規(guī)章制度的執(zhí)行情況，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

二、協(xié)調(diào)關(guān)系：科室是一個(gè)家，醫(yī)護(hù)是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)護(hù)關(guān)系協(xié)調(diào)好，管理制度才能切實(shí)有效得以執(zhí)行與貫徹，特別應(yīng)得到主任的認(rèn)同及理解。作風(fēng)民主，寬以待人，廣泛聽取醫(yī)護(hù)人員的意見，及時(shí)糾正工作中的失誤和偏差；讓護(hù)士參與病房管理，以增強(qiáng)她們的主體意識和責(zé)任感，作風(fēng)民主，使護(hù)士產(chǎn)生安全感，心情舒暢，有利團(tuán)結(jié)，增加凝聚力。創(chuàng)造嚴(yán)寬結(jié)合的環(huán)境，工作上必須嚴(yán)字當(dāng)頭，但在生活上盡全力為護(hù)士排憂解難，了解她們的需要，使她們在科室工作中感到溫暖。對差錯(cuò)事故苗頭，及時(shí)制止，對當(dāng)事人個(gè)別談話，組織討論，查找原因，吸取教訓(xùn)。對人對事要公正公平，對人對己要公正，考核要公正，看人要公正，處理事情要公正。

三、合理分工：根據(jù)工作任務(wù)，結(jié)合本科室的具體情況妥善安排人力，將業(yè)務(wù)技術(shù)水平、健康狀況、年齡不相同的人員適當(dāng)搭配，進(jìn)行護(hù)理層次分工，做到人人有職責(zé)，事事有人管，分工明確，責(zé)任到人。我休息的時(shí)候，一定安排一個(gè)護(hù)理骨干，雖然她不是護(hù)士長，但尊重她信任她，她也會(huì)為科室認(rèn)真把關(guān)，這樣科室會(huì)更平安。

四、重視三基三嚴(yán)培訓(xùn)，落實(shí)各級護(hù)士的培訓(xùn)工作，有計(jì)劃、有組織地落實(shí)護(hù)理人員理論和操作培訓(xùn)及急救技能培訓(xùn)。對新入科、年資低的護(hù)士，注重培訓(xùn)?？浦R、?？萍寄埽槍λ齻儗Σ∏橛^察重點(diǎn)難掌握及溝通技巧欠缺的情況，自投腰包購買相關(guān)書籍作為科室藏書，供大家學(xué)習(xí)，使她們盡快勝任工作。

五、響應(yīng)醫(yī)院號召，積極開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程”，組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程”相關(guān)文件、考核標(biāo)準(zhǔn)，端正護(hù)理人員對基礎(chǔ)護(hù)理工作認(rèn)識的重要性，制訂計(jì)劃、實(shí)施方案，建立完善護(hù)士崗位責(zé)任制，制訂工作標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、明確崗位職責(zé)。調(diào)整排班模式，實(shí)行責(zé)任包干制，完善績效考核方案，實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理工作量化考核，每月將基礎(chǔ)護(hù)理完成的數(shù)量在二次分配給予加分，完善護(hù)理質(zhì)量管理，拓展了對患者護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。經(jīng)過全科室護(hù)理人員的努力，取得了一定的成效：護(hù)理工作質(zhì)量有所提高，得到了醫(yī)院、護(hù)理部的大力支持，中心藥房下送藥品、檢驗(yàn)科下收標(biāo)本，使護(hù)理人員有更多時(shí)間用在護(hù)理工作中，護(hù)理人員參與基礎(chǔ)護(hù)理，使護(hù)理工作更貼近病人，觀察病情更到位，使患者安全進(jìn)一步得到保障，病人和家屬滿意度98%以

七、加強(qiáng)急救物品的管理。急救物品進(jìn)行“五定”管理，對封存搶救車管理做到每班檢查一次封條完好性，分管護(hù)士每周檢查一次封條完好性，護(hù)士長和分管護(hù)士每月拆封檢查一次，保證了急救物品始終處于應(yīng)急狀態(tài)。

八、做好臨床教學(xué)工作，根據(jù)臨床教學(xué)計(jì)劃及實(shí)習(xí)計(jì)劃要求，合理安排有帶教資格的護(hù)理人員進(jìn)行帶教，做到放手不放眼，嚴(yán)格要求，規(guī)范操作，完成教學(xué)任務(wù)。

九、重視醫(yī)院內(nèi)感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度，醫(yī)療廢物分類收集處理，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，并經(jīng)常檢查監(jiān)督。

十、實(shí)行“五常法”管理，病區(qū)及辦公場所實(shí)行責(zé)任包干制，各人負(fù)責(zé)一定的區(qū)域，定期檢查，以保持環(huán)境清潔，物品擺放有序。

十一、重視成本核算，強(qiáng)調(diào)儀器日常檢查維護(hù)、水電及各類辦公用品的節(jié)約，盡量減少不必要的開支。

總之，我們的護(hù)理工作，在醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下，在護(hù)士姐妹們的共同努力下，取得了一定的成績，也存在很多不足，希望能在今后工作中與各個(gè)科室相互學(xué)習(xí)，相互扶持，共同進(jìn)步。

第五篇：醫(yī)院科室管理

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃（2017）為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展： 科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量安全管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。嚴(yán)格執(zhí)行崗位職責(zé)、核心制度、工作流程，促進(jìn)科室發(fā)展規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成 1.病床使用率≤93％ ？ 2.平均住院日≤12天 ？ 3.病人滿意度≥90％ ？ 4.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天？ 5.入出院診斷符合率≥95％？ 6.住院危重病人搶救成功率≥85％？ 7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％？ 8.臨床與病理診斷符合率≥70％？ 9.三基考核合格率100％（80-100分）？ 10.門診病歷書寫合格率≥90％（90-100分）？ 11.甲級病案率≥90％，無丙級病歷？ 12.急救儀器、藥物完好率100％ 13.住院患者抗菌使用率≤？抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例＜30％？，使用限制使用級抗菌素，使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50％？，使用特殊使用級抗菌素，使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥80％？。14.科室收入藥占比≤？。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1.參照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及“三好一滿意”的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況認(rèn)真評分，結(jié)果與績效工資掛鉤。2.健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范、項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前、術(shù)后上級醫(yī)師查房，危重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請上級醫(yī)師查房，危重病人值班醫(yī)師查房后做好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院72小時(shí)內(nèi)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會(huì)議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作 1.強(qiáng)化病歷書寫自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。

科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改正，起到良性循環(huán)作用。2.抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室績效工資掛鉤，促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。3.落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)。每月檢查重點(diǎn)安排如下： 1月：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。2月：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。3月：將住院≥30天的患者作為大查房重點(diǎn)，核查有無評價(jià)記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。4月：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。5月：抽查危重病人的上級醫(yī)師查房記錄、值班醫(yī)師查房記錄、病危通知書、搶救記錄等。6月：落實(shí)術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度 ①在術(shù)前完成病史采集、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評估。②患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍 ③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估 ④術(shù)前準(zhǔn)備 ⑤臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式 ⑥明確是否需要分次完成手術(shù)等 ⑦檢查病歷記錄情況 ⑧對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄 7月：（1）談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性，特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)與病案簽名的一致。（2）第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8月：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥情況分析及病情處臵等。9月：病程記錄方面。包括三級查房制度、病情記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處臵等。加強(qiáng)首次病程記錄的內(nèi)涵，重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容，疑難病例、死亡病例討論書寫的

檢查，會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄的及時(shí)性、完整性。10月：（1）歸檔病歷的評分。（2）討論病歷的書寫。11月：手術(shù)分級動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等。12月：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績、改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開質(zhì)控小組會(huì)議，及時(shí)反饋、總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查存在的問題記錄在科室《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)性改進(jìn)記錄本》，并在每月召開的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議上反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在的問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

六、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即“基本知識、基本理論、基本技能，嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法”；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。每月質(zhì)控重點(diǎn) 1月 圍手術(shù)期管理制度的執(zhí)行情況，病房安全制度的落實(shí)，藥品不良反應(yīng)檢測盒報(bào)告制度的落實(shí) 2月

患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)，消防安全檢查及演練 3月

院內(nèi)感染管理 4月

抗生素的合理應(yīng)用分析，病歷質(zhì)量綜合檢查

5月

醫(yī)療安全（不良）事件管理，病歷質(zhì)量綜合檢查 6月 圍手術(shù)期管理制度的執(zhí)行情況檢查，半年手術(shù)質(zhì)量評價(jià)（術(shù)后并發(fā)癥專題分析）7月

院內(nèi)感染管理專題活動(dòng) 8月

臨床路徑管理，危重患者的管理，三級查房制度落實(shí) 9月

“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，考核管理，深化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù) 10月

依法執(zhí)業(yè)情況，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 11月

核心制度執(zhí)行情況，合理用藥管理 12月

年終工作總結(jié)，制定下一工作計(jì)劃 備注： 1.每月必須開展的內(nèi)容：運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查。對運(yùn)行病歷的質(zhì)量應(yīng)有總結(jié)性評價(jià)或點(diǎn)評。2.重點(diǎn)開展的內(nèi)容：抗菌素的合理應(yīng)用分析、危急重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超過30天患者的管理等。3.定期開展的內(nèi)容：各類統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析，如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內(nèi)再住院例數(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)等；各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析。活動(dòng)的內(nèi)容和頻次參照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。

01月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄 時(shí)間：2014-01-14 星期二 8:00-8：30 地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室 主持者： 參加人員： 記錄者： 本次活動(dòng)內(nèi)容： 1.圍手術(shù)期管理制度的執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查擇期手術(shù)下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑前，手術(shù)知情同意書的履行情況。2.病房安全制度的落實(shí)情況。3.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度的落實(shí)。發(fā)現(xiàn)的問題：

一、1 檢查病房內(nèi)現(xiàn)運(yùn)行手術(shù)病歷，發(fā)現(xiàn)一例全麻手術(shù)中《手術(shù)安全核查表》手術(shù)醫(yī)師未及時(shí)簽名，《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》中填寫有漏項(xiàng)。2 手術(shù)記錄手術(shù)者簽字不及時(shí)。

二、病房安全 1 病人及陪人的安全意識不強(qiáng)。2 熱水袋的使用存在一定安全隱患。3 有個(gè)別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。

三、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告

科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。3 醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不熟悉。改進(jìn)目標(biāo)和措施： 1.嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度，擇期手術(shù)術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成術(shù)前病例討論，簽署手術(shù)知情同意書后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。2.加強(qiáng)病房安全教育，完善各種安全標(biāo)識和提示牌，嚴(yán)格執(zhí)行熱水袋使用規(guī)范，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。3.健全藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告相關(guān)組織，指定監(jiān)測人員，明確責(zé)任，加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強(qiáng)督導(dǎo)。效果評價(jià)（主要針對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）： 2013年12月主要對我科去年的醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作情況進(jìn)行回顧及總結(jié)，查找了不足。通過整改，目前日常工作中能較好的落實(shí)核心制度，對運(yùn)行病歷的書寫能較好的完成。病人日常診療工作任務(wù)完成良好。參加人員簽名處：

02月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄 時(shí)間：2014-02-19 星期三 16:30-17:30 地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室 主持者：

參加人員： 記錄者： 本次活動(dòng)內(nèi)容： 1.患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)。2.消防安全檢查及演練。發(fā)現(xiàn)的問題： 1.有時(shí)病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、補(bǔ)充。2.危急值記錄本漏缺影像科危急值報(bào)告記錄。3.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件積極性不高。4.部分醫(yī)師對災(zāi)害防范意識不強(qiáng)，對消防安全的相關(guān)知識掌握程度不夠。5.發(fā)現(xiàn)部分患者家屬于病區(qū)內(nèi)吸煙。6.消防演練中個(gè)別患者、家屬與負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)移的護(hù)理人員配合欠到位。7.細(xì)節(jié)處未做好，個(gè)別人出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)間過長現(xiàn)象。改進(jìn)目標(biāo)和措施：

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。2.與影像科溝通，按危急值管理制度要求，報(bào)告記錄CT及磁共振檢查中的危急值，完善危急值記錄。3.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療（不良）安全事件。4.加強(qiáng)醫(yī)師對應(yīng)急災(zāi)害的防范意識。5.加強(qiáng)對病人及家屬的宣教，建立無煙病房。6.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬的溝通，講明消防演練的目的，了解演練的重要性及必要性，消除抵觸情緒，充分取得患者及家屬的配合。效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）： 通過1月份的專題活動(dòng)，圍手術(shù)期相關(guān)制度在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行，病房安全制度的檢查落實(shí)及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度的落實(shí)活動(dòng)，病房安全隱患較前減少，醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性提高，熟悉了藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序。參加人員簽名處：

03月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄 時(shí)間：2014-03-25 星期二 8:00-8:30 地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室 主持者： 參加人員： 記錄者： 本次活動(dòng)內(nèi)容： 1.檢查醫(yī)護(hù)人員六步洗手法，并檢查本科室院感管理情況。2.無菌操作。3.學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)制度。4.職業(yè)暴露。發(fā)現(xiàn)的問題： 1.有個(gè)別員工對院內(nèi)感染工作不重視，院感學(xué)習(xí)記錄不全。2.手衛(wèi)生不到位，執(zhí)行無菌操作不力。3.自身防護(hù)不認(rèn)真。4.醫(yī)療垃圾及生活垃圾未按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格分裝。改進(jìn)目標(biāo)和措施： 1.通過現(xiàn)場演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過關(guān)。在檢查每個(gè)病人前嚴(yán)格手消毒。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)，進(jìn)一步加強(qiáng)無菌技術(shù)操作及無菌物

品的使用。3.和病人接觸時(shí)防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時(shí)上報(bào)處理。4.嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物，治療室內(nèi)醫(yī)療垃圾及生活垃圾嚴(yán)格分類。5.醫(yī)院感染發(fā)生后及時(shí)上報(bào)院感辦。效果評價(jià)（主要對上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）： 通過患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)，保障了患者安全，提高了醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，科內(nèi)工作人員掌握消防知識，能做到警鐘長鳴，體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)。參加人員簽名處：

2014年第一季度神經(jīng)外科 質(zhì)量與安全工作總結(jié)與持續(xù)改進(jìn) 時(shí)間：2014-03-28

星期五 8:00-8:50 地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室 主持者： 參加人員： 記錄者： 總結(jié)1-3月份工作完成情況，與去年同期數(shù)據(jù)相比較。

一、工作量（1）床位周轉(zhuǎn)率對比（見圖1-1）床位周轉(zhuǎn)率對比21.81.81.61.51.51.41.32013年12014年0.501月2月3月 圖 1-1（2）床位使用率對比（見圖

1、圖2-2）

床位使用率對比130122.2120120.6117.22013年106.610

411

11102014年100901月2月3月117.2111120.62013年104122.2106.62014年 圖2-1

第一季度118116第一季度1141121102013年2014年

圖2-2（3）出院人數(shù)對比（見圖3-

1、3-2）

******01月2月3月56695420***4

圖3-1 同期出院人數(shù)對比 第一季度181180.5180第一季度179.5179178.520132014 圖3-2（4）平均住院日對比（見圖4-

1、圖4-2）

平均住院日對比252420.2202019.81817.81510501月2月3月20.22419.82013年201817.82014年 222120 圖4-1 同期平均住院日對比

對

比 第一季度19***4 圖4-2（5）同期平均住院費(fèi)用***.0324191.2620358.292000018907.2617967.2616810.62***0000124774.0324191.2617967.26201

3月

2月

3月年18907.2620358.2916810.622014年 圖5-1 同期平均住院費(fèi)用對比

第一季度***20000第一季度19000***600020132014

圖5-2（6）藥占比（%）對比（見圖6-

1、6-2）

7062.556057.7356.7655.2654.475048.944030201001月2月3月62.5556.7657.732013年54.4755.2648.942014年 圖6-1 同期藥占比對比 第一季度605856第一季度54525020132014 圖6-2（7）抗生素使用率（%）對比（見圖7-

1、7-2）

9086.9685.718075.937062.7561.76605048.39403020100

1月2月3月85.7186.9675.932013年61.7662.7548.392014年

同期抗生素使用率對比

第一季度8060第一季度4020020132014（8）抗生素使用強(qiáng)度對比（見圖8-

1、8-2）

140124.8812010091.2388.2806040.3740.89402019.4101月2月3月91.23124.8888.22013年40.3740.8919.412014年

圖8-1 同期抗生素使用強(qiáng)度對比 第一季度150100第一季度5002013201

4圖8-2

二、主任及其他醫(yī)療質(zhì)控小組成員分析：

1、床位使用率方面，14年第一季度的床位使用率較去年同期有下降，床位周轉(zhuǎn)率較去年有所升高。

2、平均住院日方面，14年第一季度平均住院日1-3月份分別為18、17.8天，呈逐漸下降的趨勢，較去年同期下降1-2天，能體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)。

3、平均住院費(fèi)用，14年第一季度的三個(gè)月平均住院費(fèi)用去年同期明顯下降，符合我院下發(fā)的14年工作計(jì)劃，控制住院患者的住院費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。

4、藥品方面，藥占比方面，降低藥品比例，14年第一季度的三個(gè)月藥占比較去年同期明顯下降；抗生素使用率及抗生素使用強(qiáng)度較去年同期明顯下降，達(dá)到合理使用抗生素的相關(guān)要求。

5、醫(yī)務(wù)科對我科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，主要存在病例病程打印不及時(shí)及知情同意書和相關(guān)表格簽字不及時(shí)，病歷指控未發(fā)現(xiàn)乙級比例，達(dá)到我科制度的目標(biāo)。

6、醫(yī)院安全方面，本季度發(fā)生醫(yī)療安全不良事件2例。

三、本季度存在的問題及持續(xù)改進(jìn)

1、存在問題：（1）平均住院日仍較高，我科制定的目標(biāo)平均住院日≤12天（2）病床使用率較高，高于我科指定的目標(biāo)≤93%，平均住院費(fèi)用較高。（3）單病種臨床路徑開展例數(shù)過少。

2、分析原因：（1）住院患者多為車禍傷，患者創(chuàng)傷較重，可能多次進(jìn)行手術(shù)，住院時(shí)間長，費(fèi)用高；（2）腦血管病患者，術(shù)后需長期恢復(fù)患者，選擇住院；（3）第三方付費(fèi)，患者拒絕出院；（4）腦血管疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙，患者及家屬要求繼續(xù)治療和康復(fù)治療。（5）符合臨床路徑的手術(shù)患者本來就少，費(fèi)用總額與我院目前的實(shí)際費(fèi)用差距較大，同時(shí)對臨床路徑管理工作的重要性認(rèn)識不足。

3、持續(xù)改進(jìn)措施：（1）優(yōu)先處臵急危重癥患者，及時(shí)收治，進(jìn)行必要的檢查和針對病

癥的治療，以盡快控制病情、縮短住院時(shí)間、減輕患者負(fù)擔(dān)。（2）優(yōu)化診療流程、縮短住院時(shí)間。（3）遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高業(yè)務(wù)水平，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、控制院內(nèi)感染、減少并發(fā)癥。（4）嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病例討論制度，必要時(shí)聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診，制定最佳診療計(jì)劃。（5）積極開展雙向轉(zhuǎn)診，對病情穩(wěn)定，但需長期康復(fù)的患者，說服其就診上級醫(yī)院，做好轉(zhuǎn)送工作，確?；颊甙踩?。（6）加強(qiáng)醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)防范等方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預(yù)防醫(yī)療糾紛。（7）針對浪費(fèi)醫(yī)療資源的患者，藥建立有效溝通，積極主動(dòng)的說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認(rèn)識。（8）規(guī)范診療常規(guī)，完善臨床路徑與單病種質(zhì)量管理，縮短平均住院日，學(xué)習(xí)掌握臨床路徑管理相關(guān)知識，對符合進(jìn)入臨床路徑的患者，確保進(jìn)入臨床路徑。開展單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，制定我科單病種質(zhì)量控制的主要措施：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行?？圃\療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范；

（二）堅(jiān)持三級查房和疑難病例討論制度；

（三）合理用藥，控制院內(nèi)感染；

（四）加強(qiáng)危重病任何圍手術(shù)期病人管理；

（五）使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平；

（六）控制無效住院日。

四、第一季度抗生素應(yīng)用方面工作總結(jié)分析 我科第一季度抗生素應(yīng)用總體應(yīng)用率呈下降趨勢，且應(yīng)用率都在目標(biāo)范圍之內(nèi)，抗生素應(yīng)用強(qiáng)度呈逐步下降趨勢，在目標(biāo)范圍之內(nèi)，但是Ⅰ類切口抗菌藥物使用率較高，呈逐漸下降趨勢，但未達(dá)到指標(biāo)。導(dǎo)致抗生素應(yīng)用不合理及我科臨床應(yīng)用抗生素的主要方面有： 1.顱腦手術(shù)為重要器官，一旦感染將造成嚴(yán)重問題，危及生命，需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，腦出血、大面積腦梗及腦瘤病人大部分為中老年人，昏迷病人也較常見，病人抵抗能力低，需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。顱腦開放性損傷病人大部分為清潔污染傷口，也需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。綜上所述，我科大部分Ⅰ類切口病人需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，所以我科Ⅰ類切口病人預(yù)防性應(yīng)用抗生素使用率較整體外科目標(biāo)要高。2.我科積極響應(yīng)抗生素應(yīng)用整改活動(dòng)，嚴(yán)格控制抗生素使用指征，控制抗生素的使用時(shí)間，逐步提高應(yīng)用抗生素病人的微生物檢驗(yàn)率。我科第一季度住院病人抗生素應(yīng)用率和使用強(qiáng)度呈逐步下降趨勢，已達(dá)到外科指標(biāo)。

3.術(shù)后病人昏迷留臵導(dǎo)尿，長時(shí)間后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，導(dǎo)尿管性尿路感染近期有上升趨勢。我科近期的微生物送檢率較前明顯提高，導(dǎo)尿及其尿管護(hù)理需進(jìn)一步規(guī)范。4.腦出血昏迷病人多、抵抗力低，長期臥床，肺內(nèi)分泌物不易排出，容易發(fā)生肺內(nèi)感染。5.開放性外傷病人屬于清潔污染傷口，需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，反之，極易造成感染，影響患者疾病的恢復(fù)及預(yù)后。整改措施 1.加強(qiáng)控制抗菌藥物的應(yīng)用，住院患者抗菌藥物的應(yīng)用控制在小于62.3％，目前已達(dá)標(biāo)，需進(jìn)一步降低。2.Ⅰ類切口患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素的比例應(yīng)控制在30％以下，此條在我科實(shí)行有一定的難度，需要進(jìn)一步規(guī)范。預(yù)防性應(yīng)用盡量不要超過24小時(shí)，個(gè)別情況科延長至48小時(shí)。3.在病情允許的情況下抗菌藥物的應(yīng)用必須依據(jù)病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。4.加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，規(guī)范抗生素的應(yīng)用。5.加強(qiáng)監(jiān)管，追究抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任人的責(zé)任。

五、護(hù)士長分析護(hù)理工作方面本季度檢查存在的問題：

（一）消毒隔離：病房開窗通風(fēng)不及時(shí)；銳器盒太滿，處理不及時(shí)；血壓計(jì)袖帶清潔不及時(shí)。

（二）數(shù)學(xué)質(zhì)量：護(hù)士培訓(xùn)手冊填寫不及時(shí)；護(hù)士對培訓(xùn)內(nèi)容掌握欠全面2人次。

（三）病房管理：高危藥品未及時(shí)上鎖；病房、休息室有衛(wèi)生死角。

（四）壓瘡護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理措施不到位（床單位不平整、護(hù)士對壓瘡預(yù)防的相關(guān)知識宣教不到位）；護(hù)士對壓瘡護(hù)理診療規(guī)范只是掌握不全面。

（五）急救藥械：口咽通氣道過期；監(jiān)護(hù)儀無性能好標(biāo)識、線路凌亂；急救藥品的藥理知識掌握欠缺；口咽通氣道操作不熟練。

（六）危重癥患者護(hù)理質(zhì)量：患者的床單位不舒適、不清潔；外周靜脈臵管固定不合要求；護(hù)理記錄單漏記、涂改。

（七）責(zé)任制整體護(hù)理：床單位不清潔；患者“六潔四無”不達(dá)標(biāo)；責(zé)任護(hù)士掌握病情不全面；護(hù)理級別調(diào)整不及時(shí)。

（八）健康教育：入院健康教育內(nèi)容介紹不詳細(xì)；住院健康教育內(nèi)容不合格。

（九）護(hù)理文書：體溫單繪制及書寫不合格為主要問題。

（十）制度職責(zé)：護(hù)士對所學(xué)制度職責(zé)內(nèi)容掌握不全面；藥物查對部分環(huán)節(jié)不合格。

（十一）護(hù)理服務(wù)：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)容掌握不全；部分護(hù)士服務(wù)規(guī)范執(zhí)行不到位。

六、原因分析：

七、整改措施：

1、召開科室質(zhì)控反饋會(huì)，將質(zhì)量檢查中存在的問題，整改措施反饋到每位護(hù)士，并強(qiáng)調(diào)下一步督查的重點(diǎn)問題，對屢犯者加大處罰力度，以引起重視，促進(jìn)整改，做到持續(xù)性改進(jìn)。

2、加強(qiáng)對全科護(hù)士的思想教育工作，要求其盡量改正工作中的陋習(xí)，做好本職工作。

3、護(hù)士長及質(zhì)控成員加強(qiáng)監(jiān)管，要求科室護(hù)理人員嚴(yán)格遵守工作流程及核心制度，并在工作中落實(shí)到位。

4、加大對新入護(hù)士、低年資護(hù)士的培訓(xùn)、考核，使其盡快成長為合格的?？谱o(hù)士。

5、培養(yǎng)護(hù)士與患者及家屬溝通能力，鼓勵(lì)護(hù)士多深入病房，做好健康教育工作。

6、在本月護(hù)理質(zhì)量檢查中，急救藥械管理未達(dá)到質(zhì)控目標(biāo)，消毒隔離、教學(xué)質(zhì)量及病房管理為本月護(hù)理質(zhì)量檢查中得分最低的項(xiàng)目，所以下一步的工作主要是加大這幾方面工作的督查，以全面提升護(hù)理質(zhì)量。