第一篇：重點科室院感管理

重 點 科 室 院 感 管 理

門診部、急診科院感管理制度

1、急診室，兒科門診應(yīng)設(shè)有單獨的出入口，并設(shè)立預(yù)診臺，由有經(jīng)驗的護士舉行分預(yù)診，門診部應(yīng)設(shè)巡診護士，負責作好預(yù)檢，發(fā)現(xiàn)可疑病患者，應(yīng)指導(dǎo)病人去有關(guān)科室就診。

2、室內(nèi)保持整潔，工作有序、布局合理，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、有菌區(qū)，清潔區(qū)與污染區(qū)有明顯標志。

3、無菌物品專柜放置，并有滅菌日期。失效日期，擺放有序，有每日每周定期清潔消毒制度。

4、室內(nèi)每日紫外線燈或臭氧消毒一次。有使用時間登記，監(jiān)測記錄。

5、各種無菌技術(shù)操作要正規(guī)，注射器、頭皮針做到一人一針一管，用后毀形稱重后送醫(yī)療廢物暫存處。

6、注射：治療時應(yīng)鋪無菌盤，抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌溶液注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒不能超過24小時。

7、碘酒、酒精瓶應(yīng)密閉保存，每周更換2次，鑷子罐使用時應(yīng)注明使用時間，4小時更換，常用無菌敷料罐內(nèi)的滅菌物品一次打開，使用時間不得超過24小時，治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

8、病人留觀后，住院、出院、轉(zhuǎn)院或死亡后要認真做好終未消毒。留觀病人的枕芯、棉絮、床墊用床單元消毒機進行消毒后待用。

9、靜脈注射用的止血帶一用一更換，用完泡入消毒液內(nèi)。氧氣濕化瓶和皮管吸痰器及胃腸減壓皮管每個病人用后清潔消毒處理，并更換己消毒皮管備用。

腸道門診院感管理制度

1．一般隔離要求

①腸道門診為一般門診與其它建筑物應(yīng)保持一定距離或有嚴密的隔離措施；以防止交叉感染。腸道門診應(yīng)設(shè)有專門的出人口，遇有可疑者，立即隔離。

②腸道門診診室定期消毒，作好消毒登記。

③腸道門診應(yīng)設(shè)立隔離觀察室，以便收治需要隔離觀察的病員。

④傳染病員的排泄物和分泌物必須經(jīng)過消毒或凈化后再排下水道。

⑤工作人員進腸道門診前，必須穿工作服，接觸腸道傳染病人時必須穿隔離衣、工作帽和口罩，條件許可時應(yīng)穿特殊膠鞋，但不能穿出腸道門診，接觸病員后應(yīng)洗手。

2．腸道門診防止交叉感染

①腸道門診發(fā)現(xiàn)傳染病員時，必須按規(guī)定上報疫情。②腸道門診或急診室發(fā)現(xiàn)或疑似傳染病時應(yīng)立即就地隔離消毒，并送轉(zhuǎn)院。

③傳染病員離開或死亡，室內(nèi)床單等應(yīng)一律更換，并進行終末消毒(方法視病種而定)。

④傳染病流行時，應(yīng)設(shè)檢疫崗，對就診病人需經(jīng)初查后，才掛號，可疑者隔離處理。

⑤病員應(yīng)在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防交叉感染。

發(fā)熱預(yù)檢室院感管理制度

1、保持室內(nèi)通風良好，每日用紫外線燈對各室進行空氣消毒一次。

2、每日對物體表面用500mg/L含氯消毒劑擦試消毒，地面用1000mg/L含氯消毒劑拖地消毒，衛(wèi)生間地面用500mg/L含氯消毒劑拖掃或噴灑、消毒。

3、醫(yī)護與保潔人員應(yīng)當穿保護性隔離衣，戴口罩和手套，脫掉手套后應(yīng)洗手消毒，用后的手套、口罩等防護用品放置在專用容器內(nèi)消毒后送特垃圾處置。

4、醫(yī)生診斷或治療每位病人后須更換手套，洗手并消毒。

5、衛(wèi)生工具專用，專池消毒洗滌。

6、侯診病人及陪伴應(yīng)戴口罩，避免近距離交談。

7、產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按感染性廢物處置。

手術(shù)室院感管理制度

（一）布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，嚴格區(qū)分污染區(qū)（非限制區(qū)）、辦公區(qū)、清潔區(qū)（半限制區(qū)）、無菌區(qū)（限制區(qū)），區(qū)域間標志明確。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。

（二）醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。進入手術(shù)室必須更換手術(shù)室的衣、帽、口罩、鞋，帽子必須蓋住頭發(fā)。菌物品專室或?qū)９翊娣?，標記明確，有消毒日期和有效日期，按時間順序固定排列。備用刀片、剪刀等器械可采用小包裝高壓滅菌。洗手刷一用一滅菌。

（三）手術(shù)器械及物品必須高壓蒸汽滅菌，一用一滅菌。

（四）麻醉機每次手術(shù)前由麻醉人員負責安裝，調(diào)試、登記，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；一次性麻醉用品用后按醫(yī)療廢物處理，術(shù)后麻醉機表面、麻醉用器具、袖帶、聽診器、回收鎮(zhèn)痛泵等用75%酒精擦拭消毒。擦拭不同單元的物品時應(yīng)及時更換消毒巾。

（五）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，必須濕式清掃。手術(shù)室每日常規(guī)清潔消毒物體表面2次，連臺手術(shù)之間應(yīng)對水平面物體表面清潔，未經(jīng)保潔不能連臺手術(shù)，手術(shù)造成污染后隨時用消毒液擦拭物體表面和地面。污染布類和清潔布類應(yīng)分開放置。每周大掃除一次，每月進行一次細菌學(xué)監(jiān)測，并作紀錄，保存?zhèn)洳椤?/p>

（六）嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

（七）手術(shù)室用專用對接車接送病人，車輛每天清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后隨時消毒。

（八）空調(diào)送風口每日清洗表面，過濾網(wǎng)每周沖洗1-2次。各種過濾器根據(jù)手術(shù)使用次數(shù)和時間的不同設(shè)定清洗時間。

（九）損傷性醫(yī)療廢物（刀片、縫針等）直接投入利器盒，其他醫(yī)療廢物須置黃色有明顯標識的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。

（十）感染手術(shù)間應(yīng)用于感染病人，手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，須使用一次性敷料，嚴格消毒隔離管理。參加手術(shù)人員須加穿一次性隔離衣、戴雙層手套、專用手術(shù)鞋，手術(shù)器械用后置密閉容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用醫(yī)療用品用雙層黃色包裝袋嚴密封扎，禁止參觀感染手術(shù)。

（十）手術(shù)室的感染管理措施

1、控制人員流動：盡量減少手術(shù)間人員活動，．尤其不允許由污染手術(shù)間直接進入無菌手術(shù)間。

2、醫(yī)護人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術(shù)或護理病人。

3、限制手術(shù)臺上翻動患者：盡量減少患者在手術(shù)臺上的翻動，有必要翻動患者蓋單時盡量輕柔，以免帶菌飄浮物沉降于無菌手術(shù)區(qū)。

4、手術(shù)間的門戶管理：手術(shù)進行中盡量減少人員活動，更不應(yīng)開啟通向走廊的門戶。加強管制，嚴防污染空氣進入。

5、潔污控制：無菌手術(shù)與污染手術(shù)必須分室；如果不得不同室進行，應(yīng)先行無菌手術(shù)，后做污染手術(shù)。接臺手術(shù)人員在兩臺手術(shù)之間要嚴格實行刷手、消毒手臂及無菌手術(shù)衣、手套等的更換。兩臺手術(shù)之間。若條件允許，應(yīng)盡量做好環(huán)境凈化和藥液濕式消毒，包括濕拭地面。

產(chǎn)房院感管理制度

一、產(chǎn)房應(yīng)包括待產(chǎn)室和分娩室兩部分。產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔，無污染源，應(yīng)與產(chǎn)前病房和母嬰同室病區(qū)相臨近，便于管理。室內(nèi)布局合理，嚴格區(qū)分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)）。各區(qū)有明顯標志。產(chǎn)房內(nèi)不得掛窗簾。分娩室內(nèi)不得放置與分娩無關(guān)的物品。

二、工作人員進入產(chǎn)房必須更換專用衣褲、鞋、帽，不佩戴戒指及帶墜耳環(huán)。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、產(chǎn)房每日一次2小時常規(guī)空氣消毒，每周大掃除一次，每月進行一次細菌學(xué)監(jiān)測并作好監(jiān)測記錄。產(chǎn)房接產(chǎn)后立即進行清潔和消毒。

四、接產(chǎn)所需器械應(yīng)行高壓滅菌，一人一份一用一滅菌。無菌物品專室專柜存放，消毒標記清楚并標明消毒日期及有效日期。

五、輻射臺、氧氣濕化瓶、吸痰瓶、各種導(dǎo)管、接頭、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱等接觸皮膚和粘膜的器具，一人一用一消毒，干燥保存。

六、地面應(yīng)采用濕式清掃，隨臟隨掃。當有血跡、糞便、體液、病原菌污染時，立即以含氯消毒劑拖洗（濃度≥500mg/L）。每周進行一次衛(wèi)生大掃除。產(chǎn)房專用的拖鞋，定期清洗，保持清潔。

七、對患感染性疾病的產(chǎn)婦，在分娩過程中所用的物品、器械等應(yīng)按相關(guān)規(guī)定嚴格進行處理。

八、接生和手術(shù)中的預(yù)防措施

1、接生或手術(shù)前，應(yīng)嚴格刷手及穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，尤其要杜絕不刷手接生。手套被刺破及處理臍帶和縫合傷口前，應(yīng)更換新的無菌手套。

2、嚴格遵守無菌操作規(guī)程，并防止弄濕手術(shù)衣及無菌布單。

3、無菌包在使用前，必須經(jīng)巡回護士核對包裝原樣，有效日期和滅菌指示帶。

4、只有穿著無菌手術(shù)服裝者才能接觸手術(shù)臺和無菌區(qū)域，其他人員必須保持30cm以上的距離。不可越過接產(chǎn)手術(shù)臺傳遞器物，臺上的物品不可越出臺邊。

5、助產(chǎn)用的器械應(yīng)視為是相對污染的，必須與處理臍帶的器械分開使用。嚴禁用側(cè)切剪刀斷臍。

6、處理臍帶前必須用消毒液紗球擦手；縫合側(cè)切傷口前應(yīng)更換無菌手套；臍帶殘端消毒后應(yīng)用2%碘酒燒灼，以預(yù)防感染。

7、臺上剪刀、針頭等銳器應(yīng)遠離新生兒，或用治療巾覆蓋，防止誤傷新生兒。

8、羊水有臭味或疑有宮腔內(nèi)感染時，應(yīng)立即留取羊水培養(yǎng)，以便決定產(chǎn)后或術(shù)后抗生素的運用。

9、手術(shù)或接產(chǎn)中避免不必要的人員活動和進出。

10、可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)備，每次使用后均應(yīng)進行消毒或滅菌。

11、重復(fù)使用的無菌布單，一經(jīng)打開，無論是否使用，均必須重新送洗并滅菌。一次性物品，一旦開啟，若未用完，也應(yīng)視為已污染。

12、廢棄的縫針，刀片等銳器，須放置于銳器盒內(nèi)，達2/3量時即送醫(yī)療廢物暫存處。

13、吸引器、吸引瓶及吸引管等用完后應(yīng)盡快消毒、清洗、消毒。

14、使用后的器具，應(yīng)用流動水沖洗，擦干后放入多酶清洗液中浸泡，再清洗、打包、滅菌。

15、使用壓力蒸汽滅菌后的干燥持物鉗，并保存在滅菌后的干燥鑷子罐內(nèi)。每臺手術(shù)或每次接生使用一套無菌器械及無菌持物鉗(鑷)罐。

16、氧氣濕化瓶應(yīng)每次使用前才加入蒸餾水，使用后進行終末消毒，并干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

滅菌后的物品必須在有效期內(nèi)(夏天1周，冬天2周)使用。產(chǎn)包一經(jīng)打開，超過4小時未用即視為已污染。

母嬰同室院感管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守無菌技術(shù)操作各項規(guī)程。

二、患者安置的原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

三、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其它正常母嬰隔離，產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)根據(jù)情況決定是否中止授乳及母嬰同室，以防止感染擴散。

四、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手，清潔乳頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

五、嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，任何人接觸新生兒前必須洗手后方可接觸嬰兒，杜絕借手傳播疾病，在感染性疾病流行期間，禁止探視。

六、母嬰同室每天進行室內(nèi)空氣消毒及上下午各開窗通風一次，每次至少20min。注意產(chǎn)婦及新生兒的保暖，防止感冒，每日空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃二次，遇污染時即刻消毒。

七、病人床單、被套、枕套每周更換一次，病員出院后枕芯、棉褥、床墊用床旁消毒機進行消毒。被血液、體液污染時及時更換。禁止在病房走廊清點污染被服。

八、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后需消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科后，床單元必須進行終未消毒處理。

九、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。體溫計、輸液網(wǎng)套、壓脈帶、氧氣濕化瓶及導(dǎo)管，用后應(yīng)立即消毒處理。一次性盆子、便器固定使用，定期消毒，用后先浸泡消毒后毀形，再送入特種醫(yī)用垃圾桶內(nèi)。

十、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十一、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十二、垃圾置塑料袋內(nèi)封閉運送，醫(yī)療廢物與生活垃圾分開裝運，感染性廢物置有明顯標識的塑料袋內(nèi)，必須進行無害化處理。

十三、新生兒的感染管理(一)設(shè)施基本要求

1、洗手用的水龍頭不可纏裹紗布，以防細菌滋生。洗手用的肥皂應(yīng)保持干燥。擦手用的毛巾應(yīng)為滅過菌的小毛巾或紙巾(不能采用共用巾)。洗手池經(jīng)常保持光潔，每日至少洗刷、消毒一次。

2、新生兒室應(yīng)有淋浴設(shè)備。淋浴用具應(yīng)每人一套，以減少交叉感染的機會。浴室內(nèi)注意通風，保持相對濕度不超過70％，以防止細菌繁殖，加溫40-45℃。浴巾應(yīng)滅菌后使用。

3、各種器械、用具固定專用，非特殊情況不得外借。如若外借，歸還后應(yīng)經(jīng)消毒或滅菌后再使用。無菌物品必須存放在無菌柜內(nèi)，并在有效期內(nèi)使用。

（二)人員管理及衛(wèi)生環(huán)境要求

1、加強醫(yī)護人員的健康監(jiān)測，每年對其進行一次健康檢查，項目包括胸透、咽培養(yǎng)、大小便培養(yǎng)、HBV標記物等。

2、工作人員必須保持個人清潔衛(wèi)生，不留長指甲，不涂指甲油，不戴首飾。非必要的個人用物不應(yīng)帶進新生兒室。

3、工作人員在做各種操作前均應(yīng)洗手。洗過的手要用無菌巾或紙巾擦干，必要時可進行手的消毒。操作時的工作程序是：先行無菌操作，后行污染操作；先護理正常新生兒，后護理隔離新生兒。

4、非嬰兒室工作人員不得隨便進入。本室人員應(yīng)著本室專用工作服、帽子、口罩和鞋，離開時應(yīng)脫去專用著裝。

5、嚴格執(zhí)行各項消毒制度和衛(wèi)生制度，每日必須做好清潔衛(wèi)生工作，每周固定一日為衛(wèi)生日。室內(nèi)要求達到環(huán)境清潔，無衛(wèi)生死角，保持空氣新鮮，定期通風、消毒。衛(wèi)生清掃工具必須固定專用，用后經(jīng)洗凈、消毒。

6、室內(nèi)的水池、水龍頭等有水的場所，應(yīng)每日進行清潔消毒。

7、新生兒出院后，對其床單應(yīng)做好終末消毒，換下的布類、浴巾等不得隨意扔棄，必須裝入專用污衣袋內(nèi)，送洗衣房清洗，并經(jīng)消毒后方可重新使用；必要時進行滅菌處理。

高危新生兒室院感管理制度

一、工作人員入室前必須用肥皂及流動水洗手15秒，保持個人清潔衛(wèi)生，不留長指甲，不涂指甲油，不戴首飾。非必要的個人用物不帶進高危新生兒室。

二、非本室人員不得隨意進入。本室人員應(yīng)著本室專用工作服、帽子、口罩和鞋，離開時應(yīng)脫去專用著裝、操作時的工作程序是：先行無菌操作，后行污染操作；先護理正常新生兒，后護理隔離新生兒。

三、高危新生兒室原則上不準家屬進入，即在探視時間也只允許父母中一人探視，并必須經(jīng)認真洗手、穿隔離衣后才能入室，必要時戴口罩。感染流行期間嚴禁探視。

四、認真執(zhí)行各項消毒和衛(wèi)生制度，每日必須做好常規(guī)清潔衛(wèi)生工作，每周固定一日為衛(wèi)生日。室內(nèi)要求達到環(huán)境清潔、無衛(wèi)生死角，保持空氣新鮮，每日開窗通風兩次、消毒一次。衛(wèi)生清掃工具必須固定專用，一用一清洗、消毒。

五、室內(nèi)各種醫(yī)療儀器設(shè)備和固定裝置等直接接觸新生兒的部分，都必須進行徹底消毒，并用無菌蒸餾水沖洗，或擦拭后方可使用。室內(nèi)的水池、水龍頭等有水的場所，應(yīng)每日清潔消毒一次。氧氣濕化瓶、霧化器等應(yīng)每天用后消毒，更換濕化液、聽診器等診療器具應(yīng)固定專用，用后進行酒精擦拭消毒。體溫表一用一消毒。

六、隔離新生兒的各種用具，必須先經(jīng)嚴格的浸泡消毒、洗刷，再經(jīng)壓力蒸汽滅菌后方可重復(fù)使用。

七、每次直接接觸或護理隔離患兒或某一個腹瀉患兒時，必須帶一次性手套，或一用一消毒，不能戴同一手套同時護理幾個腹瀉患兒。

婦科、產(chǎn)科、兒科病房院感管理制度

1、醫(yī)護人員上班衣帽整潔，不佩帶耳環(huán)、戒指、首飾等，穿軟底工作鞋。

2、治療、護理前后均應(yīng)洗手或進行手消毒，各種無菌操作時要嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、治療室每天通風換氣．用≥500mg/L氯制劑擦拭物品及拖地，紫外線或動態(tài)消毒機空氣消毒每天1次，每次1小時，每周一次大掃除。

4、晨掃床及抹床頭柜均按“一床一巾”進行，毛巾用≥500mg/L氯制劑溶液浸泡消毒30分鐘后涼干備用。

5、住院病人床上用品每周更換一次，換下臟被服不得隨地亂丟，應(yīng)放人污物袋，不在病室內(nèi)清點。

6、有嚴重感染及危重病人。應(yīng)安置在單人病室，病室要事先消毒。

7、傳染病人未轉(zhuǎn)院前應(yīng)嚴格隔離，病人用物和病室每天要認真消毒，出院或轉(zhuǎn)院后認真做好終未消毒。

8、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染病人應(yīng)嚴格隔離，用過的器械物品，均應(yīng)嚴格消毒滅菌，敷料要嚴格按特殊垃圾處理。

9、病人使用的注射器、輸液器、各種導(dǎo)管和引流管，嚴格一人一針一管，使用一次性備皮刀架，用后嚴格按醫(yī)療廢物處理。

10、病房備用各種無菌包應(yīng)隨時檢查，杜絕過期包。無菌和污染物品應(yīng)嚴格分開放置。

11、使用一次性大小便器，每次用后放入≥500mg/L氯制劑溶液內(nèi)，浸泡30分鐘后毀形送醫(yī)療廢物暫存處。

12、病人出院后棉絮、床墊、枕心等物品用床旁消毒機進行消毒后待用。

13、靜脈注射用的止血帶一用一更換，用完泡入≥500mg/L氯制劑溶液內(nèi)消毒清洗后干式保存。

14、氧氣濕化瓶和皮管用≥500mg/L氯制劑浸泡消毒后清洗干式保存。

15、遇有傳染病或感染情況．要立即報感染管理辦公室。

治療室、換藥室、注射室、處置室

院感管理制度

一、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴格無菌操作。

二、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，各類物品必須嚴格按無菌清潔、污染點放置。無菌物品放置專柜。無菌物品應(yīng)有明顯標記及消毒(過期)日期，凡消毒物品開包超過24小時應(yīng)重新處理滅菌。

三、每日工作結(jié)束后，工作室、注射處置臺必須作清潔消毒處理，有污染時隨時消毒，清潔工作應(yīng)實行濕式打掃，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)的清潔用具應(yīng)分開使用。

四、各種直接檢查病人的診療器械，必須嚴格消毒，實行一人一份，一用一消毒。各種注射用具一人一針一管，用后按醫(yī)療廢物處理。

五、室內(nèi)每日用動態(tài)消毒機或紫外線消毒1次。

六、對發(fā)熱、腹瀉?？崎T診等傳染病人的治療、注射，各種檢查等，應(yīng)與普通門診病員分開，嚴格消毒。

七、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

八、注射、治療時，應(yīng)鋪無菌盤，抽出藥液不得超過兩小時。

九、開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，并注明啟用時間。

十、碘伏、酒精瓶應(yīng)保持密閉，每周更換及滅菌2次。

十一、無菌持物鉗、瓶滅菌后干式保存，使用4小時更換。

十二、置于容器中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，保存時間不應(yīng)超過24小時。

十三、換藥操作應(yīng)按無菌傷口，感染傷口、隔離傷口進行。感染性敷料應(yīng)放在指定容器內(nèi)，送特殊垃圾桶。

內(nèi)鏡清洗消毒制度

1、使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液，粘液等殘留物質(zhì)，并擦干。

2、將擦干后的內(nèi)鏡置于多酶洗液中浸泡2-10分鐘。

3、徹底清洗內(nèi)鏡各部件，管腔應(yīng)當用高壓水搶徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，并用超聲清洗器清洗5-10分鐘。

4、器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面。

5、適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡或者內(nèi)鏡部件應(yīng)當采用壓力蒸汽滅菌，溫度和時間按內(nèi)鏡說明書。

6、不能采用壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件可以使用2%堿性戌二醛浸泡10小時滅菌。

7、用消毒液進行消毒，滅菌時，有軸節(jié)的器械應(yīng)當充分打開軸節(jié)，帶管腔的器械腔內(nèi)應(yīng)充分注入。

8、采用化學(xué)消毒液浸泡滅菌的消毒液，內(nèi)鏡及附件，滅菌后應(yīng)當用無菌水徹底沖洗，再用無菌紗布擦干。

9、滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)當按照無菌物品的儲存要求進行儲存。

10、消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測做好記錄。

11、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當每季度進行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。

12、滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當每月進行生物學(xué)監(jiān)測并做好錄。

口腔科院感管理制度

一、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗，消毒區(qū)域應(yīng)當分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械情況、消毒工作的基本需要。

二、醫(yī)務(wù)人員進行口腔診療操作時，應(yīng)當戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液，體液噴濺時，應(yīng)當戴護目鏡，每次操作前及操作后應(yīng)當嚴格洗手或者手消毒。

三、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、鉆針、根管治療器械，敷料等，使用前必須達到滅菌，做到一人一用一滅菌。

四、按觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械盡量使用一次性產(chǎn)品，做到一人一套，對需反復(fù)使用的各類用于輔助治療的物理測量器，印模托盤等使用前必須達到消毒。

五、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)，正畸型等物品，送技工室操作前必須消毒。

六、口腔門診患者，在檢查前用1%過氧化氫或500mg/L洗必泰漱口。

七、治療室地面，工作臺面用≥500mg/L含氯消毒劑擦拭和拖地面，當?shù)孛婷黠@被污染時，用1000mg/L含氯消毒劑進行拖地。

八、每日中午工作結(jié)束后用紫外線燈照射消毒1小時，用后一次性用品1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后毀形丟特殊垃圾箱。

九、每周進行一次徹底清潔消毒，用上述消毒液擦試或噴灑桌面、椅子、門窗、墻面、地面等，然后進行空氣消毒。

十、每月進行一次空氣監(jiān)測和使用中消毒液的監(jiān)測。

檢驗科院感管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗或滅菌；各種廢棄標本應(yīng)分類處理(入污水池、消毒或滅菌)。

六、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

七、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，用一次性紙巾擦干。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理

供應(yīng)室院感管理制度

工作人員上班時衣帽整潔，著裝符合要求，室內(nèi)保持清潔整齊。

一、各工作間每日定時通風換氣，保持室內(nèi)空氣流通，每日用紫外線消毒2小時，地面用濕拖布擦洗每日2次，拖布嚴格按三區(qū)專用，各工作臺每日工作結(jié)束后，用1000mg/L有效氯的消毒液擦拭一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，并有記錄。

二、無菌物品存放間每日用動態(tài)消毒機消毒，每月進行空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。

三、清潔物與污染物、消毒與未消毒物品嚴格分開放置，傳染和特殊感染用后物先消毒后清洗。

四、回收的醫(yī)療器械用多酶清洗液浸泡分鐘，然后進行常規(guī)清洗、高壓滅菌消毒。

五、滅菌器每日消毒完后外殼用清水擦拭，作到無塵。

激光室、熒光室院感管理制度

一、工作人員衣帽整潔，進行各項婦科檢查或治療前應(yīng)先用肥皂水洗手或進行手消毒，并戴一次性手套。

二、婦科檢查治療使用一次性臀墊，做到一人一巾一換。

三、窺陰器使用后應(yīng)先用1000mg/L含氯消毒液浸泡后再清洗打包滅菌，做到一人一用一滅菌。

四、治療室地面，工作臺面每日用≥500mg/L含氯消毒劑擦試和拖地面，當?shù)孛婷黠@被污染時，用1000mg/L含氯消毒劑拖地。

五、每日工作結(jié)束后進行空氣消毒。

六、每周進行一次徹底的清潔消毒，用上述消毒液擦試或噴灑桌面、椅子、門窗、墻面、地面等，然后進行空氣消毒。

B超室院感管理制度

1、保持室內(nèi)清潔，空氣流通。每天濕式拖地2次。

2、每天換床單1次，傳染病人及時更換。

3、探頭每天用中性肥皂水及清水清洗一次，用75%酒精擦一次。

4、腹部探頭每人使用塑料薄膠套1個，陰氏B超陰道探頭用優(yōu)質(zhì)安全套每人1個，一人換一張消毒臀墊，防止交叉感染。

洗漿房院感管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔、污分區(qū)要求。路線由污到潔強行通過，不得逆行。

二、運送車輛應(yīng)潔、污分開。

三、不得在病房清點污、臟被服，應(yīng)直接放置污衣袋內(nèi)運送洗衣房統(tǒng)一處理。浸有血液和體液的布類應(yīng)置于防水袋內(nèi)封閉運送。

四、各類衣服應(yīng)分類清洗。

1、工作人員工作服必須與病人衣、被分機或分批洗滌，嬰兒衣、被應(yīng)單獨洗滌。

2、一般衣被用1%洗滌溶液溶于70℃以上溫度在洗衣機內(nèi)洗25分鐘后再用清水漂洗。

3、感染病人衣服必須用70℃含有效氯500mg/L的洗衣粉溶液洗滌30-60分鐘，然后用清水漂凈，烈性傳染病人的衣服應(yīng)先用壓力蒸汽滅菌后，再送洗衣房洗滌或燒毀。

4、有明顯血、膿、便污染的衣服先用冷洗滌液或1-2%冷堿水將血、膿、便等有同物洗凈，將該洗滌液煮沸消毒，再按傳染性衣服洗滌消毒。

5、洗衣機洗可能有傳染性的衣、被被后，應(yīng)用90℃以上的熱水或消毒劑消毒。

第二篇：重點科室院感存在的問題2015

重點科室及重點部門醫(yī)院感染存在的問題和建議整改措施

一、存在的問題

1.新生兒洗澡用物未體現(xiàn)一嬰一用。

2.新生兒所需的母乳無消毒設(shè)備，奶粉品牌雜亂無章，不利于統(tǒng)一管理。3.消毒新生兒使用后奶嘴的消毒劑無名稱及配比濃度的標識說明。4.多耐藥的新生兒無標識。5.ICU多耐藥的患者未全部貼標識。6.一次性注射器有反復(fù)使用的現(xiàn)象。7.無菌溶液無開瓶日期及時間。8.呼吸機消毒管理存在漏洞。

8.麻醉導(dǎo)管及面罩未一人一用一消毒。10.快速高壓滅菌鍋消毒記錄無鍋號登記。11.層流手術(shù)間回風口清潔記錄不規(guī)范。12.洗手設(shè)施為非手觸式不符合規(guī)范要求。

13.產(chǎn)房空氣消毒機無消毒時間的記錄，無濾網(wǎng)更換的記錄。14.胃鏡、喉鏡、膀胱鏡未納入統(tǒng)一管理。

15.內(nèi)鏡室的空氣消毒機清潔不到位存有灰塵。且根據(jù)面積計算消毒機數(shù)量不足。16.內(nèi)鏡室存放碘伏的容器未注明配制及開瓶日期、時間。17.口腔科門診的工作臺面存有污垢未做清潔消毒處理。18.個別醫(yī)務(wù)人員進行診療操作時未戴帽子、護目鏡。19.口腔科門診使用的無菌沖洗液存在過期使用現(xiàn)象。

二、建議整改措施

1.新生兒科護士長反應(yīng)，洗澡池使用過程中存在一些問題，至今未啟用新生兒洗澡間。建議后勤部門盡快與護士長聯(lián)系，改建洗澡間設(shè)施，規(guī)范新生兒洗澡間的使用。

2.對于新生兒需要的母乳的消毒，建議科室配備巴氏消毒柜。3.再次強調(diào)一次性用品不能重復(fù)使用，無菌溶液應(yīng)在2小時內(nèi)使用。4.對于短期使用的呼吸機應(yīng)懸掛標識，以備及時消毒。5.建議將不符合規(guī)范的所有洗手設(shè)施，改為非手觸式。

6.關(guān)于空氣消毒機建議各科室根據(jù)產(chǎn)品說明書要求，記錄消毒機使用的時間，濾網(wǎng)清潔更換的時間，并及時記錄。

7.建議加強口腔科門診的管理，增強無菌操作觀念。

8.建議為口腔科門診的工作人員購置護目鏡，防止職業(yè)暴露。9.建議將胃鏡、喉鏡、膀胱鏡納入統(tǒng)一管理。

三、關(guān)于多耐藥患者的管理流程建議

1.科室建立多耐藥管理病歷夾，粘貼多耐藥標識。

2.病歷夾的號碼采用不固定方式，根據(jù)患者的床號隨時粘貼，患者痊愈后將床號取下，病歷夾備用。

3.在病例車的固定位置粘貼多耐藥標識，將病歷夾插入病例車內(nèi)備用。4.在多耐藥患者的床頭懸掛多耐藥標識。5.嚴格無菌操作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。6.規(guī)范使用抗生素。

感染管理處 2015、02、02

第三篇：重點科室感染管理方案

手術(shù)室醫(yī)院感染管理方案

為加強手術(shù)室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者手術(shù)安全，制定本方案。手術(shù)室應(yīng)當嚴格按照本方案的要求，加強手術(shù)室的管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全。

1.手術(shù)室的管理人員，工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當具備手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識，加強醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行有關(guān)制度、規(guī)范。2.為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實施手術(shù)時，應(yīng)當按照《中華人民共和國傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定，嚴格按照標準預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強醫(yī)務(wù)人員的防護和手術(shù)后物品、環(huán)境的消毒工作。3.潔凈手術(shù)室的建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級等應(yīng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333-2002》的標準，輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)室的不同區(qū)域內(nèi)。4.潔凈手術(shù)室的管理應(yīng)當達到以下基本要求：

⑴進入潔凈手術(shù)室清潔區(qū)、無菌區(qū)內(nèi)的人員應(yīng)當更換手術(shù)室專用工作服；

⑵潔凈手術(shù)室各區(qū)域的緩沖區(qū)應(yīng)當設(shè)有明顯標識，各區(qū)域的門應(yīng)當保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；

⑶醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在氣流的上風側(cè)進行無菌技術(shù)操作，有對空

氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風口側(cè)進行；

⑷潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20℃-25℃；相對濕度為40%-60%；噪聲為40-50分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa；

⑸潔凈手術(shù)室的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉；

⑹潔凈手術(shù)室的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘。Ⅲ～Ⅳ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；

⑺潔凈手術(shù)室每周定期對設(shè)備的新風機組設(shè)備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設(shè)備進行徹底清潔，并進行記錄；

⑻有毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)當利用單獨系統(tǒng)或與送風系統(tǒng)連鎖的裝置。

5.潔凈手術(shù)室空氣凈化設(shè)備的日常管理應(yīng)當符合以下基本要求：

⑴對潔凈區(qū)域內(nèi)回風口格柵應(yīng)當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，每周徹底清潔，若有污染應(yīng)隨時清潔，對濾料層應(yīng)更換；

⑵對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風口，應(yīng)當每周進行清潔，若有污染應(yīng)隨時清潔；

⑶負壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當進行負壓持續(xù)運轉(zhuǎn)15分 鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術(shù)。過濾致病氣溶膠的排風過濾器應(yīng)當每半年更換一次

⑷熱交換器機組散熱器應(yīng)當每周進行高壓自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥；

⑸對空調(diào)器內(nèi)部加濕器和致冷器下的水盤和水塔，應(yīng)當定期進行清洗去除污垢并保持干燥清潔；

⑹對擋水板應(yīng)當定期進行清洗并保持干燥；

⑺對凝結(jié)水的排水點應(yīng)當定期檢查，并進行清潔、消毒。6.潔凈手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當達到以下基本要求：

⑴Ⅰ～Ⅲ級潔凈手術(shù)室和Ⅰ～Ⅱ級其他潔凈用房應(yīng)當實行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風的動態(tài)控制；Ⅳ級潔凈手術(shù)室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設(shè)備實行動態(tài)控制，并設(shè)置工程專職人員負責手術(shù)進行中的計算機動態(tài)監(jiān)控；

⑵非潔凈區(qū)可以利用局部凈化設(shè)備進行自凈（空氣凈化機）；

⑶嚴禁使用有化學(xué)刺激、致癌因素的局部空氣凈化設(shè)備；

⑷空氣凈化系統(tǒng)的送風末端裝置應(yīng)當保證密閉，不泄露；

⑸負壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應(yīng)設(shè)置獨立的空氣凈化系統(tǒng)，并且排風口安裝高效過濾器；

⑹排放有致病氣溶膠的風口應(yīng)采用密閉裝置。

7.潔凈手術(shù)室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一般應(yīng)每月一次，如遇特殊情況應(yīng)適量增加次數(shù)。

8.潔凈手術(shù)室的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作包括以下內(nèi)容：

⑴潔凈手術(shù)部投入運行前，應(yīng)當經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔；

⑵潔凈手術(shù)部日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的靜壓差;靜態(tài)含塵濃度和沉降菌濃度以綜合性能評定的測定數(shù)據(jù)或年檢數(shù)據(jù)為準。消毒后的染菌密度以每次消毒后的檢測數(shù)據(jù)為準；

⑶每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；

⑷每月對各級別潔凈手術(shù)室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；

⑸每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風口設(shè)備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；

⑹每半年對潔凈手術(shù)部的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。

⑺每年對潔凈手術(shù)部進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄；

9.不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當是不易掉纖維的織物材料；拖布、抹布分室使用并有明顯標示。

10.手術(shù)部應(yīng)當選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，避免長期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。

11.醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)當遵循以下基本要求：

⑴在手術(shù)室的工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守 無菌技術(shù)操作規(guī)程；

⑵進入手術(shù)室的人員應(yīng)當嚴格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋帽、口罩；

⑶在無菌區(qū)內(nèi)只容許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當視為污染；

⑷醫(yī)務(wù)人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺面以下的器械、物品應(yīng)當視為污染；

⑸實施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；

⑹穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動；

⑺手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當關(guān)閉，盡量減少人員出入；

⑻患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當限制進入手術(shù)部工作；

⑼手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當放入指定的位置后，方可離開手術(shù)室。

12.手術(shù)使用的無菌器械、器具應(yīng)當達到以下基本要求：

（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌要求；

（2）一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；

（3）接觸病人的麻醉物品應(yīng)當一人一用一消毒；

（4）醫(yī)務(wù)人員使用一次性無菌物品和器械時，應(yīng)當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品不得使用。

13.手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及《xx縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》有關(guān)規(guī)定進行分類、運送無害化處理。

14.進入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。

15.進入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當拆除其外包裝后進行存放、設(shè)施、應(yīng)當進行表面的清潔處理。無菌物品應(yīng)當存放于無菌物品區(qū)域中。

16.傳染病患者的手術(shù)應(yīng)當在隔離手術(shù)間進行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。

17、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌，備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝高壓蒸汽滅菌。

18.使用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先除去污染，徹底清洗干凈后，再高效消毒或滅菌；其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒、徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

19.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。消毒滅菌 首選物理方法，不能用物理方法消毒者方選化學(xué)方法。

（1）耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法。

（2）手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選高壓蒸汽滅菌。

（3）油、粉、膏等首選干熱滅菌。

（4）不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植等可選用化學(xué)滅菌法（如環(huán)氧乙烷滅菌等）

（5）內(nèi)鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。20.洗手刷應(yīng)一用一滅菌或使用一次性的。嚴格按照（《消毒技術(shù)規(guī)范》外科手消毒規(guī)定）刷手，進行手消毒。21.嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

22.每月對手術(shù)室的空氣、無菌物品、物體表面、工作人員的手、消毒液等進行監(jiān)測，并做好登記。

23.連臺手術(shù)之間應(yīng)加強空氣、物體表面、醫(yī)護人員手的消毒、嚴格監(jiān)測，合格后方可進行下一臺手術(shù)，杜絕手術(shù)室內(nèi)交叉感染。

24.離開手術(shù)室時，應(yīng)脫去手術(shù)專用著裝換外衣及外出鞋。25.手術(shù)室接送病人所用的車應(yīng)是室內(nèi)外對接車，可起到控制交叉感染的作用。

26.手術(shù)室每日監(jiān)測使用中的消毒劑、滅菌劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換，消毒劑使用時間不得超過產(chǎn)品說明規(guī)定的使用期限。

ICU醫(yī)院感染管理方案

1.重癥監(jiān)護病房布局合理，內(nèi)設(shè)治療室（區(qū)）、監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員生活辦公區(qū)和污物處理區(qū)。各區(qū)域劃分明確，嚴格管理，必須配備非手觸式流動水洗手、速干手消毒劑等設(shè)施。

2.監(jiān)護區(qū)以設(shè)單間病房為宜，或至少配備2個以上單間病房；若為大病房每床使用面積不少于9.5平方米，并以床幔相隔。

3.每日多次對物體表面、門、窗、桌、椅、床、墻面、地面進行濕式擦拭。拖把、抹布等潔具每天第一次使用前應(yīng)先清洗消毒，隨后一用一消毒。每周進行一次徹底大掃除。每月作空氣培養(yǎng)一次，要求空氣中細菌總數(shù)<5個/30min、φ90皿,物體表面細菌數(shù)≦5cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手細菌總數(shù)≦5cfu/cm2。

4.感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染或高度耐藥菌感染者單獨安置。診療護理活動采取相應(yīng)的消毒隔離措施，控制交叉感染。

5.工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時應(yīng)更衣，患有感染性疾病者暫不得進入。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生。

6.注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。

7.加強抗菌藥物應(yīng)用的管理和細菌耐藥性監(jiān)測，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。

8.加強對各種監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理，特別是呼吸治療設(shè)備裝置的清潔、消毒與滅菌。每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得 與其他床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進行終末消毒處理。

9.不設(shè)陪護，嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、更鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后均應(yīng)洗手。

10.患者轉(zhuǎn)出后，床單位的所在物品須更換和用消毒液擦拭。11.呼吸機輸入及輸出管道，氧氣濕化瓶，霧化吸入器的噴霧面罩管道和裝藥液的容器每個患者使用后，應(yīng)清洗后再嚴格消毒。

12.消沉、降塵：凡進入的各種物品、藥品、一次性使用耗材等均應(yīng)拆除外包裝，儀器、設(shè)備等應(yīng)做清潔處理后，方可進入ICU室。

13.溫濕度控制：溫度應(yīng)保持在22℃～25℃，相對濕度40%～60%。

14.醫(yī)療廢物分類放置、封口、粘貼醫(yī)療廢物標示，每日于規(guī)定時間由專人運送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地，并認真做好登記。

15.加強個人防護，接觸血液、體液、分泌物、排泄物時應(yīng)做到標準預(yù)防（詳見附件1）。

新生兒科醫(yī)院感染管理方案

1.新生兒病室應(yīng)當通過有效的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)療設(shè)備消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險。

2.新生兒病室工作人員進入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。

3.新生兒科按照規(guī)定建立新生兒病室醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和新生兒醫(yī)院感染目標監(jiān)測。針對監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)當進行分析并進行整改。存在嚴重醫(yī)院感染隱患時，應(yīng)當立即停止接受新患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。

4.新生兒使用器械、器具及物品，應(yīng)當遵循以下原則。

（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具必須達到滅菌標準。

（2）一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用,必須一人一用一棄，并按醫(yī)療廢物分類要求合理回收，統(tǒng)一處理。

（3）呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒一般采用浸泡法消毒，即用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min，用清水沖洗干凈，消毒完成后，晾干裝入清潔袋內(nèi)，干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

（4）藍光箱和暖箱應(yīng)當每日清潔并更換濕化瓶，一人一用一消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時，應(yīng)當每周消毒一次，用后終末消毒。

（5）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當一人一用一消毒,一次性物品一人一用一棄。

（6）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈并消毒；奶瓶由配奶 室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。

（7）新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換。患兒出院后床單要進行終末消毒。

5.應(yīng)保持沐浴間清潔。沐浴水溫控制在38℃～41℃，防止燙傷；沐浴用品，如沐浴液、洗發(fā)液、爽身粉等，取用時應(yīng)采用非接觸式。

6.與早產(chǎn)兒和體重﹤1000g的新生兒和須保護性隔離的新生兒皮膚接觸的毛衫、被套等布類應(yīng)清潔、滅菌后方可使用，普通新生兒被服類高溫清洗。

7.桌面等物體表面應(yīng)保持清潔，每日擦拭，有血液污染時用1000mg/L含氯消毒劑進行局部消毒，作用30-60分鐘，再用清潔水擦拭干凈；地面每天濕式清掃，保持清潔無塵。有血液等污染時用1000mg/L含氯消毒液進行局部消毒，作用30-60分鐘，再用清水擦拭干凈。所有墻面、角落及天花板至少每月清掃一次，保持清潔無塵。

8.新生兒醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)當實施“標準預(yù)防”（詳見附件1），并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。

9.發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。

10.醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前后均應(yīng)當實施手衛(wèi)生。診療和護

理操作應(yīng)當以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應(yīng)當戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)當立即脫掉手套并洗手。

11.新生兒病室的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。

產(chǎn)房醫(yī)院感染管理方案

一、布局流程

嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確。限制區(qū)包括：正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；半限制區(qū)包括：更衣室、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室、生活區(qū)；非限制區(qū)包括：產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間。遵守人流、物流，潔污通道分開的原則。

二、環(huán)境管理

1.分娩室地面要求清潔無塵、無血跡，生產(chǎn)完畢及時進行分娩室地面清潔消毒。

2.在連續(xù)兩臺分娩之間要清潔地面、臺面及其它物體表面，若有血跡或污染則用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，產(chǎn)床每次使用后更換床上用品，并使用消毒液擦拭床單位。

3.每日接生后分娩室要終末消毒，地面受到病人排泄物、嘔吐物、分泌物污染時應(yīng)立即清潔，并用1000mg/L含氯消毒劑擦拭、拖地。

5.分娩室產(chǎn)床、桌面、儀器和手術(shù)燈表面及其它物體表面每日用清水擦拭，被病人血液、體液污染時用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

6.層流空氣消毒時，每次接產(chǎn)前1小時打開層流空調(diào)系統(tǒng)，接產(chǎn)后清潔物品表面及地面后繼續(xù)開機30分鐘，層流過濾網(wǎng)每周清洗一次有記錄，并定期更換。

7.衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：每月進行空氣培養(yǎng)、物品表面、醫(yī)務(wù)人員 的手、消毒液細菌監(jiān)測，物品表面細菌和醫(yī)務(wù)人員的手≤5cfu/cm2，空氣培養(yǎng)≤5個/30min、φ90皿，有記錄。

8.分娩中產(chǎn)生的廢棄物嚴格按《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、人員管理

1.凡進入分娩室的工作人員，必須戴口罩、帽子、換鞋，鞋每日刷洗一次。外出時更換外出衣裝。

2.產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室必須更換專用拖鞋。

3.嚴格參觀、實習(xí)和陪護制度，最大限度地減少人員流動。4.醫(yī)務(wù)人員患呼吸道感染疾病或有化膿性傷口時，暫停產(chǎn)房工作。

5.私人物品不得帶入分娩室內(nèi)。

四、無菌技術(shù)

1.接產(chǎn)前必須進行外科洗手。2.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

3.助產(chǎn)包內(nèi)備斷臍專用剪、結(jié)扎用品等，禁止斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用。

五、物品消毒、滅菌

1.無菌物品標識明確、規(guī)范，無過期，按滅菌日期及有效時限依次排列，專柜放置。

2.無菌產(chǎn)包打開后在4小時內(nèi)使用。無菌敷料包一經(jīng)打開，24小時內(nèi)有效。

3.無菌持物鉗及容器干式保存，每臺一套，4小時更換1 次。

4.助產(chǎn)器械應(yīng)等同手術(shù)器械按照規(guī)范清洗、包裝、滅菌。5.嬰兒臍帶結(jié)扎用品必需滅菌。

6.碘伏、酒精容器等每周更換，滅菌2次。

7.血壓計袖帶保持清潔，被血液、體液等污染時用含氯消毒劑浸泡消毒后使用。

8.氧氣濕化瓶、吸氧管、吸氧面罩一人一用，濕化液用滅菌水；用畢終末消毒，干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

9.吸痰管一人一用一滅菌，吸痰負壓引流瓶每日更換，每次用后用500mg/L含氯消毒劑沖吸管道，剃毛刀應(yīng)使用一次性用品。

10.每日更換消毒液并定期監(jiān)測，保持有效濃度。11.接生用的臀墊，盡量使用一次性用品，非一次性用品用后浸泡消毒，刷洗涼干再用。

12.接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專用，用后嚴格消毒。

六、隔離技術(shù)

1.嚴格執(zhí)行“標準預(yù)防”措施（詳見附件1），正確佩帶防護用品。

2.產(chǎn)婦分娩前應(yīng)進行HBV、HCV、HIV篩查，傳染病產(chǎn)婦或疑有傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)在隔離待產(chǎn)室、隔離分娩室，按隔離技術(shù)進行護理和助產(chǎn)。

3.隔離產(chǎn)婦用后的器械及物品進行雙消毒，用后的一次性

物品和胎盤必須裝入雙層黃色塑料袋密封做好標記，密閉運送，無害化處理；房間應(yīng)嚴格進行終未消毒。

4.臟被服應(yīng)有容器固定存放，且不在產(chǎn)房內(nèi)清點，隔離病人被單、衣物分開處置。

供應(yīng)室醫(yī)院感染管理方案

1.供應(yīng)室內(nèi)部布局合理，分工作區(qū)域和輔助區(qū)域。工作區(qū)域分為去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，區(qū)域間應(yīng)有實際屏障。物品由污到潔，不交叉、不逆流，空氣流向由潔到污。工作區(qū)域溫度應(yīng)保持在22℃～24℃，相對濕度應(yīng)保持在40℃～60℃。

2.有物品回收、清洗、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。

3.工作人員進工作間必須更換工作衣和鞋子，進無菌間發(fā)放物品必須戴工作帽和口罩。根據(jù)工作需要配備相應(yīng)的個人防護用品，包括護目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣（圍裙）及防護鞋等。不同區(qū)域的工作人員，根據(jù)其工作崗位的不同。采取不同的防護措施，穿戴相應(yīng)的防護用品。

4.壓力蒸汽滅菌操作程序、滅菌效果的監(jiān)測按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗。生物監(jiān)測應(yīng)每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

5.消毒供應(yīng)室按規(guī)范要求對重復(fù)使用的診療器械、器具和物品進行回收、分類、清洗、消毒、器械檢查與保養(yǎng)、滅菌、儲存、無菌物品發(fā)放等工作。

6.不應(yīng)在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進行清點，采用封閉方式回收。

7.診療器械、器具和物品應(yīng)遵循先清洗后消毒滅菌原則進行處理，氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)雙層封閉包裝并表明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)室單獨回收處理。

8.無菌物品發(fā)放時，應(yīng)遵循先進后出的原則。發(fā)放時應(yīng)確認無菌物品的有效性。植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放，發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性。運送無菌物品的器具使用后，應(yīng)清潔處理，干燥存放。

9.如有外來器械要先檢查其是否損壞，檢查其安全性能，然后由專人負責登記、記錄，消毒滅菌處理。

10.無菌物品存放區(qū)工作人員嚴格復(fù)查滅菌效果、有效時間，證明無誤方可下發(fā);紡織品材料包裝達到環(huán)境溫度濕度要求，有效期時為14天；醫(yī)用一次性紙袋包裝有效期1個月；一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布、一次性紙塑包裝有效期6個月；硬質(zhì)容器有效期6個月。

11.供應(yīng)室內(nèi)地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦拭保持其清潔度。

12.供應(yīng)室無菌物品運送與回收車分開，并有明顯標記，用后沖洗、消毒后備用。

檢驗科感染管理方案

一、布局與設(shè)施

1.布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括儲藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；潛在污染區(qū)指衛(wèi)生通道及更衣室；污染區(qū)包括標本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。

2.實驗室分為清潔區(qū)和操作區(qū)，實驗室設(shè)計應(yīng)該便于清潔。實驗臺應(yīng)堅固，表面應(yīng)不透水，耐酸堿腐蝕、耐熱、耐有機溶媒。

3.天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施，并符合以下要求：流動水、非手觸式水龍頭開關(guān)，洗手液、干手設(shè)施。配備洗眼器，以備緊急情況下使用。

二、消毒管理

1.保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每日紫外線照射消毒室內(nèi)空氣，每次照射時間不少于30分鐘，定期監(jiān)測照射強度，及時更換燈管；對地面、桌面等物體表面，每日清理消毒。一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔消毒。當受到患者血液、體液等明顯污染（＞10ml）時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔與消毒,可用500mg/L含氯或其他符合要求消毒劑消毒，作用30min后再用清水去除

殘留消毒劑。對經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L消毒劑擦拭作用30min，再用清水去除殘留消毒劑。特殊感染按消毒滅菌制度執(zhí)行。遇有工作服污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。

2.對于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進行，做好個人防護。

3.若離心時出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應(yīng)清潔消毒離心機內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，清潔后有效氯2000mg/L消毒劑擦拭作用30min，再用清水去除殘留消毒劑。

4.必須作好廢棄標本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標本或接觸裝有檢驗標本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標本時，應(yīng)戴一次性手套并且用后放污物收集袋內(nèi)，集中回收處理。

三、工作質(zhì)量

1.工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。按“標準預(yù)防原則”做好防護，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

2.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人 操作前洗手或手消毒。重復(fù)使用的物品做到一用一消毒。檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。

3.無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

4.嚴格遵守有關(guān)的實驗室生物安全規(guī)定，菌種、毒種按《傳染病防治法》及有關(guān)法規(guī)制度進行管理。需要存貯的標本嚴格按相應(yīng)的隔離要求存放，防止交叉污染。

四、廢物處理

1.實驗室產(chǎn)生的病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等在產(chǎn)生地點進行壓力蒸汽滅菌后，再按感染性廢物放入醫(yī)療廢物袋中。其他實驗室的血液、血清、分泌物等標本收集于雙層黃色醫(yī)療廢物。做好標識和交接登記送醫(yī)療廢物暫存處。

血庫醫(yī)院感染管理方案

1.布局合理，清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確。2.血液儲存、發(fā)放處、成分室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公室設(shè)在半污染區(qū)。

3.嚴格按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

4.工作人員穿工作服、戴帽子、口罩，認真洗手，保持手部清潔，必要時進行消毒。

5.工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液時必須戴手套。發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理(詳見附件)。

6.進入血庫的血液統(tǒng)一由市中心血站供應(yīng)，血液試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證，并在有效期內(nèi)使用。

7.指定專人負責血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，領(lǐng)取血液應(yīng)使用清潔容器，認真核查血袋包裝，運送過程避免污染。

8.對驗收合格的血液，應(yīng)認真作好入庫登記，不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)儲存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫時間。

9.禁止接受不合格血液入庫。

10.血液貯存在專用冰箱內(nèi)，冰箱內(nèi)部應(yīng)保持清潔，每周用含氯消毒劑擦拭一次。儲血設(shè)施應(yīng)保證完好、全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當控制在2-6℃，血小板應(yīng)當控制在20-24℃，儲血保管人員應(yīng)當作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血室應(yīng)有獨立的業(yè)務(wù)用房，工作場所的環(huán)境、面積和布局應(yīng)能滿足相應(yīng)的任務(wù)和功能需要，符合技術(shù)操作規(guī)程，符合人流、物流的衛(wèi)生標準。11.血液發(fā)出后，不得返還血庫。

12.保持環(huán)境清潔，每日工作臺面、桌面、冰箱等物體表面用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭一次，空氣消毒一次。

13.貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品；保持清潔。每周消毒一次。

14.各科室使用后的血袋歸回血庫存放，若無異常按感染性廢物處理，一次性使用后的醫(yī)療用品、廢棄的血液和血液污染物必須分類收集，統(tǒng)一回收，作好交接記錄，并簽字認可。

門診口腔科醫(yī)院感管理方案

1.診療操作中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌操作原則，切實落實手衛(wèi)生和標準預(yù)防。

2.所有就診病人均使用一次性檢查盤。進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，做到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械使用前必須達到滅菌；接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械使用前必須達到消毒。消毒滅菌物品標識齊全，按要求專柜專區(qū)有序存放。

3.使用后診療器械按照口腔診療器械清洗消毒進行預(yù)處理、回收清洗、滅菌流程進行。

4.三用槍、光固化、潔牙機手柄、椅位拉手等使用一次性套子。干罐持物鉗4小時更換一次，治療臺面治療巾每日更換，預(yù)污染隨時更換。

5.牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。

6.X線照相室應(yīng)嚴格控制拍片中的交叉感染。

7.麻藥應(yīng)注意啟用日期和時間，啟用后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

8.高速手機部件、低速手機部件：每次使用后要繼續(xù)運轉(zhuǎn)20～30s，以排出內(nèi)腔水和氣，同時也能將進入軸承、氣路的 污染物自然排除，然后由供應(yīng)室統(tǒng)一收集處理。

9.消毒浸泡液管理：全部消毒、滅菌浸泡液均嚴格按照使用說明進行定期更換，每天監(jiān)測消毒液濃度，每個容器均要貼上消毒液名稱、濃度、有效使用時間，并設(shè)立登記本，對每次更換時間、每天監(jiān)測所得消毒液的濃度、每次浸泡物品的起始時間均要進行登記。

10.修復(fù)室、正畸使用的印模托盤每次使用后清潔處理，500mg/L含氯消毒劑浸泡30—60分鐘消毒后清水清洗、干燥。金屬托盤實行高壓蒸汽滅菌。

11.環(huán)境管理：保持室內(nèi)清潔，每天進行開窗通風2次，每次20-30分鐘；針對氣、水槍、高速渦輪機鉆使用時，對環(huán)境中空氣和物品造成的污染比較嚴重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是細菌繁殖的重要培養(yǎng)基的原因。要求及時回收使用后的器械，密閉存放送供應(yīng)室統(tǒng)一處理，室內(nèi)空氣每日紫外線照射消毒一次并登記，紫外線輻射強度不低于70μw/㎝2。地面、桌面、椅子每天清潔打掃、500mg/L含氯消毒液擦拭，每天操作結(jié)束后應(yīng)進行終未消毒處理。

12.防護管理：為了防止交叉感染，在可能接觸血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜時，醫(yī)生必須戴手套。診治每例病人前須洗手和更換新手套，醫(yī)生在診療操作時必須戴口罩和帽子，必要時戴防護鏡，在操作時被液體污染或沾濕時立即更換，防護鏡則先用500mg/L含氯消毒液毛巾擦凈，再用清潔劑洗滌。

13.醫(yī)療廢物分類放置，容器標識明顯，利器盒使用規(guī)范；用

后的棉球、敷料等，直接放入黃色塑料袋內(nèi)，封口、粘貼醫(yī)療廢物標示，每日于規(guī)定時間由專人運送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地，并做好登記。一定要嚴格做好醫(yī)療廢棄物分類收集、日產(chǎn)日清等長效管理。

14.加強監(jiān)控：按照醫(yī)院感染管理要求，對口腔科進行消毒、滅菌質(zhì)量等工作進行相關(guān)項目的微生物監(jiān)測，如:物表、無菌物品、消毒液、工作人員手的細菌培養(yǎng)每月一次，高壓消毒滅菌效監(jiān)測：化學(xué)監(jiān)測每包每鍋，生物監(jiān)測每月一次，以及隨時檢查無菌操作的執(zhí)行情況。

胃鏡室醫(yī)院感染管理方案

一、環(huán)境衛(wèi)生

1.保持室內(nèi)整潔，診療區(qū)域每日通風清潔。

2.診療臺面、物體表面及地面保持清潔，有污染時應(yīng)先去除污染物，然后用含氯消毒劑擦拭。

3.物品按照無菌、清潔、污染分開，有序放置。

二、人員管理

1.胃鏡室工作人員要經(jīng)過醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，包括胃鏡的清潔、消毒、滅菌；掌握內(nèi)鏡清洗消毒，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。

2.掌握自身防護知識，操作和清洗內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴防護用品，包括工作服、防滲漏圍裙、戴口罩、帽子、橡膠手套，配備防護眼鏡和面罩。

3.進行胃鏡診療前需對病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV篩查，凡檢測陽性者、已知特殊感染患者等，應(yīng)安排在每日檢查的最后。

三、胃鏡清洗消毒質(zhì)量管理

(一)胃鏡及清洗消毒設(shè)備的配備

1.基本清洗消毒設(shè)備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風設(shè)施，消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

3.清洗消毒劑：多酶洗液、適用于胃鏡的消毒劑、75%乙醇。

4.使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合相關(guān)規(guī)定。

（二）清洗、消毒或滅菌原則

1.胃鏡應(yīng)進行高水平消毒。禁止使用非流動水對胃鏡進行清洗。具體清洗、消毒步驟詳見“軟式內(nèi)鏡清洗消毒流程”。

2.活檢鉗、切開刀、導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、異物鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌，3.彎盤、敷料缸等應(yīng)當采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒，如用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘。消毒后，用水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；

4.每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒，具體方法及要點包括：

（1）吸引瓶、吸引管經(jīng)清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用。

（2）清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L過氧乙酸擦拭。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。

5.每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。如采用2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于 20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。

（三）物品的儲存

1.每日診療工作結(jié)束，用75%的乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

2.非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。

（四）胃鏡的清洗與消毒

胃鏡使用后應(yīng)立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送氣與送水至少10秒，取下胃鏡并裝好防水蓋，再進行清洗消毒。具體步驟詳見軟式內(nèi)鏡清洗消毒流程。

四、胃鏡消毒滅菌效果監(jiān)測及登記要求

1.消毒后的胃鏡應(yīng)當每月進行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。消毒后的胃鏡合格標準為：細菌總數(shù)＜20cfu/件，不能檢出致病菌。

2.胃鏡室要做好胃鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括病人姓名、使用胃鏡型號、清洗時間、消毒時間、清洗人等事項。3.消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果，消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。

洗衣房醫(yī)院感染管理方案

一、布局合理

潔污分開，分為清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)內(nèi)通風良好，污染衣被未經(jīng)清洗不得進入清潔區(qū)。

1.清潔區(qū)：晾曬、烘干、熨燙、縫補、折疊、儲存、發(fā)送洗凈衣被處及辦公場所。

2.污染區(qū)：指收集、分撿、清點、處理及清洗布類的區(qū)域。

二、布類的收集與下送

1.應(yīng)有專人負責，并有不同專車，分別收集清潔布類和污染布類，標志明確，嚴禁混裝。

2.分類收集嬰兒布類、一般病人布類、傳染病人布類（或血、膿、便污染布類）、工作人員制服、工作人員被服等，嚴禁混裝。

3.嚴禁在病房內(nèi)清點處理衣物、被服等，烈性傳染病人的衣被應(yīng)先消毒或滅菌后，再送洗衣房洗滌或焚燒。清點傳染病人衣被的工作人員應(yīng)戴手套，穿工作衣。一次性使用的手套用后按醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用者，在洗衣機中用90℃以上熱水消毒25分鐘。

三、布類的洗滌與消毒

1.收集的衣被分類洗滌消毒：病人衣被和工作人員的工作衣服必須分機洗滌；嬰兒衣被應(yīng)單獨洗滌，不可與其他衣被混洗；傳染病人（病毒性肝炎、結(jié)核等）、燒傷病人的衣服應(yīng)專機洗滌，嚴禁混洗。

2.一般無明顯污染衣被、嬰兒布類、工作人員被服等，用1%的洗滌劑溶液于71℃熱水清洗25分鐘（化纖衣被宜40℃～45℃），或90℃熱水洗滌10分鐘，再用清水漂凈。

3.工作人員制服：用1%--2%的洗滌劑溶液于90℃以上熱水洗30分鐘，或70℃以上加500mg/L有效氯消毒洗衣粉溶液洗滌30～60分鐘，再用清水漂凈。

4.傳染病人布類：用1%～2%的洗滌劑溶液于90℃以上熱水洗30分鐘，或70℃以上加500～1000mg/L有效氯消毒洗衣粉溶液洗滌30～60分鐘，再用清水漂凈。

5.有血、膿、便、油污跡的布類：先用1%～2%的冷堿水洗凈血、膿、便、油等有機物，再按傳染病人布類洗滌方法洗滌。

四、布類的整理與儲存

1.布類：烘干、燙平后，應(yīng)修補破洞、釘好紐扣、安好褲帶，分類儲存。

2.新生兒、嬰兒衣被：應(yīng)有專用烘干、縫補、壓燙、折疊、儲存場所或區(qū)域，不可與其他衣被混放。

3.工作人員和病人衣被：一般污染和有傳染性的衣被洗滌消毒后應(yīng)分區(qū)分批烘干、縫補壓燙、折疊后儲存，不宜混放。

五、洗衣房的消毒監(jiān)控措施

1.衣服被單收集袋連同衣被投入消毒桶或洗衣機內(nèi)消毒。

2.運輸車輛潔、污分開，分別用于接衣與送衣，標志明確。每日接衣后及送衣前均應(yīng)用清水或1%洗滌劑溶液擦拭1次；接運有明顯污染衣被后的推車用0.5%過氧乙酸或用1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。

3.洗衣機應(yīng)分一般病人和感染病人（傳染病人）專用機，每次洗衣后，特別是處理污染或傳染性衣被后，應(yīng)用90℃以上的熱水或用500～1000mg/L有效氯消毒洗衣粉擦洗消毒。

4.洗衣房環(huán)境應(yīng)保持整潔、干凈。污染區(qū)上班時開窗通風，減少熱霧，下班時地面用500mg/L有效氯的消毒劑溶液拖地1次；清潔區(qū)上班時通風開窗1次，清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面，下班時關(guān)閉門窗，減少灰塵和風沙，地面用清水拖擦1次。

5.洗衣房工作人員工作前后，特別是處理污染或傳染性衣被時，必須用流動的水洗手、戴手套，工作完后也應(yīng)用流水洗手并速干手消毒液擦洗消毒；污染區(qū)的工作人員工作時應(yīng)穿工作服，工作完后脫下工作服，工作服定期清洗。壓燙、折疊衣被的工作人員不能患有化膿性皮膚病。

6.定期做好儀器設(shè)備的檢修、保養(yǎng)、維護工作，以便工作順利進行。

第四篇：重點科室管理標準和措施

手術(shù)室的管理標準與措施

1、人員管理：手術(shù)人員不得擅自換崗、換臺、離臺，禁止術(shù)中離臺接電話、打電話，手機禁止帶入手術(shù)間，禁止在手術(shù)間內(nèi)談笑風生，高聲喧鬧。手術(shù)期間要嚴肅認真，有條不紊，謹慎言語。

2、手術(shù)室無菌物品必須標簽清晰，注明失效期，并按效期先后使用。無菌物品與非無菌物品必須分室存放，有專人定期檢查失效期和藥品存放情況。

3、手術(shù)室、麻醉科內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分柜存放，藥品標簽必需醒目，藥品必須定位、定量。特殊麻醉藥品應(yīng)有專人保管，保存柜上鎖。參加手術(shù)的科室一般不應(yīng)將其它藥品帶進手術(shù)室，如遇個別特殊情況（如術(shù)中需用的抗癌藥等）也應(yīng)將帶入的藥品妥善保管，并提醒麻醉醫(yī)師和手術(shù)護士以免誤用。

4、要加強手術(shù)標本管理，術(shù)中取下的各種標本，未經(jīng)手術(shù)主刀醫(yī)師同意，任何人不得丟棄。應(yīng)由手術(shù)護士將標本固定好，妥善放置，醫(yī)師填好病檢申請單，作好登記，指定專人送病理科。

5、手術(shù)室清點制度：手術(shù)室必須認真執(zhí)行清點制度，防范醫(yī)療差錯事故發(fā)生。任何手術(shù)術(shù)后均由手術(shù)者、巡回護士認真清點手術(shù)用品（包括器械、沙布、縫針、刀片等），并在登記本上作好記錄，方可關(guān)閉手術(shù)體腔。如發(fā)現(xiàn)異常情況，一定要認真查找原因，在原因未明確前，不得關(guān)閉手術(shù)體腔。嚴禁任何人私自在備用的手術(shù)包內(nèi)拿取部分器械，若情況特殊，急需部份器械也應(yīng)報告手術(shù)室護士長同意。

6、要注意有感染手術(shù)的處理。無論受術(shù)者一般感染，特殊感染或乙肝陽性等感染者，術(shù)前都盡量備齊、備足用品，所有感染手術(shù)用品都應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)進行清理，然后進行手術(shù)間的消毒。

7、手術(shù)室護士責任重大，要認真執(zhí)行查對制度，術(shù)前再核對病人姓名、性別、年齡、手術(shù)部位和術(shù)式，手術(shù)用品與特殊器械要齊全，隨時了解病人生命體征和手術(shù)進展情況，掌握好輸液速度，對手術(shù)時間較長或術(shù)中變換體位的患者要注意管道、電刀情況。

急診科的管理標準與措施

1、急診室隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診，工作人員必須明確急診工作性質(zhì)、任務(wù)，嚴格執(zhí)行首診負責制和急診搶救程序、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)，實施急診急救措施、嚴格執(zhí)行交接班制度、護理制度、會診制度、消毒隔離制度等，嚴格履行各級各類人員崗位職責。

2、急診患者就診時，值班護士應(yīng)立即通知值班醫(yī)生，同時予以一定處置(測體溫、脈搏、血壓等)和登記姓名、性別、年齡、住址、來院時間及單位等信息。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在5—10分鐘內(nèi)接診患者，及時處理。

3、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔任急診工作，值班人員應(yīng)堅守崗位不得脫崗。實習(xí)醫(yī)師和實習(xí)護士不得單獨值急診班，進修醫(yī)師經(jīng)專業(yè)組主任同意，報醫(yī)療部批準，方可參加值班。

4、急診室各類急救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查、及時補充更新、修理和消毒保證急救需要。

5、工作人員對待急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、快速地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重患者應(yīng)及時組織會診。對需立即行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時送手術(shù)室進行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房和手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由拒收 急診和危重患者。

6、對于需收入觀察室的急診患者，由急診醫(yī)師書寫急診病歷，開好醫(yī)囑、值班護士負責協(xié)助治療，醫(yī)護人員要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施，觀察時間不超過72小時。

7、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務(wù)科、護理部，主管院長親自指揮搶救。凡涉及醫(yī)療糾紛的患者，在積極救治的同時要逐級向上級報告。

血液透析室管理標準與措施

1、血液透析室建立并嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運行記錄與檢修制度等制度。

2、血液透析室保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。

（1）清潔區(qū)達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定III類環(huán)境的要求；（2）清潔區(qū)每日進行有效的空氣消毒；

（3）每次透析結(jié)束更換床單、被單，對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

3、血液透析室建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應(yīng)當立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

4、血液透析室設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。

5、醫(yī)護人員和患者更衣區(qū)分開設(shè)置，根據(jù)實際情況建立醫(yī)護人員通道和患者通道。醫(yī)護人員進入清潔區(qū)應(yīng)當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療 或者護理操作時應(yīng)當遵循醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范。

6、根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒，定期進行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

7、血液透析室建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度。

（1）透析用水每月進行1次細菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數(shù)不能超出200cfu/ml；

（2）透析液每月進行1次細菌培養(yǎng)，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數(shù)不能超過200cfu /ml；

（3）透析液、透析用水每三個月進行1次內(nèi)毒素檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2EU/ml；

（4）定期進行自行配置透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)當符合規(guī)定；

（5）透析用水的化學(xué)污染物情況每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測每周進行1次，結(jié)果應(yīng)當符合規(guī)定。

8、透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。

9、血液透析室建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

10、血液透析室為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進行日常維護，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。

11、血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當符合國家標 準，并按照國家相關(guān)規(guī)定進行使用和管理。

12、血液透析室建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護患者權(quán)益。

13、血液透析室建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

14、血液透析室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理

內(nèi)窺鏡室管理標準與措施

1、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

4、檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。

5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。﹙二﹚措施

1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥，相對禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備，如心理、胃腸道等。先做肝功能、HAV、HBV、HCV、HIV標記物檢查，異常者，應(yīng)嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。

2、HbsAg、HCV、HIV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒--再清洗--滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并記錄。

3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。

4、對個別高危病人必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病人及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進行。

5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。

重癥病房的安全管理標準與措施

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長負責管理，主治醫(yī)師給予必要的協(xié)助。

2、保持病房整潔、舒適、安靜、避免噪音，不得在病房內(nèi)大聲喧嘩。、醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、嚴肅，不得在病區(qū)內(nèi)打手機

3、保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意通風，每日通風3次，清晨、上午、下午各一次。

4、病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)務(wù)、護理有關(guān)的儀器和物品、藥品及一次性用物等放置在固定位置，使用后應(yīng)物歸原處，不得隨意亂放。

5、急救儀器設(shè)備和物品應(yīng)處于完好應(yīng)急狀態(tài)。專人負責每日清點、檢查、補充。

6、患者住院期間必須穿病員服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。

7、醫(yī)務(wù)人員聽到報警后必需立即檢查，迅速采取措施，消除報警信號。

8、醫(yī)護人員每日查房二次。

9、護士的工作地點就是患者床旁，除工作需要離開患者外，護士不允許離開患者。值班醫(yī)生24小時不允許離開病房。

10、各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。

11、遇到嚴重感染、免疫力低下等患者應(yīng)隔離，有條件應(yīng)安排在單間隔離病房，專人護理。

12、護士交接班必須在患者床旁，接班護士確定無問題后，交班護士方可離開病房。

13、與醫(yī)療護理無關(guān)人員限制入內(nèi)，科室外公示家屬探視制度。探視人員應(yīng)穿隔離衣及鞋套。

14、全科醫(yī)護人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式，以及應(yīng)付緊急情況，任何時候都要以病房的工作為先。

15、護士長全面負責保管設(shè)備，并指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。

產(chǎn)房工作管理標準與措施

1、產(chǎn)房助產(chǎn)人員除具備護士任職水平和注冊證明

需經(jīng)過專門培訓(xùn)、考核獲得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》方能正式上崗。

2、工作人員進入產(chǎn)房許不得入內(nèi)。

3、產(chǎn)房應(yīng)24小時值班

值班者不得私自離開崗位。應(yīng)戴好帽子、口罩

更換拖鞋非本科人員未經(jīng)允

4、產(chǎn)房應(yīng)常備產(chǎn)程所需物品、藥品和急救設(shè)備固定位置專人保管 , 定期檢查、維修 , 補充更換。未經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)同意不得外借。

5、產(chǎn)包打開1小時產(chǎn)婦未分娩者應(yīng)更換產(chǎn)包再進行接生。

6、嚴密觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中如有異常情況不能理處時及時報告上級醫(yī)師。

7、嚴格交接班制度。接班者要測血壓、聽胎心、觀察宮口開放情況等好各種記錄。

8、產(chǎn)婦產(chǎn)后留觀2小時

應(yīng)

做

無特殊情況方可送回病房。新生兒處理完畢應(yīng)抱給產(chǎn)婦辨認性別、全身檢查、驗留腳印、手圈等。

9、接產(chǎn)后接產(chǎn)人員應(yīng)及時、準確填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

10、每次分娩結(jié)束均應(yīng)及時整理用物種物品歸原位。

11、保持產(chǎn)房清潔每日紫外線消毒，每周大清掃1次。產(chǎn)后及時消毒處理。

12、各種消毒滅茵物品每周定期滅菌1次。敷料筒、無菌鑷罐、無菌器械盒按規(guī)定定期清洗消毒并更換消毒液。泡手消毒液每日更換1次。

產(chǎn)床、被服行常規(guī)清潔消毒各新生兒病房的管理標準與措施

1、新生兒病室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，室內(nèi)每日常規(guī)紫外線空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。

2、工作人員必須是無傳染病者，新上崗工作人員經(jīng)體格檢查，合格者才能入室工作。

3、新生兒病室謝絕參觀，新生病兒家屬應(yīng)按規(guī)定入室探視，非本室工作人員不得入內(nèi)。

4、工作人員進入新生兒病室前必須洗手，戴好帽子、口罩，穿隔離衣，更 換專業(yè)鞋，每次護理新生兒前后，應(yīng)洗凈雙手。感染患兒須分開放置及護理，先護理非感染患兒洗凈雙手后再護理感染患兒。

5、新生病兒使用的面巾、奶頭、奶瓶須經(jīng)煮沸消毒，新生病兒出院后，床位要進行終末消毒。

6、新生病兒入院時須稱體重、測體溫（每四小時一次連續(xù)三天），早產(chǎn)兒每日稱體重一次，其它新生病兒每星期稱體重一次。新生病兒入院時應(yīng)有家屬在場，將其足紋印于病歷紙上，手圈、床及包被外面，均需標明患兒的姓名、性別，以便識別。

7、新生兒病室工作人員要加強責任心，堅守工作崗位，不得隨意外出，要密切觀察患兒病情變化，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行各種搶救。

8、新生兒病室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用，專人管理，搶救藥品和器械隨時補充，定時消毒，工作人員應(yīng)熟練掌握各種儀器的使用方法、注意事項及故障的一般處理。

9、認真、仔細地做好基礎(chǔ)護理，新生病兒每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、會陰部、臀部等部位的清潔，要求無分泌物、無臭味，注意臀部護理，大便后用溫水沖洗，如發(fā)現(xiàn)紅臀及時處理；保持床單清潔、整齊，如有污跡，應(yīng)隨時更換。浴盆每日消毒一次。

10、嚴格遵守交接班制度，除書面交班外，還要嚴格執(zhí)行床頭交班。

11、有一年以上兒科工作經(jīng)驗，具備獨立處置常見新生兒疾病的基本能力，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇等基本技能。

急危重患者管理標準及措施

1、標準：

﹙1﹚、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。

﹙2﹚、病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。﹙3﹚會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤10分鐘到達現(xiàn)場。

﹙4﹚門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。﹙5﹚緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)原則上按照醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的醫(yī)師主刀。

﹙6﹚急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。

﹙7﹚消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、措施：

﹙1﹚認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。

﹙2﹚為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

﹙3﹚急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。﹙4﹚參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。

﹙5﹚在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。﹙6﹚嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

﹙7﹚嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。﹙8﹚及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。﹙9﹚及時完成病歷書寫和記錄。

﹙10﹚加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。

圍手術(shù)期管理標準與措施

1、手術(shù)前管理

﹙1﹚凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查。病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

﹙2﹚手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師巡回護士必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目和手術(shù)中的配合等內(nèi)容，征得其同意和配合并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷中詳細記錄。﹙3﹚主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。二級以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制定手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄及手術(shù)審批書上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。

﹙4﹚手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。

﹙5﹚手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。

﹙6﹚手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的標記。

2、手術(shù)當日管理

﹙1﹚手術(shù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

﹙2﹚當日參加手術(shù)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。﹙3﹚手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。﹙4﹚手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。﹙5﹚手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

﹙6﹚核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

﹙7﹚術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

﹙8﹚凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

3、手術(shù)后管理

﹙1﹚手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。

﹙2﹚麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)標準確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。麻醉師和巡回護士要對重點病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

﹙3﹚凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在 病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

4、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理

﹙1﹚手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。﹙2﹚對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.。

有創(chuàng)操作管理標準與措施

1、標準

﹙1﹚操作人員必須有相應(yīng)的資質(zhì)。﹙2﹚有創(chuàng)操作項目必須是必要的、可行的。﹙3﹚病員及家屬同意，配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

﹙4﹚消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。﹙5﹚醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

2、措施

﹙1﹚嚴禁無資質(zhì)人員操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意權(quán)、履行告知義務(wù)、簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

﹙3﹚嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。﹙4﹚認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理工作、物品、藥品、器械等。

﹙5﹚及時完成相關(guān)操作記錄。

﹙6﹚操作結(jié)束后及時告知操作結(jié)果，交代注意事項并認真觀察隨訪。

輸血安全管理標準和措施 1標準：

﹙1﹚醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。﹙2﹚輸血與用藥必須嚴格掌握適應(yīng)癥。﹙3﹚患者及其家屬同意并簽字。﹙4﹚藥品要嚴格掌握等級權(quán)限。

﹙5﹚在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。﹙6﹚完善輸血前各項檢查。

﹙7﹚消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。﹙8﹚醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

2、措施：

﹙1﹚嚴禁無資質(zhì)人員操作。

﹙2﹚充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。

﹙3﹚嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。﹙4﹚嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。

﹙5﹚嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。﹙6﹚及時完成相關(guān)操作記錄。

﹙7﹚操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪。

安全用藥管理標準與措施

一、安全用藥管理標準及措施

安全用藥是一個動態(tài)過程，包括藥品的采購、儲存、保管、調(diào)配、使 用等一系列環(huán)節(jié)。為加強藥品管理，堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，促進臨床合理用藥，避免藥源性疾病的發(fā)生，最大限度地保障人民群眾用藥安全，根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂安全用藥管理制度。

1、科學(xué)、規(guī)范我院藥事管理工作。藥事工作是醫(yī)療工作的重要組成部分。要將醫(yī)、藥、護三個方面有機的結(jié)合起來，建立醫(yī)師—藥師—護士、藥庫—藥房—病區(qū)的立方體空間體系，建立藥劑科與醫(yī)務(wù)科、護理部等管理部門的溝通機制，制定包括藥品采購、儲存保管、調(diào)配及使用等每一個環(huán)節(jié)的相關(guān)管理制度，全面保證用藥安全。

2、執(zhí)行《藥品采購管理制度》和《新藥采用管理制度》，執(zhí)行“新藥遴選程序”，堅持“質(zhì)量第一，按需進貨，擇優(yōu)采購”的原則，確保藥品質(zhì)量和購進的合法性。

3、執(zhí)行《藥品儲存、保管管理制度》、《效期藥品管理制度》、《高危藥品管理制度》、《相似藥品管理制度》等，遵守藥品儲存管理規(guī)范，執(zhí)行各項工作程序，按照藥品性能，對藥品實行分區(qū)、分類管理。對高危藥品做好醒目標示，避免差錯事故的發(fā)生。根據(jù)藥品儲存條件的要求，將藥品分別存放于常溫環(huán)境0—30℃、陰涼環(huán)境≤20℃、冷柜2—10℃中，并保持相對溫度達標。

4、嚴格執(zhí)行《麻醉藥品、精神藥品管理制度》，按照有關(guān)規(guī)定購進麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理庫存。入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。藥庫、藥房要做到“五?！?。

5、醫(yī)師要嚴格按照《處方管理辦法》的要求，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。并使用藥品通用名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

6、醫(yī)師必須尊重患者對應(yīng)用藥物進行預(yù)防、診斷和治療的知情權(quán)。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的嚴重不良反應(yīng)，在做好觀察記錄的同時，必須按規(guī)定及時上報。

7、藥師必須嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和《處方管理制度》，認真審查和核對，確保發(fā)現(xiàn)藥品的準確、無誤，并進行安全用藥指導(dǎo)。

8、藥師對有配伍禁忌、超劑量等嚴重不合理處方，應(yīng)拒絕調(diào)配，以保證藥品安全。

9、藥師應(yīng)利用自己所掌握的藥學(xué)知識和藥品信息，承接醫(yī)師、護士、患者及公眾對藥物治療和合理用藥的咨詢服務(wù)，執(zhí)行《用藥咨詢制度》。

10、為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，除醫(yī)方責任外，不得退換。

11、建立以病人為中心的藥學(xué)保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，臨床藥師要深入臨床科室，積極參加查房、會診和病例討論等工作，合理用藥，提高用藥水平，確保病人用藥安全有效。

12、加強護士執(zhí)行醫(yī)囑時的管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行查對制度及相關(guān)規(guī)程，保證用藥安全。

13、所有醫(yī)務(wù)人員均有責任監(jiān)測和報告藥品不良反應(yīng)/事件。根據(jù)《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度》及有關(guān)程序，對臨床所使用的藥品進行不良 反應(yīng)監(jiān)測。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)/事件的，要執(zhí)行《藥品不良反應(yīng)/事件處理程序》，立即逐級報告，并進行詳細記錄、調(diào)查，按要求填寫報告表。同時開展醫(yī)療救護、將藥害降到最低。

14、各藥庫、藥房藥品安全管理責任人為其負責人，各病房用藥安全責任人為科主任及護士長。

二、注射藥物配伍禁忌管理標準及措施

1、醫(yī)護人員應(yīng)熟悉與了解藥物的作用和副作用，正確執(zhí)行各項醫(yī)囑。

2、使用注射劑藥物時，必須注意藥物的配伍禁忌，查看藥物配伍禁忌表或相關(guān)的藥物說明，確認藥物無配伍禁忌，方可使用。

3、為病人靜脈輸液時，根據(jù)病情及藥物特性調(diào)節(jié)滴速，控制靜脈輸注速度，預(yù)防發(fā)生反應(yīng)。

4、醫(yī)護人員應(yīng)加強巡視，嚴密觀察用藥后反應(yīng)，并做好記錄。

三、患者用藥后管理標準及措施

1、護士應(yīng)熟練掌握本科所用藥物的療效和不良反應(yīng)。

2、對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒等反應(yīng)立即停止用藥，并報告醫(yī)師，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。

3、應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物及特殊用藥時，應(yīng)密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，及時處理，及時記錄，確保用藥安全。

4、定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師進行處理。

5、做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥和應(yīng)注意的問題。

6、護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

四、預(yù)防輸液反應(yīng)措施

1、配制合格的輸注液體是預(yù)防輸液反應(yīng)的重要措施之一。所用管道器具應(yīng)清洗干凈，溶酶原輔料應(yīng)該符合《中華人民共和國藥典》的規(guī)定。配制時應(yīng)該嚴格防止污染，盡量縮短操作時間。滅菌應(yīng)該完全徹底，并作有關(guān)檢查，合格后方可用于臨床。

2、輸液器具應(yīng)按照操作規(guī)程嚴格清洗消毒，尤其是管道部分。

3、輸液前應(yīng)嚴格檢查，看有無瓶身或者瓶口受損松動，有無異物等。

4、輸液環(huán)境應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，空氣新鮮。輸液時嚴格執(zhí)行無菌操作和注射技術(shù)規(guī)范。

5、輸液中加入其它藥物時，應(yīng)注意其相互反應(yīng)和配伍禁忌。輸液時盡量使用終端過濾器。輸液瓶已經(jīng)打開應(yīng)該一次用完。

6、根據(jù)病情盡量減少輸液。避免同時加入多種藥物，否則易增加毒性、降低藥效以及增加輸液中的微粒數(shù)，可能引起一系列的輸液反應(yīng)。

五、相似藥品管理標準及措施

為了防止相似藥品混淆錯發(fā)、錯用，保證臨床用藥安全，結(jié)合醫(yī)院管理實際情況，制訂本項制度。本制度適用于藥庫、各藥房及病區(qū)藥品存放、使用過程中相似藥品的管理。

1、相似藥品分類、品名相似藥品、包裝相似藥品、規(guī)格不同的相同藥品、劑型不同的相同藥品。

2、各部門要根據(jù)日常工作容易錯發(fā)的藥品，歸納制定出相似藥品目錄，通過在藥品放置位置留置不同類型的醒目標志提醒藥師、護士特別注意，保證藥品調(diào)配、使用準確無誤。

3、對于相似藥品，定期安排藥師進行清點并建立記錄，保證出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)并糾正。

4、對于品名相似的藥品，如藥效相同、品名相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目標志特別注意，如藥效不同，品名相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標志作為提醒。

5、對于包裝相似藥品，藥房要雙人復(fù)核調(diào)配，病區(qū)護士雙人核對使用。如藥效相同，包裝相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目標志。如藥效不同，包裝相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標志特別注意，標志要醒目。

6、對于規(guī)格不同的相同藥品，在其放置的地方留置醒目標志，并在標志上標明規(guī)格以便區(qū)分。

7、胰島素類藥品種類繁多，為了區(qū)分不同類型的胰島素，要求把不同種類的胰島素在冰箱分區(qū)放置，分別貼上常規(guī)胰島素、混合胰島素、中效胰島素、長效胰島素和短效胰島素等標簽。

8、本制度的制訂可大大減少配藥人員錯拿藥品的幾率，從而形成藥品質(zhì)量安全的保證體系，詮釋“以病人為中心”的醫(yī)院管理服務(wù)理念，各部門應(yīng)認真貫徹落實。

六、高危藥品管理標準及措施

為進一步加強高危藥品管理，減少不良反應(yīng)，保證用藥安全，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂高危藥品管理制度。

1、高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。主要包 括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑、細胞毒化藥品、胰島素制劑及地戈辛等具體品種。

2、高危險藥品應(yīng)設(shè)置專門的存放藥架，不得與其它藥品混合存放。

3、高危險藥品存放藥架應(yīng)標識醒目，設(shè)置警示牌，提示藥學(xué)人員注意，避免錯誤調(diào)配。病區(qū)藥品在治療室藥柜內(nèi)應(yīng)固定擺放位置，有明顯的提示標記，注明藥品名稱、濃度、含量等，提醒護士注意，避免錯拿、錯用。

4、高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。

5.高危險藥品調(diào)配、發(fā)放、使用要實行雙人復(fù)核，確保調(diào)配、發(fā)放、使用準確無誤。

6、加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出、安全有效。

7、加強醫(yī)、藥、護人員的溝通，加強高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，臨床醫(yī)護人員要及時觀察、上報高危藥品的可疑不良反應(yīng)事件，藥劑科要定期總結(jié)匯總，并將不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果及時反饋給臨床。

8、新引進高危險藥品要經(jīng)過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應(yīng)用。

七、藥品存放、使用、限額、定期核查標準及措施

1、病區(qū)所有基數(shù)藥品只能供應(yīng)住院患者，按醫(yī)囑使用，他人不得私自取用。

2、病區(qū)指定專人負責管理各類藥物，包括外用藥、內(nèi)服藥、抗菌素、毒劇麻及搶救藥，對備用藥品要定期檢查，定量供應(yīng)，根據(jù)病區(qū)用藥情況有計劃地備用，用后及時補充。

3、各病區(qū)應(yīng)每周清點各類藥物（數(shù)量、效期、藥品質(zhì)量）并記錄，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽?zāi)：龝r，立即停止使用并報藥房處理。

4、各類藥物要分類放置，標簽明顯，外用藥用紅標簽，內(nèi)服藥用藍標簽，字跡端正，如有涂改或字跡不清者不得使用。藥柜保持整潔，口服藥要求、無霉變、裂變及粉末沉淀，針劑要求無變質(zhì)、變色、混濁、沉淀。

5、搶救藥品定量放搶救車內(nèi)，每天至少清點檢查一次，封存除外，必須帳物相符，標簽清晰、在有效期內(nèi)，保證搶救時急用，使用后應(yīng)及時補充。

6、特殊和貴重藥品，必須專人負責領(lǐng)取，并登記日期、數(shù)量、當日用藥量及留存數(shù)，要求帳物相符，上鎖保管，班班清點。醫(yī)囑停用、病人出院或死亡，應(yīng)及時辦理退藥手續(xù)。

7、需冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

8、危險藥品、95%酒精、濃碘伏、濃過氧乙酸等，由護士長定期請領(lǐng)，定時清點，專柜、加鎖保管，并有標識。

9、消毒劑須嚴格分類，如：外用消毒劑、碘伏、碘酒、75%酒精、紅汞等和粘膜消毒劑、雙氧水等，需分別放置。

10、護士長必須對各類新藥的使用方法、使用劑量及使用注意點等加強指導(dǎo)。

八、毒、劇、麻醉藥管理標準及措施

1、病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

2、設(shè)專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，鑰匙隨身攜帶，按需保證一定的基數(shù)，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

3、醫(yī)師開具醫(yī)囑及專用處方后，方可給患者使用，使用后必須保留空安瓿。

4、建立毒、麻藥使用登記本，毒、麻藥處方登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士二人核對后正楷簽全名。

5、剩余劑量應(yīng)兩人核對后簽名棄之。

九、重點藥物觀察制度

1、重點藥物包括：抗感染藥物、心血管系統(tǒng)藥物、細胞毒化藥物、麻醉藥及麻醉輔助用藥、抗精神病藥、抗焦慮藥等治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物、中藥注射劑和胰島素制劑等。

2、醫(yī)師在開具處方前，要詢問病人以前是否用過該種藥物，有過何種不良反應(yīng)，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱，用法用量，可能存在的不良反應(yīng)，注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3、病人和家屬向醫(yī)師反應(yīng)用藥后不適和不良反應(yīng)時，醫(yī)師應(yīng)高度重視，認真檢查，采取有效處置措施，注意與病人和家屬溝通的方式與技巧，避免誤解，提高病患依從性。

4、護士用藥前也應(yīng)詢問病人的用藥情況，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱，用法用量，可能存在的不良反應(yīng)，注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。靜脈給藥后，護士必須按藥品說明書的規(guī)定調(diào)節(jié)好滴速，并觀察20分種方可離開。一組輸注后更換下一組輸液后同樣應(yīng)觀察20分種，方可離開。其他方式注射給藥，在注射完成后，護士也應(yīng)觀察20分鐘，在確認病人無異常反應(yīng)后方可離開?？诜盟帟r，應(yīng)由護士在場指導(dǎo)病人服用，并交待注意事項后方可離開。當班護士30分鐘巡視病房一次，詢問病人用藥后情況。

5、護士交班時，交班護士應(yīng)向接班護士介紹病房內(nèi)使用重點藥物患者的情況，以利于接班護士繼續(xù)執(zhí)行用藥后觀察。

6、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)/事件后，必須及時報告當班醫(yī)師，并安撫病人、家屬，積極配合治療及搶救。

7、當班醫(yī)師接到不良反應(yīng)/事件報告后，應(yīng)及時對病人進行檢查，妥善處理，并填寫藥品不良反應(yīng)/事件報告表上報藥劑科。

8、各臨床科室依據(jù)本科情況，制定本科重點藥物清單，根據(jù)用藥后觀察制度，執(zhí)行用藥后重點藥物觀察程序。

第五篇：科室院感工作計劃

檢驗科感染管理工作計劃

一、完善本科室的醫(yī)院感染管理制度，并依據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)要求開展工作，并對其落實情況進行檢查和督導(dǎo)。

二、認真履行醫(yī)院感染管理小組職責，每月填寫醫(yī)院感染管理各項記錄。

三、加強本科室管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度

四、進行醫(yī)院感染監(jiān)測

1、科室醫(yī)院感染空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格，使用中消毒液合格率100%、滅菌物品合格率達100%。

2、按時做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，有質(zhì)量分析和改進措施

五、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

1、根據(jù)培訓(xùn)計劃，每季度對科室各類人員進行醫(yī)院感染管理知識與技能培訓(xùn)，每次培訓(xùn)有記錄。

2、醫(yī)院下發(fā)的有關(guān)院感資料齊全，科室及時組織學(xué)習(xí)。

3、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識考核合格。

六、醫(yī)療廢物管理

1、醫(yī)療廢物分類放置，標志清楚。

2、專人收集、運送醫(yī)療廢物，交接清楚，登記齊全，交接記錄保存三年。

七、人員及手衛(wèi)生管理

1、工作人員衣帽整齊，操作時戴口罩，接觸血液、體液和排泄物標本時戴手套。

2、嚴格執(zhí)行洗手指征，操作前后、脫手套后、接觸病人前后等要洗手。

3、執(zhí)行標準預(yù)防控制措施。

4、洗手步驟正確

5、執(zhí)行手消毒指征。

6、發(fā)生體表污染或銳器損傷能及時處理。

八、醫(yī)院感染檢查考核

1、每日由科室感染監(jiān)控醫(yī)師、感染監(jiān)控護士針對上述相關(guān)指標項目進行監(jiān)督檢查，針對檢查出的問題，及時登記并反饋給個人，以便及時改正。

2、每季度填寫醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄，按時填寫環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測和質(zhì)量分析、手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄。