第一篇：住院費用報銷申請書

住院費用報銷申請書

一、門診（普通疾病、特殊疾病、意外傷害門診）、門診慢性病及住院醫(yī)療費用的報銷地點、時間為：

赭山校區(qū)

地點：赭山校區(qū)醫(yī)院二樓215室

時間：每月15日（門診報銷）、每月21日（門診慢性病及住院報銷）上午：8：30～11：30

下午：14：30～17：00

花津校區(qū)

地點：花津校區(qū)醫(yī)院二樓保險理賠辦公室

時間：每月16日（門診報銷）、每月22日（門診慢性病及住院報銷）上午：9：00～11：30

下午：14：30～17：00

說明：

1、如遇節(jié)假日，報銷日期自動往后順延至節(jié)假日后的第一、第二工作日；

2、上述時間，寒暑假除外。

二、申報醫(yī)保省級調(diào)劑金補助的材料受理地點、時間為：

地點：赭山校區(qū)醫(yī)院醫(yī)管辦；

時間：每季度末的最后一周。

三、報銷、申請補助需攜帶下列相關(guān)材料：

（一）門診

1、門診病歷與發(fā)票；

2、身份證復印件；

3、檢查費在200元以上的（即大型檢查），需提供檢查報告單復印件；

4、屬于意外傷害門診治療的，需提供事故性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的資料和其他證明（如學院證明等）；

5、本人銀行卡賬號復印件；

6、其他的相關(guān)材料。

（二）門診慢性病及住院

1、醫(yī)療費用發(fā)票的原件、復印件；

2、加蓋住院部印章的出院小結(jié)、住院費用明細清單的原件、復印件；

3、身份證復印件；

4、門診病歷、處方、檢查及化驗報告單（門診慢性病需提供）；

5、屬于意外傷害事故住院的，需提供事故性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的資料和其他證明（如學院證明等）；

6、其他相關(guān)證明材料。

（三）醫(yī)保省級調(diào)劑金補助

1、本人或其法定監(jiān)護人的書面申請書；

2、本人當年的參保憑證；

3、醫(yī)療費用發(fā)票、清單的復印件；

4、醫(yī)療費用報銷憑證（市鏡湖區(qū)醫(yī)保中心、新農(nóng)合報銷后的理賠單據(jù)原件或復印件；醫(yī)療費用結(jié)算單等）；

5、家庭經(jīng)濟困難學生需提供《安徽師范大學家庭經(jīng)濟困難學生認定表》復印件（加蓋學校公章）。

溫馨提示：參保學生因病就醫(yī)需注意：

1、只有使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品才能給予報銷；

2、凡藥房購藥一律不予報銷。

四、可登陸校醫(yī)院網(wǎng)頁/site/hospital/，查看相關(guān)醫(yī)保政策： 《安徽師范大學在校學生醫(yī)療保險政策宣傳提綱》

《蕪湖市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大學生參保政策宣傳》

《關(guān)于部分調(diào)整2011年度蕪湖市市區(qū)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定的通知》

《規(guī)范大學生基本醫(yī)療保險省級調(diào)劑金申報審核有關(guān)工作辦法》

《蕪湖市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施》

平安保險公司為我校參保學生（以下簡稱“被保險人）承擔的保險責任及提供的服務(wù)》

第二篇：住院費用報銷申請

申 請

尊敬的公司領(lǐng)導：

您們好！

我叫XXX，在打磨車間工作，4月28日下午5點在幫忙關(guān)閉院墻大門時意外被歪倒的大門砸傷，由于左腳嚴重受傷，到XXX縣第二人民醫(yī)院住院治療7天，因為需靜養(yǎng)恢復，出院后直接回家養(yǎng)傷，通過5月和6月兩個月的靜養(yǎng)，基本上可以走路了，在公司領(lǐng)導安排下到新廠看門。養(yǎng)傷期間，因沒有工資，生活困難，直接影響了我家庭的正常生活?。?/p>

懇請公司領(lǐng)導考慮我個人的實際情況，對住院費用給予報銷；并按照有關(guān)工傷工資的相關(guān)法律依據(jù)，適當對我在家養(yǎng)傷期間的工資給予考慮為盼。

感謝領(lǐng)導一直以來的照顧和關(guān)心。

申請人：XXX

2015年7月9日

第三篇：辦理學生原籍住院費用報銷業(yè)務(wù)工作

辦理學生原籍住院醫(yī)療費用報銷業(yè)務(wù)說明

一、報銷依據(jù)：

1、青島市勞動和社會保障局《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險若干問題的處理意見》（青勞社

[2008]86號）

2、《青島市基本醫(yī)療保險藥品目錄實用手冊》、《青島市醫(yī)療服務(wù)項目價格》、《青島市基本醫(yī)療保險病種目錄》

二、所需材料：

1、住院病歷及醫(yī)囑單復印件（手術(shù)者須提供手術(shù)記錄、麻醉記錄）；

2、住院醫(yī)療費用的有效票據(jù)；

3、藥品費用明細匯總清單；

4、住院期間化驗檢查報告單；

5、出院記錄；

6、當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)加蓋公章確認的該醫(yī)院屬定點醫(yī)療機構(gòu)的證明（注明醫(yī)院等級）；

7、所屬學校加蓋公章的病情等情況的說明（學校行政章）；

8、戶籍證明。

三、報銷流程：

1、接收材料審核：社會保障中心業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員對申報人的異地醫(yī)療資格予以確認，并對其所申報的醫(yī)療費報銷材料的真實性、完整性進行審核；對所提供的醫(yī)療費報銷材料不完備者給予一次性告知。材料完整的給予《業(yè)務(wù)辦理回執(zhí)單》。

2、專家初審：社會保障中心組織專家對所提供的材料進行確認病例：核對異地就醫(yī)住院病例及醫(yī)囑單、醫(yī)療費用有效票據(jù)、相關(guān)檢查檢驗報告單、醫(yī)療費用明細匯總單、出院記錄等，內(nèi)容不符及不完整病例不予審核；對醫(yī)療費的審核：根據(jù)青島市三個目錄進行藥品費用審核及診療費用、服務(wù)設(shè)施費用審核；填寫《青島市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用審核表》：將患者自付費用的明細在審核表中一一列出，并簡要說明扣款原因，反映出患者所有自付費用的明細。

3、復審：對于費用較高的藥品或者診療項目進行再次審核，包括：乙類藥品費用或診療項目在納入統(tǒng)籌支付前按比例自負的費用；全額自負的用費；超出青島市醫(yī)保規(guī)定最高限價的自付費用；違規(guī)項目收費等。進行項目統(tǒng)計并核對，其中包括全額統(tǒng)籌費用、部分統(tǒng)籌費用、部分自負費用、全額自費費用。

4、社會保障中心在10個工作日內(nèi)對報銷結(jié)果予以答復。

第四篇：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用報銷提交資料

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用報銷提交資料

一、住院病歷復印件（加蓋醫(yī)院公章）:病案首頁、入院記錄、出

院記錄、各種輔助檢查報告單、治療記錄（醫(yī)囑），手術(shù)病人還須提供手術(shù)記錄、麻醉記錄。

二、住院發(fā)票（原件）、住院費用明細清單（蓋醫(yī)院公章）。

三、《戶口簿》、《合醫(yī)證》原件及復印件、患者及代理人身份證：

另附：所提供的報賬資料、《戶口簿》和《合醫(yī)證》上個人基本信息情況必須吻合；五保戶、獨生子女戶、二女結(jié)育戶須提供相關(guān)證件原件及復印件：外傷患者須提供村委出具、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦蓋章簽字的詳細受傷原因、經(jīng)過的證明；當年出生的患兒須提供《出生醫(yī)學證明》。

第五篇：報銷申請書

報銷申請書

報銷申請書1

尊敬的各級領(lǐng)導：

我叫，系xx鎮(zhèn)xx村組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

我本人，x年7月生，于20xx年5月患腦溢血疾病，每天只是坐在家里面吃藥，每個月的醫(yī)藥費需要600元左右，不能從事生產(chǎn)勞動和家庭勞動，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經(jīng)貴陽醫(yī)學院鑒定為“四級”殘廢。

妻子，x年6月出生，身患下肢膝關(guān)節(jié)嚴重骨質(zhì)增生等全身多處疾病，經(jīng)常往醫(yī)院就醫(yī)，每個月的醫(yī)藥費需要500元左右，每天只能勉強在家做一些輕微的家務(wù)活，不能夠外出勞動。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。

由于我們年紀大，不能夠外出干農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我無力承擔，現(xiàn)在生活舉步維艱，幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

懇請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障為謝。

特此申請

此致

敬禮！

申請人：xx

20xx年xx月xx日

報銷申請書2

尊敬的領(lǐng)導：

我是xxxx的一名退休職工，名叫xxx ，于 xxxx年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于xxxx年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。僅xxxx年至xxxx年尚未報銷的住院費就高達近xxxx元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領(lǐng)導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導根據(jù)《xx市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。

此致

敬禮！

xx輕工機械廠退休職工：xxx

20xx年xx月xx日

報銷申請書3

深圳市社會保險基金管理局__分局：

本人___系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼________________），系本地生育醫(yī)療保險參保人（社?？ㄌ枺篲______；電腦號：_______，_______年_______登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在_______省_______市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_______市_______院。本人于_______年_______在_______省_______市_______異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。

根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感！

申請人：_______

申請時間：____年____月____日

報銷申請書4

xxx保險公司：

由于在校內(nèi)打球，導致xxx什么地方xxx受傷，被送往醫(yī)院后共花費..元錢。由于學校在xxx保險公司名字xxx貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向xxx保險公司名字xxx貴保險公司提出賠付，謝謝!!

此致!

再次感謝!

xxx

20xx年x月x日

報銷申請書5

xxx保險公司：

由于在校內(nèi)打球，導致(......什么地方)受傷，被送往醫(yī)院后共花費.....元錢。由于學校在(保險公司名)貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向(保險公司名)貴保險公司提出賠付，謝謝!!

此致!

再次感謝!

申請人：xx學校xx班xxx

申請時間：20xx年x月x日

報銷申請書6

xx有限公司：

本人xx，身份證號：xx，系xx車間工人，在xx年xx月xx日工作時不慎受傷，造成xx，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機構(gòu)就診，于xx年xx月xx日至xx年xx月xx日在xx骨傷科診所進行治療，治療費用合計xx元(大寫：人民幣xx元整)，費用明細詳見附件一(門診收費收據(jù))。現(xiàn)本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫(yī)療費用，望給予批準為謝。

此致

敬禮

申請人：

申請日期：xx年xx月xx日

報銷申請書7

xx市社會保險基金管理局xx分局：

茲有本人xx，身份證號碼xx，配偶xx，身份證號碼xx，因配偶無業(yè)且無任何途徑報銷生育相關(guān)費用，特申請以男方名義報銷生育醫(yī)療費用。

申請人：xx

申請日期xx

報銷申請書8

尊敬的領(lǐng)導：

我是一名退休職工,名叫xx,于xx年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適,于

年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。

僅xx年至xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的.情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷,新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領(lǐng)導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。

此致

敬禮!

申請人：

申請日期：

報銷申請書9

尊敬的公司領(lǐng)導：

您好！我是公司文員xx。根據(jù)公司的安排，我需要在xx和xx兩地上班?，F(xiàn)申請向公司報銷我每次月初從北京到上海以及月末從上海離開北京的交通費用。

特此申請，望領(lǐng)導批準。謝謝！

申請人：xx

xx年xx月xx日

報銷申請書10

xxx有限公司：

本人xxxxxx，身份證號：xx，系xxxxxx車間工人，在xxxxxxxx年xxxx月xx日工作時不慎受傷，造成xxxxxx，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機構(gòu)就診，于xxxx年xx月xx日至xxxxxx年xx月xxxx日在xxxxxx骨傷科診所進行治療，治療費用合計xxxxxx元(大寫：人民幣xxxx元整)，費用明細詳見附件一(門診收費收據(jù))。現(xiàn)本人已完全康復，特向公司申請報銷此醫(yī)療費用，望給予批準為謝。

此致

敬禮!

申請

申請人：xx

xx年x月x

報銷申請書11

尊敬的領(lǐng)導：

你好!

我叫xxx，是xx省xx村的居民，家中有四口人，此刻居住在自家的土房子里，房屋是xx年自我動手建的，住房面積為45.2平方米。我家收入只有420元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭狀況是：

我本人，xx年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。一向沒有沒有工作也沒有固定的收入。

妻子，xxx，xx年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

女兒，xx年出生，早就遠嫁外地，住xx省xxx，曾在當?shù)氐拇u廠打小工，月工資300元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資300元。她有一個女兒，2周歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

兒子，xxx，xx年生，先天性呆傻，無工作無收入。

由于我和我丈夫年紀大了，干不動活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，此刻生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

報銷申請書12

公司領(lǐng)導：

陳某、陳某、李某、蔡某4人已于xx年x年xx日完成編錄員、記錄員培訓課程，并通過考試成績及格。本次培訓及食宿交通費用共計人民幣陸仟零陸拾陸元整（￥：6066。00），特申請公司予以報銷此費用，請領(lǐng)導審批為荷。

特此申請！

XXX

20xx年XX月XX日

報銷申請書13

門診費報銷須知醫(yī)療保險中心規(guī)定以自然年為一個計算單位，如20xx年1月1日~20xx年12月31日為一年。

1、在一個內(nèi)門診費起付線退休人員為1300元，在職人員為20xx元。

2、退休人員超過1300元以上的醫(yī)療費報銷比例為70%，70周歲以上人員報銷80%；在職人員超過20xx元以上的醫(yī)療費報銷比例為50%。

3、退休人員當年門診費累計超過1300元，在職人員超過20xx元時，即可申請報銷。

不要等到年底再來報銷，以免拖延醫(yī)療費報銷時間。

4、我們單位收取醫(yī)療費報銷單據(jù)的時間為每月14、15日上午，遇節(jié)假日順延。

每年12月份報銷時間為10~14日，務(wù)必將全年所有的醫(yī)療費單據(jù)交到單位。 15日~31日發(fā)生的門診費，次年1月14~15日交到單位，逾期不予報銷，后果自負。

5、補充醫(yī)療保險暫時未定，將會另行通知。

6、如何粘貼醫(yī)療費單據(jù)：

①掛號條（診療費）統(tǒng)一粘貼到一起放在報銷單據(jù)的最上面。

②每一次發(fā)生的醫(yī)療費粘貼在一起，例如1月1日發(fā)生的門診費，收報粘貼在最上面，接下來粘貼藥費明細，然后是處方。

③報銷單據(jù)必須按時間順序排列整齊，最上面是統(tǒng)一粘貼到一起的診療費，其次是1月份，然后2、3……，大月份的單據(jù)放在最下面。

④每次報銷時所有人員務(wù)必先將自己的報銷單據(jù)進行初步核算，例如總費用多少元，單據(jù)多少張，從什么時間看的病到什么時候為止，連續(xù)多少天。請每個人務(wù)必將以上情況寫清楚并附在一張白紙上。

⑤報銷時需要帶《北京市醫(yī)療保險手冊》，即藍本首頁的復印件。

7、醫(yī)療保險中心規(guī)定：

①檢查費、治療費超過20xx元以上者（單次），需提供檢查或治療的明細。

②CT、核磁療等項目檢查費超過200元以上者，要由醫(yī)院大夫提供診斷證明。

③到醫(yī)院看牙時，報銷必須要有治療明細，否則不予報銷。

④檢查費、治療費超過200元以上者（單次要自付8%）。

⑤1類藥品屬于可全部報銷范圍；2類藥品費用需個人部分負擔，要自付10%；3類藥品屬于自費藥品，醫(yī)保不予報銷。

報銷申請書14

尊敬的領(lǐng)導：

我叫XXX，是XXX學校的一位老師，今年38歲。

我于20xx年11月份在XXX學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側(cè)位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進行手術(shù)。

為了醫(yī)療費的報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫(yī)院，動了手術(shù)，個人自己結(jié)清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險，為此，我懇請領(lǐng)導根據(jù)我市職工醫(yī)療保險條例及有關(guān)規(guī)定，落實我的醫(yī)療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

申請人：XXX

20xx年9月28日星期日

報銷申請書15

_______市社會保險基金管理局_______分局：

茲有本人___，身份證號碼______，配偶___，身份證號碼______，因配偶無業(yè)且無任何途徑報銷生育相關(guān)費用，特申請以男方名義報銷生育醫(yī)療費用。

特此申請

申請人：_______

申請時間：____年____月____日