第一篇：理賠工作問(wèn)題分析大全

車險(xiǎn)理賠工作存在問(wèn)題分析

1、現(xiàn)場(chǎng)查勘沒(méi)有按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對(duì)于碰撞痕跡、現(xiàn)場(chǎng)灑落物很少拍特寫照片，遇重大案件很少進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)筆錄，對(duì)后期定損定責(zé)時(shí)無(wú)法提供有利證據(jù)。

2、硬件配備需要完善，各查勘車上應(yīng)配齊卷尺、夜間探照燈、畫筆及各相關(guān)單證等。

3、涉及內(nèi)部件待定的換件項(xiàng)目應(yīng)使用易碎貼做好標(biāo)記，特別是針對(duì)4S店沒(méi)有進(jìn)拆解中心拆解的車輛，以防被調(diào)包。

4、拆解中心成立能夠杜絕很多道德風(fēng)險(xiǎn)存在，目前只有市區(qū)本部、建甌、邵武有建成，其他縣市公司應(yīng)逐步完善。

5、目前各定損員專業(yè)技能水平都有待提升，正因?yàn)閷I(yè)技能不夠，在定損時(shí)無(wú)法果斷恰當(dāng)處理，無(wú)法辨別換件項(xiàng)目真實(shí)性，除了對(duì)查勘定損標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)外，應(yīng)定期組織定損員針對(duì)專業(yè)技能方面（例如對(duì)各車型配件認(rèn)知、維修工藝了解等）進(jìn)行培訓(xùn)。

6、目前對(duì)于車輛竣工后驗(yàn)件復(fù)勘只有在市區(qū)本部執(zhí)行，各縣市公司的事故車輛沒(méi)有進(jìn)拆解中心、換修標(biāo)準(zhǔn)又掌握不到位，更應(yīng)該對(duì)換件項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)勘驗(yàn)件。

7、舊件回收工作也是重中之重，完善舊件回收工作就等同于少一些道具流落在修理廠，特別是各縣市支公司沒(méi)有使用舊件標(biāo)簽，往往都是理算人員負(fù)責(zé)回收舊件，沒(méi)有比對(duì)是否屬于本應(yīng)該回收的零件。

8、現(xiàn)在許多車輛的零部件換件時(shí)都需要更換總成件，對(duì)于舊件可

利用價(jià)值沒(méi)有得到妥善處理，在條件允許的前提下可以建立可利用舊件倉(cāng)庫(kù)及全區(qū)共享平臺(tái)，有價(jià)值的舊件（例如車身側(cè)圍、線束、節(jié)氣門體等）就可以得到充分利用。

9、氣囊電腦板解碼再利用目前只有建陽(yáng)支公司在執(zhí)行，能否將此舉推廣執(zhí)行對(duì)于降賠也會(huì)起到明顯成效。

10、定期對(duì)小額案件進(jìn)行抽檢，逐步杜絕各定損員對(duì)于小額案件的隨意性。

第二篇：保險(xiǎn)理賠問(wèn)題分析

略談保險(xiǎn)理賠存在的問(wèn)題及分析

保險(xiǎn)理賠既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評(píng)估其他工作效率的最佳手段。更是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問(wèn)題。一般說(shuō)來(lái)，保險(xiǎn)理賠工作的基本程序如下：接受出險(xiǎn)通知——現(xiàn)場(chǎng)勘查(包括查看出險(xiǎn)地點(diǎn)、時(shí)間，查明出險(xiǎn)原因，了解保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險(xiǎn)理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動(dòng)，是指保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)深入現(xiàn)場(chǎng)開展理賠工作;所謂迅速，是指保險(xiǎn)人應(yīng)按法律規(guī)定的時(shí)間，及時(shí)賠付，不拖延;所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠;所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國(guó)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國(guó)保險(xiǎn)理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場(chǎng)勘查難。保險(xiǎn)公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場(chǎng)勘查率力爭(zhēng)達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%.雖然，保險(xiǎn)條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司?？蓪?shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加 1

之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動(dòng)機(jī)，使保險(xiǎn)理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。

(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國(guó)家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來(lái)看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過(guò)于繁瑣，給投保人或被保險(xiǎn)人的索賠帶來(lái)了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營(yíng)利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對(duì)權(quán)力部門的過(guò)分依賴，使得保險(xiǎn)公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險(xiǎn)理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭(zhēng)議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險(xiǎn)公司防不勝防。三是詢報(bào)價(jià)系統(tǒng)失真，市場(chǎng)信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險(xiǎn)從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險(xiǎn)公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經(jīng)營(yíng)難。現(xiàn)行保險(xiǎn)理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想。有些保險(xiǎn)公司為了短期的利潤(rùn)而對(duì)投保人或被保險(xiǎn)人的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠;而一些保險(xiǎn)公司則為了占領(lǐng)市場(chǎng)，擴(kuò)大市場(chǎng)份額，一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付，以致濫賠;而面對(duì)保險(xiǎn)欺詐，很多保險(xiǎn)公司往往束手無(wú)策，以致騙賠猖獗。

二、社會(huì)環(huán)境影響理賠效率

(一)法制環(huán)境不健全。當(dāng)前，保險(xiǎn)業(yè)所運(yùn)用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢(shì)的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，并正采取措施進(jìn)行改進(jìn)，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒(méi)有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒(méi)有出臺(tái)，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語(yǔ)言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險(xiǎn)理賠人員在處理賠償實(shí)務(wù)時(shí)，無(wú)所適從。保險(xiǎn)公司法制觀念薄弱，對(duì)采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔(dān)心會(huì)由此影響社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風(fēng)險(xiǎn)的禍根。

(二)誠(chéng)信環(huán)境不理想。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信環(huán)境不甚理想是造成我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的一個(gè)重要原因。一方面保險(xiǎn)公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，“投保容易，索賠難;收費(fèi)迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識(shí)。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過(guò)復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險(xiǎn)公司不嚴(yán)格履行賠款時(shí)限義務(wù)，許多賠款的時(shí)限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問(wèn)題，其中最重要的一點(diǎn)是保險(xiǎn)欺詐。保險(xiǎn)欺詐并非新鮮事物，從保險(xiǎn)業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)際上某些險(xiǎn)種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險(xiǎn)費(fèi)收入的50%，平均保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀(jì)80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險(xiǎn)欺詐的僅占2%左右;到1994年底，這類案件上升到6%左右;到2000年，則升至9.1%.(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的另一個(gè)重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時(shí)沒(méi)有履行應(yīng)盡的解釋說(shuō)明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向

投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險(xiǎn)公司責(zé)任免除條款，《保險(xiǎn)法》特別要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時(shí)只說(shuō)明保險(xiǎn)事故發(fā)生后投保人或被保險(xiǎn)人會(huì)得到多少賠償，而對(duì)一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險(xiǎn)人、受益人對(duì)保險(xiǎn)賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時(shí)的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。

保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面很廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識(shí)和能力，致使在理賠過(guò)程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以作出正確的選擇。(四)政府職責(zé)不明確。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人之一，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，很多調(diào)查工作保險(xiǎn)公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論;在交通案件中，需要交通部門對(duì)交通事故的原因及事故責(zé)任的分析和結(jié)論;在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國(guó)，并沒(méi)有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認(rèn)和證明的義務(wù)。這些部門也沒(méi)有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中的問(wèn)題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來(lái)的弄虛作假和腐敗問(wèn)題。

三、營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，提高保險(xiǎn)理賠效率

(一)與時(shí)俱進(jìn)，完善法制環(huán)境。我國(guó)新公布的《機(jī)動(dòng)車輛強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》已在7月1日施行，無(wú)疑將給我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)法制建設(shè)帶來(lái)難得機(jī)遇，進(jìn)而推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展。保險(xiǎn) 4

監(jiān)管機(jī)構(gòu)繼續(xù)加大對(duì)關(guān)系國(guó)計(jì)民生的風(fēng)險(xiǎn)保障需求，如對(duì)建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村等進(jìn)行調(diào)研立法，擴(kuò)大保險(xiǎn)依法參與社會(huì)管理效能的同時(shí)，還應(yīng)密切聯(lián)系國(guó)家有關(guān)職能部門，組織力量對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的保險(xiǎn)法律、法規(guī)進(jìn)行一次大清理，對(duì)于相互沖突的相關(guān)條款進(jìn)行規(guī)范以及明確，而對(duì)于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問(wèn)題、新矛盾，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險(xiǎn)理賠有法可依。同時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)從反應(yīng)最為強(qiáng)烈的機(jī)動(dòng)車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時(shí)間、程序和標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公開承諾，并通過(guò)簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和通行標(biāo)準(zhǔn)。如2004年12月24日經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)就推出了一套保險(xiǎn)理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分別從報(bào)案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時(shí)效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場(chǎng)行為10個(gè)方面為其成員國(guó)的保險(xiǎn)公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信。建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的特殊性，聯(lián)系社會(huì)的廣泛性，決定了保險(xiǎn)誠(chéng)信建設(shè)對(duì)整體社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營(yíng)造社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境的責(zé)任，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場(chǎng)行為規(guī)則，規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序，增加重大項(xiàng)目招投標(biāo)的透明度，監(jiān)督和促進(jìn)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)同業(yè)合作，共同抵制不誠(chéng)信的行為。二是實(shí)施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，高度重視誠(chéng)信建設(shè)，對(duì)其員工進(jìn)行誠(chéng)信教育，并建立有效的激勵(lì)懲處機(jī)制，樹立起保險(xiǎn)企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會(huì)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險(xiǎn)公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，在建立保險(xiǎn)行業(yè)榮譽(yù)體系，定期考核評(píng)比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國(guó)范圍內(nèi)的誠(chéng)信建設(shè)

先進(jìn)單位和個(gè)人，典型引路，弘揚(yáng)誠(chéng)信文化。同時(shí)建立保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人誠(chéng)信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對(duì)有不良記錄的保險(xiǎn)公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險(xiǎn)人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再?gòu)氖卤ｋU(xiǎn)業(yè)，為不誠(chéng)信行為付出沉重的代價(jià)，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全分門別類的、與國(guó)際接軌的從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)管力度，促進(jìn)整體素質(zhì)提高。一要開展保險(xiǎn)從業(yè)教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機(jī)，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)理念。二要完善準(zhǔn)入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級(jí)機(jī)制。三要啟動(dòng)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。要在與保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與社會(huì)環(huán)境的良性互動(dòng)，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢(shì)不斷增強(qiáng)，理賠工作的難度越來(lái)越大，對(duì)保險(xiǎn)理賠人員的要求也越來(lái)越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險(xiǎn)賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>

(四)加強(qiáng)合作，利用保險(xiǎn)公估資源。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)介入保險(xiǎn)市場(chǎng)，不僅能有效地降低保險(xiǎn)商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險(xiǎn)市場(chǎng)體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營(yíng)向集約型經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險(xiǎn)理賠規(guī)范化的需要。目前，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司對(duì)各險(xiǎn)種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀

利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險(xiǎn)公估人制度，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，公估機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定，出具保險(xiǎn)公估報(bào)告，然后由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時(shí)間，還提高了公司信譽(yù);對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，由第三方處理賠付，公證客觀、準(zhǔn)確及時(shí)，被保險(xiǎn)人可以迅速得到補(bǔ)償。在國(guó)際上，由保險(xiǎn)公估人經(jīng)辦本國(guó)或代理國(guó)外保險(xiǎn)與再保險(xiǎn)的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。

第三篇：保險(xiǎn)理賠存在問(wèn)題分析

贏了網(wǎng)s.yingle.com 遇到保險(xiǎn)法問(wèn)題？贏了網(wǎng)律師為你免費(fèi)解惑！訪問(wèn)>>http://s.yingle.com

保險(xiǎn)理賠存在問(wèn)題分析

保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重要環(huán)節(jié)，然而我國(guó)保險(xiǎn)理賠運(yùn)行現(xiàn)狀不甚理想，“理賠難”現(xiàn)象比較突出，主要體現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)勘查難、調(diào)查取證難、理賠控制難、依法經(jīng)營(yíng)難。之所以存在這些問(wèn)題，是因?yàn)楝F(xiàn)有的社會(huì)環(huán)境直接影響著理賠效率，如法制環(huán)境不健全、誠(chéng)信環(huán)境不理想、人才環(huán)境不適應(yīng)、政府職責(zé)不明確等。保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，完善法制環(huán)境；同心同德，建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信；以人為本，提高員工素質(zhì)；加強(qiáng)合作，利用保險(xiǎn)公估資源；營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，提高保險(xiǎn)理賠效率。

保險(xiǎn)理賠既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評(píng)估其他工作效率的最佳手段。更是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問(wèn)題。一般說(shuō)來(lái)，保險(xiǎn)理賠工作的基本程序如下：接受出險(xiǎn)通知——現(xiàn)場(chǎng)勘查(包括查看出險(xiǎn)地點(diǎn)、時(shí)間，查明出險(xiǎn)原因，了解保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險(xiǎn)理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動(dòng)、法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動(dòng)，是指保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)深入現(xiàn)場(chǎng)開展理賠工作；所謂迅速，是指保險(xiǎn)人應(yīng)按法律規(guī)定的時(shí)間，及時(shí)賠付，不拖延；所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國(guó)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國(guó)保險(xiǎn)理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場(chǎng)勘查難。保險(xiǎn)公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場(chǎng)勘查率力爭(zhēng)達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%。雖然，保險(xiǎn)條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司。可實(shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動(dòng)機(jī)，使保險(xiǎn)理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。

(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國(guó)家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來(lái)看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過(guò)于繁瑣，給投保人或被保險(xiǎn)人的索賠帶來(lái)了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營(yíng)

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對(duì)權(quán)力部門的過(guò)分依賴，使得保險(xiǎn)公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險(xiǎn)理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭(zhēng)議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險(xiǎn)公司防不勝防。三是詢報(bào)價(jià)系統(tǒng)失真，市場(chǎng)信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險(xiǎn)從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險(xiǎn)公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經(jīng)營(yíng)難?，F(xiàn)行保險(xiǎn)理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想。有些保險(xiǎn)公司為了短期的利潤(rùn)而對(duì)投保人或被保險(xiǎn)人的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險(xiǎn)公司則為了占領(lǐng)市場(chǎng)，擴(kuò)大市場(chǎng)份額，一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付，以致濫賠；而面對(duì)保險(xiǎn)欺詐，很多保險(xiǎn)公司往往束手無(wú)策，以致騙賠猖獗。

二、社會(huì)環(huán)境影響理賠效率

(一)法制環(huán)境不健全。當(dāng)前，保險(xiǎn)業(yè)所運(yùn)用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢(shì)的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，并正采取措施進(jìn)行改進(jìn)，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒(méi)有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒(méi)有出臺(tái)，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 了大量的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語(yǔ)言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險(xiǎn)理賠人員在處理賠償實(shí)務(wù)時(shí)，無(wú)所適從。保險(xiǎn)公司法制觀念薄弱，對(duì)采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔(dān)心會(huì)由此影響社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風(fēng)險(xiǎn)的禍根。

(二)誠(chéng)信環(huán)境不理想。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信環(huán)境不甚理想是造成我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的一個(gè)重要原因。一方面保險(xiǎn)公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，“投保容易，索賠難；收費(fèi)迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識(shí)。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過(guò)復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險(xiǎn)公司不嚴(yán)格履行賠款時(shí)限義務(wù)，許多賠款的時(shí)限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問(wèn)題，其中最重要的一點(diǎn)是保險(xiǎn)欺詐。保險(xiǎn)欺詐并非新鮮事物，從保險(xiǎn)業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)際上某些險(xiǎn)種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險(xiǎn)費(fèi)收入的50%，平均保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀(jì)80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險(xiǎn)欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。

(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的另一個(gè)重要原因是展業(yè)

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 人員在展業(yè)時(shí)沒(méi)有履行應(yīng)盡的解釋說(shuō)明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險(xiǎn)公司責(zé)任免除條款，《保險(xiǎn)法》特別要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時(shí)只說(shuō)明保險(xiǎn)事故發(fā)生后投保人或被保險(xiǎn)人會(huì)得到多少賠償，而對(duì)一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險(xiǎn)人、受益人對(duì)保險(xiǎn)賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時(shí)的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。

保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面很廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識(shí)和能力，致使在理賠過(guò)程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以作出正確的選擇。

(四)政府職責(zé)不明確。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人之一，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，很多調(diào)查工作保險(xiǎn)公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論；在交通案件中，需要交通部門對(duì)交通事故的原因及事故責(zé)任的分析和結(jié)論；在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國(guó)，并沒(méi)有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 有確認(rèn)和證明的義務(wù)。這些部門也沒(méi)有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中的問(wèn)題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來(lái)的弄虛作假和腐敗問(wèn)題。

三、營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，提高保險(xiǎn)理賠效率

(一)與時(shí)俱進(jìn)，完善法制環(huán)境。我國(guó)新公布的《機(jī)動(dòng)車輛強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》已在7月1日施行，無(wú)疑將給我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)法制建設(shè)帶來(lái)難得機(jī)遇，進(jìn)而推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)繼續(xù)加大對(duì)關(guān)系國(guó)計(jì)民生的風(fēng)險(xiǎn)保障需求，如對(duì)建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村等進(jìn)行調(diào)研立法，擴(kuò)大保險(xiǎn)依法參與社會(huì)管理效能的同時(shí)，還應(yīng)密切聯(lián)系國(guó)家有關(guān)職能部門，組織力量對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的保險(xiǎn)法律、法規(guī)進(jìn)行一次大清理，對(duì)于相互沖突的相關(guān)條款進(jìn)行規(guī)范以及明確，而對(duì)于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問(wèn)題、新矛盾，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險(xiǎn)理賠有法可依。同時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)從反應(yīng)最為強(qiáng)烈的機(jī)動(dòng)車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時(shí)間、程序和標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公開承諾，并通過(guò)簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和通行標(biāo)準(zhǔn)。如2004年12月24日經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)就推出了一套保險(xiǎn)理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good practice for Insurance Claim Management)，分別從報(bào)案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時(shí)效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場(chǎng)行為10個(gè)方面為其

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 成員國(guó)的保險(xiǎn)公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信。建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的特殊性，聯(lián)系社會(huì)的廣泛性，決定了保險(xiǎn)誠(chéng)信建設(shè)對(duì)整體社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營(yíng)造社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境的責(zé)任，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場(chǎng)行為規(guī)則，規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序，增加重大項(xiàng)目招投標(biāo)的透明度，監(jiān)督和促進(jìn)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)同業(yè)合作，共同抵制不誠(chéng)信的行為。二是實(shí)施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，高度重視誠(chéng)信建設(shè)，對(duì)其員工進(jìn)行誠(chéng)信教育，并建立有效的激勵(lì)懲處機(jī)制，樹立起保險(xiǎn)企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會(huì)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險(xiǎn)公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，在建立保險(xiǎn)行業(yè)榮譽(yù)體系，定期考核評(píng)比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國(guó)范圍內(nèi)的誠(chéng)信建設(shè)先進(jìn)單位和個(gè)人，典型引路，弘揚(yáng)誠(chéng)信文化。同時(shí)建立保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人誠(chéng)信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對(duì)有不良記錄的保險(xiǎn)公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險(xiǎn)人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再?gòu)氖卤ｋU(xiǎn)業(yè)，為不誠(chéng)信行為付出沉重的代價(jià)，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 進(jìn)一步建立健全分門別類的、與國(guó)際接軌的從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)管力度，促進(jìn)整體素質(zhì)提高。一要開展保險(xiǎn)從業(yè)教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機(jī)，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)理念。二要完善準(zhǔn)入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級(jí)機(jī)制。三要啟動(dòng)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。要在與保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與社會(huì)環(huán)境的良性互動(dòng)，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢(shì)不斷增強(qiáng)，理賠工作的難度越來(lái)越大，對(duì)保險(xiǎn)理賠人員的要求也越來(lái)越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險(xiǎn)賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>

(四)加強(qiáng)合作，利用保險(xiǎn)公估資源。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)介入保險(xiǎn)市場(chǎng)，不僅能有效地降低保險(xiǎn)商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險(xiǎn)市場(chǎng)體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營(yíng)向集約型經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險(xiǎn)理賠規(guī)范化的需要。目前，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司對(duì)各險(xiǎn)種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 保險(xiǎn)公估人制度，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，公估機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定，出具保險(xiǎn)公估報(bào)告，然后由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時(shí)間，還提高了公司信譽(yù)；對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，由第三方處理賠付，公證客觀、準(zhǔn)確及時(shí)，被保險(xiǎn)人可以迅速得到補(bǔ)償。在國(guó)際上，由保險(xiǎn)公估人經(jīng)辦本國(guó)或代理國(guó)外保險(xiǎn)與再保險(xiǎn)的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。

楊立新等.保險(xiǎn)賠償實(shí)務(wù).北京：法律出版社，2000.李瓊等.保險(xiǎn)公估原理與實(shí)務(wù).武漢：武漢大學(xué)出版社，2000.王彩霞，林略。當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)理賠中的問(wèn)題透視.經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2002，(4).法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 保險(xiǎn)法法律常識(shí)希望對(duì)您有所幫助，贏了網(wǎng)建議大家遇到問(wèn)題根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行判斷，必要時(shí)可尋求在線律師咨詢的幫助。

來(lái)源：（保險(xiǎn)理賠存在問(wèn)題分析http://s.yingle.com/l/bx/423769.html）

精彩推薦：

淺談?dòng)萌藛挝贿`法解除勞動(dòng)合同的法律責(zé)任http://s.yingle.com/l/bx/454454.html 推動(dòng)律師服務(wù)新農(nóng)村建設(shè)的建議http://s.yingle.com/l/bx/454453.html 目前中國(guó)商法研究的幾個(gè)問(wèn)題http://s.yingle.com/l/bx/454452.html 關(guān)于做好大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知http://s.yingle.com/l/bx/454451.html 保險(xiǎn)索賠有期限，保險(xiǎn)公司過(guò)期不候http://s.yingle.com/l/bx/454450.html ‘第十七屆世界醫(yī)學(xué)法學(xué)大會(huì)’演講論文http://s.yingle.com/l/bx/454449.html 醫(yī)療事故罪的實(shí)體認(rèn)定及證明責(zé)任http://s.yingle.com/l/bx/454448.html 論商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用nbsp;http://s.yingle.com/l/bx/454447.html 論未來(lái)人的人身權(quán)保護(hù)http://s.yingle.com/l/bx/454446.html 社會(huì)保險(xiǎn)法專家研討會(huì)提出立法應(yīng)兼顧速度與質(zhì)量http://s.yingle.com/l/bx/454445.html 人身意外保險(xiǎn)遺囑可否變更保險(xiǎn)合同受益人http://s.yingle.com/l/bx/454444.html 工傷保險(xiǎn)條例(2017最新)http://s.yingle.com/l/bx/454443.html 豁免執(zhí)行財(cái)產(chǎn)范圍探討http://s.yingle.com/l/bx/454442.html 淺談保險(xiǎn)代理的工作http://s.yingle.com/l/bx/454441.html 道路交通事故的歸責(zé)原則http://s.yingle.com/l/bx/454440.html 保險(xiǎn)合同糾紛探析http://s.yingle.com/l/bx/454439.html 危險(xiǎn)單位http://s.yingle.com/l/bx/454438.html 社會(huì)保障基金安全運(yùn)用的若干思考http://s.yingle.com/l/bx/454437.html 俄聯(lián)邦稅收法典中聯(lián)邦稅、地區(qū)稅和地方稅內(nèi)容解讀http://s.yingle.com/l/bx/454436.html 依職權(quán)行政不作為賠償?shù)倪`法判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017最新)http://s.yingle.com/l/bx/454435.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 商業(yè)保險(xiǎn)在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)中的地位和作用http://s.yingle.com/l/bx/454434.html 關(guān)于中央，省部屬行業(yè)企業(yè)老工傷人員納入省本級(jí)工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌有關(guān)問(wèn)題的通知http://s.yingle.com/l/bx/454433.html 家庭財(cái)產(chǎn)長(zhǎng)效還本保險(xiǎn)條款http://s.yingle.com/l/bx/454432.html 養(yǎng)老保障制度轉(zhuǎn)軌的關(guān)鍵是老職工的養(yǎng)老金來(lái)源問(wèn)題http://s.yingle.com/l/bx/454431.html 行政侵權(quán)的精神損害賠償之淺析http://s.yingle.com/l/bx/454430.html 網(wǎng)上保險(xiǎn)直銷渠道發(fā)展探索http://s.yingle.com/l/bx/454429.html 保險(xiǎn)法中轉(zhuǎn)讓問(wèn)題研究nbsp;http://s.yingle.com/l/bx/454428.html 廣州失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)下調(diào)90%http://s.yingle.com/l/bx/454427.html 關(guān)于印發(fā)《棗莊市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》的通知http://s.yingle.com/l/bx/454426.html 政府在農(nóng)村養(yǎng)老保障制度建設(shè)中的非常責(zé)任分析http://s.yingle.com/l/bx/454425.html 對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)公估人的評(píng)價(jià)及展望http://s.yingle.com/l/bx/454424.html 因工死于地震應(yīng)認(rèn)定構(gòu)成工傷http://s.yingle.com/l/bx/454423.html 高管跳槽頻繁nbsp;人才爭(zhēng)奪進(jìn)入戰(zhàn)國(guó)時(shí)代http://s.yingle.com/l/bx/454422.html 關(guān)于全面推進(jìn)工傷保險(xiǎn)工作的通知》的通知http://s.yingle.com/l/bx/454421.html 從信誠(chéng)人壽敗訴案談保險(xiǎn)合同的成立和生效http://s.yingle.com/l/bx/454420.html 服務(wù)如何做http://s.yingle.com/l/bx/454419.html 臺(tái)灣行政組織變革之發(fā)展與法制面之挑戰(zhàn)http://s.yingle.com/l/bx/454418.html 醫(yī)療損害賠償?shù)慕y(tǒng)一之路http://s.yingle.com/l/bx/454417.html 不可盲目追求保費(fèi)收入增長(zhǎng)http://s.yingle.com/l/bx/454416.html 淺談我國(guó)保險(xiǎn)理賠存在的問(wèn)題和策略探討http://s.yingle.com/l/bx/454415.html 汽車保險(xiǎn)費(fèi)率試探下調(diào)讓利背后暗藏玄機(jī)http://s.yingle.com/l/bx/454414.html 加強(qiáng)保險(xiǎn)理論研究nbsp;推動(dòng)行業(yè)科學(xué)發(fā)展nbsp;http://s.yingle.com/l/bx/454413.html 論我國(guó)法定繼承人范圍及順序http://s.yingle.com/l/bx/454412.html 運(yùn)用集對(duì)分析方法評(píng)價(jià)保險(xiǎn)企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力，給出核心競(jìng)爭(zhēng)力的集對(duì)分析綜合評(píng)http://s.yingle.com/l/bx/454411.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 淺談保險(xiǎn)代理工作http://s.yingle.com/l/bx/454410.html 海上保險(xiǎn)合同的成立http://s.yingle.com/l/bx/454409.html 應(yīng)強(qiáng)化保險(xiǎn)公估人的法律地位http://s.yingle.com/l/bx/454408.html 經(jīng)營(yíng)績(jī)效是保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)力和發(fā)展?jié)摿Φ木C合體現(xiàn)http://s.yingle.com/l/bx/454407.html 中國(guó)現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)是否會(huì)走向壟斷http://s.yingle.com/l/bx/454406.html 勞動(dòng)合同法值得關(guān)注的幾個(gè)方面http://s.yingle.com/l/bx/454405.html 中國(guó)汽車保險(xiǎn)vs美國(guó)汽車保險(xiǎn)相同與不同http://s.yingle.com/l/bx/454404.html 能否因偽造證據(jù)擴(kuò)大損失而解除保險(xiǎn)合同http://s.yingle.com/l/bx/454403.html 關(guān)于商貿(mào)，餐飲，住宿等服務(wù)業(yè)參加工傷保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知http://s.yingle.com/l/bx/454402.html 淺議《侵權(quán)責(zé)任法》下雇員受害賠償歸責(zé)原則及救濟(jì)http://s.yingle.com/l/bx/454401.html 論保險(xiǎn)市場(chǎng)運(yùn)行的非正式制度環(huán)境http://s.yingle.com/l/bx/454400.html 我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展建議http://s.yingle.com/l/bx/454399.html 淺析農(nóng)民工的法律保護(hù)http://s.yingle.com/l/bx/454398.html ‘金鎖’家庭財(cái)產(chǎn)綜合保險(xiǎn)http://s.yingle.com/l/bx/454397.html 一字之差 電話推銷保險(xiǎn)成被告http://s.yingle.com/l/bx/454396.html 豐富保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)，是調(diào)整優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)http://s.yingle.com/l/bx/454395.html 房產(chǎn)新政下如何處理房產(chǎn)買賣合同糾紛http://s.yingle.com/l/bx/454394.html 美國(guó)物權(quán)保險(xiǎn)理解成房屋產(chǎn)權(quán)契約保險(xiǎn)http://s.yingle.com/l/bx/454393.html 失地農(nóng)民社會(huì)保障法律制度研究的嶄新視角http://s.yingle.com/l/bx/454392.html 特約保戶未簽字 保險(xiǎn)吃了啞巴虧http://s.yingle.com/l/bx/454391.html 保險(xiǎn)法修訂草案限制保險(xiǎn)人合同解除權(quán)http://s.yingle.com/l/bx/454390.html 個(gè)人醫(yī)保賬戶和社會(huì)醫(yī)保賬戶相結(jié)合的醫(yī)療費(fèi)用管理與控制辦法http://s.yingle.com/l/bx/454389.html 國(guó)外保險(xiǎn)公司償付能力監(jiān)管模式http://s.yingle.com/l/bx/454388.html 保險(xiǎn)金額是林木死亡后的恢復(fù)再造成本，視品種不同每畝200元至800元不等http://s.yingle.com/l/bx/454387.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 日本壽險(xiǎn)營(yíng)銷員制度及其對(duì)我國(guó)壽險(xiǎn)代理人制度借鑒http://s.yingle.com/l/bx/454386.html 保險(xiǎn)法修訂引入不可抗辯條款2年后不能解除合同http://s.yingle.com/l/bx/454385.html 保險(xiǎn)金可以繼承嗎http://s.yingle.com/l/bx/454384.html 山東農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告http://s.yingle.com/l/bx/454383.html 淺談保險(xiǎn)代理人的地位和作用http://s.yingle.com/l/bx/454382.html 論刑事被害人的權(quán)利保護(hù)http://s.yingle.com/l/bx/454381.html 我國(guó)社會(huì)保障模式的框架設(shè)計(jì)http://s.yingle.com/l/bx/454380.html 這筆保險(xiǎn)金能否繼承http://s.yingle.com/l/bx/454379.html 韓國(guó)保險(xiǎn)公估人制度http://s.yingle.com/l/bx/454378.html 西方社會(huì)保障理論的發(fā)展http://s.yingle.com/l/bx/454377.html 責(zé)任保險(xiǎn)重復(fù)保險(xiǎn)分?jǐn)偺轿鰄ttp://s.yingle.com/l/bx/454376.html 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀的分析http://s.yingle.com/l/bx/454375.html 建立和完善我國(guó)保險(xiǎn)中介市場(chǎng)http://s.yingle.com/l/bx/454374.html 保險(xiǎn)公司高管任職資格放寬http://s.yingle.com/l/bx/454373.html 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限有哪些規(guī)定http://s.yingle.com/l/bx/454372.html <舉案說(shuō)法>事故受害人有權(quán)知定損結(jié)果http://s.yingle.com/l/bx/454371.html 附加險(xiǎn)不存在‘復(fù)效’http://s.yingle.com/l/bx/454370.html 政府和保險(xiǎn)公司誰(shuí)為第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)埋單http://s.yingle.com/l/bx/454369.html 日本保險(xiǎn)立法對(duì)我國(guó)的啟示http://s.yingle.com/l/bx/454368.html 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限http://s.yingle.com/l/bx/454367.html 外資保險(xiǎn)公司超出核定的業(yè)務(wù)范圍，業(yè)務(wù)地域范圍或者服務(wù)對(duì)象范圍http://s.yingle.com/l/bx/454366.html 肇事車輛投保交強(qiáng)險(xiǎn)向家可獲保險(xiǎn)賠11.2萬(wàn)http://s.yingle.com/l/bx/454365.html 受益人身故 保險(xiǎn)理賠金該誰(shuí)承接http://s.yingle.com/l/bx/454364.html 保險(xiǎn)行業(yè)－價(jià)值底線的尋找http://s.yingle.com/l/bx/454363.html 淺論信用卡詐騙中惡意透支的認(rèn)定與防范http://s.yingle.com/l/bx/454362.html

法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 保險(xiǎn)公司要不要向所承保出租車受傷乘客理賠http://s.yingle.com/l/bx/454361.html 保險(xiǎn)索賠意欲中原突起http://s.yingle.com/l/bx/454360.html 本案已經(jīng)獲得侵權(quán)人賠償后被保險(xiǎn)人能再否向保http://s.yingle.com/l/bx/454359.html 數(shù)額巨大http://s.yingle.com/l/bx/454358.html 本案保險(xiǎn)險(xiǎn)種及保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的效力http://s.yingle.com/l/bx/454357.html 保險(xiǎn)企業(yè)發(fā)展推進(jìn)器http://s.yingle.com/l/bx/454356.html

法律咨詢s.yingle.com

第四篇：保險(xiǎn)理賠存在的問(wèn)題及分析

[提要]保險(xiǎn)理賠既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評(píng)估其他工作效率的最佳手段。更是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問(wèn)題....推薦閱讀： 保險(xiǎn)公司車輛管理

?

?

?

?

?

?

?

? ? 【保險(xiǎn)公司車輛管理】《道路交通事故處理程序? 【保險(xiǎn)公司車輛管理】《道路交通安全法》立法? 【保險(xiǎn)公司車輛管理】《道路交通安全法》第七? 【保險(xiǎn)公司車輛管理】《保險(xiǎn)條例》列明的保險(xiǎn)? 【保險(xiǎn)公司車輛管理】“運(yùn)行支配與運(yùn)行利益”? 【保險(xiǎn)公司車輛管理】“酒后駕車險(xiǎn)”的法律分? 【保險(xiǎn)公司車輛管理】“交強(qiáng)險(xiǎn)”制度的缺陷與? 【保險(xiǎn)公司車輛管理】“好意同乘”民事責(zé)任初

保險(xiǎn)理賠既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評(píng)估其他工作效率的最佳手段。更是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)承保這個(gè)“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問(wèn)題。一般說(shuō)來(lái)，保險(xiǎn)理賠工作的基本程序如下：接受出險(xiǎn)通知——現(xiàn)場(chǎng)勘查(包括查看出險(xiǎn)地點(diǎn)、時(shí)間，查明出險(xiǎn)原因，了解保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險(xiǎn)事故是否發(fā)生在保險(xiǎn)標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險(xiǎn)理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動(dòng)，是指保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)深入現(xiàn)場(chǎng)開展理賠工作;所謂迅速，是指保險(xiǎn)人應(yīng)按法律規(guī)定的時(shí)間，及時(shí)賠付，不拖延;所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠;所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國(guó)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國(guó)保險(xiǎn)理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場(chǎng)勘查難。保險(xiǎn)公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場(chǎng)勘查率力爭(zhēng)達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%.雖然，保險(xiǎn)條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時(shí)間通知保險(xiǎn)公司。可實(shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動(dòng)機(jī)，使保險(xiǎn)理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。

(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國(guó)家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來(lái)看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過(guò)于繁瑣，給投保人或被保險(xiǎn)人的索賠帶來(lái)了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營(yíng)利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對(duì)權(quán)力部門的過(guò)分依賴，使得保險(xiǎn)公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險(xiǎn)理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭(zhēng)議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險(xiǎn)公司防不勝防。三是詢報(bào)價(jià)系統(tǒng)失真，市場(chǎng)信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險(xiǎn)從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險(xiǎn)公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經(jīng)營(yíng)難?，F(xiàn)行保險(xiǎn)理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想。有些保險(xiǎn)公司為了短期的利潤(rùn)而對(duì)投保人或被保險(xiǎn)人的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠;而一些保險(xiǎn)公司則為了占領(lǐng)市場(chǎng)，擴(kuò)大市場(chǎng)份額，一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付，以致濫賠;而面對(duì)保險(xiǎn)欺詐，很多保險(xiǎn)公司往往束手無(wú)策，以致騙賠猖獗。

二、社會(huì)環(huán)境影響理賠效率

(一)法制環(huán)境不健全。當(dāng)前，保險(xiǎn)業(yè)所運(yùn)用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢(shì)的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，并正采取措施進(jìn)行改進(jìn)，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒(méi)有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒(méi)有出臺(tái)，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語(yǔ)言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險(xiǎn)理賠人員在處理賠償實(shí)務(wù)時(shí)，無(wú)所適從。保險(xiǎn)公司法制觀念薄弱，對(duì)采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔(dān)心會(huì)由此影響社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風(fēng)險(xiǎn)的禍根。

(二)誠(chéng)信環(huán)境不理想。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信環(huán)境不甚理想是造成我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的一個(gè)重要原因。一方面保險(xiǎn)公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，“投保容易，索賠難;收費(fèi)迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識(shí)。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過(guò)復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險(xiǎn)公司不嚴(yán)格履行賠款時(shí)限義務(wù)，許多賠款的時(shí)限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問(wèn)題，其中最重要的一點(diǎn)是保險(xiǎn)欺詐。保險(xiǎn)欺詐并非新鮮事物，從保險(xiǎn)業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)際上某些險(xiǎn)種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險(xiǎn)費(fèi)收入的50%，平均保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀(jì)80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險(xiǎn)欺詐的僅占2%左右;到1994年底，這類案件上升到6%左右;到2000年，則升至9.1%.(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的另一個(gè)重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時(shí)沒(méi)有履行應(yīng)盡的解釋說(shuō)明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險(xiǎn)公司責(zé)任免除條款，《保險(xiǎn)法》特別要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時(shí)只說(shuō)明保險(xiǎn)事故發(fā)生后投保人或被保險(xiǎn)人會(huì)得到多少賠償，而對(duì)一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險(xiǎn)人、受益人對(duì)保險(xiǎn)賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時(shí)的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。

保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面很廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識(shí)和能力，致使在理賠過(guò)程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以作出正確的選擇。(四)政府職責(zé)不明確。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人之一，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，很多調(diào)查工作保險(xiǎn)公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論;在交通案件中，需要交通部門對(duì)交通事故的原因及事

故責(zé)任的分析和結(jié)論;在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國(guó)，并沒(méi)有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認(rèn)和證明的義務(wù)。這些部門也沒(méi)有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險(xiǎn)理賠實(shí)踐中的問(wèn)題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來(lái)的弄虛作假和腐敗問(wèn)題。

三、營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，提高保險(xiǎn)理賠效率

(一)與時(shí)俱進(jìn)，完善法制環(huán)境。我國(guó)新公布的《機(jī)動(dòng)車輛強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》已在7月1日施行，無(wú)疑將給我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)法制建設(shè)帶來(lái)難得機(jī)遇，進(jìn)而推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)繼續(xù)加大對(duì)關(guān)系國(guó)計(jì)民生的風(fēng)險(xiǎn)保障需求，如對(duì)建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村等進(jìn)行調(diào)研立法，擴(kuò)大保險(xiǎn)依法參與社會(huì)管理效能的同時(shí)，還應(yīng)密切聯(lián)系國(guó)家有關(guān)職能部門，組織力量對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的保險(xiǎn)法律、法規(guī)進(jìn)行一次大清理，對(duì)于相互沖突的相關(guān)條款進(jìn)行規(guī)范以及明確，而對(duì)于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問(wèn)題、新矛盾，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險(xiǎn)理賠有法可依。同時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)從反應(yīng)最為強(qiáng)烈的機(jī)動(dòng)車險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時(shí)間、程序和標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公開承諾，并通過(guò)簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和通行標(biāo)準(zhǔn)。如2004年12月24日經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)就推出了一套保險(xiǎn)理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分別從報(bào)案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時(shí)效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場(chǎng)行為10個(gè)方面為其成員國(guó)的保險(xiǎn)公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信。建設(shè)保險(xiǎn)誠(chéng)信是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的特殊性，聯(lián)系社會(huì)的廣泛性，決定了保險(xiǎn)誠(chéng)信建設(shè)對(duì)整體社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營(yíng)造社會(huì)誠(chéng)信環(huán)境的責(zé)任，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場(chǎng)行為規(guī)則，規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序，增加重大項(xiàng)目招投標(biāo)的透明度，監(jiān)督和促進(jìn)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)同業(yè)合作，共同抵制不誠(chéng)信的行為。二是實(shí)施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，高度重視誠(chéng)信建設(shè)，對(duì)其員工進(jìn)行誠(chéng)信教育，并建立有效的激勵(lì)懲處機(jī)制，樹立起保險(xiǎn)企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會(huì)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險(xiǎn)公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，在建立保險(xiǎn)行業(yè)榮譽(yù)體系，定期考核評(píng)比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國(guó)范圍內(nèi)的誠(chéng)信建設(shè)先進(jìn)單位和個(gè)人，典型引路，弘揚(yáng)誠(chéng)信文化。同時(shí)建立保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人誠(chéng)信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對(duì)有不良記錄的保險(xiǎn)公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險(xiǎn)人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再?gòu)氖卤ｋU(xiǎn)業(yè)，為不誠(chéng)信行為付出沉重的代價(jià)，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全分門別類的、與國(guó)際接軌的從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)管力度，促進(jìn)整體素質(zhì)提高。一要開展保險(xiǎn)從業(yè)教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機(jī)，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)理念。二要完善準(zhǔn)入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級(jí)機(jī)制。三要啟動(dòng)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。要在與保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與社會(huì)環(huán)境的良性互動(dòng)，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢(shì)不斷增強(qiáng)，理賠工作的難度越來(lái)越大，對(duì)保險(xiǎn)理賠人員的要求也越來(lái)越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險(xiǎn)賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>

(四)加強(qiáng)合作，利用保險(xiǎn)公估資源。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)介入保險(xiǎn)市場(chǎng)，不僅能有效地降低保險(xiǎn)商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系

雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險(xiǎn)市場(chǎng)體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營(yíng)向集約型經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險(xiǎn)理賠規(guī)范化的需要。目前，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司對(duì)各險(xiǎn)種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險(xiǎn)公估人制度，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，公估機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定，出具保險(xiǎn)公估報(bào)告，然后由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時(shí)間，還提高了公司信譽(yù);對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，由第三方處理賠付，公證客觀、準(zhǔn)確及時(shí)，被保險(xiǎn)人可以迅速得到補(bǔ)償。在國(guó)際上，由保險(xiǎn)公估人經(jīng)辦本國(guó)或代理國(guó)外保險(xiǎn)與再保險(xiǎn)的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。

第五篇：理賠工作檢討書

理賠工作檢討書

尊敬的王總：

關(guān)于近期我在理賠工作中出現(xiàn)的失誤，尤其是在處理投保車輛晉JT3047號(hào)出租車事件中出現(xiàn)的重大失誤，在這里，我做出深刻的檢討。

2013年8月6號(hào)，投保車輛晉JT3047號(hào)出租車來(lái)我公司尋求理賠，據(jù)稱本投保車輛發(fā)生事故，前保險(xiǎn)杠受損，事故現(xiàn)場(chǎng)已消失。經(jīng)查看，確屬碰撞事故造成?？紤]到理賠金額不大、來(lái)年能繼續(xù)到我公司續(xù)保，又車主一再要求下，我會(huì)同本車車主出去嵐縣北村模擬了一現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)這一理賠案件進(jìn)行了全額賠償。本來(lái)以為這起事故屬小額案件，不會(huì)對(duì)公司引起多大麻煩，但事后被省公司抽查發(fā)現(xiàn)，被認(rèn)定為虛假案件，在省公司范圍內(nèi)進(jìn)行了通報(bào)批評(píng)。在此我感到十分的自責(zé)和羞愧，我給分公司及中心領(lǐng)導(dǎo)蒙了羞，給處于理賠各線的同仁丟了臉，我愧對(duì)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我多年來(lái)的信任。

說(shuō)一千道一萬(wàn)也彌補(bǔ)不了我這次的過(guò)錯(cuò)，作為人保理賠線上的老員工，未能嚴(yán)格按照公司規(guī)定處理理賠事故，為能嚴(yán)格遵守公司規(guī)章制度，我表示深刻的歉意。希望分公司及理賠中心再給我一次機(jī)會(huì)，我保證以后絕不會(huì)出現(xiàn)類似的失誤，絕不會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤，以后一定要嚴(yán)格遵守公司章程，完善自己的理賠知識(shí)，在理賠線上，為公司，為各位同仁做出榜樣。

最后，我要再說(shuō)一聲，對(duì)不起王總。