第一篇：工傷索賠申請(qǐng)書(shū)

篇一：工傷索賠申請(qǐng)書(shū)范文 申請(qǐng)人：某某性別：×年齡：××歲身份證號(hào)：***789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)鑒定。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。申請(qǐng)人:某某某年某月某日 篇二： 申請(qǐng)人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&& 被申請(qǐng)人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&& 法定代表人：&&&&&&&&電話：&&&&&&&&業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費(fèi)：300元；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；事實(shí)及理由：2011年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔2011〕第40731號(hào)）。2011年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔2011〕第1046號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申訴人：***二0一二年二月二十日 篇三： 申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請(qǐng)人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。事實(shí)和理由：事實(shí)和理由：在2011年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。此致 申請(qǐng)人：尹卯文 2011年12月25日 篇四： 申請(qǐng)人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話： 被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì) 法定代表人：電話：業(yè)務(wù)人員：仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費(fèi)：300元；

8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；事實(shí)及理由：2011年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

1、2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于2011年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【2010】30440號(hào)）2012年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔2012〕第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申訴人：x二0一二年月 篇五： 賽維ldk太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書(shū) ldk（工傷）結(jié)字第結(jié)字第ldk號(hào) 結(jié)案報(bào)告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息： 工號(hào)姓名性別入職時(shí)間 工傷經(jīng)辦人： 崗位名稱(chēng) 身份證號(hào)

一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況： xx年x月x日，xx在車(chē)間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機(jī)夾傷，自xx年x月x日至x年x月xx日在南x(chóng)xxx醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：xxxxx。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（gbt16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）xx。該員工對(duì)以上結(jié)果表示無(wú)異議。該員工住院治療費(fèi)用xxxx元，員工本人墊付治療費(fèi)用xxx元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用xxx元，以及xx級(jí)傷殘補(bǔ)助金xx元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用xxx元。以上兩筆費(fèi)用已于xx年xx月xx日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶(hù)（xxxxxxx）中。

第二篇：工傷索賠申請(qǐng)書(shū)

工傷索賠申請(qǐng)書(shū)

篇一：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

申 請(qǐng) 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號(hào)：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

電 話：××××××××

被申請(qǐng)人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

電 話：××××××××

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)

元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元

6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年 月 日

篇二：工傷賠償結(jié)案申請(qǐng)書(shū)范本

賽維LDK太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書(shū)

LDK（工傷）結(jié)字第號(hào)

結(jié)案報(bào)告單位： 人事行政部 工傷經(jīng)辦人： 傷（亡）職員工基本信息：

一、工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況：

XX年X月X日，XX在車(chē)間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機(jī)夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB∕T16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）XX。該員工對(duì)以上結(jié)果表示無(wú)異議。

該員工住院治療費(fèi)用XXXX元，員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用XXX元，以及XX 級(jí)傷殘補(bǔ)助金XX元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用XXX元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶(hù)（XXXXXXX）中。

二、補(bǔ)償及支付方式: 該員工XXX年XX月XX日提出離職申請(qǐng)，預(yù)計(jì)離職時(shí)間XXX年X月XX日，根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例，高

新區(qū)工傷保險(xiǎn)支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元，公司支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金元。

以上兩筆費(fèi)用中，現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補(bǔ)助金未明確發(fā)文，高新區(qū)工傷保險(xiǎn)暫不能支付工傷醫(yī)療補(bǔ)助

金，待高新區(qū)工傷保險(xiǎn)支付給公司后一個(gè)月內(nèi)支付至員工工資賬戶(hù)中，一次性就業(yè)補(bǔ)助金將于2012年2月29日前轉(zhuǎn)入員工工資賬戶(hù)。

公司管理部門(mén)意見(jiàn)及簽署：

人事行政部意見(jiàn)：

財(cái)務(wù)部意見(jiàn)：

組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見(jiàn)： 員工本人意見(jiàn)及簽署：

意見(jiàn)： 篇三：工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文

篇一：工傷賠償結(jié)案申請(qǐng)書(shū)范本

sm（工傷）結(jié)字第號(hào)

結(jié)案報(bào)告單位： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經(jīng)辦人：

預(yù)計(jì)工傷結(jié)案時(shí)間：

年 月日

止

工傷事故傷害經(jīng)過(guò)：

市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，按

勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果：該員工于 年月 日應(yīng)經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局

員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定 職工

該職員工勞動(dòng)功能障礙（傷殘）級(jí)，生活自理障礙達(dá)不到等級(jí)，醫(yī)療

終結(jié)日期為 年月 日。

勞動(dòng)功能障礙（傷殘）玖級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

(一)從工傷保險(xiǎn)基金中，按傷殘等級(jí)補(bǔ)償支付: 工資基數(shù)為：（）

①一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為

個(gè)月的本人（工傷

前）年平均工資。

②一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人

（工傷前）年平均工資。

萬(wàn) 仟佰拾元角；）③一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人

（工傷前）年平均工資。

(二)補(bǔ)償支付方式: ①勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)

元角；）

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)處理意見(jiàn)：

工傷事故結(jié)案建議：現(xiàn)已將《汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》書(shū)送達(dá)其本人，其15日內(nèi)無(wú)申請(qǐng)復(fù)查鑒定或申請(qǐng)重新鑒定時(shí)，可視同認(rèn)同該鑒定結(jié)論書(shū)之結(jié)論。

工傷事故結(jié)案意見(jiàn)報(bào)告人：

工傷事故結(jié)案意見(jiàn)報(bào)告時(shí)間：年

月 日 時(shí) 分

公司管理部門(mén)意見(jiàn)及簽署：

意見(jiàn)： 意見(jiàn)：意見(jiàn)：

【附注：①以上補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)均參照《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》】第3頁(yè)

篇二：工傷賠償結(jié)案申請(qǐng)書(shū)范本

賽維ldk太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書(shū) ldk（工傷）結(jié)字第號(hào)

結(jié)案報(bào)告單位： 人事行政部 工傷經(jīng)辦人：

傷（亡）職員工基本信息：

一、工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）xx。

級(jí)傷殘補(bǔ)助金xx元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用xxx元。

二、補(bǔ)償及支付方式: 該員工xxx年xx月xx日提出離職申請(qǐng)，預(yù)計(jì)離職時(shí)間xxx年x月xx日，根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例，高

以上兩筆費(fèi)用中，現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補(bǔ)助金未明確發(fā)文，高新區(qū)工傷保險(xiǎn)暫不能支付工傷醫(yī)療補(bǔ)助

公司管理部門(mén)意見(jiàn)及簽署：

人事行政部意見(jiàn)：

財(cái)務(wù)部意見(jiàn)：

組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見(jiàn)： 員工本人意見(jiàn)及簽署：

意見(jiàn)：

篇三：工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)

申 請(qǐng) 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號(hào)：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

電 話：××××××××

被申請(qǐng)人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

電 話：××××××××

仲裁請(qǐng)求：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元

6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。

第三篇：工傷索賠流程

工傷保險(xiǎn)索賠主要參照2011年1月1日起執(zhí)行的《工傷保險(xiǎn)條例》、《工傷認(rèn)定辦法》。

Step1:工傷認(rèn)定

1、工傷認(rèn)定可以有單位申請(qǐng)，也可以個(gè)人申請(qǐng)。應(yīng)該在工傷事發(fā)的30天內(nèi)到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門(mén)進(jìn)行申請(qǐng)，遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

2、認(rèn)定工傷需提交材料：

（1）《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》；

（2）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；

（3）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷診斷書(shū)或職業(yè)病診斷書(shū)，屬于輕傷無(wú)需到醫(yī)院治療的，由企業(yè)醫(yī)生開(kāi)具工傷診斷書(shū)；

(4)職工本人身份證明；

（5）職工的工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)；(備用)

（6）企業(yè)的工傷報(bào)告或勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)職工的申請(qǐng)進(jìn)行調(diào)查的工傷報(bào)告。(備用)

特殊情況：（1）屬于《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》統(tǒng)計(jì)范圍的傷亡事故，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)作出具體的結(jié)論批復(fù)；（2）因工作緊張突發(fā)疾病，應(yīng)提交工作緊張的證明材料；（3）從事?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)、救人等維護(hù)國(guó)家、社會(huì)和公眾利益的活動(dòng)的，提交民政、公安部門(mén)出具的證明；（4）因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明；（5）

因公外出期間失蹤的，提交因公外出和人民法院宣告死亡的證明；（6）屬于交通事故的，提交公安交警部門(mén)確定的事故責(zé)任結(jié)論證明；（7）特殊情況需提交的其他證明材料。

Step2:傷殘鑒定

1、凡因工、因病需進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的職工，用人單位應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)組織職工進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，以書(shū)面形式向勞動(dòng)鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并填寫(xiě)《勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)表》。企業(yè)不提出申請(qǐng)的，職工及其親屬可以申請(qǐng)，勞動(dòng)鑒定委員會(huì)不得拒絕。

2、勞動(dòng)能力鑒定的主體與時(shí)間：

初次勞動(dòng)能力鑒定是由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)。

申請(qǐng)的時(shí)間應(yīng)當(dāng)是工傷職工的傷情處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)或者是已經(jīng)痊愈，等到治療出院后攜帶醫(yī)院的診斷證明及相關(guān)資料（如x光片）再到勞動(dòng)部門(mén)進(jìn)行。

3、申報(bào)勞動(dòng)能力鑒定所需的常規(guī)材料及要求

（1）填寫(xiě)《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章；個(gè)人申請(qǐng)需提供單位名稱(chēng)、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場(chǎng)通知單位聯(lián)系人。

（2）工傷認(rèn)定決定書(shū)原件及復(fù)印件。（3）攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。（4）提供完整連續(xù)的病歷材料。

其中，住院的需要提供住院病志原件（持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時(shí)加蓋醫(yī)院病案管理專(zhuān)用章之后即病志原件），原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急診或門(mén)診的病志原件并復(fù)印件、診斷書(shū)及輔助檢查報(bào)告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。

總之，應(yīng)提供的材料主要包括：工傷認(rèn)定決定書(shū)（或工傷證），工傷診斷證明，以及醫(yī)院記載的有關(guān)負(fù)傷職工的病情、病志、治療情況等資料（包括有關(guān)的放射材料等）。

4、流程說(shuō)明：

勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。勞動(dòng)功能障礙分為10個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。生活自理障礙分為3個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

a.勞動(dòng)鑒定受理---勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

b.進(jìn)行勞動(dòng)鑒定---市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限可以延長(zhǎng)30日。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)鑒定的單位和個(gè)人。

C.勞動(dòng)鑒定復(fù)核---單位或者個(gè)人對(duì)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)。

勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。

Step3:按傷殘等級(jí)賠償（當(dāng)?shù)厣夏昶骄べY）

詳見(jiàn)《工傷保險(xiǎn)條例》工傷保險(xiǎn)待遇第五章。

小貼士：

A.如果工傷者本人提出離職，那么單位應(yīng)該給與勞動(dòng)就業(yè)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償（一次性支付），您所提到的一次性賠償部分應(yīng)該由社?；鸸芾碇行挠枰灾Ц叮?/p>

B.工傷人員，單位不得以任何要求辭退，除工傷者本人自行提出；如果單位違反，勞動(dòng)者可以向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)仲裁機(jī)關(guān)提出仲裁； C.如果單位已經(jīng)按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，那么住院期間所發(fā)生費(fèi)用應(yīng)該由社保統(tǒng)籌支付。

網(wǎng)站： [1] 法律快車(chē)

[2] 勞動(dòng)資訊網(wǎng)

http:///zhuanti/0618/

2011年工傷保險(xiǎn)待遇表

第四篇：工傷 索賠 意見(jiàn)(申請(qǐng))

關(guān)于處理XXX工傷損害賠償?shù)膮f(xié)商意見(jiàn)書(shū)

工傷索賠人：，男，漢族，文化程度，現(xiàn)年 歲，磚廠員工，住 請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、一次性賠償工傷待遇：285582.00元。

2、一次性賠償工傷致殘后期治療費(fèi)（義眼更換費(fèi)）24000.00元。合計(jì)：309582.00元 事實(shí)與理由：

2012年8月31日，磚廠發(fā)生安全事故，造成3人身體受到損傷，正在 磚廠工作的 配合處理生產(chǎn)故障時(shí)，被突然 的 損傷右眼。后被送往 醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)院至綿陽(yáng)市 醫(yī)院治療，醫(yī)院診斷結(jié)論為 并發(fā)其它癥狀。在醫(yī)院住院 天，其間施行了眼球摘除術(shù)及其它治療手段，并安裝假眼，基本恢復(fù)后醫(yī)院出具出院證明并先后3次建議出院后休息治療半個(gè)月。根據(jù)GB/T 16180-2006《勞動(dòng)能力鑒定---職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》、《工傷保險(xiǎn)條例》以及《四川省人民政府關(guān)于貫徹〈工傷保險(xiǎn)條例〉的實(shí)施意見(jiàn)》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，的傷殘等級(jí)應(yīng)確定為五級(jí)[e）五級(jí)28）一側(cè)眼球摘除者]，所應(yīng)獲賠的工傷待遇具體如下：

1、住院治療費(fèi) 元（《工傷保險(xiǎn)條例》第30條）

2、護(hù)理費(fèi)：7500元（住院30天+在家休息45天），依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第33條（100元/天×75天=7500.00）

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：900.00元（30元/天×30天），依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第30條

4、停工治療休養(yǎng)期間工資:10000.00元（4000元/月×2.5月），依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第33條

5、一次性傷殘補(bǔ)助金：70000.00元（4000/月×18月=70000.00元），依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第36條第一項(xiàng)

6、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金36737.00元（31489元/年÷12月/年×14月=36737.00元），依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第36條第二項(xiàng)及《四川省人民政府關(guān)于貫徹〈工傷保險(xiǎn)條例〉的實(shí)施意見(jiàn)》第八條

7、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：157445.00元（31489元/年÷12月/年×60月=157445.00元），依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第36條第二項(xiàng)及《四川省人民政府關(guān)于貫徹〈工傷保險(xiǎn)條例〉的實(shí)施意見(jiàn)》第八條，8、后期治療費(fèi)（義眼定期更換）24000.00元（6000元/次×4次=24000.00元），依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第32條及

醫(yī)院關(guān)于安裝假眼的意見(jiàn)

9、親屬參與護(hù)理及事故處理誤工費(fèi)、差旅費(fèi)：3000.00元

除上第1項(xiàng)治療費(fèi) 元已經(jīng)由磚廠支付外，還應(yīng)該獲得賠償 309582.00元。

綜上所述，在 磚廠工作期間，不但辛勤勞作努力為 磚廠工作，還因工傷使身體遭受?chē)?yán)重?fù)p害。作為一個(gè)家庭的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源創(chuàng)造者，工傷不僅僅給自己帶來(lái)終身生活的極大不便及形象損害，也使整個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境。為此，本著實(shí)事求是和合理合法的原則希望

磚廠妥善解決上述問(wèn)題，向委托人支付工傷賠償。此致！XXX磚廠

工傷索賠人： 2013年2月16日

附：

1、工傷治療病歷及出、入院證明。

第五篇：工傷索賠法律援助指南

工傷索賠法律援助指南

申請(qǐng)人申請(qǐng)法律援助，除填寫(xiě)申請(qǐng)表外還應(yīng)提交下列材料：

（一）身份證或者其他有效的身份證明，代理申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交有代理權(quán)的授權(quán)委托書(shū);

（二）經(jīng)濟(jì)困難證明：經(jīng)濟(jì)困難的證明：包括家庭成員證明和家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明。家庭成員是指與申請(qǐng)人共同生活的具有法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)關(guān)系的人員，戶(hù)口簿能證明家庭成員關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)提供戶(hù)口簿；戶(hù)口簿不能證明的，由申請(qǐng)人戶(hù)所在地或者經(jīng)常居住地的派出所、居委會(huì)或者村委會(huì)提供證明。家庭經(jīng)濟(jì)狀況包括家庭成員收入狀況、支出狀況和其他資產(chǎn)狀況，申請(qǐng)人及其家庭成員有工作單位的，由其所在工作單位出具收入證明。沒(méi)有工作單位的，由申請(qǐng)人戶(hù)口所在地或者經(jīng)常居住地的居委會(huì)或者村委會(huì)出具;

（三）與所申請(qǐng)的法律援助事項(xiàng)有關(guān)的案件材料，一般應(yīng)包括：

1、到用人單位所在地的工商局查詢(xún)的該用人單位的企業(yè)登記材料；

2、工傷者的身份證、戶(hù)口本、勞動(dòng)合同、工作證、工資支付憑證、其他勞動(dòng)者的證言等可以證明與用人單位存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的憑證；

3、經(jīng)用人單位所在地的有關(guān)勞動(dòng)和社會(huì)保障局確認(rèn)為工傷的職工工傷確認(rèn)表；

4、由廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)所作的工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)；

5、工傷者住院、在門(mén)診治療的病歷和有關(guān)的有效的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、購(gòu)買(mǎi)殘疾用具的發(fā)票等；

6、被認(rèn)定為工傷并被鑒定存在勞動(dòng)能力障礙的申請(qǐng)人如有直系親屬需要撫養(yǎng)、贍養(yǎng)的，須提供被撫養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人的身份證、戶(hù)口本以及與工傷者存在直系親屬關(guān)系的證明（如戶(hù)口本沒(méi)反映，須提供戶(hù)口所在地派出所出具的證明）

7、申請(qǐng)人在受傷前12個(gè)月的工資收入證明；

8、本處認(rèn)為需要提交的其它相關(guān)材料

附注： 工傷者因工傷賠償問(wèn)題與用人單位協(xié)商不成，必須在工傷事故發(fā)生之日起一年內(nèi)向用人單位所在地的勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，在收到勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)之日起六十日內(nèi)必須向用人單位所在地的勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，否則法律則視為工傷者放棄索賠。