第一篇：煉鋼廠北區(qū)泵站斷電事故分析

煉鋼廠北區(qū)泵站高壓配電室斷電事故分析報告

2011年九月三日13點15分，11萬站送至煉鋼廠北區(qū)二期泵站的516出口斷電，致使北區(qū)二期泵站、一期泵站、污環(huán)泵站、二次除塵、斜板及壓泥所有設(shè)備全部斷電，結(jié)晶器缺水和二冷水?dāng)嗨黄谶B鑄和二期連鑄斷澆，結(jié)晶器燒壞；氧槍水、設(shè)備水、污環(huán)水?dāng)嗨?，轉(zhuǎn)爐冶煉中斷，氧槍缺水緊急提槍，給生產(chǎn)和設(shè)備造成很大損失。經(jīng)我廠技術(shù)人員檢查，發(fā)現(xiàn)由北區(qū)二期泵高壓配電室送至水洗磨一路10KV電纜被車輛撞壞，短路跳閘，導(dǎo)致本次斷電事故。

到目前為止此線路事故斷電累計四次，分別是一月份

一次，由于去水洗磨電纜挖壞，三月份一次水洗磨事故，六月五日17點30分車輛將電纜撞壞，電纜短路，九月三日13點15分車輛將電纜撞壞，電纜短路。

公司11萬站516和528出線跳閘斷電原因，主要是由二期泵期高壓配電室送至水洗磨一路10KV出線發(fā)生事故，引發(fā)11萬站事故跳閘，建議公司領(lǐng)導(dǎo)考慮把水洗磨供電和大機(jī)修供電單獨由11萬站供給，以避免類似事故發(fā)生，減少對煉鋼廠的影響，妥否請領(lǐng)導(dǎo)批示。

煉鋼廠機(jī)動科

2011-9-3

第二篇：分析核電站全廠斷電事故

第四章

分析核電站全廠斷電事故

4.1.全廠斷電事故過程中對反應(yīng)堆各部件現(xiàn)象進(jìn)行分析

全廠斷電事故中，由于主泵失去軸封冷卻水，主泵軸封處可能會出現(xiàn)泄漏。另一方面，根據(jù)相關(guān)研究分析，在事故進(jìn)程的適當(dāng)時刻對一回路實施減壓措施可以有效推遲事故進(jìn)程和緩解事故后果。在上文所述基本事故進(jìn)展的基礎(chǔ)上，就這兩種因素對其的影響定性地分析了4種可能的工況：

1.堆冷卻劑開始汽化時主泵軸密封處泄漏； 2.出現(xiàn)早期主泵軸封泄漏的全廠斷電事故；

3.堆芯出口溫度達(dá)650 ℃時穩(wěn)壓器卸壓閥持續(xù)打開；

4.工況1基礎(chǔ)上，堆芯出口溫度達(dá)650 ℃時穩(wěn)壓器卸壓閥持續(xù)打開。發(fā)生全廠斷電事故時，由于輔助給水系統(tǒng)無法啟動，二回路水逐漸被蒸干，隨后一回路因熱量無法帶出而升溫升壓。當(dāng)堆芯區(qū)域的冷卻劑溫度逐漸達(dá)到飽和溫度，主泵軸封處出現(xiàn)泄漏。堆冷卻劑通過主泵軸封破口和穩(wěn)壓器卸壓閥從一回路系統(tǒng)噴出，引起堆芯冷卻劑裝量的減少。由于泄漏流量不大，因此堆芯壓力仍會在穩(wěn)壓器卸壓閥的設(shè)定壓力變化范圍維持一段時間。隨后堆芯壓力開始持續(xù)下降。冷卻劑持續(xù)從主泵軸封破口流出，堆芯水位下降，堆芯逐漸裸露、升溫，堆芯部件達(dá)到失效溫度后會形成熔碴下落。堆芯壓力逐漸降到安注箱開啟壓力，安注箱向堆芯注水，堆芯暫時得到冷卻。但由于壓力下降較慢，注水流量不大，而且有一部分通過主泵軸封破口直接流出，沒有形成對堆芯的再淹沒。隨后壓力殼內(nèi)繼續(xù)熔碴的形成和遷移的過程，逐漸熔穿壓力容器下封頭。下封頭熔穿時，壓力容器內(nèi)壓力值較低。

假設(shè)事故后10 m i n出現(xiàn)主泵軸封泄漏。之后由于此處的泄漏，冷卻即自破口處流出，一回路壓力持續(xù)下降，堆芯水位也迅速下降，很快堆芯就開始裸露。由于堆芯冷卻狀況的惡化，在衰變熱的作用下堆芯部件的溫度升高，達(dá)到失效溫度后形成熔碴下落。主泵軸封處的泄漏也使壓力容器內(nèi)壓力迅速降低，使安注箱能在事故進(jìn)程中投入使用，和第一種工況一樣，有一部分通過主泵軸封破口直接流出，沒有形成對堆芯的再淹沒，由于事故進(jìn)程加快，最后下封頭較其他工況最早熔穿。

全廠斷電事故中，由于穩(wěn)壓器卸壓閥不斷的開啟和關(guān)閉，一回路系統(tǒng)的冷卻劑不斷從卸壓閥噴出，堆芯水位下降，堆芯逐漸開始裸露，裸露部分的堆芯僅依靠水蒸氣冷卻。但水蒸氣不足以帶出裸露部分堆芯的衰變熱，這部分部件的溫度持續(xù)升高，使流出堆芯的蒸汽溫度升高。當(dāng)流出堆芯的水蒸氣溫度達(dá)到650 ℃時，持續(xù)將穩(wěn)壓器卸壓閥打開。之后，堆芯壓力快速下降到安注箱注水壓力，安注箱向堆芯注水。由于堆芯壓力下降較快，安注箱注水速度很快，堆芯水位上升，形成了對堆芯的重新淹沒。在這種情況下，能最大限度的延緩堆芯下封頭的失效。

發(fā)生全廠斷電后，主泵惰轉(zhuǎn)，反應(yīng)堆停堆，隨后汽輪機(jī)脫扣，主給水關(guān)閉。由于反應(yīng)堆停堆，穩(wěn)壓器壓力在短時間內(nèi)快速下降。然后由于主給水關(guān)閉，輔助給水完全失效，隨著二次側(cè)熱阱的喪失，一回路壓力也迅速上升到穩(wěn)壓器安全閥的開啟整定值。整個事故進(jìn)程中，由于高低壓安注無法啟動，導(dǎo)致通過穩(wěn)壓器安全閥排出的冷卻劑無法得到補(bǔ)充，壓力容器水位迅速下降。一段時間后，堆芯開始裸露，然后逐漸升溫并開始熔化。壓力容器下封頭因受熔融物的加熱發(fā)生蠕變失效。安全殼內(nèi)的壓力和溫度大幅上升。

安注箱在壓力容器失效后投人，對堆芯的冷卻未起到作用。安注箱的水通過破損的壓力容器下封頭落入堆腔內(nèi)，與高溫熔融物接觸后，產(chǎn)生大量的水蒸氣；同時，高溫熔融物與混凝土的相互作用后也會有氫氣和一氧化碳等大量不凝結(jié)性氣體產(chǎn)生。以上因素使安全殼內(nèi)的壓力不斷上升(如下圖所示)，最終安全殼發(fā)生超壓失效。在安全殼失效之前，安全殼內(nèi)大量水蒸氣的存在使安全殼環(huán)境惰性化，安全殼中氫氣濃度始終處于遠(yuǎn)離爆燃或爆炸的區(qū)域，氫氣風(fēng)險較小。

表1 SBO始發(fā)的嚴(yán)重事故的主要事故進(jìn)程

Table 1 M ain process of SBO introduced severe accident

表2 事故主要結(jié)果

Table 2 M ain results of accident 在嚴(yán)重事故進(jìn)程中，操縱員將采取各種措施緩解事故，來維持放射性屏障的有效性。即使壓力容器破損，但隨著時間的推移，恢復(fù)AC電源，啟動安全殼噴淋系統(tǒng)有可能繼續(xù)保持安全殼的完整性。，恢復(fù)AC電源后，安全殼內(nèi)的壓力和溫度會迅速地降低，且安全殼內(nèi)蒸汽濃度減少的同時，相應(yīng)也增加了氫氣的濃度，這樣就增加了氫氣的風(fēng)險。因此，在安全殼中需要采取相應(yīng)的氫氣控制措施并謹(jǐn)慎地實施安全殼噴淋，以預(yù)防和緩解氫氣燃燒可能帶來的風(fēng)險。

本文通過分析全廠斷電事故下安全殼的響應(yīng)，以及AC電源恢復(fù)后對安全殼響應(yīng)的影響，得出以下結(jié)論：

1)發(fā)生SBO事故后在無緩解措施投入的情況下，安全殼內(nèi)環(huán)境條件的惡化將影響到安全殼的完整性，事故后期會發(fā)生安全殼的超壓失效。在安全殼失效之前，由于安全殼內(nèi)大量水蒸氣的存在使安全殼環(huán)境惰性化，使得氫氣風(fēng)險較小。

2)在壓力容器失效前恢復(fù)AC電源，由于輔助給水的投入使一回路的溫度及壓力下降，觸發(fā)安注系統(tǒng)投入，注入的冷卻劑有效的淹沒和冷卻堆芯，使壓力容器有可能繼續(xù)保持完整性，從而防止堆芯熔融物與混凝的反應(yīng)，減少了對安全殼完整性的威脅。

3)壓力容器失效后，AC電源的恢復(fù)將啟動安全殼噴淋等專設(shè)安全設(shè)施，使安全殼內(nèi)蒸汽的含量大幅減少，從而相應(yīng)增加了氫氣的濃度。因此，安全殼中需采取相應(yīng)的氫氣緩解措施，并謹(jǐn)慎地實施安全殼噴淋，以預(yù)防和緩解氫氣燃燒可能帶來的風(fēng)險。

4.2 全廠斷電事故中出現(xiàn)主泵軸封泄漏同時實施減壓措施

實施減壓措施前，事故進(jìn)程與第一種工況相同。堆芯出口蒸汽溫度達(dá)到650 ℃時，將穩(wěn)壓器卸壓閥持續(xù)打開。堆芯壓力快速下降。當(dāng)壓力至安注箱壓力之下時，安注箱投入，安注水注入并重新淹沒堆芯。但由于大量的安注水從主泵軸封破口處流出，很快堆芯又重新裸露。堆芯繼續(xù)升溫，堆芯部件形成熔碴并向下遷移，隨后壓力殼下封頭熔穿。

從以上討論可以得出以下結(jié)論：

（1）泵軸封破口事故可能伴隨全廠斷電事故發(fā)生，對全廠斷電事故后果的影響隨軸封破口出現(xiàn)的時間有所不同。事故后較早發(fā)生的主泵軸封破口使堆芯熔化的時間提前，但出現(xiàn)較晚的破口，推遲了壓力容器下封頭熔穿的時間。

（2）在特定時刻將穩(wěn)壓器卸壓閥打開，會使堆芯壓力快速下降，安注箱能有效的投入使用，從而可以有效推遲事故進(jìn)程、緩解事故后果，推遲下封頭失效時間。

（3）主泵軸封失效和人為打開穩(wěn)壓器的卸壓閥，均可使堆芯壓力降低，避免了高壓熔堆和安全殼直接加熱的發(fā)生。4.3 應(yīng)急措施及建議

1991年西屋公司W(wǎng) O G（Westinghouse Owner’s Group）發(fā)展了可以普遍適用于西屋公司核電站的嚴(yán)重事故管理導(dǎo)則（SAMG）。在該導(dǎo)則中提出了事故處理的6項基本措施：（1）向蒸汽發(fā)生器注水以保護(hù)S G傳熱管，在堆芯冷卻恢復(fù)以后為R C S提供熱阱，洗刷從一次側(cè)泄漏的放射性產(chǎn)物；

（2）實施R C S降壓以保護(hù)S G傳熱管，提高RCS安注可能性，并防止熔融物高壓噴射；

（3）向R C S注水以冷卻堆芯，不管堆芯熔融物的位置（即不管熔融物是在壓力容器內(nèi)還是在壓力容器外，向RCS注水都是有效的）；

（4）向安全殼注水以防止壓力容器失效，冷卻泄漏到壓力容器外的堆芯碎片，并防止堆芯混凝土反應(yīng)；

（5）實施安全殼減壓，減少裂變產(chǎn)物泄漏并防止安全殼失效；（6）減少安全殼內(nèi)氫氣濃度以防止氫氣燃燒。

根據(jù)該導(dǎo)則，為評估核電廠應(yīng)對全廠斷電事故的能力并且能在事故發(fā)生后緩解其后果，有以下幾方面的工作需要開展：

4.3.1 應(yīng)急壓空和1E級蓄電池有效工作時間論證

全廠斷電情況下，一些屬于安全系統(tǒng)功能的氣動閥的正常操作用氣就是由應(yīng)急壓空供給。例如穩(wěn)壓器卸壓閥。而諸如卸壓閥控制電源和安全參數(shù)儀表電源等是由1E級蓄電池供應(yīng)。為了不影響在需要的時候執(zhí)行一回路卸壓等緩解措施，有必要對應(yīng)急壓空和1E級蓄電池容量進(jìn)行分析。

（1）應(yīng)急壓空供應(yīng)時間：在應(yīng)急事故時（包括全廠性斷電、主壓縮空氣站及全廠儀表壓縮空氣管網(wǎng)發(fā)生事故等），01號廠房內(nèi)的主安全閥、動力卸壓閥和穩(wěn)壓器噴霧調(diào)節(jié)閥等共六只閥門，由二臺容量各為2.5 m3的貯氣罐供給應(yīng)急壓縮空氣，能持續(xù)供氣5.2 h。實際上，穩(wěn)壓器安全閥氣動裝置已拆除，故卸壓閥的可動作時間應(yīng)大于5.2 h。

（2）1E級蓄電池容量：關(guān)于1E級蓄電池容量，《秦山核電廠最終安 全分析報告》這樣描述：1）220 V蓄電池組的容量（2000A H）按在所指定的時間（1 h）內(nèi)能承載的負(fù)載來選擇（包括應(yīng)急柴油機(jī)控制電源和事故照明等負(fù)載）。

2）2 4 V直流蓄電池的容量（200A H）按在所指定的時間（1 h）內(nèi)能承受最大的負(fù)載來選擇。

為了應(yīng)付長期全廠失電（超過1 h），有必要對現(xiàn)有容量的蓄電池帶載時間進(jìn)行試驗，以獲取其真實的帶載時間，為制定嚴(yán)重事故管理導(dǎo)則提供參考依據(jù)。如果驗證結(jié)果時間太短（小于2h），就有必要增加蓄電池容量，以獲取更長的帶載時間，從而增強(qiáng)對全廠斷電的應(yīng)付能力。

4.3.2 評估應(yīng)付全廠斷電時限能力

在全廠斷電事件發(fā)生后，為了實現(xiàn)核電廠縱深防御的設(shè)計要求，每個核電廠都必須具備一定的在沒有交流電源的情況下依然能夠排出余熱和保持安全殼完整性的能力。通常核電廠的全廠斷電應(yīng)付能力來源于非能動的安全措施、自然循環(huán)的冷卻、由蓄電池作為后備電源的動力設(shè)備等。這個時限能力是以小時數(shù)衡量的，具體數(shù)值取決于下列因素：廠內(nèi)應(yīng)急交流電源系統(tǒng)的冗余度；廠內(nèi)應(yīng)急交流電源的可靠度；預(yù)期的廠外電源的斷電頻度；恢復(fù)廠外電源需要的時間。通過專門的計算方法可以計算出我廠應(yīng)付全廠斷電的實際能力，如果其明顯小于為了保證整體安全性目標(biāo)而提出的最低時限，則需要采取變更改造等措施來加強(qiáng)我廠應(yīng)付全廠斷電的能力。

4.3.3 增設(shè)可替代交流（AAC）電源

AAC電源應(yīng)該具有以下特點：（1）能夠連接到廠內(nèi)的交流電源系統(tǒng)，但正常運(yùn)行情況下是保持?jǐn)嚅_的。這體現(xiàn)了替代交流電源的專一性，它是為全廠斷電特別設(shè)置的。

（2）AAC電源與廠外交流電源或廠內(nèi)應(yīng)急電源發(fā)生共模故障的可能性應(yīng)最小。這就要求在設(shè)計A A C電源時盡量保持與廠內(nèi)應(yīng)急交流電源最大多樣性。

（3）全廠斷電開始后A A C電源必須及時可用，并可按要求手動連接到所需的所有的安全母線上。

（4）AAC電源應(yīng)有足夠的容量，在使電廠進(jìn)入和維持在安全停堆狀態(tài)所要求的時間內(nèi)，使應(yīng)付全廠斷電所必需的系統(tǒng)運(yùn)行。顯然增設(shè)A A C電源是增強(qiáng)核電廠應(yīng)付全廠斷電時限能力的行之有效的手段，也是提高其安全性和縱深防御能力的一個行之有效的措施。我們可以借鑒CNP1000項目中PSA分析結(jié)果，如下表所示。

表 AAC電源對電廠CDF的影響

Table The influence of AAC power supply on CDF

雖然對于不同電廠具體數(shù)據(jù)有所差異，但還是可以看出增設(shè)A A C電源對降低堆芯熔化概率的顯著貢獻(xiàn)。秦山核電廠現(xiàn)在已完成了建設(shè)A A C電源的可行性研究報告，等待批準(zhǔn)實施。

4.3.4 安裝非能動自催化氫氣復(fù)合器 嚴(yán)重事故工況下，反應(yīng)堆堆芯鋯水反應(yīng)和其他金屬構(gòu)件的氧化將會產(chǎn)生氫氣。短時間內(nèi)氫氣的快速釋放會造成安全殼內(nèi)局部地區(qū)有很高的氫氣濃度，在事故后期，若壓力容器下封頭失效，則熔融堆芯與混凝土底板的反應(yīng)（M C C I）會在很長一段時間內(nèi)連續(xù)不斷地釋放出氫氣，這樣安全殼內(nèi)總的氫氣濃度也會隨之逐漸增長。安全殼內(nèi)局部及整體氫氣的積累可能會引發(fā)爆燃或爆炸現(xiàn)象，將會威脅到安全殼的完整性及設(shè)備的可用性。在S B O情況下，為了防止安全殼的失效，控制安全殼內(nèi)的氫氣體積濃度低于氫氣爆燃的限值，有必要在安全殼內(nèi)部合理布置相當(dāng)數(shù)量非能動氫氣復(fù)合器（PARs）。當(dāng)然，使堆熔物快速冷卻，減少堆熔物與冷卻劑之間反應(yīng)產(chǎn)生大量高溫高壓蒸汽，避免安全殼壓力超過設(shè)計限值同樣是非常重要的。

4.3.5 制定嚴(yán)重事故管理導(dǎo)則

根據(jù)法規(guī)要求，核電廠必須考慮嚴(yán)重事故管理，即防御性嚴(yán)重事故管理及緩解性嚴(yán)重事故管理。防御性嚴(yán)重事故管理措施(P A M)包括在我廠的應(yīng)急操作規(guī)程(EOPs)里。需要指出，EOPs不僅包括應(yīng)付設(shè)計基準(zhǔn)事故，而且還包括應(yīng)付超設(shè)計基準(zhǔn)事故的早期階段，即堆芯損傷發(fā)生之前的措施。堆芯損傷后EOPs不再合適，而需要與之分開的導(dǎo)則，就是嚴(yán)重事故管理導(dǎo)則（S A M G）。嚴(yán)重事故管理導(dǎo)則包括執(zhí)行緩解性嚴(yán)重事故管理措施的所有指導(dǎo)。

我們知道，導(dǎo)致高壓熔堆等嚴(yán)重事故的幾大初因序列是：冷卻劑喪失事故（L O C A），未緊急停堆的預(yù)期瞬態(tài)（A T W S）和全廠斷電（S B O）。對這些主要事故進(jìn)程及其緩解措施進(jìn)行分析，是提高嚴(yán)重事故管理水平和制定嚴(yán)重事故管理導(dǎo)則的前提條件。秦山核電廠已基本完成運(yùn)行工況1級P S A工作，已給出了引起堆芯損傷的主要事故及序列（包括全廠斷電）其結(jié)果可以應(yīng)用到后續(xù)的工作中，以便為安全設(shè)備的改造提供依據(jù)，提高運(yùn)行可靠性。現(xiàn)階段更實際的方法是完善相應(yīng)的運(yùn)行規(guī)程，做好應(yīng)急柴油機(jī)等安全設(shè)備的定期維護(hù)和保養(yǎng)，預(yù)防全廠斷電事件的發(fā)生，從而減少嚴(yán)重事故發(fā)生的概率。

第三篇：煉鋼廠事故報告

煉鋼廠4.14事故初步分析報告

一、事故時間：

2014年4月14日00：39左右

二、事故地點：

連鑄作業(yè)區(qū)3#連鑄機(jī)

三、事故經(jīng)過：

在2014年4月14日凌晨00:00班長周振興安排于洋和候肖崗到三號機(jī)更換1、4流拉矯機(jī)油管，經(jīng)過交底后兩人帶工具來到現(xiàn)場，口頭商定候肖崗負(fù)責(zé)通知主控江霞油缸泄壓并掛牌，于洋在現(xiàn)場等候。00:39左右液壓工侯肖崗上主控室通知主控工江霞1、4流拉矯機(jī)油缸油管有漏油點，需要維修，要求主控將4流拉矯機(jī)壓下，主控工江霞問詢侯肖崗拉矯機(jī)處是否有人，能否壓下，侯肖崗告訴沒有人，可以壓下，主控因此將4流拉矯機(jī)壓下時間約00:42左右，侯肖崗掛牌后離開準(zhǔn)備進(jìn)行維修。結(jié)果，跟侯肖崗一起的液壓工于洋已經(jīng)進(jìn)入拉矯機(jī)進(jìn)行維修查看，頭部在拉矯機(jī)油缸護(hù)板位置由于拉矯機(jī)壓下，拉矯機(jī)油缸護(hù)板空間逐漸縮，導(dǎo)致于洋的臉部被壓傷，附近的維修水管的人員張新偉聽到呼救聲后，發(fā)現(xiàn)于洋，00：42左右立即通知3#連鑄機(jī)機(jī)長郝旭東，郝旭東立即通知主控將拉矯機(jī)抬起時間約00:43左右，開始組織救援，并通知相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及負(fù)責(zé)人查看，約00：44左右將其救出，并送往醫(yī)院抓緊救治。

四、事故原因：

1、事故責(zé)任人于洋違章作業(yè)違反安全操作規(guī)程第二條檢修作業(yè)中嚴(yán)格執(zhí)行摘掛牌制度多人操作時需互相聯(lián)系、確認(rèn)可靠，并設(shè)專人指揮；第五條嚴(yán)禁在帶壓狀態(tài)下檢修設(shè)備必須經(jīng)過泄壓確認(rèn)后方可作業(yè)；煉鋼廠安全生產(chǎn)摘掛牌制度3.4.1其中設(shè)備在運(yùn)行過程中檢修人員不得上車檢修；煉鋼廠安全生產(chǎn)確認(rèn)制3.4在生產(chǎn)和檢修工作前首先確認(rèn)自己本崗位其它操作者和相鄰崗位的操作者是否均處于安全狀態(tài)，本人操作是否會對他人造成傷害，自己是否會被他人的誤操作所傷害。工作中除及時糾正自己操作上的缺點和錯誤外，還要注意確

認(rèn)聯(lián)?；ケＨ藛T的精神狀態(tài)和操作情況，如發(fā)現(xiàn)有問題，及時給予指正；負(fù)直接責(zé)任。

2、檢修班液壓工侯肖崗互保聯(lián)保不到位，沒有做好二次確認(rèn)，違反煉鋼廠安全生產(chǎn)確認(rèn)制3.4在生產(chǎn)和檢修工作前首先確認(rèn)自己本崗位其它操作者和相鄰崗位的操作者是否均處于安全狀態(tài)，本人操作是否會對他人造成傷害，自己是否會被他人的誤操作所傷害。工作中除及時糾正自己操作上的缺點和錯誤外，還要注意確認(rèn)聯(lián)?；ケＨ藛T的精神狀態(tài)和操作情況，如發(fā)現(xiàn)有問題，及時給予指正；負(fù)間接責(zé)任。

五、預(yù)防措施：

1、針對這起事故各區(qū)域舉一反三，加強(qiáng)職工安全教育，將事故案例傳達(dá)至每位職工并做好記錄。

2、作業(yè)前做好安全交底，要有針對性，傳達(dá)到每位職工并做好記錄。

3、檢修作業(yè)必須嚴(yán)格遵守摘掛牌制度、安全生產(chǎn)確認(rèn)制度。

4、作業(yè)期間做好互保聯(lián)保并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。

5、夯實安全工作，提高職工安全防范意識、安全技能，加強(qiáng)班組、作業(yè)區(qū)安全管理，在安全的前提下組織各項生產(chǎn)、檢修作業(yè)。

煉 鋼 廠

2014年4月14日

第四篇：分行29、9.30機(jī)房斷電事故調(diào)查報告

分行9.29/9.30中心機(jī)房斷電事故

調(diào)查報告

省分行信息技術(shù)管理部：

2011年9月29日12點50分及2011年9月30日8點10分，分行中心機(jī)房（以下簡稱機(jī)房）接連發(fā)生兩次斷電事故，造成郴州分行全轄所有業(yè)務(wù)分別中斷45分鐘、14分鐘。經(jīng)調(diào)查，確定如下調(diào)查結(jié)果：

1、機(jī)房UPS系統(tǒng)為一主一備供電模式，其中UPS1（主機(jī)）異常，在主路輸入停止，電池放電完畢后自動切換旁路失敗，導(dǎo)致UPS2(備機(jī))供電無法送至負(fù)載；

2、UPS電池?fù)p壞，其中UPS1電池幾乎完全失去功能，在輸入熔斷器燒壞后無法支持UPS繼續(xù)供電；

3、機(jī)房存在鼠患，在UPS輸入配電柜開關(guān)上發(fā)現(xiàn)老鼠尸體；

4、機(jī)房強(qiáng)電布線非常不規(guī)范，從機(jī)房配電柜至供電開關(guān)間布線凌亂；

5、9月29日斷電發(fā)生時，給機(jī)房供電的兩路市電其中一路變壓器掉了一相電，同時UPS1燒壞一個輸入熔斷器；

6、9月30日斷電系東方萬象工程師在未獲得我行人員許可的情況下對UPS1進(jìn)行放電操作，導(dǎo)致與9月29日同樣原因的掉電事故?，F(xiàn)將具體調(diào)查情況報告如下：

一、事故現(xiàn)場調(diào)查情況 1、9月29日中午12：51分，技術(shù)員發(fā)現(xiàn)機(jī)房斷電，網(wǎng)絡(luò)通訊中斷，同時發(fā)現(xiàn)UPS設(shè)備出現(xiàn)告警，UPS1整流器、逆變器指示燈為紅色，旁路與輸出指示燈均為綠色。UPS2整流器、逆變器、輸出指示燈均亮綠燈。立即通過電話與UPS維保商東方萬象技術(shù)員聯(lián)系,在維保商技術(shù)員的指導(dǎo)下，手動關(guān)停主機(jī)Q1（主路輸入）、Q4（旁路輸入）、Q5（輸出），開啟Q3（維修旁路），負(fù)載由UPS2提供電源，供電恢復(fù)。

技術(shù)員后來發(fā)現(xiàn)由電業(yè)局提供的國家電網(wǎng)機(jī)房專線輸入變壓器跌落保險掉了一相。2、9月29日19：00，UPS維保商東方萬象從武漢抵達(dá)現(xiàn)場檢修UPS主機(jī)，斷開UPS1電池開關(guān)，發(fā)現(xiàn)主輸入熔斷器損壞，其它元器件無異常，用導(dǎo)線臨時替換熔斷器（已損壞的），按順序閉合Q1、Q4、電池開關(guān)、啟動逆變，在Q5（此時為斷開狀態(tài)）輸入端測得正常電壓，設(shè)備運(yùn)行正常。

9月30日凌晨4時左右，UPS維保商東方萬象工程師周勁松攜帶熔斷器配件。3、9月30日8：10分，東方萬象工程師姜國清、周勁松關(guān)UPS1電池開關(guān)、關(guān)Q1、Q4，更換保險，合Q1、Q4，測得電池浮充電壓404V，合電池開關(guān)，測得逆變后端電壓正常。合Q5，看顯示面板旁路電壓正常，斷Q3，啟動逆變，負(fù)載切換到主機(jī)，全部恢復(fù)正常工作模式，4、隨后，東方萬象工程師姜國清、周勁松在未征求同意的情況下，擅自做UPS1放電測試，斷開Q1，觀察電池電壓，發(fā)現(xiàn)電池電壓瞬間由406V掉至362V，欲合上Q1時發(fā)現(xiàn)負(fù)載已經(jīng)掉電，于是立即斷開Q5，閉合Q3，發(fā)現(xiàn)負(fù)載仍然沒電。郴州分行技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)UPS輸出配電柜三個施耐德20A單相空氣開關(guān)跳閘（分別為網(wǎng)絡(luò)機(jī)房、服務(wù)器機(jī)房、操作間供電開關(guān)），復(fù)位后機(jī)房負(fù)載恢復(fù)正常。

此時機(jī)房狀態(tài)為：UPS1的Q1、Q4、Q5開關(guān)斷開，Q3開關(guān)閉合，UPS2正常，機(jī)房負(fù)載由UPS2通過UPS1的維修旁路供給。

二、事故原因調(diào)查情況

2011年9月30日24點，管理部工程師梁承山與東方萬象負(fù)責(zé)人曾志雄抵達(dá)，進(jìn)行事故原因調(diào)查。10月1日凌晨1點至4點，在主持下，對29日、30日發(fā)生的UPS故障現(xiàn)象及處理過程進(jìn)行了仔細(xì)的回顧與分析。根據(jù)掌握的情況，在向省分行信息技術(shù)管理部匯報后，確定于10月1日晚對故障UPS進(jìn)行全面檢修及故障排查。10月1日下午，經(jīng)由省分行向總行申請了故障排查的窗口時間。

10月1日22：00，梁開始對設(shè)備進(jìn)行故障排查檢修，過程如下： 1、22：00，測量三個跳閘的空氣開關(guān)輸出電流分別為：20A、13.5A、10:21A，開關(guān)下端接頭較松。判斷機(jī)房負(fù)載即將達(dá)到空氣開關(guān)容量上限，在電網(wǎng)出現(xiàn)波動時容易發(fā)生跳閘現(xiàn)象。

2、在UPS輸入配電柜備機(jī)輸入開關(guān)處發(fā)現(xiàn)死亡老鼠一只（取出后發(fā)現(xiàn)老鼠全身完全干枯），UPS輸出配電柜輸出開關(guān)及電纜上發(fā)現(xiàn)有其他老鼠死后留下的油污。

3、檢查跳閘空開后端沒有發(fā)現(xiàn)UPS電源插座接非計算機(jī)設(shè)備。

4、閉合UPS1的Q4開關(guān)，測UPS1的Q5（輸出）開關(guān)輸入端電壓為399V,401V,399V,50HZ（此時UPS1的Q1(主路輸入)、Q5（輸出）是斷開的，Q4（旁路輸入）、Q3（維修旁路）、電池開關(guān)是閉合的）。判斷UPS1的靜態(tài)旁路是導(dǎo)通的。

5、閉合UPS1的Q1開關(guān)，啟動逆變后，逆變正常，測Q5輸入端電壓為382V,383V,382V,50HZ。判斷UPS1的逆變正常。

6、23：00點報告省分行運(yùn)行中心，主動關(guān)停網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、前臵機(jī)。

7、斷開UPS輸入配電柜上的UPS1輸入開關(guān)M1，觀察電池在低負(fù)載（3A）情況下電壓下降非常明顯，之后斷開UPS1的電池開關(guān)，UPS1顯示面板顯示UPS1已經(jīng)自動切換旁路，旁路輸出電壓為399、399、399V，經(jīng)實際測量Q5輸入端電壓為12.45V、12.53V、12.85V（感應(yīng)電壓，實際供電沒有通過靜態(tài)旁路送至Q5）。此時再測量Q4輸入端電壓為 402V、403V、397V，輸出端電壓為399V、402V、400V。證明UPS2供電正常，并已經(jīng)到達(dá)UPS1的Q4，但是并沒有通過UPS1D 靜態(tài)旁路到達(dá)Q5。判斷UPS1自動切換旁路存在故障。

8、將供電恢復(fù)正常模式：備機(jī)為正常開機(jī)狀態(tài)，將主機(jī)Q1、Q4、Q3、Q5斷開，停機(jī)后按正常流程開機(jī)，此時機(jī)房供電模式恢復(fù)為正常狀態(tài)，測量UPS1的Q5輸出端電壓為382.2V、382.6V、382.2V。判斷UPS1逆變輸出正常。

9、斷開UPS輸入配電柜上的UPS1輸入開關(guān)M1，斷開電池開關(guān)（完全模擬事發(fā)時現(xiàn)場現(xiàn)象），UPS1面板顯示“電源1超限，UPS內(nèi)部故障，負(fù)載切換故障（只顯示一次，再次查看即無此條報警）”，查看UPS1電壓狀態(tài)顯示：電源2電壓394V 397V 392V 負(fù)載電壓394V 397V 392V，實際測得Q5輸出端電壓為6V、7V、8V，Q4輸入端電壓為402V、402V、402V，輸出端電壓為402V、402V、402V。此時UPS1 的整流器指示燈、逆變器指示燈為紅色，旁路指示燈與輸出指示燈為綠色，同時三個施耐德20A的空氣開關(guān)跳閘。再次驗證UPS1的自動切旁路功能存在故障。

10、再次重復(fù)步驟9，得出同樣結(jié)果，此時可以確認(rèn)UPS1的自動切旁路功能存在故障。

11、將供電恢復(fù)正常模式：備機(jī)為正常開機(jī)狀態(tài)，將主機(jī)Q1、Q4、Q3、Q5斷開，停機(jī)后按正常流程開機(jī)，此時機(jī)房供電模式恢復(fù)為正常狀態(tài)。

12、斷開UPS2的Q1開關(guān)（時間12：13），電池開始放電，隨后斷開UPS2電池開關(guān)，UPS2顯示自動切換為旁路，實際測得UPS2的Q5輸出電壓401V 401V 397V。判斷UPS2自動切換旁路正常。13、10月2日凌晨1：00，恢復(fù)正常供電模式，然后斷開UPS1的Q1開關(guān)、電池開關(guān)、Q5開關(guān)、Q4開關(guān)，閉合Q3開關(guān)，將供電模式恢復(fù)為UPS2的逆變輸出通過UPS1的維修旁路給機(jī)房供電。此時負(fù)載恢復(fù)供電。

14、啟動網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、前臵機(jī)、測試網(wǎng)絡(luò)正常、前臵機(jī)通訊控件正常。

經(jīng)過以上操作測試，確定是由于UPS1主機(jī)內(nèi)部存在故障，導(dǎo)致UPS1自動切換旁路異常，UPS2供電無法通過UPS1靜態(tài)旁路向負(fù)載輸出，最終導(dǎo)致機(jī)房設(shè)備斷電。

三、應(yīng)急處臵方案

由于郴州分行中心機(jī)房使用的UPS年限過長，全面維修所需的配件難以在短時間內(nèi)備齊，維保商東方萬象公司無法確定對UPS1進(jìn)行全面維修的時間。為降低郴州分行中心機(jī)房的動力風(fēng)險，經(jīng)省分行信息技術(shù)部領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)，省分行信息技術(shù)管理部梁承山工程師、東方萬象工程師、郴州分行信息技術(shù)部共同確定了將郴州分行中心機(jī)房UPS主備機(jī)互換的應(yīng)急處理方案，由于UPS1的逆變輸出是正常的，將UPS主備機(jī)互換，可以達(dá)到UPS設(shè)備備份的應(yīng)急目的，臨時提高機(jī)房供電安全系數(shù)。應(yīng)急處理方案于2011年10月3日凌晨2時至6時實施。

（1）10月3日02：00開始，關(guān)閉所有負(fù)載，斷開負(fù)載的輸入開關(guān)。

（2）斷開UPS2的輸出開關(guān)Q5,斷開Q4，斷開電池開關(guān)和Q1。斷開UPS1的維修開關(guān)Q3。

（3）拆開UPS1與UPS2的輸入輸出接線的前擋板。（4）拆除UPS1輸出開關(guān)Q5輸出端導(dǎo)線連接頭，標(biāo)記為“UPS總輸出”。

（5）拆除UPS2的主輸入Q1至靜態(tài)旁路Q2輸入端的連接線，用該導(dǎo)線將UPS1的主輸入端Q1與靜態(tài)旁路Q2輸入端按相同相序連接。

（6）將UPS1靜態(tài)旁路Q4輸入端導(dǎo)線連接頭拆除，按相同相序連接至UPS1輸出Q5輸出端。

（7）將UPS2輸出開關(guān)Q5輸出端導(dǎo)線連接頭拆除，按相同相序連接至UPS2靜態(tài)旁路Q4輸入端。

（8）將標(biāo)記為“UPS總輸出”的導(dǎo)線連接頭按拆除前相同相序與UPS2Q5輸出端連接。

（9）將三個跳閘的施耐德20A單項空氣開關(guān)更換為施耐德32A單項空氣開關(guān)。

轉(zhuǎn)換后示意圖為：

確認(rèn)改接正確后。合上UPS1與UPS2的輸入輸出接線的前面擋板，按照正常開機(jī)程序分別開啟現(xiàn)UPS1與UPS2，完成UPS1與UPS2的轉(zhuǎn)換工作。

全部轉(zhuǎn)換工作需在10月3日清晨6時前完成。

2、應(yīng)急方案的實施過程

10月3日凌晨2點整，在向省分行運(yùn)行中心匯報后，嚴(yán)格按實施方案逐步實施。

3、應(yīng)急方案實施后的結(jié)果

10月3日04：40，應(yīng)急方案實施完畢。現(xiàn)場進(jìn)行UPS1、UPS2性能測試過程如下：（1）斷開UPS2市電輸入配電柜開關(guān)M2，再斷開電池開關(guān)，測量UPS2自動旁路轉(zhuǎn)換正常，負(fù)載由UPS1作為備機(jī)通過UPS2的靜態(tài)旁路輸出給負(fù)載；

（2）恢復(fù)UPS2正常狀態(tài)，此時UPS2作為主機(jī)正常供電，UPS1成功成為UPS2的備機(jī)。

（3）開啟網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、前臵機(jī)。經(jīng)現(xiàn)場測試： 特此報告。

二O一一年十月三日

第五篇：煉鋼廠動力車間中心泵站班組長對標(biāo)心得體會

煉鋼廠動力車間中心泵站班組長對標(biāo)心得體會

有幸到對標(biāo)學(xué)習(xí)，通過現(xiàn)場觀摩，學(xué)習(xí)交流，量化對比，我找到了自身在組織協(xié)調(diào)，安全管理，職工教育等方面存在的差距，發(fā)現(xiàn)了兄弟單位的管理亮點，為自身提升水平樹立了標(biāo)桿。

組織協(xié)調(diào)方面其實就是分工落實，明確責(zé)任，強(qiáng)化執(zhí)行力。以前我在這方面存在著干活大包大

攬，沒有分工，最終造成自己累得半死，任務(wù)完成的速度慢，質(zhì)量不高，即得不到領(lǐng)導(dǎo)的贊賞，也得不到職工的擁護(hù)，即“事倍功半”。通過與兄弟單位班組長進(jìn)行經(jīng)驗交流，明確了今后組織協(xié)調(diào)方面的思路：分解任務(wù)，分擔(dān)壓力，建立具體的分工責(zé)任圖，將組里每名成員所承擔(dān)的任務(wù)（每天干什么活兒，包括臨時性任務(wù)），指標(biāo)（所承擔(dān)的成本指標(biāo)）,責(zé)任（發(fā)生問題所承擔(dān)的責(zé)任，應(yīng)受到的處罰），張貼的墻上,使大家一目了然,而且必須嚴(yán)格執(zhí)行,從而提高我們組的工作效率。

安全管理無虛招。以前我認(rèn)為安全工作虛的東西太多，只要能應(yīng)付差事就行，什么活動日、記錄臺帳、規(guī)程學(xué)背用呀都是虛的，走走過場就行。通過對標(biāo)學(xué)習(xí)，我意識到：安全工作一環(huán)扣一環(huán)，都是血淚的教訓(xùn)，根本無虛招，哪一環(huán)糊弄，哪一環(huán)就是你的薄弱點，就是那萬分之一的事故的侵入點，搞不好就害人又害己。今后我在安全管理上的措施：一是檢查考核一定嚴(yán)，不做好好先生。二是安全實施隱患檢查到位，處理徹底。三是通過實踐演練考察職工安全操作規(guī)程的掌握情況。四是對所有操作設(shè)備重新進(jìn)行標(biāo)識，達(dá)到清楚規(guī)范。

職工教育方面，這是我的弱項，也是常常被忽視的工作。今后我準(zhǔn)備從大局意識教育出發(fā)，切實提高職工的工作自覺性，通過各種會議灌輸：沒有，就沒有我們的飯碗；我們的工作干不好，影響的不僅僅是我們自己；要想收入高，就盼好；眾人拾柴火焰高，我們要把自己的那點火點亮，為了的明天，更是為了我們自己的明天，認(rèn)真的工作吧。另一方面，還要加強(qiáng)執(zhí)行力教育，做好會議傳達(dá)，將二鋼軋廠的企業(yè)管理訓(xùn)條“開會+不落實=0，布置+不檢查=0，抓住不落實的事+追究不落實的人=落實”引進(jìn)來，做為班組執(zhí)行力教育內(nèi)容，最后一方面就是加強(qiáng)制度教育，組織職工學(xué)習(xí)公司、廠、車間及班組各級管理制度，讓職工明白什么是該做的，什么是違反規(guī)定的，通過各種有針對性地教育提高職工素質(zhì)，增強(qiáng)班組整體戰(zhàn)斗力，為車間生產(chǎn)建設(shè)做出更多更大貢獻(xiàn)。