第一篇：綜合ICU三甲復(fù)審模擬檢查

中心ICU醫(yī)療檢查組檢查情況匯總

醫(yī)療組一：

1、問醫(yī)生總數(shù)，職稱，怎么具體上班？醫(yī)床比？

2、詢問醫(yī)生繼續(xù)教育怎么進(jìn)行，看三基三嚴(yán)相關(guān)資料。

3、問急救設(shè)備呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀是否會(huì)使用？（未操作）

4、詢問醫(yī)生9床病情，入科原因。

5、詢問有無臨床藥師會(huì)診記錄或指導(dǎo)？

6、查看科室學(xué)習(xí)記錄，培訓(xùn)記錄。

7、查看醫(yī)生交班記錄本，交班的內(nèi)容。

8、查看重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范，提問心臟驟停有無最新指南，與之前有什么修改，（對(duì)科室護(hù)士長(zhǎng)和主任是BLS,ACLS培訓(xùn)導(dǎo)師表示認(rèn)可）。醫(yī)療組二：

1.查看醫(yī)生護(hù)士的人力資源情況，了解資質(zhì)（主治醫(yī)師人數(shù)，護(hù)師人數(shù)，博士人數(shù)、詢問護(hù)士長(zhǎng)職稱、床護(hù)比等）

2.查看ICU醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工的培訓(xùn)（上崗資質(zhì)培訓(xùn)）3.查看ICU高風(fēng)險(xiǎn)的目錄（ICU醫(yī)療授權(quán)一覽表）4.查看ICU血糖血?dú)夥治鍪跈?quán)(查看質(zhì)控文件資料-完善)6.查看2016年重癥醫(yī)學(xué)科專人專項(xiàng)培訓(xùn)資料（完善）

7.查看近年來新技術(shù)一覽表（亮點(diǎn)：文丘里改良組合氣道濕化裝置的臨床使用效果較好），并查看8床的使用情況。8.查看ICU收治及轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。

9.查看ICU質(zhì)控活動(dòng)等文件，平均住院日。

10、多科協(xié)作聯(lián)合查房有關(guān)制度、支撐材料及相關(guān)記錄（詢問與其它?？艻CU有無共同活動(dòng)，如何實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理—正在開展）11.詢問不良事件上報(bào)程序，上報(bào)到何部門？

12.接收到鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥病人如何處理？查看多重耐藥病人的隔離措施，詢問夜間是否能保證專人管理？(夜間人員相對(duì)白天少，但可以將患者的操作集中進(jìn)行后再出來，并做好接觸隔離措施—表示贊同)醫(yī)療組三：

1、詢問護(hù)士科室儀器種類、數(shù)量、科室布局、有幾個(gè)單間、床間距、每個(gè)床配備的醫(yī)療設(shè)施、護(hù)士人數(shù)、床護(hù)比。

2、問護(hù)士1床病情，詢問監(jiān)護(hù)儀上心電圖類型，查看1床病歷，尤其階段小結(jié)，對(duì)病人住院2年多，無壓瘡，無感染等予以表?yè)P(yáng)。

3、看3床，專家未洗手，護(hù)士長(zhǎng)提醒，予以表?yè)P(yáng)，問3床病情。

4、問護(hù)士4床病情，微量泵使用的是什么藥物？

5、問護(hù)士5床病情，呼吸機(jī)模式？容控還是壓控？設(shè)置的呼吸頻率、吸氧濃度、潮氣量的設(shè)置、是否有自主呼吸？患者的氧合指數(shù)是多少？血?dú)夥治鼋Y(jié)果是多少？

6、關(guān)注6床的臭氧消毒，問科室空氣消毒怎么處理？

7、詢問護(hù)士7床病情，氧合指數(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)生是否會(huì)診？

8、詢問護(hù)士10床病情，查看血?dú)夥治鰣?bào)告，護(hù)理記錄單，問監(jiān)護(hù)儀上心電圖類型，病人的出入量，胸引管的護(hù)理。

9、詢問護(hù)士12床的病情，高血壓的處理。

10、詢問護(hù)士13、14床病人的病情。

11、要求查看住院時(shí)間最長(zhǎng)的患者的病例，看了1床，關(guān)注了階段小結(jié)。

第二篇：00(三甲復(fù)審檢查路徑)綜合二組

XX醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)院后勤設(shè)備管理組檢查追蹤路線圖

XX——醫(yī)院評(píng)審檢查路徑

設(shè)備

后勤

后勤保障

6.8.1.1A6.8.2.1★ A 6.8.2.2B6.8.3.1-3 B 6.8.4.1-3 B6.8.5.1A 6.8.5.2B6.8.6.1-2 A 6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B6.8.8.1B 6.8.9.1B6.8.10.1B

文件檢查：

1.后勤部門組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、崗位職。2.后勤保障部門具體明確的服務(wù)措施和方法并有原始的為患者、員工提供服務(wù)的案例記。3.院內(nèi)精神文明委員會(huì)或患者、員工對(duì)后勤部門服務(wù)滿意度調(diào)查情況。

組織管理

6.8.1.1A

訪談：后勤員工3名，詢問其工作相關(guān)的制度和崗位職責(zé)及定期教育培訓(xùn)情況

6.8.5.1A6.8.5.2 B6.8.6.1A6.8.6.2 A 訪談：1.隨機(jī)訪談安保人員，工作制度、崗位職責(zé)和工作流程 2.應(yīng)急演練每年一次。

文件檢查：

1.安全保衛(wèi)組織設(shè)置結(jié)構(gòu)圖，人員配置數(shù)量和工作職責(zé)。

2.安全保衛(wèi)工作管理制度，包括且不限于工作流程、應(yīng)急預(yù)案、倉(cāng)庫(kù)及財(cái)務(wù)安全管理制度、麻毒藥品管理制度、公共場(chǎng)所管理制度等以及根據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行人員部署的方案。3.安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)資料。4.有職能部門對(duì)安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管,并有持續(xù)改進(jìn)成效。

現(xiàn)場(chǎng)看：

1.財(cái)務(wù)、倉(cāng)庫(kù)、檔案室、計(jì)算機(jī)中心、新生

安全保衛(wèi)管理

兒室、毒麻藥品儲(chǔ)存室、材料倉(cāng)庫(kù)等安裝視頻監(jiān)控情。

2.實(shí)地查看監(jiān)控中心有監(jiān)控維保單位的故障處理、維護(hù)保養(yǎng)記錄；值班人員有值班記錄、設(shè)備報(bào)修通知和督促維保的監(jiān)管記錄登記表。

3.做到在出現(xiàn)故障時(shí),能在1小時(shí)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)響

文件檢查：

1.定期(至少每年一次)進(jìn)行特殊部門的消防演練。

2.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容,定期(至少每年一次)進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

3.每月至少組織一次消防安全檢查,同時(shí)根據(jù)消防安全要求,開展檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等,有完整的檢查記錄。

4.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管,有監(jiān)管記錄。

5.加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管,重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施。

應(yīng),并保證故障現(xiàn)場(chǎng)解決時(shí)間降低到2小時(shí)以內(nèi)。

4.監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%,監(jiān)控安全有效。

消防安全

6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B

訪談：訪談消防值班人員，發(fā)生火災(zāi)

時(shí)本人的應(yīng)急分工是什么？自己應(yīng)該做哪些工作？消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人.文件檢查：

1..有愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì),有指定的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作,制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

2.實(shí)地檢查醫(yī)院環(huán)境整潔、舒適、優(yōu)美的情況，醫(yī)院內(nèi)控?zé)熐闆r。醫(yī)院吸煙區(qū)設(shè)置及指引標(biāo)記。吸煙區(qū)要設(shè)置相關(guān)的宣傳欄，院內(nèi)禁煙標(biāo)識(shí)醒目。

3.作的監(jiān)管,制訂并落實(shí)改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生工作的計(jì)劃和措施。

4.醫(yī)院指定主管的職能部門負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核，并有相關(guān)的考核機(jī)制，有考核記錄對(duì)違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。

文件檢查：

1.操作規(guī)范和管理制度、工作流程、人員資質(zhì)要求。

2.日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)的制度與記。

3.應(yīng)急演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施。

4.實(shí)例或數(shù)據(jù)說明，節(jié)能降耗的改進(jìn)措施落實(shí)，效果分析有效。5.雙電路、應(yīng)急替代方案。

6.變電所、鍋爐班、液氧站、水泵房、壓力容器等有指定的安全負(fù)責(zé)人，特種設(shè)備作業(yè)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)。具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識(shí)、三級(jí)安全教育卡和上崗證。

文件檢查：

1.需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所的設(shè)施與衛(wèi)生條件。

2.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系,開展監(jiān)管評(píng)價(jià)。

3.在送餐時(shí)間隨機(jī)抽取部分病區(qū)，核實(shí)下送服務(wù)制度的落實(shí)情況。

4.有食品留樣相關(guān)制度，有監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)記錄。

5..食品安全事件應(yīng)急演練記錄、總結(jié)和改進(jìn)措施。

6.8.10.1B愛衛(wèi)會(huì)

外包業(yè)務(wù)

訪談：

1.醫(yī)務(wù)人員相關(guān)戒煙宣傳活。2.對(duì)外包業(yè)務(wù)的知曉情況

6.8.2.1★A訪談：

1.值班人員詢問其工作相關(guān)崗位職責(zé)

有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。

2.電、氣應(yīng)急預(yù)案是否演練，提供演練資料或圖片。

6.8.7.1★B6.8.7.2 A 6.8.7.3B

3.實(shí)地訪視變電所、鍋爐班、液氧站、水泵房、壓力容器特種設(shè)備，按照安全技術(shù)規(guī)范的定期檢驗(yàn)要求，定期校驗(yàn)，并在明顯位置標(biāo)識(shí)年檢標(biāo)簽。

4.特種設(shè)備完好率100%。

6.8.3.16.8.3.26.8.3.3B

訪談：1.食堂管理人員對(duì)，都知道哪些與

食品衛(wèi)生相關(guān)的法律及制度？制度中有哪些條款需要強(qiáng)制執(zhí)行？

營(yíng)養(yǎng)科

7.食堂管理人員對(duì)突發(fā)食品安全事件的應(yīng)

急演練情況及演練流程。

8.醫(yī)務(wù)人員、住院患者對(duì)膳食的服務(wù)情況。

第三篇：三甲復(fù)審檢查內(nèi)容及方法.doc

三甲復(fù)審檢查內(nèi)容及方法：

臨床科室

手衛(wèi)生：抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；

查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：

手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等?，F(xiàn)場(chǎng)詢問：

隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。檢查現(xiàn)病歷：

查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報(bào)、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。

追蹤檢查二醫(yī)院感染暴發(fā)：：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無報(bào)告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四

重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：在運(yùn)行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢問床位醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用選取Ⅰ類手術(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查３０－５０份歸檔病歷，統(tǒng)計(jì)Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場(chǎng)詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對(duì)存在問題的改進(jìn)措施。追蹤檢查之六

人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

手 術(shù) 室

現(xiàn)場(chǎng)抽考：

抽考2人外科洗手法，計(jì)算洗手正確率。檢查資料：

除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、消毒滅菌監(jiān)測(cè)過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護(hù)保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。檢查制度：

除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護(hù)、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、職業(yè)安全防護(hù)制度等。

場(chǎng)查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護(hù)、醫(yī)療廢物分類處置等。

現(xiàn)場(chǎng)詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺(tái)次；護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等，職業(yè)暴露防護(hù)、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。抽查病歷：

抽查2-5份手術(shù)病歷，查Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)管理情況。環(huán)境物品清潔管理：

查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。SSI預(yù)防與控制：

隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況→了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：

隨機(jī)抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對(duì)一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗(yàn)證→物資設(shè)備部門對(duì)醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄。外來器械管理：

隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

重癥醫(yī)學(xué)科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室

檢查資料：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或空氣凈化設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄。

檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、重點(diǎn)部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等?，F(xiàn)場(chǎng)查看：

ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點(diǎn)部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實(shí)情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場(chǎng)詢問：

ICU人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履 行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。

查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報(bào)、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預(yù)防控制措施落實(shí)管理情況。VAP、CRBS、IUTI等重點(diǎn)部位管理：

隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識(shí)→防控措施的落實(shí)→職能部門對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。

導(dǎo)管室管理

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)查看：

導(dǎo)管室的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、手衛(wèi)生設(shè)施配備等，一次性導(dǎo)管及無菌物品管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量。

現(xiàn)場(chǎng)詢問：同手術(shù)室。

抽查病歷：同手術(shù)室。

血液凈化管理 同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 檢查資料：

衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書、各級(jí)各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報(bào)告單、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報(bào)告單。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)、一次性用品的管理度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。

現(xiàn)場(chǎng)檢查：

血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導(dǎo)管相關(guān)感染防控措施落實(shí)情況，床單元及物品一人一用一更換落實(shí)情況，陽(yáng)性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設(shè)施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場(chǎng)詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書、經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物定期檢測(cè)報(bào)告單等

腔鏡中心

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室

檢查資料：

衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書、各級(jí)各類人員的資質(zhì)證書、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報(bào)告單。檢查制度：

內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：

科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應(yīng)、清洗消毒滅菌等必備設(shè)備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護(hù)用品配備及使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場(chǎng)詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。

新生兒科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)檢查：

新生兒科設(shè)置、流程和布局等是否符合要求，對(duì)高危新生兒有無保護(hù)性隔離措施；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場(chǎng)詢問：

新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。

感染病科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)查看：

發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場(chǎng)詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→ 追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄

口腔科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)查看：

科室設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機(jī)等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場(chǎng)詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄

產(chǎn)

房

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)查看：

設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術(shù)器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場(chǎng)詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。

微生物實(shí)驗(yàn)室

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室。檢查資料：

實(shí)驗(yàn)室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)等進(jìn)行培訓(xùn)資料；本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、微生物室對(duì)臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測(cè)、趨勢(shì)、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布資料，每月及時(shí)上報(bào)微生物監(jiān)測(cè)記錄。現(xiàn)場(chǎng)查看：

工作區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識(shí)明確，實(shí)驗(yàn)室設(shè)置門禁開關(guān)，有生物危險(xiǎn)標(biāo)志，手衛(wèi)生設(shè)施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物處置情況；實(shí)驗(yàn)室設(shè)備是否滿足對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測(cè)的需求，報(bào)告系統(tǒng)是否 能夠及時(shí)將多重耐藥菌陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告臨床科室。醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場(chǎng)詢問：

實(shí)驗(yàn)室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物處置程序、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。

藥劑科

查藥劑科：

抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應(yīng)用和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用、調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問題、反饋與改進(jìn)資料；抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實(shí)施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計(jì)分析；和制訂各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物的管理措施?，F(xiàn)場(chǎng)詢問：

各部門負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)知曉情況，本部門院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置知曉率。外來器械管理：

隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD 登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

消毒供應(yīng)中心（CSSD）

現(xiàn)場(chǎng)抽考：

抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率。

檢查資料：

CSSD衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、各級(jí)給類人員及各個(gè)工作區(qū)域崗位職責(zé)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測(cè)過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設(shè)備管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急、工作人員職業(yè)安全防護(hù)等制度。

現(xiàn)場(chǎng)檢查：

CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個(gè)環(huán)節(jié)操作情況；對(duì)重復(fù)使用器械100%集中供應(yīng)情況；一次性物品、外來手術(shù)器械、滅菌物品、重復(fù)使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī) 格、包裝、儲(chǔ)存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)、消毒供應(yīng)中心相關(guān)規(guī)范、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場(chǎng)詢問：CSSD人員配備、醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)；護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測(cè)，職業(yè)暴露防護(hù)，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄

外來器械管理：

隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

第四篇：三甲復(fù)審整改措施

院感管理整改方案

針對(duì)三甲復(fù)審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我科高度重視，認(rèn)真進(jìn)行了梳理，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定整改方案。

一、完善規(guī)章制度，確保措施落實(shí)

1、我科將根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等六項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個(gè)技術(shù)指南，及時(shí)更新完善我院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院2012版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭(zhēng)使我院感染管理工作與時(shí)俱進(jìn)。（5月31日前完成）

2、針對(duì)部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實(shí)”的情況，我科將重新制定并細(xì)化2012年我院感染管理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查辦法及配套的獎(jiǎng)懲方案（試行），呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批通過后，即投入使用，對(duì)院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題科室及個(gè)人將不再采取單一的通報(bào)批評(píng)方式，做到真正與績(jī)效掛鉤，從而確保各項(xiàng)措施的落實(shí)。（5月31日前完成）

二、重點(diǎn)部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導(dǎo)管室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預(yù)計(jì)于2013年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點(diǎn)部門均在新建大樓中，其布局流程、設(shè)計(jì)方案均經(jīng)過感控專家審核，并上報(bào)四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊(duì)審批備案，新大樓

投入使用后，此項(xiàng)問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對(duì)于這些重點(diǎn)部門的布局流程問題，我科將從加強(qiáng)監(jiān)督檢查及培訓(xùn)、確保感控措施落實(shí)等方面著手，盡力彌補(bǔ)布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存時(shí)，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

三、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)及臨床指導(dǎo)

臨床科室對(duì)院感科下發(fā)的各項(xiàng)規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)近兩年衛(wèi)生部新的出臺(tái)的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實(shí)不到位或欠缺相應(yīng)記錄。

整改方案：

1、我科將根據(jù)近兩年衛(wèi)生部新的出臺(tái)的感染管理指南、法律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識(shí)培訓(xùn)、考核計(jì)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、培訓(xùn)和督查，并將培訓(xùn)、考核情況納入績(jī)效考核獎(jiǎng)懲方案，確保全員過關(guān)。（5月31日前完成計(jì)劃修訂及方案制定）

2、加強(qiáng)三級(jí)管理，堅(jiān)持每年至少召開2次院感管理委員會(huì)會(huì)議，每季度召開1次醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，督導(dǎo)感控小組成員切實(shí)履行職責(zé)，確保各項(xiàng)規(guī)章制度措施落實(shí)到位。

四、加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心管理，確保醫(yī)療安全

消毒供應(yīng)中心基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不足，需進(jìn)一步提高器械清洗質(zhì)量。整改方案：

1、我院歷經(jīng)近1年整改工作，通過多部門協(xié)作、分階段進(jìn)行，現(xiàn)已基本實(shí)現(xiàn)了分散式消毒供應(yīng)向集中式消毒供應(yīng)模式的轉(zhuǎn)變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應(yīng)中心，屆時(shí)在布局流程、硬件設(shè)施上將能完全達(dá)到要求。

2、在重建之前，我科將進(jìn)一步加大對(duì)消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

⑴消毒供應(yīng)中心根據(jù)建設(shè)指南要求，結(jié)合實(shí)際工作需要，提交申購(gòu)設(shè)施設(shè)備的申請(qǐng)，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核通過后立即購(gòu)買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問題向消毒供應(yīng)中心下發(fā)了情況反饋表，并給予一個(gè)月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應(yīng)中心針對(duì)回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放等十個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督把關(guān)。

整改期后，我科將持續(xù)加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管力度，對(duì)違規(guī)的行為將嚴(yán)格按照獎(jiǎng)懲方案進(jìn)行處理。

⑶我科將從院內(nèi)、院外多渠道加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心工作人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求相關(guān)工作人員每年必須達(dá)到規(guī)定培訓(xùn)學(xué)時(shí)，同時(shí)將培訓(xùn)考核情況納入績(jī)效獎(jiǎng)懲方案。

第五篇：三甲復(fù)審總結(jié)

唐山市人民醫(yī)院三甲復(fù)審工作總結(jié)

2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時(shí)，省衛(wèi)生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對(duì)我院在三甲評(píng)審中存在問題的整改情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

我院于7月5日被正式確認(rèn)為三級(jí)甲等醫(yī)院。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。但同時(shí)，省衛(wèi)生廳也列出了我院在三甲評(píng)審中存在的問題，要求限期三個(gè)月進(jìn)行整改。對(duì)此，我院積極應(yīng)對(duì)，成立由院長(zhǎng)胡萬寧為組長(zhǎng)的“三甲”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組，并多次召開專題會(huì)議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復(fù)審再戰(zhàn)100天！

一、分解任務(wù)、落實(shí)責(zé)任

三甲復(fù)審工作仍由三甲辦牽頭負(fù)責(zé)。衛(wèi)生廳評(píng)審評(píng)價(jià)反饋的存在問題共132項(xiàng)，三甲辦將這些問題進(jìn)行分類，逐項(xiàng)梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項(xiàng)；二是應(yīng)熟悉知曉的內(nèi)容涉及到16項(xiàng)；三是操作不到位涉及5項(xiàng)；四是需要整改的文件18項(xiàng)；五是制度、措施、職責(zé)落實(shí)不到位23項(xiàng)；六是硬件不達(dá)標(biāo)34項(xiàng)。

在分類匯總的基礎(chǔ)上，三甲辦又對(duì)整改工作進(jìn)行了具體分工。每項(xiàng)大問題有一個(gè)或幾個(gè)科室總負(fù)責(zé)，每個(gè)小問題有一個(gè)科室具體負(fù)責(zé)。132項(xiàng)問題做到項(xiàng)項(xiàng)無遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負(fù)責(zé)整改的問題，三甲辦又整理出三甲評(píng)審存在具體問題的各科室分工。

二、限期整改、督導(dǎo)檢查

7月21日，當(dāng)整改通知正式下發(fā)到相關(guān)科室，三甲整改也隨即在各個(gè)科室展開。大家利用空余時(shí)間，在科室負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下，認(rèn)真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細(xì)制定整改計(jì)劃，指定專人負(fù)責(zé)落實(shí)。大家仿佛又回到了創(chuàng)三甲的時(shí)候，只要一有時(shí)間就坐下來準(zhǔn)備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項(xiàng)具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項(xiàng)一項(xiàng)列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發(fā)到涉及整改的臨床各科室。這為本來就已非常忙碌的臨床科室進(jìn)行三甲整改節(jié)省了不少時(shí)間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準(zhǔn)時(shí)將本部門整改情況以整改報(bào)告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進(jìn)一步檢查督導(dǎo)三甲整改的落實(shí)情況，三甲辦對(duì)整改情況進(jìn)行了專項(xiàng)檢查。對(duì)仍沒有整改的問題進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

三、忘我工作、認(rèn)真組卷

10月19日，我院接到三甲復(fù)審的通知。在接下來的兩天時(shí)間里，全院各科室積極行動(dòng)起來，緊張有序地準(zhǔn)備三甲復(fù)審的材料。各涉及整改的臨床、醫(yī)技科室，在完成本部門日常工作的基礎(chǔ)上，加班加點(diǎn)整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續(xù)幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因?yàn)橐?fù)責(zé)收集匯總?cè)旱娜渍慕M卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復(fù)審她廢寢忘食，事無巨細(xì)都親自把關(guān)處理，每天加班她總是最晚一個(gè)走；周清寶老師已經(jīng)臨近退休，但為了三甲復(fù)審，每天仍堅(jiān)持督導(dǎo)整改情況；李瑞國(guó)主任調(diào)到二院的手續(xù)已經(jīng)辦好，但為了我院的三甲復(fù)審，仍堅(jiān)持站好最后一班崗；韓素桂科長(zhǎng)正在北京開會(huì)，本來已經(jīng)計(jì)劃好會(huì)后去中日友好醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，但接到醫(yī)院三甲復(fù)審的通知她立即改變?cè)?jì)劃馬不停蹄地返回醫(yī)院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時(shí)間從外地趕了回來；孫桂玲科長(zhǎng)剛剛手術(shù)不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會(huì)云、耿麗萍幾位也都是主任或科長(zhǎng)，他們不僅要負(fù)責(zé)本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們?nèi)猿槌鰰r(shí)間到三甲辦進(jìn)行督導(dǎo)工作；王小革護(hù)士長(zhǎng)母親身體不好正在輸液，她沒時(shí)間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫(yī)院繼續(xù)整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結(jié)婚，三甲復(fù)審時(shí)他的婚假還沒呆完，他不僅提前結(jié)束婚假而且天天加班到晚上八九點(diǎn)，把新婚妻子獨(dú)自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務(wù)都需要她上傳下達(dá)，她連續(xù)幾天超負(fù)荷工作直至虛脫，但她沒有一句怨言，第二天仍然早早來到醫(yī)院繼續(xù)工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因?yàn)楣ぷ鳠o法陪在兒子身邊，有時(shí)加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒有斷奶，有時(shí)她回家時(shí)孩子已經(jīng)哭著在小童車?yán)锼恕?/p>

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個(gè)，就是希望三甲復(fù)審順利通過。在這樣一個(gè)信念的支撐下，三甲復(fù)審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫(yī)院總體整改情況、院辦室、醫(yī)務(wù)科等在內(nèi)的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應(yīng)對(duì)、順利通過復(fù)審

10月22日，三甲復(fù)審開始。針對(duì)復(fù)審，三甲辦按照院領(lǐng)導(dǎo)的指示進(jìn)行了細(xì)致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負(fù)責(zé)溝通內(nèi)外信息，其余人員均在會(huì)議室外隨時(shí)聽從安排。

上午，三位專家主要對(duì)組卷進(jìn)行了查看。面對(duì)我院精心準(zhǔn)備的有計(jì)劃、有措施、有效果、有證據(jù)的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對(duì)我院具體科室進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。在手術(shù)室，馮忠軍專家對(duì)手術(shù)室的整改情況給予了充分肯定；在營(yíng)養(yǎng)科，杜長(zhǎng)江專家在檢查整改材料的同時(shí)也指出了營(yíng)養(yǎng)科未來的發(fā)展方向；在功能科，年輕醫(yī)師的對(duì)答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向?qū)＜已菔玖巳绾卧陔娔X上查找失蹤病歷??

經(jīng)過一天的督導(dǎo)檢查，三位專家對(duì)我院的整改情況給予了高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為我院整改態(tài)度積極、準(zhǔn)備充分、材料具體、措施到位。