第一篇：00(三甲復(fù)審檢查路徑)輸血追蹤

輸血追蹤

一：科室合理用血管理(選擇普外科輸血的病例)

（1）訪談醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院輸血管理制度知曉情況；

（2）輸血知識培訓(xùn)情況；（查看資料并提問）

（3）醫(yī)師對輸血適應(yīng)癥掌握及用血權(quán)限；

（4）科室是否開展對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，是否與個人業(yè)績及用血權(quán)限掛鉤；

（5）查看病歷：輸血前評估、輸血后療效評估，輸血申請單、輸血知情同意書，輸血過程記錄，輸血不良反應(yīng)報告及處置等；（4.19.1.2，4.19.1.3，4.19.3.2，4.19.3.3，4.19.3.4,4.19.3.5，4.19.4.1,4.19.4.3,4.19.5.2,4.19.5.4）

二 ：輸血科

（1）輸血知識培訓(xùn)情況；

（2）輸血科醫(yī)師受否參與臨床科室會診；

（3）定期對臨床科室合理用血情況進(jìn)行評價；（臨床用血質(zhì)量監(jiān)控）

（4）定期分析臨床用血趨勢；

（5）是否開展自身血儲存及治療；

（6）血液儲存及預(yù)警；大量用血審批流程；緊急用血預(yù)案；

（7）輸血申請單填寫是否符合要求，申請醫(yī)師是否具備相應(yīng)資質(zhì)；是否有輸血指證； 采集與核對。

（8）設(shè)備、房屋布局、人員配置、技術(shù)項目是否符合要求；

（9）輸血不良反應(yīng)處置；（重點(diǎn)：shot）

（10）質(zhì)量管理。（室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控）

（4.19.1.2，4.19.1.3,4.19.2.1,4.19.2.2,4.19.2.3，4.19.3.1，4.19.3.4,4.19.4.2,4.19.4.3,4.19.5.1,4.19.5.3,4.19.6.1,4.19.6.2）

三 醫(yī)務(wù)科

1、各種人員資質(zhì)及授權(quán)管理；

2、對輸血科及臨床科室督導(dǎo)檢查監(jiān)管記錄。

3、輸血管理委員會

4、緊急搶救配合性輸血制度

（4.19.1.1，4.19.1.3,4.19.4.1，4.19.6.3）

第二篇：00(三甲復(fù)審檢查路徑)綜合二組

XX醫(yī)院等級評審醫(yī)院后勤設(shè)備管理組檢查追蹤路線圖

XX——醫(yī)院評審檢查路徑

設(shè)備

后勤

后勤保障

6.8.1.1A6.8.2.1★ A 6.8.2.2B6.8.3.1-3 B 6.8.4.1-3 B6.8.5.1A 6.8.5.2B6.8.6.1-2 A 6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B6.8.8.1B 6.8.9.1B6.8.10.1B

文件檢查：

1.后勤部門組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、崗位職。2.后勤保障部門具體明確的服務(wù)措施和方法并有原始的為患者、員工提供服務(wù)的案例記。3.院內(nèi)精神文明委員會或患者、員工對后勤部門服務(wù)滿意度調(diào)查情況。

組織管理

6.8.1.1A

訪談：后勤員工3名，詢問其工作相關(guān)的制度和崗位職責(zé)及定期教育培訓(xùn)情況

6.8.5.1A6.8.5.2 B6.8.6.1A6.8.6.2 A 訪談：1.隨機(jī)訪談安保人員，工作制度、崗位職責(zé)和工作流程 2.應(yīng)急演練每年一次。

文件檢查：

1.安全保衛(wèi)組織設(shè)置結(jié)構(gòu)圖，人員配置數(shù)量和工作職責(zé)。

2.安全保衛(wèi)工作管理制度，包括且不限于工作流程、應(yīng)急預(yù)案、倉庫及財務(wù)安全管理制度、麻毒藥品管理制度、公共場所管理制度等以及根據(jù)相關(guān)制度進(jìn)行人員部署的方案。3.安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)資料。4.有職能部門對安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管,并有持續(xù)改進(jìn)成效。

現(xiàn)場看：

1.財務(wù)、倉庫、檔案室、計算機(jī)中心、新生

安全保衛(wèi)管理

兒室、毒麻藥品儲存室、材料倉庫等安裝視頻監(jiān)控情。

2.實(shí)地查看監(jiān)控中心有監(jiān)控維保單位的故障處理、維護(hù)保養(yǎng)記錄；值班人員有值班記錄、設(shè)備報修通知和督促維保的監(jiān)管記錄登記表。

3.做到在出現(xiàn)故障時,能在1小時內(nèi)現(xiàn)場響

文件檢查：

1.定期(至少每年一次)進(jìn)行特殊部門的消防演練。

2.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容,定期(至少每年一次)進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

3.每月至少組織一次消防安全檢查,同時根據(jù)消防安全要求,開展檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等,有完整的檢查記錄。

4.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管,有監(jiān)管記錄。

5.加強(qiáng)危險品監(jiān)管,重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施。

應(yīng),并保證故障現(xiàn)場解決時間降低到2小時以內(nèi)。

4.監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%,監(jiān)控安全有效。

消防安全

6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B

訪談：訪談消防值班人員，發(fā)生火災(zāi)

時本人的應(yīng)急分工是什么？自己應(yīng)該做哪些工作？消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人.文件檢查：

1..有愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會,有指定的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作,制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實(shí)施。

2.實(shí)地檢查醫(yī)院環(huán)境整潔、舒適、優(yōu)美的情況，醫(yī)院內(nèi)控?zé)熐闆r。醫(yī)院吸煙區(qū)設(shè)置及指引標(biāo)記。吸煙區(qū)要設(shè)置相關(guān)的宣傳欄，院內(nèi)禁煙標(biāo)識醒目。

3.作的監(jiān)管,制訂并落實(shí)改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生工作的計劃和措施。

4.醫(yī)院指定主管的職能部門負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核，并有相關(guān)的考核機(jī)制，有考核記錄對違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。

文件檢查：

1.操作規(guī)范和管理制度、工作流程、人員資質(zhì)要求。

2.日常運(yùn)行檢查、定期定級維護(hù)保養(yǎng)的制度與記。

3.應(yīng)急演練效果評價和定期檢查情況的改進(jìn)措施。

4.實(shí)例或數(shù)據(jù)說明，節(jié)能降耗的改進(jìn)措施落實(shí)，效果分析有效。5.雙電路、應(yīng)急替代方案。

6.變電所、鍋爐班、液氧站、水泵房、壓力容器等有指定的安全負(fù)責(zé)人，特種設(shè)備作業(yè)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)。具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識、三級安全教育卡和上崗證。

文件檢查：

1.需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件。

2.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系,開展監(jiān)管評價。

3.在送餐時間隨機(jī)抽取部分病區(qū)，核實(shí)下送服務(wù)制度的落實(shí)情況。

4.有食品留樣相關(guān)制度，有監(jiān)管評價及相關(guān)記錄。

5..食品安全事件應(yīng)急演練記錄、總結(jié)和改進(jìn)措施。

6.8.10.1B愛衛(wèi)會

外包業(yè)務(wù)

訪談：

1.醫(yī)務(wù)人員相關(guān)戒煙宣傳活。2.對外包業(yè)務(wù)的知曉情況

6.8.2.1★A訪談：

1.值班人員詢問其工作相關(guān)崗位職責(zé)

有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。

2.電、氣應(yīng)急預(yù)案是否演練，提供演練資料或圖片。

6.8.7.1★B6.8.7.2 A 6.8.7.3B

3.實(shí)地訪視變電所、鍋爐班、液氧站、水泵房、壓力容器特種設(shè)備，按照安全技術(shù)規(guī)范的定期檢驗(yàn)要求，定期校驗(yàn)，并在明顯位置標(biāo)識年檢標(biāo)簽。

4.特種設(shè)備完好率100%。

6.8.3.16.8.3.26.8.3.3B

訪談：1.食堂管理人員對，都知道哪些與

食品衛(wèi)生相關(guān)的法律及制度？制度中有哪些條款需要強(qiáng)制執(zhí)行？

營養(yǎng)科

7.食堂管理人員對突發(fā)食品安全事件的應(yīng)

急演練情況及演練流程。

8.醫(yī)務(wù)人員、住院患者對膳食的服務(wù)情況。

第三篇：“三甲”復(fù)審資料之追蹤檢查法手冊---藥事檢查手冊

市中心醫(yī)院藥事追蹤檢查

一、檢查人員、時間及范圍

（一）檢查人員及時間：共3人檢查（）

檢查時間為二天。

（二）檢查范圍：中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、臨床藥學(xué)科、藥劑科等。

二、追蹤檢查內(nèi)容

追蹤檢查之一：

（一）藥事會工作開展情況：抽查去年藥事會工作總結(jié)中的1~2項工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會工作計劃中的1~2項工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）

1、查看文字材料與記錄：

（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。

（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。

（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準(zhǔn)證明文件；

（4）對照HIS中基本用藥供應(yīng)目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。

（5）藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。

（6）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫、出庫和日常管理等記錄。

（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥品采購計劃，抽查5個常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報告。

（8）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。

（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄。（12）高危藥品目錄。

（13）假劣藥召回、上報、原因分析和責(zé)任追究記錄。

（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥 供應(yīng)目錄”的情況。（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。

（16）促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機(jī)制。

（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。

（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（4）藥庫驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況。

（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等計算機(jī)管理情況，賬務(wù)相符情況。（6）藥庫管理人員的資質(zhì)。

（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲備情況。

（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。

（9）抽查HIS基本用藥供應(yīng)目錄中10種藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查藥庫工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：

（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。

（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二：

（一）藥品采購供應(yīng)管理：抽查中西藥各1個品種→查看采購計劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。

（二）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）

1、查看文字材料與記錄：

（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登 記等）。

（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。

（5）不合格藥品的管理記錄。

（6）不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄。

（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作記錄。

（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。

（11）1年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)記錄。

（12）藥品調(diào)劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調(diào)劑室年出門差錯率。

（13）假劣藥召回、上報和原因分析、責(zé)任追究記錄。（14）定期盤點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況，門急診藥房是否實(shí)行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥。

（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）。

（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。

（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計價收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。（7）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄” 是否一致。

（8）藥品進(jìn)、銷、存、使用等計算機(jī)管理情況。（9）用藥咨詢窗口設(shè)置情況。

（10）急診24小時調(diào)劑服務(wù)情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：

（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

（2）藥師對處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情況。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三：

藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和/或特殊注意事項→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。

追蹤檢查之四：

藥品調(diào)劑差錯管理：抽查1項調(diào)劑差錯記錄→追溯該調(diào)劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。

追蹤檢查之五：

特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方 權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。

追蹤檢查之六：

藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件報告中抽取1例住院患者的報告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施→追溯護(hù)理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報告情況→查看藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設(shè)情況。

追蹤檢查之七：

臨床藥師制建設(shè)管理：選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室→查看該?？婆R床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時詢問醫(yī)生和護(hù)士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。

追蹤檢查之八：

臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評的記錄→查看處方點(diǎn)評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點(diǎn)評中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果。

追蹤檢查之九：

抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→ 追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存。

追蹤檢查之十：

藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學(xué)部上報至相關(guān)部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。

第四篇：追蹤檢查方法和路徑

追蹤檢查方法和路徑

一、藥事會工作開展情況 1.檢查地點(diǎn)：藥劑科

2.檢查方法：抽查去年藥事會工作總結(jié)中的1~2項工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會工作計劃中的1~2項工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

二、藥品采購供應(yīng)管理 1.檢查地點(diǎn)：藥劑科

2.檢查方法：抽查中西藥各1-5個品種→查看采購計劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。

三、藥品召回管理： 1.檢查地點(diǎn)：藥劑科

2.檢查方法：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學(xué)部上報至相關(guān)部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。

四、藥品質(zhì)量監(jiān)控管理

1.檢查地點(diǎn)：藥劑科（藥庫、藥房）、病區(qū)治療室，護(hù)士站

2.檢查方法： 查看藥品質(zhì)量監(jiān)管組織、制度及檢測網(wǎng)絡(luò)→藥品質(zhì)量抽查記錄→查看藥品儲存場所設(shè)施及相關(guān)記錄。

五、臨床藥師制建設(shè)管理 1.檢查地點(diǎn)：藥劑科、臨床科室

2.檢查方法：選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室→查看該?？婆R床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時詢問醫(yī)生和護(hù)士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。

六、臨床用藥監(jiān)控管理 1.檢查地點(diǎn)：藥劑科、臨床科室

2.檢查方法：抽取1-2例超常用藥的品種（包括超說明書用藥）→追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑（超說明書用藥是否執(zhí)行超說明書用藥的規(guī)定，病歷中是否記錄超說明書用藥的依據(jù)，是否有醫(yī)師及藥師討論意見，相關(guān)人員對超說明書用藥規(guī)定的知曉情況，是否填寫患者知情通知書）進(jìn)行點(diǎn)評的記錄→查看處方點(diǎn)評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點(diǎn)評中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果。

七、藥品調(diào)劑管理

1.檢查地點(diǎn)：藥劑科（門診，住院藥房）、臨床科室

2.檢查方法：抽查1-2名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品（分裝藥品，是否有名稱、劑量、批號、效期和分裝日期）→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和特殊注意事項→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況，了解病區(qū)口服藥品單劑量，注射劑日劑量發(fā)放情況→查看處方調(diào)劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→追溯藥學(xué)部門對不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。

八、藥品調(diào)劑差錯管理

1.檢查地點(diǎn)：藥劑科（門診，住院藥房）、臨床科室

2.檢查方法：抽查1項調(diào)劑差錯記錄→追溯該調(diào)劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。

九、藥物安全性監(jiān)測管理 1.檢查地點(diǎn)：藥劑科、臨床科室。

2.檢查方法：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施→追溯護(hù)理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量 問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報告情況→查看藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設(shè)情況。

十、特殊藥品的管理

1.檢查地點(diǎn)：藥劑科（藥庫、門診，住院藥房）、手術(shù)室、臨床科室。2.檢查內(nèi)容：管理制度、標(biāo)示、處方、存放條件及安全監(jiān)控設(shè)施、檢查記錄。

3.檢查方法： 抽查1-2張由醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等以及相關(guān)記錄）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、護(hù)士、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)及相關(guān)管理制度知曉情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→抽查特殊藥品處方書寫及合理用藥情況→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況（標(biāo)示統(tǒng)一，賬物相符情況，保存條件，）→查看藥學(xué)部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。

十一、高警示藥品儲存管理

1.檢查地點(diǎn)：藥劑科（藥庫、門診，住院藥房）、手術(shù)室、臨床科室。2.檢查內(nèi)容：管理制度；高警示藥品目錄；高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆藥品的擺放及標(biāo)識；相關(guān)人員知曉情況；檢查記錄

3.檢查方法：查看高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的高警示藥品管理制度及高警示藥品目錄→現(xiàn)場查看藥房及病區(qū)的貯存情況及標(biāo)示全院統(tǒng)一情況。

十二、急救（備用）藥品管理

1.檢查地點(diǎn)：藥劑科（藥庫，門診，住院藥房）、門急診、手術(shù)室、臨床科室。2.檢查內(nèi)容：管理制度、應(yīng)急預(yù)案、檢查記錄、藥品儲備

3.檢查方法：查看管理制度、規(guī)定→相關(guān)人員對急救（備用）藥品管理知曉情況→現(xiàn)場檢查急救（備用）藥品的貯存、配備、質(zhì)量效期及相關(guān)記錄。

十二、患者自帶藥品管理

1.檢查地點(diǎn)：病區(qū)、急診治療室冰箱、藥品柜、患者病區(qū)抽屜等所有地方。

2.檢查內(nèi)容：住院患者治療用藥品。

3.檢查方法：核對藥品和醫(yī)囑相符性，并核實(shí)醫(yī)院藥品目錄→訪談相關(guān)人員對自帶藥品管理規(guī)定的知曉情況→使用自帶藥品是否執(zhí)行醫(yī)院管理規(guī)定，是否填寫訪談患者及家屬藥物使用情況，看是否有正在使用但在醫(yī)囑中未顯示的藥物→

十三、抗菌藥物分級管理（特殊使用級抗菌藥物的管理）1.檢查地點(diǎn)：臨床科室（重點(diǎn)急診科、外科、呼吸科、ICU）

2.檢查內(nèi)容：使用特殊使用級抗菌藥物的病歷、相關(guān)人員對相關(guān)制度及授權(quán)的知曉情況、3.檢查方法：

查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限及資質(zhì)是否符合醫(yī)院要求，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→查看特殊使用級抗菌藥物使用會診流程及制度和申請單記錄→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存。

十四、抗菌藥物應(yīng)用管理

1.檢查地點(diǎn)：藥劑科、臨床科室、2.檢查內(nèi)容：管理制度、處方、病案、應(yīng)急預(yù)案、實(shí)施記錄、檢查記錄 3.檢查方法：查看抗菌藥物管理組織、抗菌藥物管理小組會議記錄、管理監(jiān)測評價制度和規(guī)定、→查看培訓(xùn)考核記錄、分級管理及處方權(quán)備案情況，處方點(diǎn)評記錄與統(tǒng)計表、抗菌藥物監(jiān)測評價分析報告、微生物送檢率及分析報告、→追溯抗菌藥物使用率，使用強(qiáng)度，圍術(shù)期抗菌藥物使用符合要求→訪談相關(guān)人員對管理制度、規(guī)范的知曉情況→查看抗菌藥物采購情況。

第五篇：“三甲”復(fù)審資料之追蹤檢查法手冊----目錄

目錄

1、病理追蹤檢查手冊

2、檢驗(yàn)追蹤檢查手冊

3、臨床組追蹤檢查手冊

4、門診追蹤檢查手冊

5、輸血追蹤檢查手冊

6、藥事追蹤檢查手冊

7、影像追蹤檢查手冊

8、院感組追蹤檢查手冊

9、管理組追蹤檢查手冊