第一篇:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作總結 上交通知及(大全)
通知
各科室:
2月5號之前請將本科室上月的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作總結”以紙質(zhì)版形式上交醫(yī)務科。以后每月均按以上要求上交,不再另行通知。附:總結內(nèi)容要包括工作量、科室指標考核、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理存在的問題、持續(xù)改進的總結,要求用魚骨圖或柱狀圖顯示。(內(nèi)容可參考所附的照片模板)
醫(yī)務科
2013年1月31日
第二篇:醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進材料
貴
溪
市 人 民 醫(yī) 院
THE PEOPLES
HOSPITAL OF GUIXI
醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
(一)、質(zhì)量與安全管理組織:
1、科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單
2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責
3、科室質(zhì)控員職責
4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度(科室自制定)
5、科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施含業(yè)務學習、培訓計劃,上工作總結
6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實
7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構
8、XX科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(醫(yī)院制定)
9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(科室自行制定)
10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標準
11、科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄(各自查記錄、各指標分析等記錄)
12、質(zhì)控小組每個月至少進行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查,召開會議對相關控制指標進行分析,提出整改意見并在全科進行通報(相關記錄、資料)
13、對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集、分析
(1)、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標,是以重返率(再住院與再手術)、死亡率(住院死亡與術后死亡)、安全指標(并發(fā)癥與患者安全)三個結果質(zhì)量為重點。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)、麻醉指標、手術后并發(fā)癥與患者安全指標(2017年大部分數(shù)據(jù)已經(jīng)能查出)(2)、單病種(特定病種)質(zhì)量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種(特定病種)(3)、重癥醫(yī)學等特殊科室的監(jiān)測指標(4)、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標(5)、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標
14、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓并能運用質(zhì)量管理方法與工具進行質(zhì)量改進(質(zhì)量管理小組人員)
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6、科室應建立患者安全目標及實施措施(同上第24點)
(三)、醫(yī)療技術管理
1、醫(yī)療技術管理制度
2、一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告
3、醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案
4、新技術、新項目準入制度
5、科室新技術新項目開展情況(近三年)(目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄
6、新技術、新項目事件登記、報告材料
7、高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質(zhì)量績效評價資料(介入、手術、麻醉、腔鏡等)
8、專科技術項目完成情況(一般???、重點??萍夹g項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件一式兩份、一份報醫(yī)務科、一份科室留存)
(四)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進
1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責及活動記錄
2、每月對本科室單病種質(zhì)量指標進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進
3、專人負責上報單病種質(zhì)量信息
4、院臨床路徑工作實施方案(院文)
5、臨床路徑管理制度
6、臨床路徑知情同意制度
7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。
8、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表
10、臨床路徑變異表
11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單
12、科室臨床路徑實施效果評價及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄
13、實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。
14、定期分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施情況
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8、有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程
9、圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程
10、定期分析本科室手術質(zhì)量與安全指標的變化趨勢的記錄
11、定期開展手術質(zhì)量評價(非計劃再次手術與手術并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進)
12、把“非計劃再次手術”作為手術醫(yī)師資格評價再評價,授權再授權的重要依據(jù)
(七)、抗菌藥物管理:
1、抗菌藥物臨床應用指導原則
2、抗感染藥物臨床應用指南
3、江西省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范
4、抗菌藥物合理使用記錄
5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組
6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責
7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定
8、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度
9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄
10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價
11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內(nèi)控制措施
13、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷
14、藥物不良反應登記表
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第三篇:醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
1、質(zhì)量管理體系:質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。
2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進方案》,確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標。
3、科室管理:①科室質(zhì)量與安全管理小組; ②工作計劃、制度的落實及管理措施,工作記錄,對質(zhì)量與安全指標進行資料收集與分析,提出改進措施; ③定期檢查工作,召開會議,持續(xù)改進。
4、質(zhì)量管理組織: ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領導,質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關組織,人員組成合理,一人不能超過三項。③各組織明確職責,履行職責,發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領作用。
5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關質(zhì)量與安全組織會議,每年>1次(記錄)。②相關組織向院長匯報,為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質(zhì)量問題,提出改進方案。③各組織會議,每年>2次(記錄)。
④各組織協(xié)作,推進質(zhì)量與安全管理改進,效果明顯。
6、質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標,制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能(記錄)。③對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估(每季一次)。④分析質(zhì)量評價工作的結果。⑤有關部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。⑥運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料,對工作監(jiān)控(有相應措施),成效明顯。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度,對考核內(nèi)容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。
2、關鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關鍵環(huán)節(jié):危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點部門:急診室、手術室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施,相關人員知曉、落實,定期檢查、分析、反饋,有改進措施。
3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南
①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度,明確核心制度。②制度的管理規(guī)范,對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。(定期修訂及更新)③醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。
4、“三基”培訓與考核(每二年一次)①在崗人員覆蓋率≥95%
合格率≥95%
5、報告醫(yī)療安全(不良)事件與缺陷 ①醫(yī)療風險管理方案(包括醫(yī)療風險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等)。②制定相應的風險管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓,員工對安全目標的知曉率≥90%,(患者安全典型案例分析)。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。
6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具,用1-2種臨床近期事實說明,對落實情況進行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員,接受質(zhì)量管理相關技能培訓。
7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。(提供依據(jù))①有指定部門負責收集和整理相關信息,信息數(shù)據(jù)集中歸口管理,方便調(diào)閱。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目:A合理使用抗生素和其他藥品;B血液和血制品;C圍手術期管理與手術分級管理;D各類手術與介入操作及并發(fā)癥;E麻醉;F醫(yī)院感染管理;G病歷質(zhì)量;H 急危重癥管理;I 醫(yī)療護理缺陷與糾紛;J 患者滿意度等。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。
三、醫(yī)療技術管理—醫(yī)務科負責
四、臨床路徑與單病種管理
1、組織體系:臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組,明確各自職責。
2、按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求,有臨床路徑實施的相關制度與程序(明示),不少于7種。
3、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機制,指定部門負責上述工作。
4、建立實施監(jiān)測平臺(信息系統(tǒng)中),監(jiān)控實施與變異。
5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負責人履行管理職能時,記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結,改進意見和措施。
6、有對病歷進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序(按監(jiān)測指標要求)。
7、統(tǒng)計:臨床路徑病例:平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。(入組率≥80%,入組完成率≥70%)
8、評估:①執(zhí)行的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查。
②對療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。
9、建立單病種質(zhì)量指標信息臺賬
10、評審前一年內(nèi)的住院病歷(單病種),無“選報”現(xiàn)象(上報信息正確、及時、可靠)。
五、住院診療管理(科室)
第四篇:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案
衛(wèi)生院
科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和
持續(xù)改進實施方案
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,為正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,結合我院實際,特制定本方案。
一、指導思想
(一)實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合,保證質(zhì)控措施的落實。
(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。
(三)強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施,如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等,將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
(四)質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進行專門調(diào)研,并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。
(一)醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫(yī)務處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門,其職責分述如下:
1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責
(1)全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。
(2)負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。
(3)審議醫(yī)務處制定的有關醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標進行檢查、評價,并提出改進意見。
(4)對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。
(5)制訂醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值,決定對醫(yī)院新技術、新方法的準入。
(6)討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等任人應回避)及整改意見。
(7)提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求,(8)質(zhì)量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。
2、醫(yī)務處質(zhì)量控制辦公室職責
(1)醫(yī)務處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
(2)收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。
(4)收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。
(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果,以便與績效掛鉤。
(二)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責
科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責任者??剖屹|(zhì)控小組職責如下:
1、中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。
3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質(zhì)量意識。
4、收集與本科室有關的問題,提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關職能部門。
(三)醫(yī)務人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性,其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中,特別強調(diào)十六項核心制度的落實,確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。
三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容
(一)基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理,是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。
1、制度建設:建立健全(1)工作制度、崗位職責;(2)診療規(guī)范、操作技術常規(guī);(3)醫(yī)療流程;
(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標準。
2、人力資源管理:按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模,合理設置科室,合理安排人員,做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務,充分調(diào)動人員的積極性。
3、服務臨床一線:醫(yī)務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線,服務到臨床一線,堅持下送下收。
4、改善服務流程:為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完,搶救病人未脫離危險不下班,設立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理:
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的,醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行,很難對醫(yī)療服務進行檢查,即合格后校對,因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量,且醫(yī)療服務對象是人,服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果,且難以糾正,可見,環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責,必須嚴格自覺履行好,否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán),自覺履職,自覺接受院、科兩級檢查,院科要經(jīng)常開展履職教育。
2、抓好科室質(zhì)量與安全管理:科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié),能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題??浦魅?、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人,要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關鍵環(huán)節(jié)(危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等)、重點部門和重要崗位(急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等)質(zhì)量與安全管理。
3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
(1)抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。
(2)抓好查對工作。
(3)做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。(4)抓好臨床輸血管理,確保用血安全。
(5)抓好急診急救工作,對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。
(6)抓好值班制度,節(jié)假日值班技術力量要保證,做好交接班及報告書寫,經(jīng)常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。
(7)做好病歷書寫和管理,及時、規(guī)范、完整、準確書寫,上級醫(yī)師及時修改簽名,按時歸檔,妥善保存,歸檔病例不得修改、返回。
(8)做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通,確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行,工作上能互相協(xié)作,確保工作正常運轉。
(9)實施零缺陷管理,防止差錯事故發(fā)生。(10)持證上崗,嚴格執(zhí)業(yè)準入。
(11)抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理,提高診斷、治療質(zhì)量。
(12)在醫(yī)療進程中,下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié),如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯,只能由醫(yī)務人員核對后糾正,嚴禁由病人跑路。
(13)病人出院結帳時,帳目核對由科室內(nèi)部核對,禁止病人參與核對工作,杜絕病人往返跑路。
(三)終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理:
1、單病種與臨床路徑管理:
(1)128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。
(2)規(guī)范診療方案。
(3)制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。
(4)分析與評價:是否為納入標準,是否符合診療規(guī)范,治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標,找出問題,進行分析、評價,并督促整改。
2、質(zhì)量指標管理:作為重點考核內(nèi)容。
四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標
(一)臨床醫(yī)療
1、病床使用率≥60%
2、病床周轉次數(shù)≥20次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95%
7、手術前后診斷符合率≥95%
8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%
9、急危重癥搶救成功率≥85%
10、疑難病癥好轉率≥90%
11、清潔手術切口甲級愈合率≥97%
12、甲級病案率≥95%
13、無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故
14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%
15、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘
16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%
17、麻醉死亡率≤0.02%
18、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%
19、法定傳染病報告率100%
20、完成政府指令性任務比例100%
21、手術安全核查率100%
22、術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%
23、抗菌藥物供應目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī),注射劑型不超過8個品規(guī),氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。
24、抗菌藥物供應目錄調(diào)整周期不短于1年
25、住院患者抗菌藥物使用率不超過50%
26、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
27、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%
28、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時
29、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時
(二)急診
1、急救物品完好率100%
2、器械、儀器完好率100%
3、急診留觀時間≤48小時
(三)門診
1、處方合格率≥95%
2、門診病歷書寫格式合格率≥90%
3、門診與出院診斷符合率≥90%
4、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%
5、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘
6、城市社區(qū)轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%
7、本地患者復診預約率達到50%
8、口腔科復診預約率達到60%。
9、產(chǎn)前檢查復診預約率達到60%。
10、術后病人復查復診預約率達到60%。1
1(四)護理
1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95;基礎護理合格率≥95%
2、危重患者(特護、一級護理)護理合格率≥90%
3、病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥95%
4、健康教育覆蓋率達到100%
5、護理表格書寫合格率≥95%
6、一人一針一管執(zhí)行率應達到100%
10%。
7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%
8、每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5% 910、年護理事故發(fā)生次數(shù)為零
11、新護士上崗前培訓率100%;主管護師以上繼教覆蓋率≥80%
12、技術操作考核,護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次,參與率≥95%;護理人員理論考試(分科別)每年一次,參與率≥95%
13、病房床位與病房護士比例1:0.4
14、優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋80%以上病房
15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%
16、病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個
(五)醫(yī)院感染
1、醫(yī)院感染率≤5%
2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%
3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%
4、醫(yī)院感染漏報率≤5%
5、清潔手術切口感染率≤0.5%
6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%
7、一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達100%
(六)醫(yī)技
共性質(zhì)量目標(包括其他輔助科室)
1、醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%
2、檢查報告誤診率≤3%
3、報告及時性≥95%
4、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時
間≤48小時
5、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘;生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時,細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天
6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告
7、放射科平片出報告:急診≤30分鐘;平診≤2小時
8、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%
9、萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周
1、X光攝片甲片率≥90%
2、廢片率≤0.5%
3、X線診斷報告與手術病理對照符合率(診斷符合率)≥95%
4、大型X光機檢查陽性率≥70%
7、患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90%
1、臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤802、血液學室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤
23、細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95%
4、尿沉渣異常復檢率達100%
5、報告單審核率達100%
6、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上
7、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%
1、處方復核率≥95%
2、調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000
3、中藥處方飲片誤差≤±5%
4、無假冒偽劣藥品
5、藥品供應滿足率≥95%
6、藥品收入占總收入比例≤30%
7、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35%
8、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30%
9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%
10、患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%
1、56種臨床路徑管理病種
2、臨床路徑管理入組率50%
3、臨床路徑管理入組完成率90%
4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平
5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平
6、臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平
五、科室質(zhì)量考核標準、具體考核評分標準見附件。
六、考核方法和獎懲制度
(一)醫(yī)務處質(zhì)控辦定期組織實施檢查,結合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。
(二)每個科室定分100分,實行倒扣分制,扣完為止。
(三)科室考核分值與科室績效工資掛鉤。
(四)重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。
七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進
(一)臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進:
1、核心制度管理:
認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。
加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹,真正做到制度落實。定期檢查制度,使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房;術前(非急診)、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房;病人入院3天以上,必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任(副主任)醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
2、(1)貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。(2)醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。
(3)建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度,提高甲級病歷率。
(4)加強運行病歷的監(jiān)控與管理,重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育,每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量,定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核,與當月獎金掛鉤。
3重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。
(1)住院患者均有適宜的診療計劃。
(2)持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量,包括:診斷準確,治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
(3A、嚴格實行手術分級管理制度,重大手術報告、審批制度。B、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度,重點是:術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。
C、圍手術期管理措施到位。術前:診斷、手術適應證明確,術式選擇合理,患者準備充分,與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤;術中:意外處理措施果斷、合理,術中改變術式等及時告知家屬或代理人等;術后:術前診斷與病理診斷相符,并發(fā)癥預防措施科學,術后觀察及時、嚴密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。
4醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術,符合國家有關規(guī)定,并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng),能確保技術應用的安全、有效。
(1)醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度,并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制,并組織實施。
(2)具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施,以及確?;颊甙踩姆桨浮.敿夹g力量、設備和設施發(fā)生改變,可能影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時,應當中止該技術。按規(guī)定進行評估
(3)對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險,并采取相應措施,以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>
(4)建立新開展的醫(yī)療技術檔案,以備查。
(5)進行醫(yī)療技術科研,必須符合倫理道德規(guī)范,按規(guī)定審批。在科研過程中,充分尊重患者的知情權和選擇權,并注意保護患者安全。同時,不得向患者收取相關費用。
(6)不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。
八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進
(一)急診專業(yè)設置合理,人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。
(二)建立急診、入院、手術“綠色通道”,急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放,實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。
(三)急診搶救工作及時,由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
(四)加強運行病歷的監(jiān)控與管理,重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。
(五)急救設備齊備完好,滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。
(六)急診標志醒目,各窗口標志日夜明顯。
(七)各種搶救設施定期檢查,并有記錄,保持運行狀態(tài)良好。
(八)進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行,病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。
(一)依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。
(二)臨床??崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關。
(三)醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度,定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量,并與獎金掛鉤。
(四)提高門診醫(yī)療服務質(zhì)量,門診病人滿意度≥90%。
1、嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。
2、每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查,并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。
3、病理報告及時、準確、規(guī)范,有審核制度。
4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能,并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。
5、室間質(zhì)控:參加省級病理質(zhì)量室間評價活動,力爭達到同級醫(yī)院較高水平。
6、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。
(一)專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要,能提供24小時急診檢查服務。
(二)執(zhí)行技術操作規(guī)范,實行科學的質(zhì)量控制標準,開展臨床隨訪,定期進行質(zhì)量評價。如:常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。
(三)醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。
(四)報告及時、準確、規(guī)范有審核制度,報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。
(五)環(huán)境保護與個人防護達到標準。
(六)建立放射科統(tǒng)一管理體系,實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。
(七)每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。
(八)嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。
(九)嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。
(十)積極參加省級室間質(zhì)控評價活動,力爭取得名次。
(十一)努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。
(一)貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。
(二)臨床檢驗實驗室集中設置,統(tǒng)一管理,資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準,統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量。
(三)臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
(四)臨床檢驗項目滿足臨床需要,并能提供24小時急診檢驗服務。
(五)落實全面質(zhì)量管理與改進制度,按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目,不得以創(chuàng)收為目的,不得向臨床出具檢驗報告。
(六)室內(nèi)質(zhì)控:開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施,室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄,質(zhì)控圖齊全,失控分析按月小結,有改進措施。有差錯事故登記本,如實登記,并有整改措施。
(七)室間質(zhì)控:積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動,并要求四項全部達標。
(八)臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控,有具體措施及記錄。
(九)試劑購進渠道正規(guī),無三無產(chǎn)品(生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照),無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。
(十)開展項目結果正確,無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范,可長期保存,報告單有專人審核。
(十一)不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物(藥)品、污物、廢棄標本的管理。
(十二)檢驗標本采集運送和保存符合要求,結果有信息反饋,急診和重要標本采集時間需記錄。
(十三)遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程,定期校準檢測系統(tǒng),并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。
(十四)努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。
十二、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進
(一)貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法試行》等有關規(guī)定。
(二)有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。
(三)藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。
(四)藥學部門布局合理、管理規(guī)范,能為患者提供安全、及時、人性化的服務。
(五)藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作,建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理,并負責臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。
(六)藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價,開展藥物安全性監(jiān)測,特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測,協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務,積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。
(七)加強對特殊管理藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專(專人、專柜、專鎖、專處方、專登記)。
(八)嚴格執(zhí)行由山東省基本藥品網(wǎng)上采購平臺采購藥品,保證藥品質(zhì)量,有驗收記錄制度。嚴格對配送公司索要三證(生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照)。
(九)藥事委員會每年至少召開四次會議,并有會議記錄和具體的實施辦法。
(十)定期發(fā)布臨床用藥信息,指導合理用藥。提供用藥咨詢,設立用藥知識宣傳櫥窗。
(十一)定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。
(十二)努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。
(一)彩超、心電圖等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、(二)努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。
十四、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法
(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結構合理,院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確,協(xié)作機制健全。
(二)院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人,領導醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務處在院辦公會上反饋,并提出改進意見。
(三)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
(四)科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務質(zhì)量目標管理,定期自查措施落實情況。
(五)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責任追究制,檢查結果與績效掛鉤。
(六)在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核檢查細節(jié)情況。
(七)結合“山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設和管理標準”質(zhì)量與安全管理規(guī)范,逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。
第五篇:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢,不斷發(fā)展,為正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,結合我院實際,制定本方案。
一、指導思想
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導,以科學發(fā)展觀統(tǒng)領醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,牢固樹立以人為本、執(zhí)業(yè)為民的理念,強化責任意識,改善管理手段、增強管理能力、提高管理效益,提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總體水平,維護人民群眾健康權宜。
二、總體目標
1、實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制,建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制相結合,保證質(zhì)控措施的落實。
2、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),以制度管人、以制度管事。
3、強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施,將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。
4、質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進行專門調(diào)研,并制定全面的干預措施。
三、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。
(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領導和科室負責人組成,院長任主任,各科室負責人任成員,其職責如下:
1、全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理;
2、負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。
3、審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的措施。
4、對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標進行檢查、評價,對存在的安全隱患提出指導性意見和改進要求。
5、制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定,認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值,決定醫(yī)院新技術、新方法的準入。
6、討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題,提出院內(nèi)處理意見。
7、決定全院醫(yī)、護、技人員的培訓計劃和方案,并對落實情況進行檢查。
(二)醫(yī)務科質(zhì)量與安全控制辦公室
醫(yī)務科質(zhì)量與安全控制辦公室由醫(yī)務科科長兼辦公室主任,醫(yī)務科相關工作人員為成員,其職責如下:
1、服從醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
2、收集科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量,提出干預措施并向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告。
4、收集病案質(zhì)控組反饋的醫(yī)療終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計,分析、確診后,通報相應科室人員并提出整改意見。
5、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果,以便與績效掛鉤。
(三)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組
科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科室負責人任組長,科室相關人員任成員,其職責如下:
1、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施,2、組織開展科室業(yè)務學習,全面提升科室醫(yī)療業(yè)務水平。
3、督查本科室醫(yī)療質(zhì)量,及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的醫(yī)療質(zhì)量隱患,重大問題向醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告。
(四)醫(yī)務人員的自我管理
在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性,其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中,特別強調(diào) 十六項核心制度的落實,確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。
四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容
(一)基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、制度建設、醫(yī)院環(huán)境、設備設施、業(yè)務水平、藥品供應、后勤保障、信息管理等,是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。
1、建立健全相關工作制度、崗位職責、技術規(guī)范、診療流程、考核獎懲,以制度管人、以制度管事。
2、加強人力資源管理,合理設置科室,合理安排人員,達到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務,充分調(diào)動人員的積極性。
3、服務臨床一線,醫(yī)務科、護理部、辦公室、后勤科、設備科等科室要深入到各臨床科室,服務到臨床一線。
4、優(yōu)化服務,堅持首診負責制,視病人為親人,為病人排憂解難,一切以病人為中心,全心全意為病人服務。
5、加強院務公開,公布藥物價格、各項醫(yī)療服務收費標準,設立意見箱、意見薄,公布投訴舉報電話,主病人明明白白消費,高高興興就醫(yī)。
6、優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境,改善服務設施,方便病人就醫(yī)
(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理