第一篇：2013年一季度康復(fù)科護(hù)理疑難病例討論

2013年一季度康復(fù)科護(hù)理病歷討論記錄

時(shí)間：2013年3月25日16：00

地點(diǎn)：護(hù)理站

主持人 ：牟靜（護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師）

主題：腦卒中病人疑難病例討論

記錄人：李玲

參加人員：主管護(hù)師：

護(hù)師：

內(nèi)容記錄：

護(hù)士長(zhǎng)牟靜：今天我們針對(duì)5床陶洪英進(jìn)行病例討論，討論的主要目的是：提高腦梗塞后遺癥病人的護(hù)理?，F(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士蘇娟匯報(bào)病例。

責(zé)任護(hù)士蘇娟匯報(bào)病史：

1.簡(jiǎn)要病史：

患者5床陶洪英，女，71歲，住院號(hào)：1304218，因“左側(cè)肢體活動(dòng)障礙8月，食欲不振4天”于2013-3-14轉(zhuǎn)入我科。

入院診斷：1.腦梗塞后遺癥 ；2.高血壓病 極高危；3.胃炎；4.低鈉、低氯血癥；5.肝囊腫；6.膽囊息肉；7.右側(cè)股動(dòng)脈斑塊形成；8.冠心?。盒呐K不大 竇性心律，心功能Ⅱ級(jí)。

2.查體：T 36.3℃P 84次/分R 20次/分BP 124/83mmHg。心肺（-），腹部平軟，中上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體見神志清楚，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大、圓形、3mm，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜，伸舌居中。四肢淺感覺正常，左上肢肌張力減低，左下肢肌張力正常，左上肢肌0級(jí)，左下肢肌力4級(jí)。右側(cè)上下肢肌張力正常，肌力5級(jí)。左側(cè)腱反射亢進(jìn)，左側(cè)病理征（+），腦膜刺激征（+）。

3.既往史：無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史

4.輔助檢查：心臟彩超：主動(dòng)脈硬化；左室前壁運(yùn)動(dòng)減弱；左室收縮功能正常，舒張功能減低；EF 67%。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。下肢血管彩超：右側(cè)股動(dòng)脈斑塊形成。腹部B超：肝臟實(shí)質(zhì)回聲致密；肝囊腫；膽囊息肉；

胰、脾、腎未見明顯異常。心電圖：竇性心律 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血常規(guī)：紅細(xì)胞:3.81×1012/L，血紅蛋白：116g/L，白細(xì)胞：10.67×109/L，中性：85.11％，血小板計(jì)數(shù)：122×109/L。生化：肝功、腎功、血糖、血脂、心肌酶、心肌酶標(biāo)志物正常，血鉀3.68mmol/L，血鈉132.5mmol/L，血氯88.0mmol/L。

5、入院后治療：低鹽低脂飲食，藥物予泮托拉唑抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（B簇維生素）、維持水電解質(zhì)平衡、糾正電解質(zhì)紊亂，氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊、血塞通活血化瘀等，配合康復(fù)治療以改善功能。

6.目前情況：今天是住院第12天，患者一般情況較好，左側(cè)肢體乏力同前，左足內(nèi)翻畸形，不能單獨(dú)步行，左下肢無腫脹，飲食、二便、睡眠正常。血壓平穩(wěn)，在160/80mmHg左右波動(dòng)，無頭暈頭痛等不適。

護(hù)士長(zhǎng)牟靜：目前患者的康復(fù)評(píng)定結(jié)果如何，我們應(yīng)該做好哪些配合？ 護(hù)士袁蕾：2013-3-15與醫(yī)師、康復(fù)治療師共同對(duì)患者進(jìn)行入科后第一次康復(fù)評(píng)定結(jié)果： 1.簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)定：27分（滿分30分），定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力無明顯減退。2.吞咽功能評(píng)定：洼田氏飲水試驗(yàn)Ⅱ。3.肌力評(píng)定：左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力4級(jí)。右側(cè)肢體肌力5級(jí)。4.肌張力評(píng)定(改良Ashworth)，左上肢0級(jí)，左下肢正常，右上下肢正常。5.主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左上肢受限，左下肢髖關(guān)節(jié)屈曲伸展0～40°，膝關(guān)節(jié)屈曲伸展0～60°，踝關(guān)節(jié)5°。6.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（Brunstrom分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。7.日常生活能力評(píng)定（Bathel index）：50分（總分100分），日常生活大部分依賴。8.平衡功能評(píng)定（Bobath平衡）：坐位Ⅱ級(jí)，站位未獲得。9.移動(dòng)能力評(píng)定（Modified Rivermead Mobility Index）：19分（總分40分）。10.手的實(shí)用性：左手完全殘廢手。

護(hù)士李玲：目前該病人的康復(fù)治療方案：1.偏癱護(hù)理，定時(shí)翻身，左側(cè)良肢位擺放。2.偏癱肢體綜合訓(xùn)練，1次/天。3.平衡功能訓(xùn)練（徒手），1次/天。4.關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，1次/天。5.作業(yè)療法1次/天。值班護(hù)士作為當(dāng)日病人的責(zé)任護(hù)士，要做好病人當(dāng)日的理療和康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安排，掌握患者當(dāng)日完成的情況，并能夠指導(dǎo)患者簡(jiǎn)單的康復(fù)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作。

護(hù)士蘇娟：目前我們護(hù)理人員要指導(dǎo)并督促患者主動(dòng)及家屬協(xié)助完成：1.保持身體清潔和皮膚干燥。2.對(duì)患者側(cè)上下肢經(jīng)常按摩，被動(dòng)活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，1

5分鐘/次，2次/天。3.患者家屬督促患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、平衡功能訓(xùn)練，2次/天。4.幫助患者每日床旁坐位保持20分，床旁站位保持10分。5.家屬鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合臨床治療和參加康復(fù)訓(xùn)練。6.家屬提醒并且?guī)椭颊叻?，預(yù)防并發(fā)癥。

護(hù)士長(zhǎng)牟靜：針對(duì)此類腦梗塞后遺癥（腦卒中）的病人良姿位如何擺放？ 護(hù)士羅筱月：良姿位的擺放是早期抗痙攣的重要措施之一，能預(yù)防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，是預(yù)防以后出現(xiàn)病理性運(yùn)動(dòng)模式的方法之一。原則是：上肢伸展位預(yù)防上肢屈肌痙攣、下肢屈曲位預(yù)防下肢伸肌的痙攣。1.仰臥位：在肩胛后方放一薄墊，糾正肩胛內(nèi)旋內(nèi)收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防止手指屈曲痙攣；下肢呈膝、髖自然屈曲；踝關(guān)節(jié)保持背屈。2.健側(cè)臥位：患肩前屈90°左右，手平放于枕頭上，伸肘，下肢患側(cè)膝、髖屈曲，放于支持枕上使髖稍內(nèi)旋。3.患側(cè)臥位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患側(cè)下肢稍后伸，屈膝，健側(cè)下肢放于患肢前方，其下墊枕，注意患肩不能受壓，防止肩關(guān)節(jié)損傷。較常用體位。4.半坐臥位 ：保持患者軀干的端正，可用大枕墊于身后，使髖關(guān)節(jié)屈曲90°，將雙上肢放于移動(dòng)小桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊枕，防止肘部受壓。盡量不采取半臥位，僅在臥床患者進(jìn)食、排泄等不得已的情況下采取。

護(hù)士長(zhǎng)牟靜：針對(duì)這位病人，長(zhǎng)期臥床，我們應(yīng)如何避免壓瘡的發(fā)生，以及如果發(fā)生壓瘡，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

護(hù)士范建閩：

1、及時(shí)準(zhǔn)確采取壓瘡評(píng)估，高危病人及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

2、勤翻身，每?jī)尚r(shí)一次。

3、大小便后及時(shí)清理，保持清潔。

4、保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。

5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。

6、如發(fā)生壓瘡，請(qǐng)傷口小組會(huì)診，按傷口小組的會(huì)診意見做好護(hù)理，做好記錄及交接班。

護(hù)士長(zhǎng)牟靜：本次針對(duì)腦卒中病人疑難病例的討論，內(nèi)容很豐富，主管護(hù)士匯報(bào)病情很流暢，各位護(hù)士也做好了準(zhǔn)備，提出了很多好的護(hù)理，讓我們學(xué)到了很多知識(shí)，受益匪淺。希望能把今天所學(xué)的知識(shí)充分利用到今后的工作中，理論聯(lián)系實(shí)際，進(jìn)一步提高對(duì)腦卒中患者的護(hù)理水平。

第二篇：2013年二季度康復(fù)科護(hù)理疑難病例討論

2013年二季度康復(fù)科護(hù)理病歷討論記錄

時(shí)間：2013年5月13日 16：30

地點(diǎn)：護(hù)理站

主持人 ：陳英蘭（護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師）

主題：面神經(jīng)炎病人疑難病例討論

記錄人：李玲

參加人員：主管護(hù)師：

護(hù)師：

內(nèi)容記錄：

護(hù)士長(zhǎng)陳英蘭：我們康復(fù)科從去年成立病房到現(xiàn)在還不到一年，許多常見疾病如面神經(jīng)炎，采取中西醫(yī)結(jié)合治療，我們的護(hù)理知識(shí)及措施還不夠。今天我們針對(duì)7床包理明進(jìn)行病例討論，討論的主要目的是：提面神經(jīng)炎病人的護(hù)理及相關(guān)知識(shí)?，F(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士李玲匯報(bào)病例。

責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史：

1.簡(jiǎn)要病史：

患者7床包理明，男，49歲，住院號(hào)：1308307，因“右眼閉合不全，口角左斜3天”于2013-05-05收我科。

入院診斷：

1、右側(cè)面神經(jīng)炎

2、頸椎病

3、脂肪肝，4、肝囊腫。

2.查體：T 36.8℃P 73次/分R 20次/分BP 119/74mmHg神志清楚，查體合作。雙肺呼吸音清，心律整齊，未聞及雜音。腹部平坦，觸之軟，未及壓痛、反跳痛。右側(cè)前額皺紋消失，眼瞼閉合不全，右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角歪向左側(cè)，伸舌據(jù)中。頸椎活動(dòng)度正常，椎旁肌肉緊張，壓痛，雙側(cè)C2橫突壓痛，引頸試驗(yàn)(+)，壓頂試驗(yàn)（-），椎間孔擠壓試驗(yàn)（-），雙上肢臂叢牽拉試驗(yàn)（-），旋頸誘發(fā)試驗(yàn)（-），雙上肢淺感覺、肌力正常，生理反射存在，病理反射陰性。

3.既往史：無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史

4.輔助檢查：糖化血紅蛋白6.52%，腹部彩超示：

1、脂肪肝，肝囊腫，2、肝膽胰腎未見異常。心電圖示可疑心電圖，竇性心律，左室高電壓。

5、入院后治療：治療予以活血化瘀（血塞通），營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（腺苷鈷胺），改善循環(huán)（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療），消炎(強(qiáng)的松），理療（針灸、偏振光照射）。

6.目前情況：今天是住院第9天，患者未訴頸部疼痛，訴右側(cè)面部肌肉能夠輕微活動(dòng)，右眼也能緩慢閉合，食物殘?jiān)僭S停留在右側(cè)齒頰部，查體：右額可見略淺皺紋，眼瞼能閉合，右側(cè)鼻唇溝略淺，示齒口角略歪向左側(cè)，伸舌據(jù)中。頸椎活動(dòng)度正常，椎旁無明顯壓痛。

護(hù)士長(zhǎng)陳英蘭：大家談?wù)劽嫔窠?jīng)炎的相關(guān)知識(shí)。

護(hù)士范建閩： 該病的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。由于骨性面神經(jīng)管僅能容納面神經(jīng)通過，面神經(jīng)一旦發(fā)生水腫，可導(dǎo)致面神經(jīng)受壓。風(fēng)寒、病毒感染（如帶狀皰疹）和自主神經(jīng)功能紊亂等可引起局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)缺血水腫。早期病理改變?yōu)樯窠?jīng)水腫和脫髓鞘，嚴(yán)重者出現(xiàn)軸索變性。

本病可發(fā)生于任何年齡，男性略多。通常急性發(fā)病，于數(shù)小時(shí)或1~3日內(nèi)達(dá)高峰。病初可有麻痹側(cè)乳突區(qū)、耳內(nèi)或下頜角后疼痛。主要表現(xiàn)為患側(cè)面部表情肌癱瘓，額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂增寬，閉合不能或閉合不合。閉眼時(shí)眼球向上外方轉(zhuǎn)動(dòng)，顯露白色鞏膜，稱為Bell征。病側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒時(shí)口角偏向健側(cè)，不能吹口哨，不能鼓腮等。面神經(jīng)病變?cè)谥卸氖叶握呖沙霈F(xiàn)講話時(shí)回響過度和患側(cè)舌前2/3味覺喪失，影響膝狀神經(jīng)節(jié)者，除上述表現(xiàn)外，還出現(xiàn)患側(cè)乳頭部疼痛、耳廓與外耳道感覺減退、外耳道或鼓膜皰疹，稱Hunt綜合征。

護(hù)士長(zhǎng)陳英蘭：針對(duì)面神經(jīng)炎這類疾病大家談?wù)勏嚓P(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施。

護(hù)士袁蕾：1.焦慮2.自我形象紊亂3.知識(shí)缺乏4.有暈針的危險(xiǎn)5.潛在并發(fā)癥：語言交流障礙，進(jìn)食困難

護(hù)士蘇娟：

1、一般護(hù)理急性期注意休息，避免風(fēng)寒，特別是患側(cè)莖乳孔周圍加以保護(hù)，如出門穿風(fēng)衣或系圍巾等；飲食宜清淡，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)重者給予流質(zhì)飲食；有味覺障礙的病人，應(yīng)注意食物的冷熱度，防止?fàn)C傷與凍傷口腔粘膜。

2、對(duì)癥護(hù)理對(duì)不能閉眼者，應(yīng)以眼罩加以保護(hù)，局部涂眼膏、滴眼藥水，以防角膜感染；癱瘓側(cè)食物殘存時(shí)應(yīng)漱口或行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染；盡早加強(qiáng)面肌的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可教病人對(duì)著鏡子做皺眉、舉額、閉眼、露齒、鼓腮和吹口哨等動(dòng)作，每日數(shù)次，每次5~15分鐘，并輔以面部肌

肉按摩。

3、用藥護(hù)理使用糖皮質(zhì)激素治療的病人，應(yīng)注意藥物的副作用，觀察有無胃腸道出血、感染征象，并及時(shí)測(cè)量血壓。

4、心理護(hù)理因病人口角歪斜，尤其是在說話時(shí)面神經(jīng)抽搐加劇，造成心理負(fù)擔(dān)加重，應(yīng)鼓勵(lì)病人表達(dá)自身的感受，給予正確指導(dǎo)。鼓勵(lì)病人盡早治療，告訴病人疾病的過程、治療手段及預(yù)后，以增強(qiáng)病人的信心。5.健康宣教

護(hù)士長(zhǎng)陳英蘭：該病人在進(jìn)行艾灸灸法，艾灸的護(hù)理應(yīng)注意哪些？

護(hù)士羅筱月：艾灸是治療周圍性面癱常用的一種有效方法，艾灸具有效果明顯，簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)。但操作起來有一定的危險(xiǎn)性。容易燙傷病人臉部，所以在對(duì)病人施灸時(shí)要做到以下幾點(diǎn)：①專心致志，耐心堅(jiān)持。施灸時(shí)要注意思想集中，不能分散精力，以免艾條移動(dòng)，不在穴位上；②體位在舒適、自然、穴位要準(zhǔn)確，一般取患側(cè)臉部的攢竹、絲竹空、陽白、四白、地倉、頰車、迎香、聽宮、印堂、人中、水溝等穴，每個(gè)穴位灸5～7min；③施灸過程中要隨時(shí)詢問病人對(duì)溫度的感受，以病人感覺舒適局部皮膚輕微紅暈為度，對(duì)于皮膚感覺遲鈍者和小兒，艾條距離穴位要稍遠(yuǎn)一些，做到既不燙傷皮膚，又能收到較好的效果，施灸完畢30min內(nèi)，避免外出或迎風(fēng)受寒加重病情。

護(hù)士長(zhǎng)陳英蘭：該病人應(yīng)該做哪些健康教育

護(hù)士李玲：要注意不能疲勞過度，開空調(diào)以及坐汽車時(shí)切忌直接吹風(fēng)，一旦出現(xiàn)癥狀要及時(shí)到醫(yī)院診治，同時(shí)保持情緒樂觀。忌吃辛辣,刺激食物;如果發(fā)現(xiàn)面癱，要及時(shí)到醫(yī)院診治，有的人一覺醒來發(fā)現(xiàn)自己口眼歪斜，迷信的會(huì)認(rèn)為是被“鬼風(fēng)”吹的，往往不好意思，諱疾忌醫(yī);有的病急亂投醫(yī)，以上諸多因素容易耽誤治療。

護(hù)士袁蕾：指導(dǎo)病人：（1）多食：新鮮蔬菜，粗糧如豆類，黃豆制品，南瓜，玉米，洋蔥，瘦肉，山楂，紫匣，海帶，大棗，苦瓜，絲瓜，冬瓜，黃瓜，甜瓜，香蕉，桑棋。（2）忌：生冷油膩刺激性食物，不易消化，熱性補(bǔ)藥，熱性食物，煙酒，羊肉、狗肉，動(dòng)物肉，帶魚，辣椒。（3）每晚睡前用熱水泡腳10-20分左右后足底按摩。（4）適當(dāng)活動(dòng)，加強(qiáng)身體鍛煉，常聽輕快音樂，心情平和。（5）減少光源刺激，如：電視、電腦，紫外線等。

護(hù)士蘇娟：面神經(jīng)炎的患者應(yīng)注意功能性鍛煉，如抬眉，雙眼緊閉，鼓氣，張大嘴，努嘴，示齒聳鼾，濕熱毛巾熱脖，每晚1-2次以上，勿用冷水洗臉，遇

風(fēng)、雨寒冷時(shí)，注意頭面部保暖。面部抽搐時(shí)，應(yīng)雙眼緊閉，嘴緊閉（痙攣患者禁食酸性食物）。

護(hù)士長(zhǎng)陳英蘭：通過本次面神經(jīng)炎患者疑難病例的討論，希望大家能夠掌握面神經(jīng)炎病人的病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷及中西醫(yī)相結(jié)合護(hù)理措施。能夠理論聯(lián)系實(shí)際，做好對(duì)面神經(jīng)炎的病人的健康宣教，把護(hù)理工作落實(shí)到實(shí)處，進(jìn)一步提高對(duì)面神經(jīng)患者的護(hù)理水平。

第三篇：護(hù)理疑難病例討論

護(hù)理疑難病例討論

姓名：張應(yīng)德

性別：男 年齡：65歲入院日期：2016-09-11 主訴 ：右下肢燒傷并疼痛約2小時(shí)

入院查體：T：36.7℃

P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，頭顱無異常，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)叩診過清音，雙肺呼吸音粗燥，可聞及干濕啰音機(jī)哮鳴音，心率72次/分，律齊，腹部平軟，右大腿下段以遠(yuǎn)腫脹，表皮撕脫，大部分創(chuàng)面蒼白水腫，彈性降低，無滲液，少部分創(chuàng)面粉紅，可見血管栓塞。診斷：

1、右下肢深I(lǐng)I°-III°燒傷 面積6%

2、慢阻肺急性加重

3、高血壓病

既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年發(fā)病3月以上，高血壓病史8年，未予合理藥物治療。

診療計(jì)劃：

1、科護(hù)理常規(guī)、外用濕潤(rùn)燒傷膏

2、頭孢美唑+左氧氟沙星抗感染

3、不他奈德平踹

4、非洛地平將血壓

5、適當(dāng)補(bǔ)液，止痛，對(duì)癥治療

6、三大常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)等相關(guān)檢查

7、交代病情

病情告知：住院期間隨時(shí)可能發(fā)生破傷風(fēng)，創(chuàng)面感染，感染性休克，突發(fā)心腦血管疾病危及生命，原有基礎(chǔ)疾病加重危及生命，創(chuàng)面一旦感染，燒傷深度加深，后期可能植皮或瘢痕形成，其治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。

于2016-09-11 23:10患者突發(fā)胸悶、呼吸急促，喘息、心率增快，立即予心電監(jiān)護(hù)、中流量吸氧，地塞米松20mg+二羥丙茶堿0.5g+5%GS抗炎、平喘、地塞米松10mf靜推，呋塞米20mg靜推利尿，請(qǐng)呼吸內(nèi)科及ICU會(huì)診及對(duì)癥搶救治療，后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，密切觀察病情變化。

呼吸內(nèi)科會(huì)診診斷考慮為：1 慢阻肺-哮喘重疊綜合癥？

急性左心衰？

3肺栓塞？

呼吸內(nèi)科會(huì)診建議：完善血?dú)夥治觥-D，心肌標(biāo)志物、腦納鈦，胸部CT等檢查，解痙、平喘對(duì)癥支持患者水電解質(zhì)和酸堿平衡。

2016-9-12血常規(guī)檢查 白細(xì)胞：14.3^10^9/L 中性粒細(xì)胞百分比96.6%。

2016-9-17血常規(guī)檢查 白細(xì)胞：17.61^10^9/L 中性粒細(xì)胞百分比91.2%。

護(hù)理診斷：1.患者及家屬不配合治療。

2.右下肢發(fā)生感染

討論： 1.與費(fèi)用過高有關(guān) 2.醫(yī)患溝通不到位 3.合理運(yùn)用抗生素

4.嚴(yán)格無菌操作

第四篇：護(hù)理疑難病例討論

護(hù)理疑難病例討論記錄

護(hù)理部主任：

危重患者的護(hù)理是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，為了進(jìn)一步提高危重疑難病人的護(hù)理水平，今天我們?cè)谕饪平M織一次疑難病例討論。特邀請(qǐng)了相關(guān)科室的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行交流，相互學(xué)習(xí)。希望通過這次交流能提高我們對(duì)危重患者的護(hù)理水平?，F(xiàn)在我們開始進(jìn)行討論。護(hù)士長(zhǎng)：

最近我們科收入一例截癱、神經(jīng)源性腸麻痹患者，病情較重，為了提高危重患者護(hù)理質(zhì)量水平，今天我們?cè)谧o(hù)理部及各位護(hù)士長(zhǎng)的支持下，進(jìn)行一次疑難病例討論，請(qǐng)主管護(hù)士匯報(bào)病情。主管護(hù)士病例匯報(bào)：

患者王剛，男，52歲。因乙狀結(jié)腸代膀胱擴(kuò)大+雙腎輸尿管移植+膀胱造瘺術(shù)后45天，惡心嘔吐5天余，于2011-09-20因嘔吐原因待診、神經(jīng)源性腸麻痹收入我科。既往史：14年前因車禍傷及頸椎及頭部，行去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，因患者截癱在北京行頸椎手術(shù)，半年后在北京武警總醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)及神經(jīng)血管移植術(shù)，12年前因顱骨修補(bǔ)術(shù)后修補(bǔ)物翹起再次在我院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。本次入院查體：患者神志清，營(yíng)養(yǎng)較差，被動(dòng)體位，腹部膨隆，蛙狀腹，自劍突下癱瘓，有輕觸覺感，無痛溫覺。右下腹部膀胱區(qū)叩診濁音，見一雙腔引流管。入院后給予禁飲食，抗炎補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜等治療?；颊哂?011-10-21 22：16出現(xiàn)胸悶、憋氣較重不能平臥，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇無明顯紫紺，腹脹明顯，經(jīng)呼吸內(nèi)科會(huì)診考慮肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿藥，頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉2g 抗炎治療、奧美拉唑抑酸保護(hù)胃腸粘膜、可比特霧化吸入化痰、多索茶堿擴(kuò)張支氣管，抑制哮喘、營(yíng)養(yǎng)袋維持電解質(zhì)平衡?，F(xiàn)患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明顯，被動(dòng)體位，肢體活動(dòng)受限，大小便失禁。右側(cè)髂嵴發(fā)生淺度潰瘍期壓瘡，范圍：5×6cm2 ；右髕骨外側(cè)發(fā)生炎性浸潤(rùn)期壓瘡，范圍：1×2 cm2。于2011-09-23經(jīng)右頸外側(cè)行深靜脈置管。病例匯報(bào)完畢。

護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)該病人有哪些護(hù)理診斷？ 護(hù)士1：該患者的護(hù)理診斷如下：

1、皮膚受損，有壓瘡加重及創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)

2、低效型呼吸型態(tài)

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量

4、有深靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)

5、有造瘺口感染的危險(xiǎn)

6、有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)

護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)這位病人，長(zhǎng)期臥床，我們應(yīng)如何避免壓瘡的發(fā)生，以及對(duì)已發(fā)生壓瘡的部位應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？ 護(hù)士2：

1、應(yīng)用氣墊床預(yù)防。

2、勤翻身，每?jī)尚r(shí)一次。

3、大小便后及時(shí)清理，保持清潔。

4、保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。

5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。

6、已發(fā)生壓瘡部位局部消毒后給予涂抹壓瘡膏以利于早期愈合。

護(hù)士長(zhǎng)：病人出現(xiàn)胸悶、憋氣較重，考慮肺部感染，針對(duì)此情況，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？ 護(hù)士3：

1、床頭抬高30°～50°，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。

2、每1-2小時(shí)翻身扣背一次，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳 嗽排痰。囑患者深呼吸，在呼氣約2/3時(shí)咳嗽。

3、痰液粘稠行霧化吸入，及時(shí)給予吸痰。

4、飲食管理 囑患者在痰多、黏稠時(shí)，一定要多飲水，多食蔬菜、水果。

5、合理使用抗菌藥物。

6、做好心理護(hù)理，增強(qiáng)病人的信心，使其提高自身防御能力。護(hù)士長(zhǎng)：

為了保證病人的營(yíng)養(yǎng)，每天為病人進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，即通過靜脈輸入三升袋，于2011-09-23在局麻下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行深靜脈置管術(shù)，那么在深靜脈置管的護(hù)理上我們應(yīng)該注意哪些方面的內(nèi)容？ 護(hù)士4：

1、保持深靜脈置管固定，以免脫出。

2、保持深靜脈置管的通暢，要定時(shí)沖管，防止血凝塊的形成；避免導(dǎo)管扭曲、打折。

3、注意正壓封管，封管時(shí)用大于10ml的注射器，動(dòng)作要快，以免時(shí)間過長(zhǎng)造成管內(nèi)凝血。

4、每周兩次深靜脈穿刺處換藥，輸液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更換一次。以預(yù)防導(dǎo)管性感染。

護(hù)士長(zhǎng)：患者已行膀胱造瘺術(shù)，造瘺口處接無菌引流袋持續(xù)引流，針對(duì)膀胱造瘺的病人，我們應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

護(hù)士5：

1、觀察瘺口周圍有無漏尿，尿袋應(yīng)定時(shí)排放，保持通暢，觀察尿液顏色，尿量的變化。

2、囑病人多飲水，每周兩次更換尿袋，以預(yù)防尿路感染。

3、造瘺口周圍皮膚容易形成皮炎，應(yīng)保持皮膚干燥，造瘺口 周圍定期清洗，用碘伏棉球擦拭。

護(hù)士長(zhǎng)：該病人自劍突下癱瘓，對(duì)于癱瘓病人我們應(yīng)該如何護(hù)理？ 護(hù)士6：

1、加強(qiáng)心理護(hù)理，主動(dòng)與病人接觸、溝通、關(guān)心、體貼患者，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展。

3、做好飲食護(hù)理，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。如發(fā)生便秘，可使用開塞露塞肛，必要時(shí)戴手套挖出干結(jié)糞便，以解除病人的痛苦。大便失禁時(shí)可服收斂劑，并保持肛門皮膚清潔。

護(hù)士長(zhǎng)：該患者長(zhǎng)期臥床，容易形成下肢靜脈血栓，對(duì)預(yù)防靜脈血栓，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？

護(hù)士7：

1、臥床期間定時(shí)更換體位，進(jìn)行下肢肢體的被動(dòng)按摩。

2、避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。

3、注意患者雙下肢有無色澤改變，水腫，和肌肉有無深壓痛，如有及時(shí)通知醫(yī)生。

4、適當(dāng)服用活血化瘀或抗凝藥物。

護(hù)理部主任：請(qǐng)各位護(hù)士長(zhǎng)討論一下針對(duì)該病人我們還有哪些護(hù)理措施？。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)：

1、病人發(fā)生抽搐時(shí)要專人守護(hù)，如在床上，要扶起護(hù)檔，以 防跌傷。

2、抽搐時(shí)，應(yīng)適當(dāng)保護(hù)病人，以免碰傷，但不可強(qiáng)按病人肢體，那樣容易發(fā)生肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。背部應(yīng)墊上衣物避免背部擦傷和椎骨骨折。

3、為防止咬傷舌頭，應(yīng)用紗布纏壓舌板（或臨時(shí)用手帕卷成條等物替代）塞入病人上、下齒之間，但要注意不要造成舌后墜，以免影響呼吸。

4、吸氧，必要時(shí)加大氧流量。

5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜脫水藥物治療。

6、嚴(yán)密觀察病情變化：神志、瞳孔、生命體征等。

泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)：

1、注意造瘺口清潔干燥，每日應(yīng)清潔造瘺口。

2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。

3、尿液引流不暢或是漏尿，發(fā)生這種情況的時(shí)候要注意造 瘺管是不是堵塞，如果堵塞及時(shí)通知醫(yī)生。每日清潔造瘺口，在造瘺口周圍涂上氧化鋅軟膏保護(hù)周圍皮膚。胸心血管外科護(hù)士長(zhǎng)：

長(zhǎng)期臥床的病人，不能有效的咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎。針對(duì)這樣的病人，我們要指導(dǎo)病人深呼吸，進(jìn)行有效的咳嗽，指導(dǎo)病人做呼吸操，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉如做腹式呼吸及縮唇吹氣，在病人咳嗽的全過程中進(jìn)行指導(dǎo)。加強(qiáng)叩背振動(dòng)排痰，叩背時(shí)一定注意手法正確，以指腹與大小魚際肌著力，利用腕關(guān)節(jié)的甩動(dòng)力量，自胸廓邊緣向中央(由外向內(nèi))由下向上有節(jié)奏地叩擊背部。

腹式呼吸：

1、右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。

2、吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動(dòng)。

3、呼氣時(shí)，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。

循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。

4、呼吸要深長(zhǎng)而緩慢。用鼻子吸氣。ICU護(hù)士長(zhǎng)：

1、對(duì)氣管插管的患者我們要加強(qiáng)氣道管理。在吸痰前我們要用

0.45%的生理鹽水進(jìn)行氣道濕化，每次濕化液量為3-5ml，然后進(jìn)行膨肺吸痰，呼吸氣囊送氣時(shí)要緩慢，回氣時(shí)要快，這樣才能將氣道深部的的痰液吸凈，發(fā)現(xiàn)痰痂時(shí)要反復(fù)多次膨肺吸痰。吸痰前后均要給予2分鐘純氧吸入。

2、膨肺吸痰時(shí)護(hù)士要雙人操作，妥善固定氣管導(dǎo)管，以預(yù)防氣

管插管被過度插入或被拔出。

3、固定氣管導(dǎo)管時(shí)我們要采取雙固定，以保證氣管導(dǎo)管不被拽 出。

骨科護(hù)士長(zhǎng)：

高位截癱病人的并發(fā)癥有：墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深 靜脈血栓形成、壓瘡、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。癱瘓的肢體各關(guān)節(jié)均應(yīng)處于功能位：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均應(yīng)防止關(guān)節(jié)僵硬與廢用性肌肉萎縮。人體各大關(guān)節(jié)的功能位分別為：（1）肩關(guān)節(jié)：外展45°，前屈30°，外旋15°。（2）肘關(guān)節(jié)：屈曲 90°。（3）腕關(guān)節(jié)：背屈20°～30°。（4）髖關(guān)節(jié)：前屈 15°～20°，外展10°～20°，外旋5°～10°。（5）膝關(guān)節(jié)：屈曲5°～10°或伸直180°。（6）踝關(guān)節(jié)：根據(jù)情況可屈曲5°～10°。在我們骨科功能鍛煉是促進(jìn)骨康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。為防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，應(yīng)及早進(jìn)行功能鍛煉，并且遵循由輕到重、由少到多、循序漸進(jìn)的原則。

1、直腿抬高及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重復(fù)做，直到感到疲憊，每日練習(xí)做，同時(shí)練習(xí)繃腿運(yùn)動(dòng)，每日2～3次，每次20～30次。

2、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，踝屈伸及踝旋轉(zhuǎn)鍛煉。方法：活動(dòng)踝部先向一側(cè)轉(zhuǎn)，再向相反方向轉(zhuǎn)，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。

胸心血管外科護(hù)士長(zhǎng)：

假如患者出現(xiàn)一側(cè)肢體明顯腫脹，或兩側(cè)肢體不對(duì)稱的腫脹時(shí)，應(yīng)首先考慮下肢靜脈血栓的可能。在下肢腫脹的同時(shí)，可見到皮下淺靜脈有擴(kuò)張現(xiàn)象，與正常靜脈比較，患肢的靜脈明顯增粗，也可突起于皮膚表面。同時(shí)伴有患肢皮膚溫度的升高，皮膚顏色由白逐漸變紅再變紫。另外發(fā)生下肢靜脈血栓，特別是下肢深靜脈血栓形成常伴有明顯的疼痛,此時(shí)應(yīng)下肢制動(dòng)，抬高患肢，避免上熱敷；囑 9

病人不能隨便按摩疼痛的肢體，防止栓子脫落，引起肺動(dòng)脈栓塞；囑病人戒煙及避免被動(dòng)吸煙。腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)：

1、如果病人外周血管好，可選擇進(jìn)行PICC。

2、置管處要定時(shí)換藥，避免感染。

3、正確選擇無針接頭，接頭處要嚴(yán)格消毒。

4、正確的沖封管，避免導(dǎo)管堵塞。

5、翻身活動(dòng)時(shí)，避免牽拉導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管拽出。護(hù)理部主任：

本次疑難病例討論內(nèi)容很豐富，主管護(hù)士匯報(bào)病情很流暢，各科護(hù)士長(zhǎng)也提出了很多好的護(hù)理建議，讓我們學(xué)到了很多知識(shí)，受益匪淺。希望能把今天所學(xué)的知識(shí)充分利用到今后的工作中，理論聯(lián)系實(shí)際，進(jìn)一步提高危重患者的護(hù)理水平。

第五篇：護(hù)理疑難病例討論制度

護(hù)理部

護(hù)理疑難病例討論制度

一、凡病情危重、危及生命、大手術(shù)、新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。

二、討論會(huì)由護(hù)士長(zhǎng)主持，全科護(hù)理人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)人員參加（如科主任、護(hù)理部主任及問題相關(guān)專家）。分管床位的護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)。

三、護(hù)理病例討論的主要內(nèi)容有：護(hù)理措施及落實(shí)情況，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及借鑒問題，討論中圍繞病例護(hù)理中的難點(diǎn)和疑點(diǎn)進(jìn)行循證分析、討論，專家提出指導(dǎo)性的方案。護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)討論的重癥患者護(hù)理情況及效果進(jìn)行追蹤。

四、外科大手術(shù)病例，要討論患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后患者可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。

五、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，必須在患者死亡一月內(nèi)進(jìn)行（特殊病例及時(shí)討論），并請(qǐng)護(hù)理部人員參加。參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)就搶救配合、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出存在不足，提出改進(jìn)措施。

六、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中。

二〇一七年四月修訂版