第一篇：15醫(yī)療安全制度（本站推薦）

醫(yī)療安全制度

一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和應(yīng)有的醫(yī)療技術(shù)水平。嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士管理?xiàng)l例》

二、嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，定期對(duì)醫(yī)療安全進(jìn)行自查。

三、認(rèn)真執(zhí)行《藥品管理法》，切實(shí)加強(qiáng)藥品管理，嚴(yán)格按規(guī)定用藥。

四、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理工作的“三查七對(duì)”制度，處方調(diào)劑的查對(duì)制度及控制感染的有關(guān)規(guī)定。

五、及時(shí)對(duì)急危重患者采取緊急措施進(jìn)行搶救治療，并做好適時(shí)轉(zhuǎn)診的相關(guān)工作。

六、對(duì)醫(yī)療設(shè)備、電源等要定期檢查維修，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

七、嚴(yán)禁非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生工作。

八、村衛(wèi)生站應(yīng)在衛(wèi)生行政部門審批許可的診療范圍內(nèi)行醫(yī)，不得開展除一般簡(jiǎn)單體表清創(chuàng)縫合外的任何手術(shù)。

九、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，妥善處理醫(yī)療糾紛，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生。

第二篇：醫(yī)療安全制度

馬關(guān)康瑜精神病醫(yī)院醫(yī)療安全制度

一、醫(yī)療安全制度

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，2.嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、遵守技術(shù)操作規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行人員、技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。

3.對(duì)急危重患者應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行救治。

4.各科室對(duì)毒、麻、精神類藥品嚴(yán)加管理，按規(guī)定用藥。

5.各科室對(duì)科室的醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。

6.各科室對(duì)消防設(shè)備定期檢查。7.定期對(duì)職工進(jìn)行安全防范教育。

8.各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員恪守工作職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療安全事件發(fā)生。

二、醫(yī)療安全事件報(bào)告制度

1.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件、可能引起醫(yī)療安全事件的醫(yī)療過(guò)失行為，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)

a b/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 c年齡、地址、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、目 d e f g管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

2、醫(yī)院發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件后,應(yīng)及時(shí)向昭平縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局報(bào)告。

a b/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 c

d e

f

三、醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記報(bào)告制度

1.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的,應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核

? /

?國(guó)籍、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、2.醫(yī)療差錯(cuò)或事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。3.問(wèn)題發(fā)生后先由科內(nèi)負(fù)責(zé)組織討論、處理，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科予以協(xié)助解決。4.如形成糾紛科內(nèi)指定專門人員接待家屬。

5.相關(guān)負(fù)責(zé)人和所屬科室應(yīng)寫出今后整改措施，送醫(yī)務(wù)科備案。6.各科室都應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)定期討論，總結(jié)教訓(xùn)做好記錄，防止類似情況再次發(fā)生。

7.如需提交醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)討論的事項(xiàng)，由科室負(fù)責(zé)提供材料，所提供的材料必須確切，并附有科室的討論意見，交有關(guān)部門按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

四、醫(yī)療糾紛預(yù)警制度

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴，結(jié)合本院實(shí)際，制定如下醫(yī)療糾紛預(yù)警制度。醫(yī)療糾紛警示范圍

在實(shí)施診斷、治療過(guò)程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療事件，無(wú)論患者與家屬有無(wú)投訴，都是醫(yī)療糾紛的警示范圍。

醫(yī)療糾紛警示分級(jí)

根據(jù)診療過(guò)程中責(zé)任人實(shí)際造成的影響醫(yī)療糾紛的缺陷性質(zhì)、程度、將醫(yī)療糾紛警示分為三級(jí)。一級(jí)醫(yī)療糾紛警示

1、未及時(shí)完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄，術(shù)前診斷、術(shù)后記錄，未及時(shí)簽訂各種重要的醫(yī)患協(xié)議書及書寫影響病案內(nèi)涵質(zhì)

2、未及時(shí)查房連續(xù)兩次以上，患者有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果。3 4

5、其他未引起不良后果，但有患者投訴的診療行為。二級(jí)醫(yī)療糾紛警示

1、超過(guò)24小時(shí)未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文件或超過(guò)6小時(shí)未補(bǔ)記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾

2、非特殊、疑難病人，未及時(shí)確診超過(guò)72小時(shí)或未及時(shí)確定與更正、補(bǔ)充 4

5、一年內(nèi)發(fā)生二次一級(jí)醫(yī)療糾紛警示。三級(jí)醫(yī)療糾紛警示

經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故，由于各種“不作為”因素釀成醫(yī)療糾紛；

由于責(zé)任人過(guò)失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)

由于責(zé)任人的過(guò)失造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解給患者一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)模荒陜?nèi)二次被二級(jí)醫(yī)療糾紛警示。

醫(yī)療糾紛警示責(zé)任者處罰程序

凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室24小時(shí)內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織調(diào)查，調(diào)閱病歷，下達(dá)《醫(yī)療糾紛投訴通知單》，在調(diào)查取證及院內(nèi)有關(guān)人員討論后，根據(jù)情節(jié)及責(zé)任分別給予不同級(jí)別的醫(yī)療糾紛警示。在發(fā)出醫(yī)療糾紛警示的同時(shí)，由醫(yī)務(wù)科對(duì)責(zé)任者下達(dá)《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》并與責(zé)任者簽定《限期

被醫(yī)療糾紛警示的責(zé)任人，必須在接到警示通知的當(dāng)天到醫(yī)務(wù)科接受

醫(yī)

療糾紛警示處罰分為 技術(shù)職稱低聘、離崗待聘、追償經(jīng)濟(jì)責(zé)任等。

馬關(guān)康瑜精神病醫(yī)院

第三篇：醫(yī)療安全制度

南充市順慶區(qū)金臺(tái)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 關(guān)于《醫(yī)療安全管理制度》的規(guī)定

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院的醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)，強(qiáng)化醫(yī)療安全管理，現(xiàn)將我院醫(yī)療安全管理措施印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《四川省病歷書寫規(guī)范》、《四川省病案管理規(guī)范》‘《處方管理辦法（試行）》及各級(jí)衛(wèi)生行政部門門診規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病例資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。

三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度‘崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級(jí)護(hù)理制度以及請(qǐng)示報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

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四、按照衛(wèi)生部、四川省衛(wèi)生廳、南充市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解語(yǔ)言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者家屬，及時(shí)解答其咨詢；并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，并有死者親屬同意簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療過(guò)失行為或則發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告，只能部門接報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告，并按規(guī)定向市衛(wèi)—2 —

生局報(bào)告。

十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾工作。

二0一六年三月六日

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第四篇：醫(yī)療安全制度

昭平精神病醫(yī)院醫(yī)療安全制度

一、醫(yī)療安全制度

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

2.嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、遵守技術(shù)操作規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行人員、技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。

3.對(duì)急危重患者應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行救治。

4.各科室對(duì)毒、麻、精神類藥品嚴(yán)加管理，按規(guī)定用藥。

5.各科室對(duì)科室的醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。

6.各科室對(duì)消防設(shè)備定期檢查。7.定期對(duì)職工進(jìn)行安全防范教育。

8.各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員恪守工作職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療安全事件發(fā)生。

二、醫(yī)療安全事件報(bào)告制度

1.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件、可能引起醫(yī)療安全事件的醫(yī)療過(guò)失行為，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括： a發(fā)生科室

b當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格c患者姓名、性別、年齡、地址、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、目前狀況

d醫(yī)療安全事件發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò) e采取的醫(yī)療救治措施 f患者或患方的要求

g醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、將有關(guān)情況如實(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

2、醫(yī)院發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件后,應(yīng)及時(shí)向昭平縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括 a醫(yī)院名稱

b當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格c患者姓名、性別、年齡、地址、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、目前狀況。

d醫(yī)療安全事件發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò) e采取的醫(yī)療救治措施  f患方的要求。

三、醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記報(bào)告制度

1.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī) 療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的,應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括 ?發(fā)生科室

②當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 ?患者姓名、性別、年齡、國(guó)籍、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、目前狀況。

④重大醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò) ⑤采取的醫(yī)療救治措施 ⑥患者或患方的要求

2.醫(yī)療差錯(cuò)或事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。3.問(wèn)題發(fā)生后先由科內(nèi)負(fù)責(zé)組織討論、處理，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科予以協(xié)助解決。4.如形成糾紛科內(nèi)指定專門人員接待家屬。

5.相關(guān)負(fù)責(zé)人和所屬科室應(yīng)寫出今后整改措施，送醫(yī)務(wù)科備案。6.各科室都應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)定期討論，總結(jié)教訓(xùn)做好記錄，防止類似情況再次發(fā)生。

7.如需提交醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)討論的事項(xiàng)，由科室負(fù)責(zé)提供材料，所提供的材料必須確切，并附有科室的討論意見，交有關(guān)部門按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

四、醫(yī)療糾紛預(yù)警制度

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴，結(jié)合本院實(shí)際，制定如下醫(yī)療糾紛預(yù)警制度。醫(yī)療糾紛警示范圍

在實(shí)施診斷、治療過(guò)程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療事件，無(wú)論患者與家屬有無(wú)投訴，都是醫(yī)療糾紛的警示范圍。醫(yī)療糾紛警示分級(jí)

根據(jù)診療過(guò)程中責(zé)任人實(shí)際造成的影響醫(yī)療糾紛的缺陷性質(zhì)、程度、將醫(yī)療糾紛警示分為三級(jí)。一級(jí)醫(yī)療糾紛警示

1、未及時(shí)完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄，術(shù)前診斷、術(shù)后記錄，未及時(shí)簽訂各種重要的醫(yī)患協(xié)議書及書寫影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻(xiàn)內(nèi)容。

2、未及時(shí)查房連續(xù)兩次以上，患者有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果。

3、在診療過(guò)程中有一定缺陷但無(wú)不良后果。

4、各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，患者投訴但無(wú)不良后果。

5、其他未引起不良后果，但有患者投訴的診療行為。二級(jí)醫(yī)療糾紛警示 

1、超過(guò)24小時(shí)未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄 等重要醫(yī)療文件或超過(guò)6小時(shí)未補(bǔ)記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴。

2、非特殊、疑難病人，未及時(shí)確診超過(guò)72小時(shí)或未及時(shí)確定與更正、補(bǔ)充 治療方案，延誤治療，造成患者投訴。

3、三級(jí)查房不及時(shí)，特別是上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，造成患者投訴。

4、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故但有一定的過(guò)失或 差錯(cuò)。

5、一年內(nèi)發(fā)生二次一級(jí)醫(yī)療糾紛警示。三級(jí)醫(yī)療糾紛警示

 經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故，由于各種“不作為”因素釀成醫(yī)療糾紛；

由于責(zé)任人過(guò)失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)的損害。

由于責(zé)任人的過(guò)失造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解給患者一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)模荒陜?nèi)二次被二級(jí)醫(yī)療糾紛警示。

醫(yī)療糾紛警示責(zé)任者處罰程序

凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室24小時(shí)內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織調(diào)查，調(diào)閱病歷，下達(dá)《醫(yī)療糾紛投訴通知單》，在調(diào)查取證及院內(nèi)有關(guān)人員討論后，根據(jù)情節(jié)及責(zé)任分別給予不同級(jí)別的醫(yī)療糾紛警示。在發(fā)出醫(yī)療糾紛警示的同時(shí)，由醫(yī)務(wù)科對(duì)責(zé)任者下達(dá)《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》并與責(zé)任者簽定《限期整改醫(yī)療缺陷協(xié)議書》存檔。

被三級(jí)醫(yī)療糾紛警示的責(zé)任人，必須在接到警示通知的當(dāng)天到醫(yī)務(wù)科接受“警示”談話根據(jù)談話后本人的表現(xiàn)，一周內(nèi)給予處罰。

醫(yī)療糾紛警示處罰分為通報(bào)批評(píng)、建議取消評(píng)優(yōu)資格、扣發(fā)月季獎(jiǎng)、 技術(shù)職稱低聘、離崗待聘、追償經(jīng)濟(jì)責(zé)任等。

第五篇：醫(yī)療安全制度(手術(shù)室)

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度（手術(shù)室）

一、手術(shù)管理制度

一、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）主管醫(yī)生根據(jù)科室工作常規(guī)，做好下列術(shù)前準(zhǔn)備工作：

1、病人評(píng)估包括病史和體檢，并記錄在病歷上；對(duì)于急診手術(shù)病人，至少須完成首次病程錄。

2、常規(guī)診斷性檢查：血常規(guī)、尿液分析、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖等；?？茩z查項(xiàng)目根據(jù)各專科規(guī)定，并把檢查結(jié)果歸入病歷；在院病人住院時(shí)間超過(guò)兩周，術(shù)前應(yīng)重新對(duì)病人進(jìn)行檢查。

3、完成術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)。

4、重大手術(shù)、疑難重危手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展的手術(shù)在術(shù)前一周內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，同進(jìn)這類手術(shù)必須審批，具體見本制度二條之規(guī)定。

5、術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑（擇期手術(shù)），由護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施（包括備皮等）。術(shù)者應(yīng)詳細(xì)檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況，作好術(shù)前訪視。

（二）術(shù)前向病人及其家屬做好手術(shù)解釋和教育、溝通工作，并記錄在病程錄上。內(nèi)容包括擬進(jìn)行的手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期的治療效果、可能發(fā)生的并發(fā)癥、其它可供病人選擇的手術(shù)和非手術(shù)療法、術(shù)中和術(shù)后可能使用的血液、血制品及使用所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，其它可供選擇的替代品等。

（三）實(shí)施手術(shù)前，必須經(jīng)患者、患者家屬或單位簽字同意。緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬或單位同意時(shí)，可由主治醫(yī)師作出處理意見并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）、除急診手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天看病人，了解病情，認(rèn)真作好麻醉前準(zhǔn)備工作。

二、手術(shù)審批制度

為了規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院要求各科室在術(shù)前進(jìn)行審批：

（一）常規(guī)手術(shù)

1、一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在情況下，由高年資住院醫(yī)師代理審批）。

2、二級(jí)手術(shù)由高年資主治審批。

3、三級(jí)手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批。

4、四級(jí)手術(shù)及跨專業(yè)復(fù)合型手術(shù)均應(yīng)組織相關(guān)科室進(jìn)行全院性討論，由科主任或正、副主任醫(yī)師簽署意見后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科審批后再簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）、急診手術(shù)

急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，由值班醫(yī)師通知并施手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任審批。原則上應(yīng)由實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需要緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。

（四）、其他特殊手術(shù)

1、被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的。

2、被手術(shù)者系省、市一級(jí)保健對(duì)象的。

3、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

4、已經(jīng)或預(yù)期或能引起司法糾紛的。

5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需要再次手術(shù)的。

6、院外醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）

7、器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室再簽發(fā)手術(shù)室通知單。

（五）外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

三、手術(shù)實(shí)施

1、麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)根據(jù)病人病情和所施行的手術(shù)，監(jiān)測(cè)病人在術(shù)中和術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)的生理狀況，記錄在麻醉記錄單上，并根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果決定下一步對(duì)策。

2、術(shù)者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過(guò)程，保證手術(shù)效果和病人安全的主要負(fù)責(zé)。其他人員必須聽從術(shù)者的指揮，各司其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。

3、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)報(bào)告，以便及時(shí)組織搶救處理。

4、術(shù)中切除的任何組織標(biāo)本均需送病理檢查，手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完整填寫“病理標(biāo)本送檢單”，交與巡回護(hù)士，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時(shí)送病理科檢查。

5、手術(shù)醫(yī)生必須及時(shí)追蹤病理檢查結(jié)果，如病人在出病理結(jié)果前已出院，必須告訴病人復(fù)診時(shí)間。對(duì)醫(yī)生未估計(jì)的異常病理結(jié)果，主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)聯(lián)系病人，使之得到及時(shí)有效的處理。

6、需急診手術(shù)時(shí)，如值班醫(yī)師無(wú)相應(yīng)手術(shù)資格，應(yīng)向二級(jí)值班醫(yī)師匯報(bào)，在其指導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)，必要時(shí)匯報(bào)科主任。

四、手術(shù)相關(guān)記錄

l、術(shù)前要完成術(shù)前小結(jié)、第一手術(shù)者和麻醉醫(yī)師查看病人的記錄，病情較重或手術(shù)難度較大的患者應(yīng)有術(shù)前討論記錄。

2、手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，特殊情況下可由第一助手書寫。具體內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、床位號(hào)、病歷號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及得理等。

3、參加手術(shù)的醫(yī)師患者術(shù)后及時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄，內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)、手術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

4、巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者術(shù)中的護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄。

5、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中應(yīng)及時(shí)記錄麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施，內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師等。

6、急診手術(shù)、超越值班醫(yī)師級(jí)別的手術(shù)、需有二線值班醫(yī)師查看手術(shù)相關(guān)記錄的簽字。

五、手術(shù)相關(guān)的核對(duì)

（一）對(duì)涉及一側(cè)身體或四肢的手術(shù)部位，在術(shù)前必須由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)用不褪色的記號(hào)筆進(jìn)行手術(shù)部位的標(biāo)記，如：左右附件。

（二）手術(shù)部位的核對(duì)包括下列步驟：

1、術(shù)前病人所在科室護(hù)士如病房、觀察室、急診室必須：

(1)核對(duì)相關(guān)的病歷資料如知情同意、病史和體格檢查、病程記錄和手術(shù)安排中有關(guān)手術(shù)總位的記錄，并在術(shù)前病人評(píng)估記錄單上記錄；

(2)當(dāng)手術(shù)部位未作標(biāo)記或不吻合時(shí)立即通知主刀醫(yī)生。

2、手術(shù)室護(hù)士在誘導(dǎo)麻醉前通過(guò)與病人交談來(lái)核對(duì)手術(shù)部位。

3、在給手術(shù)病人擺放手術(shù)體位時(shí)，主刀醫(yī)生及整個(gè)手術(shù)小組再次核對(duì)手術(shù)標(biāo)記部位、X光片和其他檢查報(bào)告及病歷記錄。

4、主刀醫(yī)生對(duì)確保在正確的手術(shù)部位進(jìn)行手術(shù)最終責(zé)任。

六、手術(shù)病人交接班制度

由于手術(shù)本身具有的高風(fēng)險(xiǎn)性，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士和麻醉醫(yī)生必須做好手術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)后交接班，以確保病人的安全和手術(shù)、治療、護(hù)理的連貫。

（一）術(shù)前交接

1、病房擇期手術(shù)病人（局麻病人除外）的術(shù)前交接：

由病房護(hù)士先核對(duì)病人的檢查單，然后再與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，包括：病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、擬手術(shù)名稱；術(shù)前病人檢查單；術(shù)前用藥；心理狀態(tài)等。

2、局麻、急診手術(shù)病人的術(shù)前交接：

此類由所在科室護(hù)士核對(duì)病人身份并根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前給藥；由主管醫(yī)生／責(zé)任護(hù)士／護(hù)工送至手術(shù)室；急診手術(shù)病人由主管醫(yī)生／護(hù)士送至手術(shù)室門口并與麻醉醫(yī)生進(jìn)行交接，同時(shí)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、病歷號(hào)、術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備情況等，并直接把病人推入手術(shù)間。

（二）術(shù)后交接

1、局麻病人術(shù)后交接：術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生／護(hù)工（根據(jù)需要）護(hù)送至病房并與病區(qū)責(zé)任護(hù)士交代術(shù)后注意事項(xiàng)及用藥。麻醉醫(yī)生檢查麻醉記錄單及各項(xiàng)記錄是否完整并放入病歷規(guī)定的位置；醫(yī)生、護(hù)士評(píng)估病人后與麻醉醫(yī)生進(jìn)行交接以下內(nèi)容：(1)病史；(2)論斷；(3)手術(shù)名稱；(4)麻醉方式；(5)術(shù)中生命體征；(6)出血量；(7)尿量；(8)補(bǔ)液；(9)輸血量；(10)末次化驗(yàn)報(bào)告；(11)術(shù)中特殊用藥；(12)術(shù)中搶救情況；(13)靜脈通路及現(xiàn)用藥；(14)特殊管道名稱及部位；(15)皮膚完整情況；(16)病人隨身物品；(17)病人所屬科室及主管醫(yī)生；

十五、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

婦科一級(jí)手術(shù)：

1、前庭大腺囊袋形切開術(shù)

2、宮頸擴(kuò)張刮宮術(shù)

3、前庭大腺膿腫切開引流術(shù)

4、前庭大腺囊腫切除術(shù)

5、處女膜閉鎖切開術(shù)

6、陰道橫、縱膈切開術(shù)

7、陰道壁小腫瘤切除術(shù)

8、后穹窿穿刺術(shù)

9、會(huì)陰正中或側(cè)切切除術(shù)

10、宮頸活組織檢查

1、會(huì)陰I-Ⅱ度裂傷修補(bǔ)術(shù)

12、宮頸電烙術(shù)、激光、宮頸Leep切除術(shù)

13、子宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)

14、官頸冷凍術(shù)

15、外倒轉(zhuǎn)術(shù)

16、宮腔填塞術(shù)

17、經(jīng)陰道子宮粘膜下肌瘤摘除術(shù)

18、宮內(nèi)避孕器取出術(shù)

19、外陰出血清除術(shù)

20、宮頸息肉摘除術(shù)

21、宮內(nèi)避孕器放置術(shù)

22、宮腔鏡診斷術(shù)

婦科二級(jí)手術(shù)：

1、輸卵管切除術(shù)

2、卵巢切開探查術(shù)

3、卵巢切除術(shù)

4、輸卵管卵巢切除術(shù)

5、卵巢楔形切除術(shù)

6、卵巢膿腫切除術(shù)

7、子宮懸吊術(shù)

8、子宮骶韌帶縮短術(shù)

9、子宮圓韌帶縮短術(shù)

10、經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)

11、陰蒂切除術(shù)

12、單純性外陰切除術(shù)

13、輸卵管造口術(shù)

14、疑難陰道壁腫瘤切除術(shù)

15、陰道陳舊性裂傷修補(bǔ)術(shù)

16、輸卵管成形術(shù)

17、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)

18、陰道閉鎖切開術(shù)

19、子宮頸錐形切除術(shù)

20、宮頸裂傷修補(bǔ)術(shù)

21、陰式輸卵管結(jié)扎術(shù)

22、嵌頓性宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)

23、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)

24、闊韌帶葉間囊腫摘除術(shù)

25、子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)

26、經(jīng)腹全子宮切除術(shù)

27、子宮頸肌瘤挖除術(shù)

28、陰式全子宮切除術(shù)

29、陰道子宮切除術(shù)和陰道后壁修補(bǔ)術(shù)30、腹腔鏡子宮切除（含全切、次全切）

31、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切

婦科三級(jí)手術(shù)

1、會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)

3、子宮頸殘端切除術(shù)

3、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)

4、陰道直腸瘺修補(bǔ)術(shù)

5、陰道膀胱瘺修補(bǔ)術(shù)

6、子宮畸形矯正術(shù)

7、輸卵管宮角植入術(shù)

8、腹腔鏡子宮肌瘤挖除

9、輸卵管吻合術(shù)

10、宮腔鏡下子宮肌瘤，內(nèi)膜息肉切除術(shù)

婦科四級(jí)手術(shù)

1、外陰根治性切除術(shù)

2、陰道成形術(shù)

3、次根治性及根治性子宮切除術(shù)

4、科研項(xiàng)目及新開展重大手術(shù)

5、腹腔鏡下Burch

6、前路IVS

7、后路IVS

8、雙附件+子宮+盆腔淋巴清掃

十六、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。

2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全檢查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。

5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

(1)麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。

(2)手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

(3)患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

(4)三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。

9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

10、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。

11、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

十七、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

為確保手術(shù)患者生命安全，保證醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士要須對(duì)患者進(jìn)行客觀的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂安全有效、費(fèi)用最低的手術(shù)方案；當(dāng)術(shù)中病情發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，將安全風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。最終目是得到最佳的手術(shù)效果。特制訂患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

1、開展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是落實(shí)衛(wèi)生部《2009-2010年患者安全目標(biāo)》的具體措施：

(1)．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；

(2)．嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；

(3)．嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位和術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；

(4)．嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；

(5)．提高安全用藥；

(6)．建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度；

(7)．防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；

(8)．防范與減少患者壓瘡發(fā)生；

(9)．主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；

(10)．鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

2、開展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的前提是嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及院感科是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的職能管理部門。存在重大手術(shù)安全隱患和出現(xiàn)不良后果時(shí)應(yīng)向相關(guān)職能報(bào)告，并妥善處置。

3、及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備：病歷書寫、必需的檢驗(yàn)檢查、主刀醫(yī)師親自檢查病人并參加術(shù)前討論、必需的會(huì)診、高值耗材的使用與選擇等。

4、對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷以及擬實(shí)施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士須按《成都市溫江區(qū)婦幼保健院患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》中內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。

5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)≥2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診。也可向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，申請(qǐng)組織院內(nèi)會(huì)診。經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療。

6、根據(jù)評(píng)估結(jié)果和術(shù)前討論意見，制訂出安全、有效、費(fèi)用最少的手術(shù)方式和麻醉方式。注意術(shù)中監(jiān)護(hù)與輸血選擇的適宜性，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)手術(shù)與麻醉知情同意書的完整性、注意尊重患者的知情權(quán)及選擇權(quán)并有書面同意書，以及病人的身份及手術(shù)部位的識(shí)別標(biāo)識(shí)及核查。

7、術(shù)后做好病情觀察、術(shù)后特殊治療項(xiàng)目的處置與交代、在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成手術(shù)記錄與病程記錄。

《手術(shù)安全核對(duì)表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（試行）使用說(shuō)明

一、衛(wèi)生部《2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》重點(diǎn)工作之二“病人安全目標(biāo)”中“目標(biāo)

五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤一，是具體落實(shí)的措施

二、各醫(yī)院要將《手術(shù)安全核對(duì)》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》工作制度化。根據(jù)本院實(shí)際情況，制定具體的流程。每一例手術(shù)均需執(zhí)行此項(xiàng)工作，每個(gè)月、季、年都應(yīng)進(jìn)行總結(jié)，提出改進(jìn)意見與措施

三、通過(guò)采用國(guó)際上通用的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)”方法。不但可以了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度外，還可以準(zhǔn)確地比較各醫(yī)院之間“手術(shù)部位感染率”的差距，也可以與國(guó)際水平作橫向比較

四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NNIS)簡(jiǎn)介：

在國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國(guó)“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手冊(cè)”中的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NNIS)”將手術(shù)分為四級(jí)，即NNISO級(jí)、NNIS1級(jí)、NNIS2級(jí)和NNIS3級(jí)，然后分別對(duì)各級(jí)手術(shù)的手術(shù)切口感染率進(jìn)行比較，從而提高了該指標(biāo)在進(jìn)行比較時(shí)的準(zhǔn)確性和可比性。

1、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，是根據(jù)1．手術(shù)切口清潔程度，2．麻醉分級(jí)，3．手術(shù)持續(xù)時(shí)間這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。定義如下：

(1)手術(shù)切口清潔程度

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類： I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口無(wú)炎癥；患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和／或尿道插管；患者沒(méi)有意識(shí)障礙。

Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、．下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和／或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。

Ⅲ類手術(shù)切口（清潔一污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。

Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。(2)麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)(ASA分級(jí))。

Pl:正常的患者；P2:患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5:如果不手術(shù)患者將不能存活；P6:腦死亡的患者