第一篇：陜西省工傷保險認(rèn)定-申請表(2011年)正面

填 表 說 明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在首頁申請人處加蓋公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故發(fā)生時間、地點(diǎn)、當(dāng)時所從事的工作、受傷害的原因以及傷害部位和程度；職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明，銷戶證明；

（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力的意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)；

（八）人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定所需其他材料。

7、申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

編號：

工 傷 認(rèn) 定 申 請 表

申 請 人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

陜西省人力資源和社會保障廳監(jiān)制

第二篇：陜西省西安市工傷認(rèn)定申請表

工傷認(rèn)定申請表

申請人：XXX、男、19xx年xx月xx日生，民族：漢，陜西省西安市人

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人，在2011年12月13日受傷為工傷，事實(shí)及理由。

申請人是XXXXX有限責(zé)任公司，2000年1月被招入，擔(dān)任公司產(chǎn)品研發(fā)工作。

在2011年12月13日上午7點(diǎn)左右，在上班途中，乘坐公交217路從自來水五廠上車，在西二環(huán)，灃惠路站轉(zhuǎn)車途中，當(dāng)車行至灃惠路站時，由于司機(jī)突然剎車，導(dǎo)致全車站著的乘客都摔倒了，申請人站在門口，也摔倒了，當(dāng)時申請人被很多乘客壓在下面，摔倒時申請人身邊一個背著書包的小男孩當(dāng)時就起不來了，后來被好心人抱起，放到附近的座位上，當(dāng)時申請人感覺腿有點(diǎn)疼，因?yàn)榈搅藶柣萋氛旧暾埲嗽缟限D(zhuǎn)車的地方，司機(jī)打開車門申請人就爬起來下車了，后來申請人發(fā)現(xiàn)腿一直不能恢復(fù)行走，申請人只好打出租車到公司上班。申請人中午去高新醫(yī)院檢查，經(jīng)醫(yī)院檢查診斷為右腿關(guān)節(jié)處腓骨骨折。

申請人公司同事打公交公司電話，公交公司推脫不予理睬，還要求申請人馬上到公交公司指認(rèn)相關(guān)人員，過期不管。申請人當(dāng)時右腿整條腿都打著石膏下不了床，這么簡單的事情，這樣子刁難推脫，查一下調(diào)度清單的事情，都不管。哎，對西安公交系統(tǒng)失望?。。ㄋ緳C(jī)是個男的，售票員是個偏大的女的，公交是從鄧家村剛開出來，開向高新的）。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

西安市社保部門

申請人（簽字）

第三篇：護(hù)照申請表正面

附件 1：

中 國 公 民 普 通 護(hù) 照 申 請 表
申請編號條形碼

（請用黑色簽字筆或鋼筆以正楷字書寫，并在相應(yīng)方格內(nèi)填上 “√”：）

身份證 號碼

近期正面免冠半 身白（藍(lán)、灰）色 背景彩色證件照 照片大小： 48X33mm 拼音名 民族 年 月 日 出生地 戶籍所屬派出所 本人聯(lián)系電話 職務(wù)職稱 姓 名 出生日期 住 址 婚姻狀況

姓名 拼音姓 性別 出 生 日 期 戶口所在 住址 家庭 現(xiàn)住址 工作單位 及地址 家 稱謂 庭 主 要 成 員 緊急情況 聯(lián)系人 本人身份 擬前往國家

姓 名

住

址

聯(lián)系電話

□農(nóng)民 □軍人

□公務(wù)員 □宗教職業(yè)者 □無業(yè)人員 □國有企業(yè)或者國有控股、參股公司人員 出國事由

□學(xué)生 □其他

□定居 □探親 □訪友 □商務(wù) □勞務(wù) □留學(xué) □旅游 □其他 簽發(fā)地： 簽發(fā)地： □原護(hù)照被盜、損毀 簽發(fā)地：）））））
）

申 請 類 別

□首次申領(lǐng) □原普通護(hù)照失效重新申領(lǐng)（原護(hù)照號碼： □換發(fā)普通護(hù)照（原護(hù)照號碼： □補(bǔ)發(fā)普通護(hù)照 原因：□原護(hù)照丟失（原護(hù)照號碼： □普通護(hù)照加注 加注類別：□曾用名加注（曾用名： □姓名加注（姓 名： □曾持照加注（曾持護(hù)照號碼：

第四篇：工傷認(rèn)定及工傷保險

工會業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)：工傷認(rèn)定及工傷保險

1、什么是工傷？

工傷，又稱“職業(yè)傷害”、“工作傷害”，指勞動者在從事職業(yè)活動或者與職業(yè)責(zé)任相關(guān)的活動時所遭受的事故和職業(yè)病傷害。

2、什么是工傷保險？

工傷保險，又稱職業(yè)傷害保險，工傷保險是通過社會統(tǒng)籌的辦法，集中用人單位繳納的工傷保險費(fèi)，建立工傷保險基金，對勞動者在生產(chǎn)經(jīng)營活動中遭受意外傷害或職業(yè)病，并由此造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時，給予勞動者及其家屬法定的醫(yī)療救治以及必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會保障制度。這種補(bǔ)償既包括醫(yī)療、康復(fù)所需費(fèi)用，也包括保障基本生活的費(fèi)用。

3、申請工傷認(rèn)定應(yīng)提交的材料

根據(jù)《工傷保險條例》第十八條及《工傷認(rèn)定辦法》第五條規(guī)定，提出工傷認(rèn)定申請，應(yīng)提交以下材料：

1）申請人應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》，申請表是申請工傷認(rèn)定的基本材料，包括事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況；

2）單位法人執(zhí)照或營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）； 3）工傷職工本人身份證（復(fù)印件）；

4）勞動合同文本（復(fù)印件）或其他建立勞動關(guān)系的有效證明； 5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

6）工傷事故報告、證人證言； 7）其他相關(guān)證明材料。

第五篇：樣本-工傷認(rèn)定申請表

填報說明

1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn)，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

8．受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。9．用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

編號：

工 傷 認(rèn) 定 申 請 表

申請人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受傷害職工：沈XX

申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系

申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)XX鎮(zhèn)XX路X號

郵政編碼：313000

聯(lián)系電話：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

勞動和社會保障部制