第一篇：淺談一般電網(wǎng)事故原因分析及對(duì)策

淺談一般電網(wǎng)事故原因分析及對(duì)策

電網(wǎng)事故具有停電范圍大、影響面廣，甚至?xí)?duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)穩(wěn)定帶來災(zāi)難性影響的顯著特征。因此，長(zhǎng)期以來電網(wǎng)經(jīng)營(yíng)企業(yè)一直把防范電網(wǎng)事故，特別是防止大面積停電和電網(wǎng)瓦解事故，作為確保電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行工作的重中之重。近年來，全國(guó)各地電網(wǎng)的一般電網(wǎng)事故發(fā)生率一直沒有得到有效的降低和減少，極大地影響了電網(wǎng)的運(yùn)行和地區(qū)經(jīng)濟(jì)的正常發(fā)展。為了探求事故的規(guī)律和特點(diǎn)，采取防范措施，有效地遏制和減少一般電網(wǎng)事故，避免發(fā)生重大及以上電網(wǎng)事故，保證電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行和可靠供電，在此筆者對(duì)近年來發(fā)生的一般電網(wǎng)事故進(jìn)行分析，并就此提出自己關(guān)于減少一般事故發(fā)生的一點(diǎn)意見和對(duì)策。

1、近年來一般電網(wǎng)事故類型分析

1．1、按原因分類：從發(fā)生電網(wǎng)事故的原因來看，引發(fā)一般電網(wǎng)事故的主要因素有：繼電保護(hù)、惡劣天氣、外力破壞、誤操作、質(zhì)量不良、人員責(zé)任及其他原因。

1．2、按責(zé)任分類：一般電網(wǎng)事故按責(zé)任分類可分為：自然災(zāi)害、制造質(zhì)量、外力破壞、運(yùn)行人員、施工設(shè)計(jì)、人員責(zé)任和其他。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自然災(zāi)害(雷擊、霧閃、覆冰舞動(dòng)等)、人員責(zé)任(運(yùn)行人員和其他人員責(zé)任)、外力破壞和制造質(zhì)量依次是一般電網(wǎng)事故的主要責(zé)任原因。

1．3、按技術(shù)分類：一般電網(wǎng)事故按技術(shù)分類則可分為：繼電保護(hù)、雷擊、接地短路、惡性誤操作、誤碰誤動(dòng)、設(shè)備故障和其他。其中，接地短路(外力破壞、對(duì)地放電)、繼電保護(hù)(保護(hù)誤動(dòng)、保護(hù)拒動(dòng)、二次回路故障等)和雷擊是構(gòu)成一般電網(wǎng)事故的主要技術(shù)原因。

1.4、按設(shè)備分類:一般電網(wǎng)事故按設(shè)備分類一般可分為：輸電線路、繼電保護(hù)、其他電器、開關(guān)、刀閘、組合電器等。實(shí)踐表明，輸電線路、繼電保護(hù)依次是造成電網(wǎng)事故的主要設(shè)備原因。

2、電網(wǎng)一般事故的特點(diǎn)

通過多年來對(duì)一般電網(wǎng)事故的成因的綜合分析，特別是結(jié)合筆者所在的從南方電網(wǎng)的實(shí)際,認(rèn)為一般電網(wǎng)事故具有以下主要特點(diǎn)：

2．1、人員責(zé)任居高不下:例如，2001年至2003年間，整個(gè)華中電網(wǎng)149次一般電網(wǎng)事故中,由于人員責(zé)任造成的一般電網(wǎng)事故共53次，占全部一般電網(wǎng)事故的35.57%。統(tǒng)計(jì)分析表明，在人員責(zé)任中，以運(yùn)行人員、繼保人員、檢修人員的責(zé)任最為突出，是人員責(zé)任的主體。其中，屬運(yùn)行人員責(zé)任的一般電網(wǎng)事故共27次，包括誤操作9次惡性誤操作，3次一般誤操作，占全部人員責(zé)任的50%。

2．2、抗御自然災(zāi)害能力差，外部運(yùn)行環(huán)境日趨惡化:據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2001年至2003南方電網(wǎng)的149次一般電網(wǎng)事故中，因輸電線路故障造成的一般電網(wǎng)事故共70次，占全部一般電網(wǎng)事故的46.98%，是構(gòu)成一般電網(wǎng)事故的首要因素。對(duì)70次線路故障按技術(shù)分類，由于自然災(zāi)害(惡劣天氣、雷擊、污閃、霧閃等)引發(fā)的線路故障共30次，占線路故障的42.86%；由于外力破壞造成的輸電線路外力短路共21次，占線路故障的30%；由于維護(hù)處理不當(dāng)(維護(hù)不當(dāng)、處理不當(dāng)、樹障、巡視不到位等)造成的故障共11次，占線路故障的16%。線路故障按電壓等級(jí)分布，220kV線路15次，占21.4%；110kV線路52次，占74.28%；35kV及以下線路3次，占4.28％。

2．3、電網(wǎng)結(jié)構(gòu)薄弱，事故影響面大:長(zhǎng)期以來，由于受“重發(fā)輕供”的影響，一些電網(wǎng)的電網(wǎng)建設(shè)一直相對(duì)滯后，電網(wǎng)結(jié)構(gòu)薄弱，不能滿足相關(guān)安全準(zhǔn)則的要求；220kV及以下系

統(tǒng)，特別是110kV系統(tǒng)中單電源供電或單回聯(lián)絡(luò)線供電方式較多，致使在1條線路或1個(gè)變電站故障時(shí)造成多個(gè)變電站失壓。

2．4、繼電保護(hù)問題突出:據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2001—2003年南方電網(wǎng)一般電網(wǎng)事故中，按技術(shù)分類屬繼電保護(hù)因素的共39次，占全部一般電網(wǎng)事故的26.17%，是造成或擴(kuò)大為電網(wǎng)事故的主要因素之一。由繼電保護(hù)技術(shù)分類可以看出，保護(hù)誤動(dòng)、誤碰誤動(dòng)、保護(hù)拒動(dòng)和二次回路故障是造成或擴(kuò)大成電網(wǎng)事故的重要原因之一。在39次繼電保護(hù)技術(shù)分類中，保護(hù)誤動(dòng)共19次，占48%，居各類技術(shù)原因之首；其次是誤碰誤動(dòng)共8次，占21%。對(duì)39次繼電保護(hù)問題進(jìn)行責(zé)任分析，由于制造質(zhì)量不佳共15次，占38%；繼保人員6次，占15.3%；其他人員責(zé)任(運(yùn)行、試驗(yàn)、檢修、調(diào)試、管理等)共11次，占28.2%。繼保人員和其他人員責(zé)任兩者合計(jì)共17次，占43.59%。可見，保護(hù)誤(拒)動(dòng)和人員責(zé)任是繼電保護(hù)造成或擴(kuò)大一般電網(wǎng)事故的主要原因。

3、遏制和減少電網(wǎng)事故的對(duì)策與建議

針對(duì)一般電網(wǎng)事故，應(yīng)該說我們各電力部門、單位都一直在努力改善。筆者認(rèn)為，構(gòu)成一般電網(wǎng)事故原因往往都不是單純的技術(shù)問題或管理問題。因此，要遏制和減少電網(wǎng)事故我認(rèn)為必須是多管齊下。具體來說包括以下幾個(gè)方面：

3．1、認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家發(fā)改委、電監(jiān)會(huì)、國(guó)家電網(wǎng)公司關(guān)于電力安全生產(chǎn)的一系列指示精神和要求。在學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)中進(jìn)一步提高對(duì)電網(wǎng)安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，以高度的政治責(zé)任感，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)各項(xiàng)安全技術(shù)措施。針對(duì)一般電網(wǎng)事故暴露出的共性問題，克服疏于管理、安全隱患未及時(shí)消除、反事故措施執(zhí)行不力和人員責(zé)任心不強(qiáng)等問題，從組織上、制度上、管理上采取有效的措施，確保電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。

3．2、加強(qiáng)輸變電設(shè)備運(yùn)行管理，針對(duì)一般電網(wǎng)事故的特點(diǎn)和暴露出的共性問題，加強(qiáng)運(yùn)行維護(hù)，積極開展專項(xiàng)治理。（1）重點(diǎn)做好220kV及以下輸電線路的運(yùn)行維護(hù)和防雷、防污閃工作，加強(qiáng)輸電線路巡視檢查、定期清掃、零值檢測(cè)、接地電阻搖測(cè)和地網(wǎng)檢查等工作。對(duì)雷害事故較多的線路易擊段和污穢嚴(yán)重的重污區(qū)應(yīng)開展專項(xiàng)綜合治理，提高輸電線路抗御自然災(zāi)害的能力，降低線路跳閘率。（2）根據(jù)季節(jié)特點(diǎn)，嚴(yán)密關(guān)注線路走廊的變化，加強(qiáng)線路“特巡”工作，防止樹竹放電和大面積山火造成輸電線路跳閘。（3）加強(qiáng)變電設(shè)備管理，重點(diǎn)做好變壓器類設(shè)備的技術(shù)監(jiān)督工作。對(duì)變電站、升壓站的電氣設(shè)備在加強(qiáng)電氣性能檢測(cè)的同時(shí)，還應(yīng)做好其機(jī)械性能的檢查。特別是對(duì)運(yùn)行年久的刀閘及其引線接頭要運(yùn)用紅外測(cè)溫或無損探傷技術(shù)檢查接觸狀況和機(jī)械強(qiáng)度；對(duì)管母開展變形觀測(cè)；對(duì)支柱瓷瓶運(yùn)用超聲波探傷技術(shù)檢測(cè)機(jī)械強(qiáng)度；對(duì)接地網(wǎng)根據(jù)運(yùn)行時(shí)間和土壤情況，開挖檢查地網(wǎng)腐蝕情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除設(shè)備缺陷。（4）針對(duì)近年來電力設(shè)施外力破壞事件不斷上升的嚴(yán)峻形勢(shì)，進(jìn)一步強(qiáng)化電力設(shè)施保護(hù)工作，積極配合地方政府和公安部門做好電力設(shè)施的保護(hù)宣傳、打擊盜竊和破壞電力設(shè)施的工作。充分發(fā)揮業(yè)余護(hù)線員的作用，建立群防群護(hù)的聯(lián)防機(jī)制。及時(shí)掌握臨近電力設(shè)施或線下施工作業(yè)情況，向施工作業(yè)單位通報(bào)有關(guān)安全要求，增設(shè)必要的安全警示標(biāo)志，加強(qiáng)作業(yè)監(jiān)護(hù)，防止施工碰線、車輛撞桿等外力破壞。

3．3、加大電網(wǎng)建設(shè)和改造資金投入，優(yōu)化完善電網(wǎng)結(jié)構(gòu)，加快電網(wǎng)結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高電網(wǎng)技術(shù)裝備水平。電網(wǎng)建設(shè)和電網(wǎng)結(jié)構(gòu)調(diào)整受資金、通道與站所資源、建設(shè)周期以及投入產(chǎn)出等諸多因素的制約，在短期內(nèi)不可能見成效。因此，當(dāng)前應(yīng)加快單電源供電的110kV及以上變電站的改造，且認(rèn)真做好其供電線路的運(yùn)行維護(hù)，重點(diǎn)做好線路的防雷、防污閃工作，降低線路的跳閘率；同時(shí)，應(yīng)做好變電站的下一電壓等級(jí)側(cè)運(yùn)行方式的管理，安排備用電源，并安裝自投裝置，以防止供電線路故障時(shí)變電站全站失壓。

3．4、加強(qiáng)繼電保護(hù)的運(yùn)行管理和技術(shù)監(jiān)督。（1）加強(qiáng)繼電保護(hù)裝置入網(wǎng)管理、整定

計(jì)算管理和運(yùn)行維護(hù)工作，把繼電保護(hù)“五查”工作作為強(qiáng)化繼電保護(hù)管理和技術(shù)監(jiān)督的常態(tài)機(jī)制。（2）嚴(yán)格執(zhí)行二次設(shè)備與裝置的定期檢驗(yàn)、檢測(cè)、試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)做好母差、主變、失靈等重要保護(hù)的檢驗(yàn)工作，嚴(yán)格質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)；重視二次回路管理；嚴(yán)格整組試驗(yàn)和帶負(fù)荷檢查等項(xiàng)目的檢驗(yàn)，確?；芈方泳€正確，裝置動(dòng)作可靠，防止一次設(shè)備故障時(shí)繼電保護(hù)裝置拒動(dòng)和誤動(dòng)，擴(kuò)大事故。（3）提高繼電保護(hù)專業(yè)人員的技術(shù)素質(zhì)，嚴(yán)防繼電保護(hù)人員“三誤”事故發(fā)生。

3．5、加強(qiáng)運(yùn)行管理，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，強(qiáng)化操作中的唱票復(fù)誦、核對(duì)、監(jiān)護(hù)等過程管理。制定防范違章解鎖、帶地線合閘、誤碰壓板、誤接線、誤整定等電氣誤操作和誤調(diào)度事故的措施，并嚴(yán)格執(zhí)行與考核，杜絕誤操作事故。

3．6、加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)，不斷提高職工的崗位技能、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。職工教育應(yīng)面向生產(chǎn)實(shí)際，注重職工的崗位技能、異常情況分析判斷和缺陷發(fā)展的預(yù)見評(píng)估等綜合能力的培訓(xùn)。要通過實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、規(guī)范職工的作業(yè)程序和作業(yè)行為，控制和減少生產(chǎn)作業(yè)的隨意性、盲目性，杜絕人員責(zé)任事故。

結(jié)語

電網(wǎng)一般事故的預(yù)防和有效遏制對(duì)于保證電網(wǎng)正常運(yùn)行，確保網(wǎng)內(nèi)各地區(qū)生產(chǎn)順利進(jìn)行有著重要的作用。因此，各電網(wǎng)經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)對(duì)此引起足夠的重視，采取有效的措施進(jìn)行一般電網(wǎng)事故的預(yù)防和處理。

第二篇：事故(加油站)原因分析及對(duì)策

事故（加油站）原因分析及對(duì)策——原因分析（2）

為了保障加油站的安全生產(chǎn)，國(guó)家不斷強(qiáng)化安全法制建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，如在加油站標(biāo)準(zhǔn)的制定完善上，于1992年發(fā)布了《小型石油庫及汽車加油站設(shè)計(jì)規(guī)范》。2002年根據(jù)變化的形勢(shì)，發(fā)布了《汽車加油氣站設(shè)計(jì)與施工規(guī)范》（GB50156-2002）；在加油站的安全法制建設(shè)上，最近頒布的《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》、《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)企業(yè)安全評(píng)價(jià)導(dǎo)則》、《安全生產(chǎn)許可證條例》等法規(guī)對(duì)加油站的安全管理都提出了嚴(yán)格的管理要求。但是，盡管如此，加油站的事故還是屢屢發(fā)生，總結(jié)這些事故的原因，主要有以下8點(diǎn)：

1.1加油站的建設(shè)存在先天性隱患

加油站建筑不按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行建設(shè)，就會(huì)造成安全間距不足、建筑物耐火等級(jí)不夠、電氣設(shè)備不防爆等嚴(yán)重威脅加油站安全的先天性隱患。目前大多數(shù)的個(gè)體或家庭式加油點(diǎn)，均未按國(guó)家的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)及程序進(jìn)行審批建站，存在布局不合理，防火間距不足等諸多問題，并引發(fā)重大事故的發(fā)生。如，2000年1月4日，廈門海滄鎮(zhèn)一加油站發(fā)生爆炸，造成3人死亡，1人受傷；該加油站為石板條搭蓋的半地下式建筑。1999年8月10日，位于江蘇省如東縣前姚加油站發(fā)生特大油罐爆炸事故，死亡7人，多人重傷。該加油站從初建到擴(kuò)建一直經(jīng)營(yíng)，均未報(bào)經(jīng)當(dāng)?shù)叵啦块T審核，存在著將儲(chǔ)油罐沒置在地下室內(nèi)、無防火間距等重大隱患。

1.2操作人員文化素質(zhì)低

加油站許多工作人員都是就近雇傭的臨時(shí)工，這些人員的文化水平低，不能對(duì)油品的易燃特性、靜電防護(hù)等知識(shí)靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，特別是辯識(shí)危險(xiǎn)、防范事故的能力。

1.3從業(yè)人員安全技能差

加油站的負(fù)責(zé)人只要求員工能夠進(jìn)行基本的加油操作，而不能對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的技能培訓(xùn)，使得職工安全知識(shí)嚴(yán)重不足，知其然而不知其所以然，對(duì)許多動(dòng)態(tài)變化的情況不能及時(shí)覺察其中的危險(xiǎn)，將事故消滅在萌芽當(dāng)中，出了事故，又不能及時(shí)準(zhǔn)確控制，從而造成事故的惡化。

1.4安全管理粗放，“重效益，輕安全”思想嚴(yán)重

許多加油站地處偏遠(yuǎn)，在日常在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監(jiān)控，便形成了管理上的粗放；還有些加油站負(fù)責(zé)人，自身文化水平低，安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)難以提高到位，即便想管又不會(huì)管，安全管理只能是基于常識(shí)下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應(yīng)建立的制度沒有建立，本應(yīng)落實(shí)的制度得不到落實(shí)，從而引發(fā)本不該發(fā)生的事故。更有一些加油站經(jīng)營(yíng)者“一切向錢看”舍不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。

1.5 汽車油罐車采用敞口式卸方式，具卸油場(chǎng)地沒有設(shè)靜電接地裝置

按照規(guī)定，加油站作業(yè)必須采用密閉卸油系統(tǒng)，以防油氣揮發(fā)，靜電積聚等誘發(fā)爆炸事故。然而，一些加油站、加油點(diǎn)為了節(jié)省資金，仍冒險(xiǎn)采用嚴(yán)禁使用的敞口卸油方式，從而引發(fā)事故。2000年2月11日，江西省樟樹市店下鎮(zhèn)街口一個(gè)體加油站起火爆炸，導(dǎo)致私營(yíng)業(yè)主徐某1家3代5口和油罐車司機(jī)朱某等6人當(dāng)場(chǎng)死亡。2001年9月10日，河北省黃驊市一加油站發(fā)生爆炸，2人死亡，1人重傷。這2起事故原因均為運(yùn)油車輛卸油時(shí)起火引起爆炸。

1.6儲(chǔ)油罐沒有設(shè)帶有高液位報(bào)警功能的液位計(jì)

由于卸油沒有計(jì)量容器或計(jì)量有誤：卸油時(shí)沒有在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視，造成冒油引發(fā)火災(zāi)。如2001年10月30日安徽省滁州市金達(dá)加油站在卸油時(shí)，汽油從量油孔大量外溢，滲入站內(nèi)下水道，流入市政下水管道，油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源引起持續(xù)5h連環(huán)爆炸，并燃起大火。

1.7違章操作

操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作進(jìn)不穿防靜電工作服、鞋、違章給塑料桶加油；卸油速度過快；檢修作業(yè)常常需要?jiǎng)踊?，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除檢修動(dòng)火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。2000年3月18日13時(shí)，湖北省宜昌市加油站突了爆炸，致1人死亡，1人受傷。爆炸原因系操作工向某同其他5人在在裝儲(chǔ)油罐的輸油管時(shí)，違章使用乙炔氣焊槍焊接油罐潛油泵與出油管接口，引爆空油罐內(nèi)殘余油氣，爆炸產(chǎn)生的巨大沖擊波將正在附近6m高的空中作業(yè)的民工李某沖飛21m遠(yuǎn)，經(jīng)搶救無效死亡。

1.8電氣設(shè)備不符合安全要求

很多加油站的營(yíng)業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時(shí)采了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。2002年6月4日，廣東省東莞市鳳崗加油站發(fā)生火災(zāi)事故，引起連續(xù)7次爆炸，火勢(shì)持續(xù)長(zhǎng)達(dá)4個(gè)多小時(shí)，造成1輛油罐車燒毀報(bào)廢，1輛油罐車嚴(yán)重受損，部分建筑燒毀倒塌。此次火災(zāi)是由于油料儲(chǔ)藏室的電燈線路發(fā)生短路故障起火，并引燃了儲(chǔ)藏室里的儲(chǔ)油罐。江蘇省前姚加油站發(fā)生的特大油罐爆炸事故，也是因?yàn)榧佑蜋C(jī)內(nèi)防爆繼電器安裝不規(guī)范，繼電器內(nèi)一根相線的絕緣包皮被夾破發(fā)生漏電，絕緣包皮燃燒產(chǎn)生明火，遇加油機(jī)內(nèi)，地溝內(nèi)的爆炸性混合氣體引起爆轟，繼而引爆地下室的爆炸性氣體，造成加油站及毗鄰的建筑物倒塌，并引發(fā)火災(zāi)。

第三篇：事故原因分析

事故原因分析

(一)直接原因

機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)

★防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷

★設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷

★個(gè)人防護(hù)用品用具缺少或有缺陷 ★生產(chǎn)施工場(chǎng)地環(huán)境不良

(二)直接原因 人的不安全行為 ★操作錯(cuò)誤忽視安全忽視警告

★造成安全裝置失效

★使用不安全設(shè)備

★手代替工具操作

★物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當(dāng)

★冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所

★攀、坐不安全位置

★在起吊物下作業(yè)、停留

★機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作

★有分散注意力行為

★在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中,忽視其使用

★不安全裝束

 三間接原因

★技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)施工和材料使用存在問題。

★教育培訓(xùn)不夠未經(jīng)培訓(xùn)缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)

★勞動(dòng)組織不合理

★對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤 ★沒有安全操作規(guī)程或不健全

★沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施;對(duì)事故隱患整改不力

6、事故責(zé)任分析與處理意見

事故責(zé)任分析  直接責(zé)任者

主要責(zé)任者

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者

事故責(zé)任 、主管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、違章指揮 、操作人員無證上崗或未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或違章作業(yè) 、安全負(fù)責(zé)人未制止違章行為發(fā)現(xiàn)違章行為者未制止違章行為、法定代表人沒有認(rèn)真履行職責(zé)對(duì)事故隱患沒有認(rèn)真整改。

8、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的整改措施

技術(shù)措施 管理措施 教育措施 防護(hù)措施 應(yīng)急措施

1安全管理整改措施 一是建立安全管理制度 二是建立并完善生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全管理組織機(jī)構(gòu)和人員配置 三是建立健全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)投入的長(zhǎng)效保障機(jī)制。貫徹落實(shí)了有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任 杜絕違章指揮、違章操作 有關(guān)部門加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管 是否落實(shí)了有關(guān)三同時(shí)的要求 是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象 企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作 有關(guān)部門的監(jiān)督檢查是否到位 2安全培訓(xùn)和教育措施 加強(qiáng)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育 1單位主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓(xùn)教育側(cè)重面為國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、行 政規(guī)章和各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)了解企業(yè)安全生產(chǎn)管理基本脈絡(luò)掌握對(duì)整個(gè)企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)管理的 能力取得安全管理崗位的資格證書。2從業(yè)人員的安全培訓(xùn)在于了解安全生產(chǎn)知識(shí)熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程掌 握本崗位的安全操作技能。3特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門安全作業(yè)培訓(xùn)取得特種作業(yè)操作資格證書。

5、安全培訓(xùn)教育是滯到位職工安全意識(shí)是否到位 應(yīng)急措施 制定并落實(shí)應(yīng)急預(yù)案 以及預(yù)案的實(shí)施演練

防護(hù)措施 技術(shù)措施 制定了合理的安全技術(shù)措施 安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行到位 采取有針對(duì)性的安全技術(shù)措施加大投入 具體技術(shù)措施 3防火防爆技術(shù)措施 1防止可燃可爆系統(tǒng)的形成 2消除、控制引燃能源。4電氣安全技術(shù)措施 1接零、接地保護(hù)系統(tǒng) 2漏電保護(hù) 3絕緣 4電氣隔離 5安全電壓42、36、24、12、6V 6屏護(hù)和安全距離 7連鎖保護(hù) 5機(jī)械傷害防護(hù)措施 1本質(zhì)安全技術(shù) 2限制機(jī)械應(yīng)力 3材料和物質(zhì)的安全性 4履行安全人機(jī)工程學(xué)原則 5設(shè)計(jì)控制系統(tǒng)的安全原則 6安全防護(hù)措施。6起重作業(yè)的安全對(duì)策措施 7廠內(nèi)運(yùn)輸安全對(duì)策措施 安全技術(shù)措施 按照行業(yè)可分為煤礦安全技術(shù)措施、非煤礦山安全技術(shù)措施、石油化工安全技術(shù)措施、冶金安全技術(shù)措施、建筑安全技術(shù)措施、水利水電安全技術(shù)措施、旅游安全技術(shù)措施等。

按照危險(xiǎn)、有害因素的類別可分為防火防爆安全技術(shù)措施、鍋爐與壓力容器安全技術(shù)措施、起重與機(jī)械安全技術(shù)措施、電氣安全技術(shù)措施等。

按照導(dǎo)致事故的原因可分為防止事故發(fā)生的安全技術(shù)措施、減少事故損失的安全技術(shù)措施等。

防止事故發(fā)生的安全技術(shù)措施 是指為了防止事故發(fā)生采取的約束、限制能量或危險(xiǎn)物質(zhì)防止其意外釋放的安全技術(shù)措施。常用的防止事故發(fā)生的安全技術(shù)措施有

①消除危險(xiǎn)源。

②限制能量或危險(xiǎn)物質(zhì)。

③隔離。

④故障——安全設(shè)計(jì)。

⑤減少故障和失誤。減少事故損失的安全技術(shù)措施 防止意外釋放的能量引起人的傷害或物的損壞或減輕其對(duì)人的傷害或?qū)ξ锏钠茐牡募夹g(shù)措施稱為減少事故損失的安全技術(shù)措施。該類技術(shù)措施是在事故發(fā)生后迅速控制局面防止事故的擴(kuò)大避免引起二次事故的發(fā)生從而減少事故造成的損失。常用的減少事故損失的安全技術(shù)措施有

①隔離。

②設(shè)置薄弱環(huán)節(jié)。

③個(gè)體防護(hù)。

④避難與救援。

第四篇：護(hù)理差錯(cuò)事故原因分析及對(duì)策

護(hù)理差錯(cuò)事故原因分析及對(duì)策

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供安全有效的服務(wù)成為護(hù)理工作的重點(diǎn)。因此護(hù)理人員應(yīng)了解導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)事故的原因，掌握預(yù)防對(duì)策和措施，以減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下：

事情經(jīng)過：3月20日，給病人注射示蹤劑時(shí)，藥物注射完后，病人血管注射部位有輕微滲漏，然后護(hù)士怕滲漏部位增大，就沒有把剩余的生理鹽水注射完，以為不會(huì)影響檢查。

原因分析：缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，基礎(chǔ)理論部扎實(shí)，對(duì)示蹤劑的藥理作用不熟悉。專業(yè)技術(shù)?？茖W(xué)習(xí)培訓(xùn)滯后。工作不求甚解，盲目執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)理帶教不嚴(yán)，在交接工作方面管理不嚴(yán)，導(dǎo)致當(dāng)班護(hù)士出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)。

對(duì)策：

1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)學(xué)習(xí)，提高整體素質(zhì)。廣博扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)能指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，使差錯(cuò)消滅在萌芽之中。須重視基本理論、基本技能的訓(xùn)練和繼續(xù)教育，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士防范護(hù)理差錯(cuò)意識(shí)和能力培養(yǎng)及可能發(fā)生護(hù)理問題的能力，把規(guī)章制度自覺而全面的融合于實(shí)際工作的能力中。

2、把護(hù)士差錯(cuò)作為護(hù)理服務(wù)質(zhì)量考核的一部分，記入個(gè)人技術(shù)檔案，以此促進(jìn)護(hù)理人員提高服務(wù)質(zhì)量和自覺性，消除差錯(cuò)隱患。督促護(hù)士按章辦事，切忌“五不可”：不可隨意簡(jiǎn)化操作程序；不可存在絲毫的僥幸心理；不可忽視每一查、每一對(duì)、三查七對(duì)要字字查清；不可憑主觀經(jīng)驗(yàn)和估計(jì)辦事；不可忽視操作中的病情觀察。

第五篇：重特大事故多發(fā)原因分析與對(duì)策

重特大事故多發(fā)原因分析與對(duì)策

［ 作者：羅云

來源：中國(guó)安全生產(chǎn)報(bào)

發(fā)布時(shí)間：2005-3-16

責(zé)編：周文國(guó) ］

現(xiàn)狀2004年11月28日發(fā)生的陜西省陳家山煤礦特別重大瓦斯爆炸事故還未調(diào)查完結(jié)，今年2月14日，相隔不到3個(gè)月，又發(fā)生遼寧省阜新礦業(yè)（集團(tuán)）公司孫家灣煤礦214人死亡的特大礦難。這是偶然，還是必然？是局部問題，還是全局問題？如果僅僅是個(gè)別現(xiàn)象，我們就不能定下是全局問題結(jié)論。但情況并非如此，我國(guó)的現(xiàn)實(shí)是：今年超過200人死亡的孫家灣特大礦難是我國(guó)1960年以來發(fā)生的最大煤礦瓦斯爆炸事故；2004年10月以來，短短幾個(gè)月內(nèi)連續(xù)發(fā)生3次死亡百人以上的特別重大煤礦事故，如此頻繁發(fā)生礦難，在我國(guó)近20年來實(shí)屬罕見；我國(guó)已持續(xù)兩年（2003年和2004年）特別重大事故發(fā)生頻率居高不下，是1990年以來的高發(fā)期；中國(guó)的煤炭產(chǎn)量約占全球的35%，事故死亡人數(shù)則占近80%；我國(guó)的煤炭百萬噸死亡率是美國(guó)的100多倍，南非的30多倍，印度的10多倍；近3年全國(guó)平均每天發(fā)生約8起重大事故，每周發(fā)生近3起特大事故，每月發(fā)生1.2起特別重大事故；我國(guó)目前冶金的百萬噸鋼死亡率是美國(guó)的20倍、日本的80倍；特種設(shè)備的事故發(fā)生率是發(fā)達(dá)國(guó)家的5倍至6倍；道路交通萬車死亡率約10人，是美國(guó)的10多倍、日本的20余倍；近15年民航重大事故率是世界平均水平的近2倍、航空發(fā)達(dá)國(guó)家的約4倍。

值得注意的是，這種情況是在全社會(huì)高度重視安全生產(chǎn)工作的情況下發(fā)生的。這就讓我們不得不思考如下問題：是全社會(huì)對(duì)安全生產(chǎn)問題認(rèn)識(shí)不夠，還是政府、經(jīng)營(yíng)者、部分從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng)？是對(duì)事故的癥節(jié)或原因認(rèn)識(shí)不清，還是采取的安全生產(chǎn)措施不力？是微觀（現(xiàn)場(chǎng)）、局部（行業(yè)或企業(yè)）的原因，還是有深層次、全局性的根源？

筆者認(rèn)為，相對(duì)重要的癥節(jié)是上述各組問題中的后者。

社會(huì)背景和宏觀根源分析我國(guó)安全生產(chǎn)工作或重大事故高發(fā)與社會(huì)大背景有密切關(guān)系。

一是，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌過程中，由于涉及生產(chǎn)安全的許多深層次問題還遠(yuǎn)未解決，適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的生產(chǎn)安全支撐與保障體系尚未形成。比如我國(guó)的安全生產(chǎn)監(jiān)管體制和安全生產(chǎn)運(yùn)行機(jī)制就有待于加強(qiáng)和改善，國(guó)家安全監(jiān)察與地方屬地管理的職責(zé)需要明晰。

二是，隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度的加快和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，工業(yè)規(guī)模擴(kuò)張，工業(yè)就業(yè)人員急劇增加，為生產(chǎn)安全帶來許多新情況、新問題，經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)與生產(chǎn)安全基礎(chǔ)薄弱的矛盾日益突出，事故隱患和危害日益嚴(yán)重。如煤炭行業(yè)近3年的原煤年產(chǎn)量為16億噸至20億噸，而具備生產(chǎn)安全保障能力的礦井（含露天礦）2000多處，生產(chǎn)能力約為每年12億噸，表明三分之一（近7億噸）的原煤產(chǎn)量提高沒有安全保障。

三是，礦產(chǎn)資源的長(zhǎng)期大規(guī)模開發(fā)，埋藏于淺部的高品位礦產(chǎn)資源日益枯竭，大批礦山過渡到深部開采，水壓、地壓、地溫、瓦斯壓力都相應(yīng)增加，自然條件不斷惡化，瓦斯突出、沖擊地壓等災(zāi)害的復(fù)雜性和治理的難度在加大。如我國(guó)現(xiàn)有煤礦95%以上是地下開采，不但條件差、開采深度深，而且瓦斯含量高、煤層透氣性差，這就對(duì)安全生產(chǎn)的保障能力提出了高要求。

四是，隨著工業(yè)化進(jìn)程的不斷加快，無論是老裝置的改造還是新裝置的建設(shè)，單套裝置生產(chǎn)規(guī)模日益擴(kuò)大成為共同趨勢(shì)。如電網(wǎng)由區(qū)域電網(wǎng)向全國(guó)電網(wǎng)過渡，高電壓、遠(yuǎn)距離和交直流混合輸變電技術(shù)在推廣使用；民航、鐵路、高速公路、水上交通步入高速發(fā)展時(shí)期，危險(xiǎn)因素的種類增多，危害程度增加。

五是，隨著城市化進(jìn)程速度的加快，輸送易燃、易爆物質(zhì)的長(zhǎng)距離輸送管道和城鎮(zhèn)輸送系統(tǒng)管道在大幅度增長(zhǎng)。城市建筑密度越來越大，人口密度越來越高，如北京的人口密度已是紐約的1.7倍，城市災(zāi)害事故放大、耦合、衍生的可能性和嚴(yán)重程度均在增加。如重特大事故均是在大中城市、國(guó)有大礦和大型飛機(jī)等人員密集和規(guī)模較大的區(qū)域或場(chǎng)所發(fā)生。

六是，隨著體制改革的不斷深入，經(jīng)濟(jì)成分、經(jīng)營(yíng)方式、用工形式和生活方式都呈現(xiàn)多元化，私營(yíng)、個(gè)體企業(yè)大量涌現(xiàn)，大批農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工，使安全管理及其監(jiān)督監(jiān)察的難度和復(fù)雜性加大。如我國(guó)的事故高發(fā)行業(yè)，一是礦山行業(yè)，特別是煤礦，二是建筑行業(yè)，它們都有從業(yè)人員數(shù)量多，整體素質(zhì)低的特點(diǎn)。

七是，全社會(huì)安全文化基礎(chǔ)薄弱，全民安全素質(zhì)還需進(jìn)一步加強(qiáng)。一是各級(jí)政府官員在社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，“以人為本”和安全生產(chǎn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)科學(xué)協(xié)調(diào)發(fā)展的觀念要真正樹立。經(jīng)營(yíng)者在處理全局利益與自身利益、眼前效益與長(zhǎng)遠(yuǎn)效益、社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系時(shí)，缺乏科學(xué)的認(rèn)識(shí)觀，從業(yè)人員自身的安全意識(shí)和防范能力也有待提高。

除了深層次的根源外，重大事故高發(fā)的直接原因還表現(xiàn)在：安全法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和有效性有待提高，政府安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位，安全投入明顯不足（長(zhǎng)期安全欠賬近千億元），事故查處力度不夠，特別是經(jīng)濟(jì)處罰、法律處罰的力度不夠。

規(guī)律和特點(diǎn)無論是礦山事故、消防火災(zāi)事故，還是交通事故、企業(yè)經(jīng)貿(mào)事故等，都有其共同的本質(zhì)和特性規(guī)律。近幾年，我國(guó)發(fā)生的重特大事故，如中石油川東北井噴事故、北京市密云縣踩踏事故、吉林市中百商廈火災(zāi)事故等都是責(zé)任事故，都是生產(chǎn)過程或系統(tǒng)控制不當(dāng)，造成秩序或能量失控所致。理論上講這些事故都是來自于技術(shù)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)問題。對(duì)于技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象，一般講都是人為可控的，它是人造系統(tǒng)不良和失控的表現(xiàn)，這種現(xiàn)象是能夠控制和防范的。如果我們?cè)谏a(chǎn)技術(shù)、作業(yè)管理等方面未做好工作，即本質(zhì)安全和防范措施無力或失效，事故的發(fā)生就是必然的。

對(duì)重大事故的規(guī)律認(rèn)識(shí)，要從其構(gòu)成的要素入手。通過對(duì)火災(zāi)、爆炸、塌翻、中毒等各類安全事故，以及道路交通事故、飛機(jī)失事、火車相撞等意外事故的分析，都能夠揭示出其規(guī)律，即不外乎人的不安全作為（人為因素）、生產(chǎn)或技術(shù)系統(tǒng)的不安全狀態(tài)（物質(zhì)因素）、作業(yè)條件或環(huán)境不良（環(huán)境因素）、生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)管理欠缺（管理因素）等“四要素”所導(dǎo)致或構(gòu)成。這里說的“四要素”，并不是說要同時(shí)存在，有的情況下一個(gè)要素就足夠引發(fā)一起事故。

“四要素”當(dāng)中，從原因上講，人的因素是最重要的。人的因素直接地講就是作業(yè)人員或操作者違章或差錯(cuò)。深入、細(xì)致地分析，技術(shù)、環(huán)境、管理的因素，歸根結(jié)底還是人的因素，如技術(shù)設(shè)計(jì)不合理、安全規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量不到位等技術(shù)原因；現(xiàn)場(chǎng)管理不善、政府監(jiān)管不力等管理原因，都是相關(guān)人員安全不作為或作為不良的結(jié)果。由此可以得出結(jié)論，如果政府管理部門的資質(zhì)審核、發(fā)證、監(jiān)督、管理等都照章辦事，企業(yè)生產(chǎn)過程中技術(shù)規(guī)范、管理有效、人員培訓(xùn)嚴(yán)格、操作者遵章守紀(jì)，各種重大事故發(fā)生的可能性就大大降低。

對(duì)策思考遏制重大事故的高發(fā)，需要采取治本與治標(biāo)相結(jié)合的綜合系統(tǒng)工程措施。在社會(huì)宏觀機(jī)制和安全生產(chǎn)戰(zhàn)略性措施方面，一是要在科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)下調(diào)整經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、協(xié)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制，合理構(gòu)建行業(yè)（能源）結(jié)構(gòu)，避免粗獷型發(fā)展模式；二是建立多元化安全投入結(jié)構(gòu)和政策機(jī)制，首先國(guó)家要建立安全投入公益化機(jī)制，同時(shí)通過政策激勵(lì)，建立企業(yè)、社會(huì)、個(gè)人多元化的安全保障投入模式；三是推行“科技興安”戰(zhàn)略，發(fā)展安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)過程的本質(zhì)安全；四是建設(shè)安全文化，提高全民安全素質(zhì)，特別是提高政府官員的公共安全管理素質(zhì)和責(zé)任意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)人員的安全監(jiān)管，提高企業(yè)的事故預(yù)防能力；五是在行政措施、法律措施的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)處罰力度，改變“安全違法成本低于事故預(yù)防成本”、“死得起，傷不起” 的現(xiàn)象，提高事故違法成本，提高事故賠償標(biāo)準(zhǔn)。

從微觀或安全專業(yè)理論上講（國(guó)際上發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)也同樣證明），保障安全生產(chǎn)、防范安全事故的基本措施有三，稱為三大對(duì)策（三E對(duì)策）：科學(xué)技術(shù)對(duì)策、安全文化對(duì)策和安全管理對(duì)策。

科學(xué)技術(shù)對(duì)策就是通過安全設(shè)施、安全設(shè)備、安全裝置和防護(hù)用品等安全工程與技術(shù)硬件的投入，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)技術(shù)系統(tǒng)的本質(zhì)安全化。長(zhǎng)期以來，我國(guó)推行的“三同時(shí)”審核制、安全預(yù)評(píng)價(jià)等措施和制度都是行之有效的方法。對(duì)于煤礦，就是要求具備基本的安全生產(chǎn)條件，要有瓦斯抽排放系統(tǒng)、瓦斯報(bào)警監(jiān)控系統(tǒng)，配備良好的個(gè)體防護(hù)裝備等。

安全文化對(duì)策就是通過對(duì)全民，包括各級(jí)政府官員、企業(yè)法人代表、生產(chǎn)管理人員、企業(yè)員工，甚至社會(huì)大眾、學(xué)生等的安全培訓(xùn)教育，以提高全民的素質(zhì)，包括意識(shí)、知識(shí)、技能、態(tài)度、觀念等綜合素質(zhì)。對(duì)于煤礦，要提高經(jīng)營(yíng)者的安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，提高礦工的自我防護(hù)意識(shí)，使其具備防火知識(shí)、使用滅火器材的技能等。

安全管理對(duì)策是指通過立法、監(jiān)察、監(jiān)督、檢查等管理方式，保障技術(shù)的條件和環(huán)境達(dá)標(biāo)，以及人員的行為規(guī)范，以實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的目的。過去在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)主要靠行政管理的手段來保障安全生產(chǎn)。在新的經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)正在完善法制管理的手段。隨著國(guó)家管理體制變革和創(chuàng)新，以及“入世”后面對(duì)的國(guó)際和社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景，我國(guó)的安全管理應(yīng)在經(jīng)濟(jì)、科技、文化方面尋找新的手段。對(duì)于政府層面，在通常的領(lǐng)導(dǎo)批示、紅頭文件、電話會(huì)議、大檢查等手段的基礎(chǔ)上，要向管理深度、治本力度、預(yù)防效果方面發(fā)展。要在安全生產(chǎn)管理機(jī)制和體制上下功夫。在企業(yè)層面上，要建立現(xiàn)代的企業(yè)安全生產(chǎn)管理體系，落實(shí)科學(xué)、全面、有效的管理制度。對(duì)于煤礦，要加強(qiáng)政府監(jiān)察，堅(jiān)持“不達(dá)標(biāo)、不投產(chǎn)”，完善各種現(xiàn)場(chǎng)管理制度，形成“當(dāng)?shù)卣?、開采礦主和礦工”三方自律機(jī)制等。

(作者系中國(guó)地質(zhì)大學(xué)（北京校區(qū)）教授)