第一篇：住院患者病情評(píng)估記錄格式

年月日患者病情評(píng)估

主治醫(yī)生 住院醫(yī)師 主診醫(yī)師XXX對(duì)患者XXX進(jìn)行查房后，現(xiàn)患者情

況，主要的陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，輔助檢查結(jié)果：陽(yáng)性結(jié)果及必要的陰性結(jié)果，采用什么方法，對(duì)患者進(jìn)行了病情評(píng)估，情況如下：

一，采用的評(píng)估方式：

二，評(píng)估結(jié)論：

三，處置意見(jiàn)：

評(píng)估醫(yī)師

記錄醫(yī)師

（附標(biāo)準(zhǔn)：）

1.A 型 單純普通病例 中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多病種單純診斷明確病情較穩(wěn)定 不需要緊急處理 的一般住院病人住院日較 B 型病例長(zhǎng)費(fèi)用一般低于 CD 型高于 B 型病例。B 型 單純急癥病例中青年患者居多病種單純、病情較急而需緊急處理 但生命體征尚穩(wěn)定不屬疑難危重病例費(fèi)用一般低于其它型病例。C 型 復(fù)雜疑難病例中老年病人居多病情復(fù)雜 診斷不明或治療難度大有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生預(yù)后較差的疑難病例。住院時(shí)沒(méi)有生命危險(xiǎn)不需要搶救 住院日長(zhǎng)費(fèi)用消耗較多。D 型 復(fù)雜危重病例病情 危重復(fù)雜、有生命危險(xiǎn)生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救住院日較 C 型短費(fèi)用消耗多。一般還可依據(jù)下列條件進(jìn)行簡(jiǎn)單的分型(1)年齡 70歲或新生兒大多為CD型病例

(2)入院診斷心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。(3)入院時(shí)情況入院時(shí)情況為危重急癥的均為CD型病例。(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例。(5)入院后確診日期確診時(shí)間7 天者為CD型病例。(6)病理診斷惡性腫瘤改變者為CD型病例。(7)搶救凡經(jīng)搶救者為CD型病例。(8)手術(shù)操作急診手術(shù)者為B、D型三級(jí)以上手術(shù)均為 CD型病例。(9)會(huì)診情況院級(jí)會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為CD型病例。(10)護(hù)理等級(jí)I 級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為CD型病例。(11)有三個(gè)以上診斷多為CD型病例。(12)接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項(xiàng)指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件均劃分為CD型病例對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過(guò)程決定分型

第二篇：患者病情評(píng)估管理制度

患者病情評(píng)估管理制度

為了切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合實(shí)際工作情況，制定患者評(píng)估管理制度。

一、對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。

二、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。

三、患者病情評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

四、醫(yī)院職能部門(mén)定期檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管科室患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

五、醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門(mén)診觀察治療。假如門(mén)診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，及時(shí)詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者或親屬、監(jiān)護(hù)人簽字。

六、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。

七、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。

八、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

九、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。

十、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。

十一、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。

十二、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。

十三、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

十四病情評(píng)估要求：（1）主管醫(yī)師在患者入院后48小時(shí)內(nèi)病人情況進(jìn)行全面評(píng)估.（2）做出正確診斷。（3）制定治療方案并記入病程。（4）住院期間根據(jù)病情變化隨時(shí)評(píng)估。（5）主管醫(yī)師將評(píng)估結(jié)果告知患者并簽字，同時(shí)記錄病歷中。

第三篇：患者病情評(píng)估制度

患者病情評(píng)估制度

患者病情評(píng)估是為了全面把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。

1、執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。每一個(gè)專業(yè)進(jìn)行的評(píng)估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當(dāng)?shù)姆?、法?guī)范圍內(nèi)進(jìn)行。

2、患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門(mén)、急診患者評(píng)估、住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重患者評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。對(duì)于外院評(píng)估資料超過(guò)30天者要重新評(píng)估，30天以內(nèi)的資料醫(yī)師可酌情采納。

3、醫(yī)院有患者評(píng)估程序，其中包括評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等內(nèi)容。

4、患者評(píng)估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作的醫(yī)師、護(hù)士適宜使用的，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持。醫(yī)師應(yīng)將各階段評(píng)估內(nèi)容記錄在病歷中，護(hù)士對(duì)患者評(píng)估要有記錄。

5、醫(yī)師、護(hù)士要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成住院患者各階段的各項(xiàng)評(píng)估。

6、當(dāng)患者將院外完成的評(píng)估帶入醫(yī)院時(shí)，如果間隔時(shí)間未超出醫(yī)院規(guī)定的范圍，可作為參考資料，但要對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行復(fù)審，如：院外評(píng)估的記錄時(shí)間；重要發(fā)現(xiàn)；患者的病情及治療護(hù)理計(jì)劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項(xiàng)發(fā)生改變，均要重新進(jìn)行評(píng)估，對(duì)評(píng)估所發(fā)現(xiàn)的任何變化都要記錄。

7、評(píng)估的內(nèi)容和異常發(fā)現(xiàn)要記錄在病歷中，具體內(nèi)容包括：住院患者的醫(yī)療與護(hù)理評(píng)估必須記錄在病程中；醫(yī)療、護(hù)理及其他有意義的評(píng)估要有規(guī)范的記錄；手術(shù)前患者的初始醫(yī)療評(píng)估及各種相關(guān)診斷、檢查結(jié)果必須記錄在病歷中。

8、初始評(píng)估如果顯示患者有營(yíng)養(yǎng)或功能方面的需求時(shí)，應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)一步評(píng)估。評(píng)估結(jié)果及根據(jù)評(píng)估做出的處理要在病程記錄中體現(xiàn)。

9、初始評(píng)估的內(nèi)容還包括決定是否需要進(jìn)行其他的專科評(píng)估。

10、再評(píng)估（即通常所講的病程記錄）：對(duì)于初始評(píng)估后在治療中出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙、藥物毒副作用、輸血反應(yīng)及其他需要特殊評(píng)估事件的情況下需要進(jìn)行再評(píng)估。對(duì)所有住院患者在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)所需記錄哪些內(nèi)容，按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求》執(zhí)行。再評(píng)估的結(jié)果要記錄在病歷中。

11、通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、社會(huì)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫(yī)師應(yīng)對(duì)評(píng)估數(shù)據(jù)、信息進(jìn)行分析和整合，確定治療的優(yōu)先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

12、在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要尊重患者并注意患者隱私的保護(hù)；評(píng)估結(jié)果要及時(shí)告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時(shí)有決策權(quán)。

13、放射科醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其它輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評(píng)估資格，但有權(quán)發(fā)出報(bào)告。其檢查報(bào)告是臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。

14、培訓(xùn)監(jiān)督考核機(jī)制

14.1對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)，提高評(píng)估工作質(zhì)量。

14.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與績(jī)效考核掛鉤。

14.3醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)對(duì)患者病情評(píng)估工作開(kāi)展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

14.4對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過(guò)程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門(mén)將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第四篇：患者病情評(píng)估管理制度

患者病情評(píng)估管理制度(衛(wèi)生部要求)患者病情評(píng)估講義 患者病情評(píng)估管理制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度。

1、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。

2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。

3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

4、醫(yī)院職能部門(mén)定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。

6、醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門(mén)診觀察治療。假如門(mén)診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。

7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。

9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。

11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。

12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。

13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄。

14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。病情評(píng)估制度

一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

二、通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括:所有住院患者評(píng)估，手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。

四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估: 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成,急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。

五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)

(一)在科主任(護(hù)士長(zhǎng))指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑和病歷。

(二)隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

(三)在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過(guò)程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。(四)評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時(shí)醫(yī)院?jiǎn)⒂米≡翰∪?或家屬)知情談話記錄，對(duì)住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評(píng)估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。

(五)積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門(mén)的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估

(一)醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。

(二)按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書(shū)寫(xiě)。新入院患者還應(yīng)在首

次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評(píng)估及病例分型并有規(guī)范的記錄。(三)手術(shù)(或介入診療)患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。(四)患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。(五)住院時(shí)間?30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。

(六)患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。(七)對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括:患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。(八)入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)

師(或主任醫(yī)師)查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明“病情評(píng)估”字樣.(九)患者入院第8天，必須由上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)估，并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。

(十)當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作(如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等)、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。

(十一)轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄中。

七、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估(一)初次評(píng)估: 1責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括:生理狀態(tài);心理狀態(tài);費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況;營(yíng)養(yǎng)狀況;自理能力和活動(dòng)耐受力;患者安全;?家庭支持;教育需求;疼痛和癥狀管理;出院后照顧者和居住情況。

2鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。(二)再次評(píng)估

1護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容:?按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征;?生理狀態(tài);?心理狀態(tài);?營(yíng)養(yǎng)狀況;?自理能力和活動(dòng)耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和癥狀管理;?治療依從性。

2在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄;評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng);病情變化;創(chuàng)傷性檢查;麻醉前后。

八、教育監(jiān)督考核機(jī)制

(一)對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育，提高評(píng)估工作質(zhì)量。(二)本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。

(三)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能部門(mén)對(duì)患者病情評(píng)估開(kāi)展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。(四)對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過(guò)程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門(mén)將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 為什么要進(jìn)行病例分型, 病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進(jìn)行病種病例組合是建立質(zhì)量、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際需要出發(fā)，借鑒國(guó)內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)院管理目標(biāo)，確定分類及軸心。

病例分型體現(xiàn)了病種復(fù)雜程度與病情嚴(yán)重度:病種病例的復(fù)雜性與病情的嚴(yán)重度(呈正相關(guān))是影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。因此，我們?cè)谶M(jìn)行病情評(píng)估前,首先應(yīng)進(jìn)行病例分型，依據(jù)病例分型的特點(diǎn)，才可以初步判斷 病情的輕重緩急及病情的復(fù)雜危重程度。

病例分型注意事項(xiàng)

病例分型不能與疾病分型混淆:臨床很多專科疾病都有“分型”，如創(chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。

疾病分型屬于生物醫(yī)學(xué)范疇;病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用成本，屬于管理科學(xué)范疇。

關(guān)于病情變化問(wèn)題: 分型以病人住院時(shí)的病情為準(zhǔn)，因此住院期間病例分型可能隨之變 化。病例分型的目的: 就是要提示臨床醫(yī)生注意這個(gè)變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措 施，反之忽視變化可能會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī)。

另一個(gè)目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因

首先要分析病情變化有無(wú)醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)院感 染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的;如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)，今后對(duì)類似病例要預(yù)先采取防范措施?！安∏椤钡慕忉屧u(píng)估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。不斷規(guī)范醫(yī)生對(duì)病情的判斷，有利于對(duì)醫(yī)療行為作出正確的抉擇。病例分型相關(guān)性分析

1.從醫(yī)生角度分析病情與醫(yī)療行為的相關(guān)性:醫(yī)生習(xí)慣在接診病人時(shí)考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關(guān)?？浦委煛?duì)患者的病情判斷，憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷是急癥的病人，會(huì)采取緊急措施處理;如果是危重的病人，會(huì)采取搶救的措施;如果是復(fù)雜疑難的病人會(huì)很快組織會(huì)診。這就是醫(yī)生判斷病情和醫(yī)療行為的相關(guān)作用。醫(yī)生對(duì)病情判斷失誤，往往貽誤診療時(shí)機(jī)，也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。

2.從病人的角度分析病情與醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性: 患者的第一診斷相同，但病情會(huì)有個(gè)體差異，如年齡、身體健康狀況、發(fā)病時(shí)限、就診時(shí)機(jī)、隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。不分析病情因素對(duì)治療結(jié)果的影響，就無(wú)法解釋相同疾病住院日長(zhǎng)短、醫(yī)療費(fèi)高低差距很大的原因。如果將病人病情和第一診斷疾病結(jié)合起來(lái)綜合分析、評(píng)價(jià)治療結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用，更趨科學(xué)合理，也有說(shuō)服力。

3.從醫(yī)學(xué)和管理的不同角度分析轉(zhuǎn)歸與病情和診斷的相關(guān)性。從醫(yī)學(xué)角度，臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評(píng)估預(yù)后。而管理者要關(guān)注的是相同的第一診斷疾病為什么會(huì)出現(xiàn)不同的診療結(jié)果，如同樣診斷是肺炎的病人，為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結(jié)果與診斷和病情相關(guān)，哪些結(jié)果與診斷和病情不相關(guān)。臨床有的病例死亡，屬于病情危重救治無(wú)效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所致非正常死亡。凡與診斷和病情相關(guān)的轉(zhuǎn)歸屬于自然的正常的，否則就要從診療行為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員理解、掌握和記憶病例分型的方法，我們將分型原則簡(jiǎn)化為: 四句口訣:“單純病例AB型，復(fù)雜病例CD型;急需處理是B型，需要搶救是D型”。

各類醫(yī)務(wù)人員在理解掌握的基礎(chǔ)上，很容易掌握這項(xiàng)管理技術(shù)，以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。

病例分型的方法

我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個(gè)類型。

根據(jù)病情輕重、緩急、簡(jiǎn)單、復(fù)雜病例分 型方法: A 型(單純普通病例): 中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長(zhǎng)，費(fèi)用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。

B 型(單純急癥病例):中青年患者居多，病種單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費(fèi)用一般低于其它型病例。C 型(復(fù)雜疑難病例):中老年病人居多，病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時(shí)沒(méi)有生命危險(xiǎn)，不需要搶救，住院日長(zhǎng)，費(fèi)用消耗較多。

D 型(復(fù)雜危重病例):病情 危重復(fù)雜、有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較 C 型短，費(fèi)用消耗多。

一般還可依據(jù)下列條件進(jìn)行簡(jiǎn)單的分型(1)年齡, 70歲或新生兒大多為CD型病例;(2)入院診斷:心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。

(3)入院時(shí)情況:入院時(shí)情況為危重急癥的均為CD型病例。(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例(5)入院后確診日期:確診時(shí)間,7 天者為CD型病例。(6)病理診斷:惡性腫瘤改變者為CD型病例。(7)搶救:凡經(jīng)搶救者為CD型病例。

(8)手術(shù)操作:急診手術(shù)者為B、D型，三級(jí)以上手術(shù)均為 CD型病例。

(9)會(huì)診情況:院級(jí)會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為CD型病例。

(10)護(hù)理等級(jí):I 級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為CD型病例。(11)有三個(gè)以上診斷多為CD型病例。

(12)接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項(xiàng)指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件，均劃分為CD型病例，對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過(guò)程決定分型。

第五篇：住院患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范及程序

住院患者病情評(píng)估制度

一、患者在住院期間由主管醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

二、通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。

五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)

1、主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑和病歷。（對(duì)于低年資的醫(yī)師應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核并簽字）

2、隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

3、在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過(guò)程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。

4、評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，并取得其知情簽字。

5、積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門(mén)的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量

六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估

1、醫(yī)師主要通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。

2、按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書(shū)寫(xiě)。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)病情說(shuō)明書(shū)。

3、手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。

5、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。

6、患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

7、對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。

七、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估

（一）初次評(píng)估：

1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評(píng)估

1．護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。

①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

七、教育監(jiān)督考核機(jī)制

1、本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。

2、醫(yī)教科、質(zhì)管辦等職能部門(mén)對(duì)患者病情評(píng)估工作開(kāi)展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

3、對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過(guò)程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門(mén)將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。