第一篇：表6.產(chǎn)科住院患者護(hù)理評(píng)估記錄單

表6

產(chǎn)科入院護(hù)理評(píng)估記錄單

姓名年齡科別床號(hào)住院號(hào)一、一般資料

職業(yè)文化程度婚姻狀況

聯(lián)系地址聯(lián)系人及電話入院日期入院時(shí)間入院方式/入院原因入院診斷

二、護(hù)理評(píng)估

T℃P次/分R次/分BPmmHg體重kg 神志：語(yǔ)言能力：皮膚：

情緒狀態(tài)：自理能力：

既往史：既往史其他：過敏史：藥物食物其他：

三、?？魄闆r

孕產(chǎn)史：孕次產(chǎn)：次人流：次母乳喂養(yǎng)知識(shí)：末次月經(jīng)：預(yù)產(chǎn)期：

孕期出血：描述：孕期用藥：描述：胎位：胎心：次/分胎動(dòng)：胎動(dòng)異常描述：胎膜：陰道出血：宮縮：宮縮規(guī)律：乳房發(fā)育：乳房發(fā)育其他：水腫情況：尿蛋白：尿糖：

四、入院宣教

入院宣教：□床位醫(yī)生 □責(zé)任護(hù)士 □病房環(huán)境 □病房制度 □探視規(guī)定及時(shí)間 □膳食安排 □心理疏導(dǎo)

入院宣教其他：

五、護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估時(shí)間：

第二篇：住院患者病情評(píng)估記錄格式

年月日患者病情評(píng)估

主治醫(yī)生 住院醫(yī)師 主診醫(yī)師XXX對(duì)患者XXX進(jìn)行查房后，現(xiàn)患者情

況，主要的陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，輔助檢查結(jié)果：陽(yáng)性結(jié)果及必要的陰性結(jié)果，采用什么方法，對(duì)患者進(jìn)行了病情評(píng)估，情況如下：

一，采用的評(píng)估方式：

二，評(píng)估結(jié)論：

三，處置意見：

評(píng)估醫(yī)師

記錄醫(yī)師

（附標(biāo)準(zhǔn)：）

1.A 型 單純普通病例 中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多病種單純診斷明確病情較穩(wěn)定 不需要緊急處理 的一般住院病人住院日較 B 型病例長(zhǎng)費(fèi)用一般低于 CD 型高于 B 型病例。B 型 單純急癥病例中青年患者居多病種單純、病情較急而需緊急處理 但生命體征尚穩(wěn)定不屬疑難危重病例費(fèi)用一般低于其它型病例。C 型 復(fù)雜疑難病例中老年病人居多病情復(fù)雜 診斷不明或治療難度大有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生預(yù)后較差的疑難病例。住院時(shí)沒有生命危險(xiǎn)不需要搶救 住院日長(zhǎng)費(fèi)用消耗較多。D 型 復(fù)雜危重病例病情 危重復(fù)雜、有生命危險(xiǎn)生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救住院日較 C 型短費(fèi)用消耗多。一般還可依據(jù)下列條件進(jìn)行簡(jiǎn)單的分型(1)年齡 70歲或新生兒大多為CD型病例

(2)入院診斷心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為CD型病例。(3)入院時(shí)情況入院時(shí)情況為危重急癥的均為CD型病例。(4)出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例。(5)入院后確診日期確診時(shí)間7 天者為CD型病例。(6)病理診斷惡性腫瘤改變者為CD型病例。(7)搶救凡經(jīng)搶救者為CD型病例。(8)手術(shù)操作急診手術(shù)者為B、D型三級(jí)以上手術(shù)均為 CD型病例。(9)會(huì)診情況院級(jí)會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為CD型病例。(10)護(hù)理等級(jí)I 級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為CD型病例。(11)有三個(gè)以上診斷多為CD型病例。(12)接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項(xiàng)指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件均劃分為CD型病例對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型

第三篇：表格式護(hù)理記錄單操作手冊(cè)

第一章 表格式護(hù)理記錄單操作手冊(cè)

第一節(jié) 說明

1.表格式護(hù)理記錄單，2012-7進(jìn)行了更多細(xì)節(jié)的改進(jìn)，請(qǐng)仔細(xì)閱讀本章節(jié)。

2.表格式護(hù)理記錄單，在大模板庫(kù)中，可以進(jìn)行模板編輯。以后為患者書寫表格式護(hù)理記錄單時(shí)，可以通過新增文檔實(shí)現(xiàn)，新增文檔時(shí)，從大模板庫(kù)選擇表格式護(hù)理記錄單模板。

3.可以為一個(gè)患者，建立多個(gè)不同樣式的表格式護(hù)理記錄單文檔。這些文檔之間不影響。例如，可以為患者編寫一個(gè)一般護(hù)理記錄單，當(dāng)患者病情加重后，可以重新建立一個(gè)危重護(hù)理記錄單。這2個(gè)護(hù)理記錄單之間沒有關(guān)聯(lián)。

4.患者的一個(gè)護(hù)理記錄單，是由多個(gè)頁(yè)組成的。可以通過新增頁(yè)功能實(shí)現(xiàn)。

第二節(jié) 編輯表格式護(hù)理記錄單模板

一.新建表格式護(hù)理記錄單模板

在大模板庫(kù)中，按下菜單上的“新模板”按鈕，彈出窗口如下：

選中“表格式護(hù)理記錄單模板”單選框，然后設(shè)置第一頁(yè)的頁(yè)碼，在文檔名稱輸入框中，輸入模板名稱，在文檔類別中選擇是男女通用模板，還是男性模板，還是女性模板。然后按下“保存”按鈕，新建出一個(gè)缺省的表格式護(hù)理記錄單模板。

二.打開表格式護(hù)理記錄單模板

在大模板庫(kù)中，雙擊一個(gè)護(hù)理記錄單模板，可以打開護(hù)理記錄單并編輯，備注：大模板庫(kù)中，表格式護(hù)理記錄單模板的圖標(biāo)為，如下圖所示，紅框中的是表格式護(hù)理記錄單模板：

三.編輯表格式護(hù)理記錄單模板

打開表格式護(hù)理記錄單模板后，可以開始進(jìn)行編輯（要求當(dāng)前用戶有編輯權(quán)限）。

新建的表格式護(hù)理記錄單，缺省是一個(gè)6列20行的表格，紙張類型是A4。根據(jù)醫(yī)院的具體要求，可以進(jìn)行設(shè)置。更改紙張類型：

按下工具條上的“紙張”按鈕，可以彈出紙張?jiān)O(shè)置界面，如下圖所示：

可以在下拉框中，選擇紙張類型，以及打印方向，以及小結(jié)線顏色、線寬度等等參數(shù)，設(shè)置完畢后，按下“應(yīng)用”按鈕，可以保存到數(shù)據(jù)庫(kù)。

注意：如果紙張類型下拉列表中，沒有符合醫(yī)院要求的紙張類型，請(qǐng)按如下方法進(jìn)行設(shè)置：

在“打印紙張”窗口中增加紙張類型。

更改行數(shù)列數(shù)： 首先，要確保表格式護(hù)理記錄單模板編輯器的工具條中，按鈕沒有被按下。

在列頭區(qū)域，按下鼠標(biāo)右鍵，可以彈出右鍵菜單，如下圖所示：

可以執(zhí)行插入列，刪除列，設(shè)置寬度等等操作。另外，當(dāng)選中多個(gè)列后，按下“等寬”項(xiàng)后，可以把選中的行寬度設(shè)置相同。

在每行的最左側(cè)，當(dāng)鼠標(biāo)樣式變?yōu)楹谏壹^時(shí)，按下鼠標(biāo)右鍵，彈出如下所示右鍵菜單：

可以實(shí)現(xiàn)增加行，刪除行，設(shè)置行高度等操作。另外，當(dāng)選中多個(gè)行后，按下“等高”項(xiàng)后，可以把選中的行高度設(shè)置相同。

調(diào)整列寬度：鼠標(biāo)在左側(cè)固定列，或者頂部的固定行處，移動(dòng)到橫線或數(shù)顯處時(shí)，光標(biāo)將變?yōu)榛蛘邩邮?，此時(shí)按下鼠標(biāo)左鍵并拖拉鼠標(biāo)，可以調(diào)整列的寬度，或者行的高度。

合并單元格：按下鼠標(biāo)左鍵，拉框選中若干單元格，然后按下“合并單元格”按鈕，可以把這些選中的單元格，合并為一個(gè)單元格。

取消合并單元格：選中一個(gè)單元格，然后按下取消合并按鈕，可以把單元格取消合并。

拆分單元格：選中一個(gè)單元格，然后按下拆分按鈕，如果這個(gè)單元格是合并單元格，則將把他拆分為原始單元格；如果這個(gè)單元格本身沒有合并其他單元格，則將彈出窗口詢問拆分為多少列，輸入要拆分的列數(shù)，然后按下確定按鈕，可以把當(dāng)前單元格拆分為多個(gè)單元格。----提示：靈活運(yùn)行本功能，可以大大提高表格式護(hù)理記錄單模板的制作速度。

四.模板相關(guān)的重點(diǎn)參數(shù)設(shè)置

注意：在編輯表格式護(hù)理記錄單模板時(shí)，一個(gè)重要的任務(wù)，就是要按下“模板設(shè)置”按鈕，設(shè)置若干重要參數(shù)，這些參數(shù)將直接影響表格式護(hù)理記錄單的正確使用。

按下工具條條頂部的按鈕，可以彈出如下所示下拉菜單：

請(qǐng)確保上側(cè)各個(gè)菜單功能都進(jìn)行了設(shè)置。

設(shè)置表頭行數(shù)：選中表格中多行后，按下“設(shè)置表頭行數(shù)”按鈕?？梢栽O(shè)置表頭行數(shù)，注意：這個(gè)設(shè)置非常重要，涉及到如何保證跨頁(yè)時(shí)如何保證表頭文字不會(huì)被改變，（當(dāng)跨頁(yè)增刪行時(shí)，表頭行不受影響）！請(qǐng)注意，表頭行的背景色是淺灰色的！

設(shè)置換行方式：選中一列，然后設(shè)置換行方式，確定此列是否自動(dòng)換行，一般來說，病情描述這個(gè)列應(yīng)該設(shè)置為自動(dòng)換行方式，也就是說允許病情描述信息出現(xiàn)在多列中，在輸入時(shí)，會(huì)自動(dòng)排版。

設(shè)置日期/時(shí)間列數(shù)：設(shè)置日期/時(shí)間占用了幾個(gè)列，如下圖所示，日期時(shí)間列實(shí)際上占用了4列，因此應(yīng)該設(shè)置為日期/時(shí)間列數(shù)為4：

前置簽名列/取消簽名列：設(shè)置那一列是簽名列，備注，當(dāng)護(hù)士在為患者錄入護(hù)理記錄時(shí)，當(dāng)選中若干行，然后按下工具條中的“簽名”按鈕后，簽名內(nèi)容自動(dòng)填寫到“簽名列”的單元格中！

第三節(jié) 為患者編寫表格式護(hù)理記錄單

一.為患者新建表格式護(hù)理記錄單

進(jìn)入患者的文檔目錄，然后按下工具條中的“從模板新建文檔”按鈕，然后從彈出的的模板庫(kù)中，選擇一個(gè)表格式護(hù)理記錄單模板，然后按下確定按鈕，可以新建一個(gè)護(hù)理記錄單記錄。

二.打開患者的表格式護(hù)理記錄單

進(jìn)入患者的文檔目錄，雙擊一個(gè)護(hù)理記錄單文檔，可以打開護(hù)理記錄單。

備注1：一個(gè)患者可以有多個(gè)表格式護(hù)理記錄單文檔。備注2：一個(gè)表格式護(hù)理記錄單中，可能有多個(gè)頁(yè)。

三.編輯患者的表格式護(hù)理記錄單

重點(diǎn)功能說明：

? 通過鼠標(biāo)右鍵菜單“上側(cè)插入行（支持跨頁(yè)）”和“刪除行（支持跨頁(yè)）”，可以方便的在某個(gè)頁(yè)中，執(zhí)行插入文字、刪除文字等操作。? 表格式護(hù)理記錄單的編輯器右鍵菜單中，增加了“上側(cè)插入行（支持跨頁(yè)）”菜單項(xiàng)。當(dāng)按下“上側(cè)插入行（支持跨頁(yè)）”菜單項(xiàng)后，將在當(dāng)前行的上側(cè)插入一個(gè)新空白行，當(dāng)前行以及下側(cè)的行的內(nèi)容，向下移動(dòng)一行（注意：頁(yè)面內(nèi)的行數(shù)并未增加）。當(dāng)前頁(yè)的最后一行被移動(dòng)到下一頁(yè)的開頭，所有后續(xù)頁(yè)面以此類推。? 表格式護(hù)理記錄單的編輯器右鍵菜單中，增加了“刪除行（支持跨頁(yè)）”菜單項(xiàng)。當(dāng)按下“刪除行（支持跨頁(yè)）”菜單項(xiàng)后，將在選中行被整體刪除，下側(cè)行的內(nèi)容，向上移動(dòng)一行（注意：頁(yè)面內(nèi)的行數(shù)并未減少）。下一頁(yè)的開頭一行被移動(dòng)到這一頁(yè)的最后，所有后續(xù)頁(yè)面以此類推。

? 關(guān)于在表格式護(hù)理記錄單中，插入時(shí)間的方法：實(shí)際上我們已經(jīng)提供了這個(gè)功能，可以把要輸入日期時(shí)間的單元格全部選中，然后執(zhí)行鼠標(biāo)右鍵菜單“關(guān)聯(lián)到元素---設(shè)置元素關(guān)聯(lián)”，插入一個(gè)輸入框類型的簡(jiǎn)單元素，然后執(zhí)行鼠標(biāo)右鍵菜單“關(guān)聯(lián)到元素---關(guān)聯(lián)元素屬性”，把“日期時(shí)間類型”打勾，然后在這些單元格中雙擊鼠標(biāo)左鍵，就可以在彈出小窗口中直接選擇日期時(shí)間了。? 在表格式護(hù)理記錄單，增加了一個(gè)“插入簽名”按鈕，按下后，將在當(dāng)前單元格，插入簽名。? 表格式護(hù)理記錄單中，左側(cè)頁(yè)列表中顯示出每個(gè)頁(yè)是否已打印的信息。并且可以設(shè)置每個(gè)頁(yè)的“是否已打印”狀態(tài)；另外，當(dāng)成功輸出到打印機(jī)后，系統(tǒng)將自動(dòng)把頁(yè)面設(shè)置為“已打印”狀態(tài)。? 目前的規(guī)則：護(hù)士書寫護(hù)理記錄單后，在存盤時(shí)，將自動(dòng)存儲(chǔ)到把本頁(yè)未鎖定的內(nèi)容進(jìn)行鎖定。? 護(hù)士不能修改其他護(hù)士書寫的鎖定記錄。? 護(hù)士在書寫內(nèi)容后，2天只能可以更改書寫的內(nèi)容，超過2天后，僅允許護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行修改。并且，通過 “修訂痕跡” 功能按鈕，可以查看護(hù)士長(zhǎng)修改前的內(nèi)容，以及修改后的內(nèi)容。

第四篇：入院護(hù)理評(píng)估記錄單

固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院

入院護(hù)理評(píng)估記錄單

姓名性別年齡科別（病區(qū)）床號(hào)住院號(hào)一、一般資料

家庭社會(huì)情況：文化程度聯(lián)系人及電話入院日期年月日時(shí)

入院方式：步行輪椅平車抱入其他入院診斷

二、護(hù)理評(píng)估

神志：清楚、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、癡呆

語(yǔ)言能力：正常溝通障礙失語(yǔ)

視力：正常異常：

聽力：正常異常：

口腔黏膜：完整破損其他義齒：無(wú)有

皮膚：完整不完整（見壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）

排泄情況：小便：正常 失禁 尿頻 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘺管其他

大便：正常失禁腹瀉便秘便血腸造瘺其他情緒狀態(tài)：穩(wěn)定焦慮緊張恐懼其他自理能力：完全自理部分依賴完全依賴（見跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）

生活習(xí)慣：吸煙：否是飲酒：否是飲食習(xí)慣：咸、甜、辛辣、油膩、清淡、其他

睡眠：正常、多夢(mèng)、易醒，每日睡眠小時(shí)；藥物輔助睡眠：無(wú)、有

既 往 史：高血壓心臟病糖尿病腦血管病手術(shù)史精神病其他過 敏 史：無(wú)有：藥物食物其他

三、入院宣教：

宣教：自我介紹床位醫(yī)生責(zé)任護(hù)士病區(qū)環(huán)境病房制度探視規(guī)定及時(shí)間

膳食安排心理疏導(dǎo)

護(hù)士簽名：

第五篇：表格式護(hù)理記錄單書寫要求

蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 表格式護(hù)理記錄單書寫要求

一、護(hù)理相關(guān)規(guī)章一一 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 病歷書寫的墓本原則和要求：

1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，完整，規(guī)范

2、安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人．離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字‘ 3、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

4、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察 〃 護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

二、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范 護(hù)理文書（歸檔）包括： 1、體溫單 2、醫(yī)囑單

3、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)單 4、護(hù)理記錄單表格式護(hù)理記錄單

設(shè)：

手術(shù)科室護(hù)理記錄 單非手術(shù)科室護(hù)理記錄 單腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單 產(chǎn)科護(hù)理記錄單 另： 小時(shí)進(jìn)出量記錄單 毛細(xì)血糖監(jiān)測(cè)單 不歸檔護(hù)理文件 整體護(hù)理大病歷 護(hù)理評(píng)估單 交接記錄單

護(hù)理措施（翻身、壓瘡、跌倒評(píng)估等）執(zhí)行記錄單 巡視單等

簡(jiǎn)化記錄遵守的原則

一、根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重時(shí)的醫(yī)囑之時(shí)”。

二、醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，保持一致。管理中值得注意的問題、“實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)管理式”質(zhì)控模式，避免管理形式化

有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。2、如何判斷記錄的情況和時(shí)機(jī)？

原則性與靈活性的掌握，要有獨(dú)立思考能力。

衛(wèi)生行政部們要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點(diǎn)納入等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。

三、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求、現(xiàn)分為四種：手術(shù)科室護(hù)理記錄單、非手術(shù)科室記錄單、神經(jīng)科護(hù)理記錄單、產(chǎn)科護(hù)理記錄單． , 2、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情變化

④ 有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行。記錄內(nèi)容及頻次

1、表格欄：遵醫(yī)囑表格欄內(nèi)各項(xiàng)應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。、皮膚情況：根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、皮疹、水腫等。、管路情況：導(dǎo)管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據(jù)?？菩枰涗浛潭?、性狀、量及通暢情況。、病情觀察及措施：簡(jiǎn)要記錄患者病情，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。病情觀察欄內(nèi)：危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次，一般手術(shù)術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次。有變化及時(shí)記錄。（禁止階段式小結(jié)，體現(xiàn)PIO)。、患者病危、病重、急診或癥狀體征典型患者入院時(shí)必須全面評(píng)估、客觀記錄，體現(xiàn)問題、措施和評(píng)價(jià)，記錄的內(nèi)容、頻率要能體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，并按各?？谱o(hù)理單元自訂的在護(hù)理部備案的內(nèi)容執(zhí)行。、出入量：入量包括使用靜脈輸注的各種藥物（含輸血）、口服的各種食物和飲料、經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等；出量包括尿、便、嘔吐物、引流物等。24 小時(shí)進(jìn)行總結(jié)性記錄，在體溫單上正確填寫。、級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)注明后打勾。、護(hù)理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應(yīng)表格填寫或打勾），引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體征、用藥等）請(qǐng)及時(shí)記錄。

（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量）。、使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時(shí)或有不良反應(yīng)時(shí)需記錄。、疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級(jí)數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行跟蹤評(píng)估。、給予特殊的護(hù)理措施（如使用約束帶等）、引流管如有脫落引流不暢等情況應(yīng)進(jìn)行記錄。、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評(píng)價(jià)。14、輸血三部曲仍需記錄。（核心制度要求）、壓瘡評(píng)分?jǐn)?shù)值、跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如有壓瘡請(qǐng)記錄面積、分級(jí)以及處理措施等。、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。、手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前可以不用寫。18、所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)，藥物皮試陽(yáng)性及過敏史以及 RH（—）者除需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。、監(jiān)測(cè)血糖、血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h 則可寫在血糖監(jiān)測(cè)單上．如同時(shí)使用多功能監(jiān)護(hù)，Q1h，均可記在護(hù)理記錄單上。監(jiān)測(cè)血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可記在護(hù)理記錄單。20、基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容可以在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對(duì)護(hù)理問題的措施，可以在護(hù)理記錄單上記錄。如壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，翻身拍背 Q2H。

21、健康教育常規(guī)內(nèi)容不用記錄，如入院、術(shù)前、術(shù)后、出院宣教等，但?？谱o(hù)理中能影響患者康復(fù)、治療的關(guān)鍵內(nèi)容必須做和記。如骨外科的功能鍛練、?？骑嬍承毯驮u(píng)價(jià)。、客觀資料有明顯異常者，應(yīng)結(jié)合患者癥狀體征的改變，重點(diǎn)觀察和記錄。如：體溫、血壓、血糖過高過低等。、注重護(hù)理、藥物、治療中的第一次觀察和記錄如：禁食后的第一次進(jìn)食；尿管拔除后有無(wú)尿頻尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的藥物要觀察其有無(wú)副作用。24、簡(jiǎn)化內(nèi)容；

Ⅰ級(jí)護(hù)理患者不再需要三天九交班和一周兩次的護(hù)理記錄。

Ⅱ級(jí)護(hù)理患者也不再需要一周一次的護(hù)理記錄，如有特殊情況或病情變化，請(qǐng)及時(shí)記錄。

患者入院、首次記錄如患者某某因——診斷——步行入院等均不需記錄。如何判斷記錄的情況和時(shí)機(jī)

1、特殊治療

輸血、腰穿、腎穿、胸穿、骨穿、化療、各類骨折固定及牽引、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、使用特殊用藥等。

2、特殊檢查：

病情突然變化、并發(fā)癥所需做的檢查，如腹痛腹部 B 超檢查等 各類造影、纖支鏡檢查等

3、特殊導(dǎo)管：

特殊管道新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄

各種引流管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管臵入、VSD 持續(xù)負(fù)壓術(shù)等 氣管插管、氣管切開及拔管；頭部引流管及保留導(dǎo)尿拔管后有異常情況；頭皮下積液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深靜脈臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。

4、急性癥狀： 護(hù)理常規(guī)的癥狀護(hù)理

專科疾病護(hù)理的主要癥狀和體征

5、特殊護(hù)理問題：

壓瘡護(hù)理、高熱（腋溫≥38.5℃）、疼痛評(píng)估≥ 8級(jí)等

6、風(fēng)險(xiǎn)事件：擅自離院、意外拔管、靜脈炎、自殺、抑郁、皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)、走失、逃逸等意外要寫明匯報(bào)處理意見。

記錄中《 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 》的描述

意識(shí)：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦朧 光反應(yīng)：靈敏 遲鈍 消失 吸氧方式：導(dǎo)管 鼻塞 面罩

管路名稱：

CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、導(dǎo)尿管、傷口引流、T 管、空腸營(yíng)養(yǎng)、胸管、氣切套管、氣管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、腦室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左頸部引流、右頸部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窩引流、右腋窩引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窩引流、盆腔引流、左腹股溝引流、右腹股溝引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窩引流、右腘窩引流、左小腿引流、右小腿引流。通暢度：通暢、不暢 流血量：正常、異常

流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色、傷口敷料：干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血 疼痛（0 一 10 級(jí)）：采用視覺模似評(píng)分表

皮膚和粘膜顏色：正常、異常（紫紺、蒼白、瘀血等）皮膚和粘膜完整性（完整、破損）

心律：竇律、起搏、房早、房速、房撲、房顫、室早、室速、室撲、室顫、AVB;陰道流血：無(wú)、少量、中等量、大量； 尿量（ml);血糖（mmol/L)水柱波動(dòng)（mmHg);肢體末梢血運(yùn)：

部位：左橈A、左足背A、左脛后A、左股A、右橈A、右足背A、右脛后A、右股A 顏色：正常、紫紺、蒼白、花斑 皮溫：暖、涼

動(dòng)脈搏動(dòng)：-、+、++、+++ 骨科

膠體活動(dòng)：自如、受限 末稍（皮瓣）血運(yùn)：

部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、雙上肢、雙下肢

顏色：紅潤(rùn)、暗紅、發(fā)紫、蒼白、灰白 皮溫：暖、涼 腫脹：-、+、++、+++ 動(dòng)脈搏動(dòng)：觸及、未及 CRT：延長(zhǎng)、正常 產(chǎn)科

傷口情況：干燥、滲血、無(wú)紅腫、紅腫 泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢 子官收縮情況：

宮底：臍上

3、臍上

2、臍上

1、臍平、臍下

1、臍下

2、臍下3 質(zhì)地：硬、中、軟 流血量：正常、異常 流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 肛門排氣：已、未 宮縮：有、無(wú)

膝反射：存在、減弱、消失 水腫：-、+、++、+++ 陰道流水性質(zhì)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞 陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 排尿情況：未解、已解、不暢 留臵導(dǎo)尿：通暢、不暢

護(hù)理部 2011 年修訂

產(chǎn)科護(hù)理記錄單書寫要求

一、產(chǎn)前護(hù)理記錄：所有孕婦

記錄要求：

1、病危、病重、特別護(hù)理和嚴(yán)密觀察病情者；

2、生命體征監(jiān)測(cè)（根據(jù)醫(yī)囑）

3、胎心監(jiān)測(cè)，常規(guī)q4h，胎動(dòng)tid，血壓根據(jù)醫(yī)囑（臨產(chǎn)者除外）

4、有以下病情變化及時(shí)記錄

①發(fā)熱（體溫大于38.5℃）

②有頭暈、眼花等自覺癥狀，特殊主訴

③用藥后不良反應(yīng)

④有陰道流血、流液

⑤情緒不穩(wěn)定

⑥靜脈輸血

⑦各種評(píng)估

⑧擅自外出

二、產(chǎn)后護(hù)理記錄：所有產(chǎn)婦

記錄要求：

1、平產(chǎn)后按護(hù)理常規(guī)觀察并記錄宮底、惡露和小便等，常規(guī)記錄

Qlh×6次。

2、剖宮產(chǎn)按術(shù)后護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑，常規(guī)記錄 24 小時(shí)。

3、生命體征監(jiān)測(cè)（根據(jù)醫(yī)囑）

4、有以下病情變化及時(shí)記錄： ①發(fā)熱（體溫大于 38.5℃）② 陰道出血量異常 ③拔除導(dǎo)尿管后解尿情況 ④平產(chǎn)后小便自解情況 ⑤乳房脹痛 ⑥傷口出血等

⑦情緒不穩(wěn)定、特殊主訴等 ⑧靜脈輸血

三、新生兒護(hù)理記錄：所有在院新生兒

記錄要求：

1、每2小時(shí)記錄一次。

2、有以下病情變化及時(shí)記錄：嘔吐、面色異常、發(fā)熱（大于 37.5℃）、皮膚出現(xiàn)膿包、呼吸異常、進(jìn)食異常。

呼吸科護(hù)理記錄單書寫要求

一、病重、病危患者每班至少記錄一次，按 P10 模式，不能總結(jié)式記錄，有變化及時(shí)記錄，轉(zhuǎn)頁(yè)要寫級(jí)別護(hù)理及神志。

二、管道記錄：、胸腔穿刺及胸管閉式引流管（單腔深靜脈管）的記錄 1）胸腔穿刺的術(shù)前、術(shù)后宣教）胸腔閉式引流管的記錄，包括臵管的深度，固定的情況，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，引流時(shí)是否通暢，引流液的性質(zhì)和量，夾閉后的觀察。

2、深靜脈穿刺及帶入記錄，記錄穿刺部位、通暢情況、固定情況，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況。

3、各導(dǎo)管有異常情況應(yīng)及時(shí)記錄

1）導(dǎo)管堵塞、回抽不暢（胸管無(wú)胸液，深靜脈管無(wú)回血）、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破裂漏水

2）穿刺點(diǎn)有紅、腫、觸痛、分泌物、滲出、滲液 3）穿刺點(diǎn)周圍皮膚皮疹，穿刺局部紅、腫脹（靜脈炎）4）拔除胸管及深靜脈管

4、其他引流管的記錄

l）胃管：記錄臵入長(zhǎng)度，每次鼻飼的量及是否在胃內(nèi)

2）導(dǎo)尿管：夾管訓(xùn)練記錄，異常尿液性質(zhì)的記錄，拔除導(dǎo)尿管要觀察解尿情況

三、病情觀察

1、意識(shí)、瞳孔改變，生命體征的變化

2、病人主訴，用藥后效果評(píng)價(jià)一次

1）疼痛：記錄疼痛的部位、程度（級(jí)數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字），采取的醫(yī)療護(hù)理措施。2）惡心嘔吐：記錄嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口等

3）便秘（3天未解大便）：護(hù)理措施如飲食宣教等，跟蹤至排便

4）腹瀉：腹瀉5次／天及以上要記錄，記錄大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。

5）血便黑便、嘔血：測(cè)血壓脈搏，記錄出血量、顏色，觀察有無(wú)頭暈乏力，必要時(shí)觀察尿量等。

6）咳嗽咳痰：記錄痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。7）胸悶氣急：測(cè)呼吸，體現(xiàn)臥位

3、病人癥狀：如水腫寫明部位及程度，輕（腳踩以下）中度（腳跟以上）重（小腿以上）。

4、異?；?yàn)，要有評(píng)價(jià)（用藥復(fù)查后記錄）

1）白細(xì)胞≤1.0×10 9/L，觀察記錄口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護(hù)性隔離，紫外外線病房消毒）

2）血小板≤50×10 9/L，觀察皮膚黏膜及其他部位出血情況及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，觀察記錄有無(wú)頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教 4）血鉀≤3.0mmol/L，觀察記錄肌力等飲食宣教 5）白蛋白≤30g/L，觀察記錄有無(wú)水腫及飲食宣教 6）血糖過高或過低的觀察記錄及護(hù)理措施

5、意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、墜床、靜脈炎、意外拔管、病人自殺、病人擅自離院要記錄，寫明措施、匯報(bào)處理意見

6、病人的心理，精神、情緒的改變，長(zhǎng)期服抗精神病藥的要記錄，并寫明家屬陪客簽字

7、更改護(hù)理級(jí)別，更改飲食、轉(zhuǎn)科

更改飲食后觀察記錄一次進(jìn)食情況。特殊飲食要宣教并觀察記錄一次進(jìn)食情況。

四、特殊用藥、治療及檢查

1、化療：化療前健康宣教記錄。化療當(dāng)天記錄化療反應(yīng)、飲食、留臵針的靜脈情況

2、有藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)記錄，使用利尿劑記錄尿量，調(diào)整用藥劑量時(shí)應(yīng)記錄（如多巴胺，可拉明等）

3、輸血三步曲

4、氣管鏡檢查的術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及觀察記錄

5、胃腸鏡檢查，術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及觀察記錄（飲食、腹痛等）

6、病情突然變化時(shí)做的檢查檢驗(yàn)要記錄

五、護(hù)理安全

1、防跌倒宣教及記錄，壓瘡高危評(píng)估及記錄（周二）

2、約束帶（寫明約束原因、部位、皮膚觀察、家屬宣教、解除約束時(shí)間

3、老年病人、吞咽困難病人防窒息措施及家屬宣教的記錄

六、?？萍膊∽o(hù)理要點(diǎn)（詳見?？谱o(hù)理常規(guī)）咯血病人應(yīng)有防大咯血措施的記錄。

高熱病人給予藥物及護(hù)理措施，體溫監(jiān)測(cè)的記錄。慢性支氣管炎病人有桶狀胸的要記錄。肺癌病人有痰中帶血要記錄。

消化內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求

一．癥狀：

1．疼痛：記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、疼痛的級(jí)數(shù)；給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評(píng)價(jià)。

2．嘔吐：記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，如為嘔血應(yīng)記錄血壓，給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評(píng)價(jià)。

3.大便異常：記錄大便的色、質(zhì)、量，如有便血應(yīng)記錄血壓，給予相應(yīng)的

護(hù)理及治療措施后予效果評(píng)價(jià)。

4．排便異常：腹瀉者記錄排便的次數(shù)，色、質(zhì)、量；如連續(xù) 3天無(wú)大便者或排便困難者需記錄相應(yīng)的護(hù)理、治療措施及效果評(píng)價(jià)。5．黃疸：記錄黃疸的部位、程度及相應(yīng)的護(hù)理措施。二．病情觀察：

1．消化道出血：每班評(píng)估出血情況直至正常（有無(wú)嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)），跟蹤記錄血紅蛋白情況。

2．急性胰腺炎：每班評(píng)估腹痛、腹脹、腸鳴音、肛門排氣及大便情況直至正常，跟蹤記錄血尿淀粉酶及CT報(bào)告結(jié)果。

3．肝硬化伴腹水：每日測(cè)量并記錄腹圍體重，每班記錄尿量，跟蹤記錄血清

白蛋白隋況。

4．炎癥性腸?。号疟惝惓＜皶r(shí)記錄。

5．肝性腦?。好堪嘣u(píng)估神志、精神、情緒及行為情況，跟蹤記錄血氨檢驗(yàn)結(jié)果。

6．消化性潰瘍：出現(xiàn)腹痛、出血癥狀及時(shí)記錄。

7．膽囊炎、膽石癥：出現(xiàn)腹痛癥狀及時(shí)記錄。（腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、疼痛的級(jí)數(shù)及放射的部位）

8．腸梗阻：每班評(píng)估腸鳴音、肛門排氣、排便情況及腹部體征（有無(wú)腸蠕動(dòng)波及胃腸形）至正常。跟蹤記錄X線檢查結(jié)果。

9．阻塞性黃疸：每周三評(píng)估記錄黃疸的程度及有無(wú)消退，出現(xiàn)大小便顏色異常時(shí)及時(shí)記錄，跟蹤記錄血膽紅素及尿膽原情況。

三．皮膚情況：

1．黃疸

2．皮疹、濕疹及瘀點(diǎn)瘀斑 3．皮膚黏膜蒼白青紫

4．水腫：記錄水腫的部位、程度及護(hù)理措施，每周三評(píng)估一次，有加重和消退時(shí)及時(shí)記錄。

5.破損或壓瘡：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評(píng)分及護(hù)理措施。壓瘡評(píng)分每周三記錄一次跟蹤皮膚情況。

四．飲食：

1．特殊飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進(jìn)食情況。2．更改飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進(jìn)食情況。五．特殊檢查：（記錄 3 班）

1．介入治療：記錄穿刺處及敷料情況，尿液的色質(zhì)量，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。2.ERCP：評(píng)估并記錄有無(wú)腹痛、便血、發(fā)熱等異常癥狀，記錄術(shù)后的血淀粉酶結(jié)果。

3.PTCD：記錄3班穿刺處及敷料情況，每班記錄引流液的色質(zhì)量，有生命體征改變時(shí)及時(shí)記錄。

六．檢查、治療：（記錄 1 班）

1．放腹水：記錄穿刺處及敷料情況，放出腹水的色質(zhì)量，告知患者術(shù)后臥 床休息1小時(shí)。

2．深靜脈臵管：記錄穿刺部位、敷料及固定情況。3.臵胃管：記錄臵管深度及固定情況。

4．胃腸鏡檢查及內(nèi)鏡下治療：記錄有無(wú)腹痛、便血，跟蹤記錄一次進(jìn)食情況。5．化療：評(píng)估并記錄化療當(dāng)日穿刺處情況，患者有無(wú)惡心、嘔吐及進(jìn)食情況。七．其他情況：

1．轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出

2．意外、突發(fā)事件：意外拔管、墜床、跌倒、有精神異?；蜃詺A向者、擅自外出。

腫瘤內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求

一、病重，病危患者，及時(shí)記錄，每班至少記錄一次。

二、管道記錄：

1.PICC、深靜脈穿刺及帶管入院記錄 ①PICC穿刺記錄。

②帶入PICC記錄(記錄導(dǎo)管臵入部位，臵入長(zhǎng)度，外露長(zhǎng)度，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，通暢情況）。

③深靜脈穿刺或帶入記錄（記錄導(dǎo)管臵入部位，臵入長(zhǎng)度，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，通暢情況）

2.PICC及深靜脈有異常情況及時(shí)記錄 ①導(dǎo)管堵塞、脫出、破裂漏水、栓塞。

②穿刺點(diǎn)有紅、腫、觸痛、分泌物、滲血、滲液。③穿刺點(diǎn)周圍皮膚皮疹。④肢體腫脹，紅腫，靜脈炎。3．深靜脈縫線脫落重新縫線。4．拔除PICC或深靜脈導(dǎo)管。5．深靜脈帶管出院記錄并患者簽字。6．其他引流管記錄：如胃管、胸腔引流管等

①記錄導(dǎo)管臵入長(zhǎng)度（尿管除外）

②每班放液并記錄顏色、量，次日7 ：00的統(tǒng)計(jì)并記錄于體溫單（尿量無(wú)醫(yī)囑時(shí)不做統(tǒng)計(jì)）。未滿24小時(shí)時(shí)注明具體時(shí)數(shù)。

③拔除引流管記錄，拔除尿管要觀察解尿情況，是否通暢，有無(wú)尿痛等。

三、病情變化

1．意識(shí)瞳孔改變。生命體征變化。（體溫≤39℃）2．病人主訴

①疼痛：觀察疼痛的部位，程度（級(jí)數(shù)），采取的醫(yī)療護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。②惡心嘔吐：觀察嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口、飲食宣教等。③咳嗽咳痰：觀察痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰方法。④便秘（3天未解大便）：跟蹤至排便，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)等。⑤腹瀉：觀察大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。⑥胸悶氣急：測(cè)呼吸、體現(xiàn)臥位。

⑦血便黑便、嘔血：測(cè)血壓脈搏，觀察出血量，有無(wú)頭暈乏力，必要時(shí)觀察尿量。3．病人癥狀：用藥后記錄并評(píng)價(jià)用藥后效果，觀察藥物不良反應(yīng)（如止痛藥服用后有無(wú)惡心嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜等），使用利尿劑觀察尿量。4．異?；?yàn)：

① 白細(xì)胞≤1.0×10 9/L，觀察口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護(hù)性隔離，紫外線病房消毒）。

② 血小板≤50×10 9/L，觀察皮膚粘膜及其他部位出血情況及防出血宣教。③ 血色素≤80g/L，觀察有無(wú)頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教。④ 血鉀≤3.0mmol/L，觀察肌力等及飲食宣教。⑤ 白蛋白≤30g/L,觀察水腫及飲食宣教。

⑥ 血糖過高或過低的觀察及宣教,評(píng)價(jià)（用藥復(fù)查后記錄）5．異常檢查結(jié)果：

① 大量腹水：體現(xiàn)臥位，尿量，每周三測(cè)腹圍并記錄。② 骨轉(zhuǎn)移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情況觀察等。

6．意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、靜脈炎、意外拔管，病人自殺、病人私自外出。

7．病人的心理、精神、情緒的改變。8．更改護(hù)理級(jí)別，更改飲食，轉(zhuǎn)科，出院。

四、特殊治療及檢查

1．化療：化療前健康宣教記錄?；煯?dāng)天記錄（記錄化療反應(yīng)，飲食，留臵針的靜脈情況）

2.胸腹腔穿刺放液化療。穿刺前宣教，放液色、質(zhì)、量，放液化療后健康教育及觀察（傷口敷料、化療反應(yīng)等）。3．輸血。（全血分三步曲寫）

4．肝動(dòng)脈插管化療，化療前宣教，化療后觀察（血壓脈搏，足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度，傷口敷料，化療反應(yīng)等。）

5．食道支架臵入，術(shù)前宣教及術(shù)后宣教及觀察（疼痛及進(jìn)食情況等）6．胃腸鏡檢查，檢查前宣教，檢查后觀察（飲食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后臥位及頭痛嘔吐的觀察。8.骨髓穿刺，穿刺前宣教，穿刺后傷口敷料等觀察。

五、護(hù)理安全

1．防跌倒宣教及記錄（周三）2．壓瘡高危評(píng)估及記錄（周三）

3．約束帶。（寫明約束原因，約束部位，皮膚觀察，家屬簽字，解除約束時(shí)間）

腎內(nèi)科護(hù)理記錄要求、“急”病情有變化者及時(shí)記錄。2、神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護(hù)士測(cè)到的）．特殊主訴（胸悶、咬嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評(píng)分有變化等）要記錄并有評(píng)價(jià)。、特殊管道帶入或新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄。管道周圍皮膚要描述。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異?；虿∏樽兓咝杓皶r(shí)記錄。、風(fēng)險(xiǎn)事件：評(píng)估后各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案內(nèi)容需及時(shí)記錄。7、轉(zhuǎn)科小結(jié)。、壓瘡要記錄評(píng)分、部位、面積、分級(jí)、創(chuàng)面描述、措施。10、血壓高低、體溫高低要記錄并及時(shí)評(píng)價(jià)。、血透病人護(hù)送至血透室要記錄、返回病室要記錄血壓。、危重病人每班必須體現(xiàn)護(hù)理級(jí)別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現(xiàn)Q4H 的體溫。如遇換頁(yè)的第一行也必須全部體現(xiàn)。、要體現(xiàn)病人有無(wú)貧血、浮腫、乏力等。14、有精神病者、情緒異常者要記錄。、腎盂腎炎要體現(xiàn)有無(wú)尿路刺激癥狀、有無(wú)腎區(qū)扣擊痛。、腹透病人要體現(xiàn)腹透管道情況、傷口情況、透析液色質(zhì)量、操作是否符合規(guī)范、入液出液流速是否正常。17、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要記錄聽診和觸診。18、血鉀低于3.0mmol/L，要體現(xiàn)肌力。

內(nèi)分泌科護(hù)理記錄要求、“急”病情有變化者及時(shí)記錄。2、神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護(hù)士測(cè)到的）、特殊主訴（胸悶、咳嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評(píng)分有變化等）要記錄并有評(píng)價(jià)。、特殊管道帶入或新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄。管道周圍皮膚要描述。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異常或病情變化者需及時(shí)記錄。6、風(fēng)險(xiǎn)事件：評(píng)估后各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案內(nèi)容需及時(shí)記錄。7、轉(zhuǎn)科小結(jié)。

8、壓瘡要記錄評(píng)分、部位、面積、分級(jí)、創(chuàng)面描述、措施。、健康教育要記錄：各種胰島素筆的安裝使用、胰島素的注意事項(xiàng)、低血糖反應(yīng)的癥狀及處理等。、血壓高低、體溫高低、血糖高低要記錄并及時(shí)評(píng)價(jià)。

11、危重病人每班必須體現(xiàn)護(hù)理級(jí)別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現(xiàn) Q4H 的體溫。如遇換頁(yè)的第一行也必須全部體現(xiàn)。、要體現(xiàn)病人有無(wú)貧血、浮腫、乏力等。13、有精神病者、情緒異常者要記錄。、胰島素泵上泵后要指導(dǎo)測(cè)血糖次數(shù)、時(shí)間及報(bào)警情況，要記錄管道是否安臵妥當(dāng)、機(jī)器是否在工作狀態(tài)。、糖尿病酮癥酸中毒要體現(xiàn)皮膚黏膜、呼吸氣味、尿中酮體幾個(gè)“+”。16、甲亢要體現(xiàn)有無(wú)突眼、心率。、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎要體現(xiàn)關(guān)節(jié)有無(wú)畸形，有無(wú)晨僵。18、甲減病人要體現(xiàn)有無(wú)粘液性水腫。、低血糖要描述癥狀、進(jìn)食食物的具體量、過后及時(shí)評(píng)價(jià)。20、糖尿病足要描述傷口面積、深度、皮膚顏色、溫度、感覺。21、血鉀低于3.0mmol/L，要體現(xiàn)肌力。

心內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求、病重病危者：班班記錄，病情變化及時(shí)記錄。2、生命體征，指標(biāo)：

(1）心電監(jiān)護(hù)者每小時(shí)記錄一次監(jiān)測(cè)指標(biāo)(2）病危者每小時(shí)記錄體溫、脈搏(3）體溫異常及復(fù)測(cè)體溫及時(shí)記錄

(4）測(cè)血壓、脈搏醫(yī)囑（qd、bid血壓記在體溫單上）(5）心率異常者及時(shí)記錄、皮膚有破損或壓瘡的：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評(píng)分及護(hù)理措施（每班都要記），壓瘡高危評(píng)分每周三記錄一次并跟蹤皮膚情況。

4、特殊飲食或更改飲食后要記錄進(jìn)食情況，至少一班、臵導(dǎo)尿管者每班記錄尿量；拔除導(dǎo)尿管后第一次自解尿要記錄尿量、尿色 6、非危重病人發(fā)生病情變化及時(shí)記錄 7、介入手術(shù)及安臵永久人工起搏器術(shù)后 8、轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出、精神行為異常，自殺傾向 10、出現(xiàn)以下情況必須及時(shí)記錄：

(1）胸悶、胸痛、心悸

(2）意識(shí)、瞳孔、生命體征變化(3）靜脈炎(4）情緒不穩(wěn)(5）高熱（T≥38.5℃)(6）便秘（3天未解）、腹瀉、嘔吐（必須注明嘔吐物色、質(zhì)、量）(7）特殊治療（輸血、氣管插管等）(8）導(dǎo)尿與保留導(dǎo)尿(9）擅自外出

（10）意外拔管、墜床、跌倒

(11）深靜脈臵管（必須注明部位、臵管深度、通暢度、周圍皮膚情況）(12）疼痛（必須注明級(jí)別、措施、評(píng)價(jià)）(13）輸血、輸液反應(yīng)、與疾病相關(guān)的異常癥狀和體征及給予護(hù)理措施 12、病人主訴不適匯報(bào)醫(yī)生（包括暫未處理的）

腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單書寫要求

一、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況： 1、病危 2、病重 3、有病情變化、有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行

二、記錄內(nèi)容及頻次：

1、眉欄各項(xiàng)信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫，不可缺項(xiàng)。、更換護(hù)理記錄單時(shí)，首行均應(yīng)對(duì)病人的護(hù)理級(jí)別、意識(shí)、瞳孔、肌力（根據(jù)病情）、氧療、飲食、臥位（根據(jù)病情）、疼痛（根據(jù)病情）、管路情況、皮膚情況、安全護(hù)理（根據(jù)需要）重新評(píng)估填寫。、護(hù)理級(jí)別：入院時(shí)、更換護(hù)理記錄單時(shí)、更改護(hù)理級(jí)別時(shí)均應(yīng)記錄。4、意識(shí)：

① 入院時(shí)、更換護(hù)理記錄單時(shí)應(yīng)評(píng)估記錄。② 有意識(shí)障礙，每班評(píng)估或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。

③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評(píng)估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。（如為新發(fā)應(yīng)評(píng)估記錄5天，陳舊性的評(píng)估記錄3天）5、生命體征： ① 入院時(shí)測(cè)量記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測(cè)量記錄。

③ 出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄，進(jìn)行措施記錄，并予以跟蹤評(píng)價(jià)。④ 危重病人4小時(shí)一次體溫應(yīng)記錄 6、瞳孔：

① 入院時(shí)測(cè)量記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測(cè)量記錄。

③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評(píng)估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。（如為新發(fā)應(yīng)評(píng)估記錄5天，陳舊性的評(píng)估記錄3天）7、肌力：

① 入院時(shí)測(cè)量記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測(cè)量記錄。

③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評(píng)估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估記錄。（如為新發(fā)應(yīng)評(píng)估記錄5天，陳舊性的評(píng)估記錄3天）、GCS：入院時(shí)；若有意識(shí)、瞳孔、肌力變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。、氧療：吸氧時(shí)；改變氧流量時(shí)。

10、霧化：第一次進(jìn)行霧化、氧噴時(shí)，應(yīng)記錄并跟蹤痰液，每三天跟蹤一次；停止時(shí)也應(yīng)記錄。

11、飲食：① 入院時(shí)記錄并跟蹤進(jìn)食情況。② 更改飲食時(shí)，并跟蹤進(jìn)食情況。

12、臥位： ① 入院時(shí)記錄 ② 更改臥位時(shí)

13、疼痛評(píng)估：病人出現(xiàn)疼痛時(shí)，記錄疼痛的程度、給予的措施、并跟蹤評(píng)價(jià)

14、管路情況：

① 第一次放臵引流管記錄插管深度（除導(dǎo)尿管），包括胃管、引流管固定情況，引流液的色質(zhì)量

② 有引流管的應(yīng)每班記錄引流液的色質(zhì)量（包括導(dǎo)尿管）③ 如有特殊情況應(yīng)予以描述

15、皮膚情況：

① 入院首次進(jìn)行評(píng)估。如有發(fā)紅、破損應(yīng)進(jìn)行面積、深度的描述。并記錄護(hù)理措施。

② 如壓瘡評(píng)分為中度危險(xiǎn)的應(yīng)每周進(jìn)行評(píng)估記錄。

③ 如有發(fā)紅、破損應(yīng)每隔三天進(jìn)行跟蹤評(píng)估一次，有改變及時(shí)記錄。

16、安全護(hù)理：

① 給予護(hù)欄、約束帶的應(yīng)記錄并做宣教。②入院首次進(jìn)行壓瘡評(píng)分、跌倒評(píng)分并記錄。③ 每周進(jìn)行壓瘡評(píng)分、跌倒評(píng)分并記錄。

17、病情觀察、護(hù)理要點(diǎn)：

① 有病情變化隨時(shí)記錄，并有跟蹤評(píng)估。

② 首次使用藥物時(shí)進(jìn)行記錄并跟蹤用藥后的反應(yīng)。③ 首次給予的護(hù)理措施。

18、手術(shù)病人：

① 術(shù)前不要寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)前準(zhǔn)備

② 術(shù)后詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、麻醉方式、傷口情況、引流管情況、所給予的護(hù)理措施。

特需病房護(hù)理記錄單書寫要求

病歷書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

一、規(guī)范的原則。字跡清晰可辨，并且應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

一、歸檔護(hù)理文＿件包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)單、護(hù)理記錄單（血糖記錄單、出入量記錄單）。

二、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求

（一）、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： 1 ．危：病危 2 ．重：病重 3 ．急：有病情變化 4 ．有醫(yī)囑或按專科規(guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行

（二）、記錄內(nèi)容： 1 ．級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如 I、11、Il ｛、特），如遇病危、病重請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)注明后打鉤。2 ．護(hù)理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應(yīng)表格填寫或打鉤），引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。3 ．引流液的性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色。4 ．患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體．征、用藥等）請(qǐng)及時(shí)記錄。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量；有咳嗽、咳痰胸悶氣急要體現(xiàn)臥位，吸氧及用藥；血壓、血糖、體溫異常要有措施及跟蹤評(píng)價(jià)等）5 ．使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時(shí)或有不良：反應(yīng)時(shí)需記錄，使用特殊藥物要有一次跟蹤評(píng)價(jià)。6 ．疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級(jí)數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄．用藥后進(jìn)行跟蹤評(píng)估。7 ．輸全血三部曲仍需記錄。（核心制度要求）8 ．壓瘡評(píng)分值、跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如有壓卜瘡面聲積、分級(jí)以及護(hù)理措施等。9 ．手術(shù)病人術(shù)前可不寫，術(shù)后一定要把麻醉手術(shù)名稱寫完整。一般手術(shù)術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)每班記錄一次，大手術(shù)術(shù)后三天每班記錄一次＿，危重患者每班記錄一次，有變化及時(shí)記錄。（禁止階段式小結(jié)，體現(xiàn) pi。）

所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單一上體二見，藥物皮試陽(yáng)性及過敏史除在體溫單及臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記：錄單中進(jìn)行三班記錄，RH 卜）者護(hù)理記錄進(jìn)行三班記錄。有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。、給予特殊的護(hù)理措施（如約束帶等）、弓 1 流管如有脫落、引流不暢等情祝應(yīng)進(jìn)行記錄。特殊治療：輸全血、胸穿、腰穿、血透或血濾、腹透、化療等。特殊檢查：胃鏡、腸鏡、各類造影、各類空腹檢查等。各種導(dǎo)管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據(jù)專科需要記錄刻度；各種弓｝流管拔除后要記錄敷料情況；導(dǎo)尿管拔除后記錄第，一次小便情況；更改飲食后要記錄第一次進(jìn)食情況；術(shù)后 6 小

時(shí)更改臥位及肛門排氣情況；三天未解大便措施及跟蹤。骨外科的功能鍛煉，術(shù)后的肢體活動(dòng)，末梢血運(yùn)，皮＿溫，動(dòng)脈搏動(dòng)及體位等要記錄。

十二區(qū)護(hù)理記錄單書寫要求 婦科護(hù)理記錄單書寫要求

一、當(dāng)病人出現(xiàn)下列情況必須記錄、發(fā)熱（體溫＞38.5℃，生命體征，意識(shí)突然改變），要記錄護(hù)理措施（如：減少蓋被，減低室溫，多飲水等），用藥指導(dǎo)，復(fù)測(cè)體溫及跟蹤評(píng)價(jià)。2、宮外孕保守治療過程觀察記錄腹痛分級(jí)指數(shù)，護(hù)理措施，心理安慰，及陰道出血的色、質(zhì)、量。、早孕流產(chǎn)要記錄口服米非司酮的用藥指導(dǎo)和注意事項(xiàng)，觀察陰道出血妊娠物排除情況，每班記錄一次。、中孕引產(chǎn)要記錄利凡諾引產(chǎn)的治療，觀察腹痛分級(jí)指數(shù)及陰道出血妊娠物排出情況，每班記錄一次。、宮頸炎行 LEEP 術(shù)，當(dāng)天要記錄陰道流血流液的色、質(zhì)、量。6、功血患者要記錄陰道流血流液的色、質(zhì)、量及治療護(hù)理。7、疼痛要記錄疼痛指數(shù)，要有評(píng)價(jià)和護(hù)理措施。、如出現(xiàn)惡心嘔吐要記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，護(hù)理措施及評(píng)價(jià)。9、術(shù)前晚口服艾司唑侖或安定，記錄已入睡要評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量。

10、引流管需要每班觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，夜班統(tǒng)計(jì)在體溫單上，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理，并詳細(xì)記錄。

11、拔除引流管后傷口情況，拔除導(dǎo)尿管后解尿情況。12、24h 出入量單：根據(jù)不同時(shí)間分別使用紅，蘭黑筆書寫（記錄時(shí)需記錄所有藥物和溶液）

13、輸全血三步曲記錄，輸 MAP 開始，結(jié)束記錄。

14、有精神病史或神志，精神，情緒改變者必須記錄。

15、手術(shù)病人術(shù)后一定要有麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前不用寫。

16、危重病人每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班記錄一次

17、一般手術(shù)術(shù)后24h內(nèi)每班應(yīng)記錄一次。有變化者及時(shí)記錄。

18、便秘要有護(hù)理措施，飲食指導(dǎo)，如腹部按摩等用藥及評(píng)價(jià)記錄。

泌尿外科護(hù)理記錄單書寫要求

總要求：按照醫(yī)院下發(fā)相關(guān)規(guī)定書寫。特別提醒：體現(xiàn)各專科特點(diǎn)。具體要求：、醫(yī)囑為病危、病重者班班記錄。2、有特殊主訴要記錄。3、病情有變化及時(shí)準(zhǔn)確記錄。4、有特殊醫(yī)囑要記錄并有跟蹤．、有特殊檢查要記錄。如前列腺穿刺或腎穿刺活檢有灌腸者觀察大便情況，檢查后觀察第一次小便色、質(zhì)、量；如行膀胱鏡檢查要有檢查后觀察、記錄第一次小便色、質(zhì)、量；如行KUB+IVP檢查觀察記錄大便情況。、特殊治療如行體外震波碎石治療后要給予飲水宣教并告知病人多做跳躍運(yùn)動(dòng)，并觀察記錄第一次小便情況；如行高壓氧艙治療要觀察效果及不良反應(yīng)。7、有高熱或體溫不升者要記錄醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并進(jìn)行復(fù)測(cè)。8、有頭暈、惡心、嘔吐者觀察記錄嘔吐物色、質(zhì)、量及醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄；有腹瀉者觀察記錄大便色、質(zhì)、量及醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄；有便秘者三天予護(hù)理措施，五天以上給予治療。9、有疼痛應(yīng)觀察記錄疼痛部位、性質(zhì)、級(jí)別、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄。

10、有胸悶氣急者要觀察記錄呼吸次數(shù)、臥位、治療措施、護(hù)理措施。

11、有各種引流管每班應(yīng)觀察記錄色、質(zhì)、量及通暢情況。

12、有特殊用藥要觀察記錄用藥后效果、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。

13、神智有改變及時(shí)記錄。

14、有精神疾病者要有記錄及措施。

15、有壓瘡者應(yīng)描述壓瘡部位、面積、深度、傷口情況、采取措施，及時(shí)跟蹤評(píng)價(jià)（至少一周一次）。

16、輸血應(yīng)按照“輸血三步曲”記錄。

17、化療者觀察記錄使用藥物后的不良反應(yīng)、治療措施、護(hù)理措施，并告知使用某些藥后的注意事項(xiàng)。

18、使用約束帶記錄使用時(shí)間、放松時(shí)間、觀察皮膚情況。

19、患者如擅自外出及時(shí)匯報(bào)并記錄。20、患者轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科小結(jié)。

21、甲類手術(shù)或新開展手術(shù)三天九交班，其余手術(shù)三交班。

普外科護(hù)理記錄單書寫要求

1、意識(shí)、生命體征記錄或意識(shí)、生命體征突然改變（體溫≥38 ℃）

2、急性腹痛、腹脹

3、有嘔血、便血要記錄色和量，血壓

4、引流液的量每班記錄色、量。引流液性狀改變要記錄

5、胸悶氣急

6、帶入的壓瘡及皮膚情況、進(jìn)展情況

7、胃管、深靜脈臵管記錄插入刻度、周圍皮膚及通暢情況

8、特殊治療（輸血、化療）

9、出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)，輸全血三部曲

10、使用特殊用藥（降血壓、升血壓藥物）或調(diào)整用藥量、不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄

11、疼痛注明級(jí)別，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行一次跟蹤評(píng)估

12、意外拔管及脫管、跌倒、墜床、走失、請(qǐng)假未歸、擅自外出、轉(zhuǎn)科、靜脈炎等意外

13、給予特殊護(hù)理措施（如使用約束帶）要記錄使用及解除時(shí)間

14、壓瘡評(píng)分?jǐn)?shù)值，跌倒危險(xiǎn)因素要記錄，如有壓瘡應(yīng)記錄面積、深度、分級(jí)及護(hù)理措施

15、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄

16、所有藥物皮試陽(yáng)性及過敏史以及 RH

（一）者要三班記錄

17、手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前可不寫

18、體溫、血壓、血糖過高、過低要記錄以及所用措施

19、特殊檢查（如胃鏡、腸鏡檢查后）

20、傷口敷料術(shù)后三班評(píng)估，如傷口敷料有大量滲血滲液及時(shí)記錄，各種導(dǎo)管拔管后評(píng)估傷口敷料三班

21、腹部手術(shù)后評(píng)估肛門排氣及腸鳴音

22、乳癌術(shù)后功能鍛煉

23、人工肛門造口腸管血運(yùn)情況

24、甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、失聲、手臂麻木腫脹、飲水嗆咳、吞咽困難、抽搐等并發(fā)癥

25、禁食后第一次進(jìn)食觀察有無(wú)腹脹、腹瀉。尿管拔出后有無(wú)尿頻、尿急第一次小便能否自解。術(shù)后第一天尿管夾管訓(xùn)練膀胱功能。術(shù)后臥位，術(shù)后6小時(shí)半臥位

26、大隱靜脈術(shù)后評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)

心胸外科護(hù)理記錄單書寫要求

1、新病人入院：在相應(yīng)空格內(nèi)填上級(jí)別護(hù)理（羅馬數(shù)字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄、淺昏迷、中昏迷、深昏迷），如需監(jiān)護(hù)的病人按要求填寫具體數(shù)字，飲食欄、臥位欄內(nèi)打鉤（如有特殊具體寫明），疼痛評(píng)估采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，皮膚情況在相應(yīng)欄內(nèi)根據(jù)實(shí)際情況打鉤。在護(hù)理記錄中體現(xiàn)病人住院的主要癥狀或體征及給予的相應(yīng)護(hù)理措施。

2、手術(shù)類別：(1）甲類手術(shù)：食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、先心、風(fēng)心、冠心等手術(shù)寫三天九交班。（2）乙類、丙類手術(shù)：自發(fā)性氣胸、肺大皰、漏斗胸等手術(shù)寫三班。

3、手術(shù)病人：術(shù)前一般術(shù)前準(zhǔn)備不用寫，但皮試陽(yáng)性或特殊檢查要寫明；術(shù)后一定要把級(jí)別護(hù)理（羅馬數(shù)字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄、淺昏迷、中昏迷、深昏迷），麻醉及手術(shù)名稱，生命體征數(shù)值，傷口敷料情況，采用的安全護(hù)理，帶回的引流管，鎮(zhèn)痛泵使用，深靜脈情況等寫完整。

4、引流液記錄：(1）傷口引流：需在管路情況欄內(nèi)填寫名稱，記錄引流液的色（鮮紅、暗紅、淡紅），毫升（數(shù)字）。

（2）胃管引流：需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)臵入胃管的深度（厘米），胃管通暢情況（回

抽有無(wú)胃液），并在管路情況欄內(nèi)填寫名稱，記錄引流液的色（鮮紅、暗紅、淡紅、黃綠、綠色、黃色渾濁、黃色透明），毫升（數(shù)字）。

(3）胸管引流：需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)水柱波動(dòng)情況（水柱波動(dòng)范圍），胸管出口皮膚處有無(wú)皮下氣腫，如有必須寫明范圍。

5、病情有變化：（1）如病人出現(xiàn)胸悶氣急、出血、咳痰無(wú)效、心律失常、少尿、水腫、便秘、高熱等應(yīng)及時(shí)記錄（包括病情變化、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)）。（2）病人臵入胸管或拔除胸管，CVP 測(cè)量，停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧等均應(yīng)在護(hù)理記錄中體一現(xiàn)。

（3）病人出現(xiàn)皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、走失或逃逸要寫明匯報(bào)處理意見。（4）病人如需使用呼吸機(jī)時(shí)必須呼吸機(jī)的使用模式，插入深度（經(jīng)口臵管距門齒）。

（5）搶救病人需將病人的生命體征，使用的搶救藥品、措施全部記錄完整。

6、輸血：除輸全血需寫明輸血三部曲，其余只需總結(jié)性寫。如有輸血反應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄。

7．出入量單：(1）入量欄：靜脈途徑根據(jù)醫(yī)囑寫大輸液、藥物的名稱（醫(yī)學(xué)名）及量，靜脈推針全計(jì)；胃腸道途徑寫明食物的名稱。（2）出量欄：寫明大便的量（稀便寫毫升，干便寫克），小便的量。

8、轉(zhuǎn)科、出院病人：轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入病人需寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入小結(jié)；出院病人不需寫小結(jié)。

骨科護(hù)理記錄單書寫要求

一、監(jiān)測(cè)內(nèi)容

1、神志瞳孔、生命體征

2、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓、臨時(shí)監(jiān)測(cè)的血壓、血糖結(jié)果

3、肢端末梢（皮瓣）血運(yùn)情況、A搏動(dòng)

二、文字記錄

1、病情發(fā)生變化：

1）生命體征、神志意識(shí)發(fā)生變化

2）出現(xiàn)胸悶、氣急、高血糖、低血糖、嚴(yán)重高血壓、低血壓需處理

3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿困難、檢驗(yàn)危急值等急需處理 4）出現(xiàn)過敏癥狀

5）張力性水泡，床邊切開減壓

6）骨筋膜室綜合癥、末梢（皮瓣）血運(yùn)突然出現(xiàn)危象 7）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液 8）靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)

9）發(fā)生或帶入的壓瘡，進(jìn)展情況跟蹤

2、特殊治療、檢查：

1）特殊用藥、輸血（三步曲）、鎮(zhèn)痛泵

2）胃管、胸管、深 V 臵管、氣管插管（氣管切開）、呼吸機(jī)、測(cè)中心靜脈壓 3）起搏器、動(dòng)態(tài)心電圖、造影 4）藥物過敏史、皮試陽(yáng)性、RH 陰性

3、專科治療： 1）各種牽引（方式、部位、重量等）

2）紅外線照射、CPM 機(jī)鍛煉（角度、時(shí)間）3）下床活動(dòng)鍛煉情況

4、風(fēng)險(xiǎn)事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院，請(qǐng)假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報(bào)處理意見

5、各病種相關(guān)特殊記錄：

1）四肢骨折：患膚疼痛度、活動(dòng)度、腫脹度、肢端末梢（皮瓣）血運(yùn)情況、皮溫、顏色、外傷情況（注明部位）、患肢抬高度數(shù) 2）脊髓損傷、脊柱骨折：

A.四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對(duì)臥床宣教、軸線翻身 B.頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況

3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身（或嚴(yán)禁翻身）

4）關(guān)節(jié)臵換：記錄三天同四肢骨折、并注明體位擺放。5）功能鍛煉方法參照護(hù)理常規(guī)

6）手術(shù)日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進(jìn)食，夜班記錄患者夜間睡眠情況 7）術(shù)后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓(xùn)練、健康宣教、飲食、疼

痛跟蹤

8）每周三跟蹤記錄壓瘡、跌倒評(píng)分，牽引重量

9）每班記錄各種引流液（如傷口引流管、胃管）色、澤、量

十七病區(qū)護(hù)理記錄單書寫要求 ．病情發(fā)生變化： 1）生命體征、意識(shí)、瞳孔發(fā)生變化 2）出現(xiàn)胸阿、氣急、癲病發(fā)作、高血糖、低血；瞎、嚴(yán)重高血壓、低．血壓需處理 3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿捌難、黑便、檢驗(yàn)危急值等急需處理 4）出現(xiàn)過敏癥狀 5）張力性水泡，床邊切開減壓 6）骨筋膜室綜合癥、末梢（皮瓣）血運(yùn)突然出現(xiàn)危象 6）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液 7）靜脈炎、輸液輸血反應(yīng) 8）發(fā)生或帶入＿的壓瘡，進(jìn)展情況跟蹤 9）病危、病重每班至少記錄一次，有病情變化及時(shí)記錄 2 ．特殊治療、檢查： 1）特殊用藥、輸血（全血三步曲）、鎮(zhèn)痛泵 2）呼吸機(jī)、測(cè)中心靜脈壓、腰穿、冰毯治療 3）起搏器、動(dòng)態(tài)心電圖、造影 4）藥物過敏史、皮試陽(yáng)性、RH 陰性 5）各種高危導(dǎo)管、?？茖?dǎo)管臵管、拔管：如頭部引流管、傷口引流管、胃管、氣管插管、氣管切開、胸管、深崢脈導(dǎo)管、保留導(dǎo)尿管、頭皮下積液穿刺引流管、腰大池引流管＿ 3 ．?？浦委煟?1）各種牽引（方式．部位、重量等）2）紅外線照射、CPM 機(jī)鍛煉（角度、時(shí)間）3）下床活動(dòng)鍛煉情況 4 ．風(fēng)險(xiǎn)事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院、請(qǐng)假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、．自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報(bào)處理意見 5 各病種相關(guān)特殊記錄： 1）四膚骨折：患肢疼痛度、活動(dòng)度、腫脹度、膚端末梢（皮瓣）．血運(yùn)情況、皮溫、顏色，．外傷情況（注明部位）、患肢抬高度數(shù) 2）脊髓損傷、脊柱骨折： A 四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對(duì)臥床宣教、軸線翻身、B 頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況 3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身（或嚴(yán)禁翻身）、4）關(guān)節(jié)臵換：記錄同四肢骨折、并注明體位擺放。5）功

能鍛煉方法參照護(hù)理常規(guī)）手術(shù)病人連續(xù)記錄三班：手術(shù)日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進(jìn)食，夜班

記錄患者夜間睡眠情況術(shù)后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓(xùn)練、健康宣教、飲食，疼痛跟蹤每周二跟蹤記錄壓瘡、跌倒評(píng)分，牽引重量。每周二評(píng)估神志、瞳孔，肌力、GLS 評(píng)分持續(xù)心申 J 監(jiān)測(cè)患者每班記錄神志瞳孔肌力一次每班記錄各種引流液（如傷口引流管、胃管）色、澤、量、、．了飛．少口、，矛、lr、且少 nU，土月了． 00 八，土，土

燒傷整形科護(hù)理記錄單書寫要求

1、危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班記錄一次，一般手術(shù)后24h內(nèi)每班記錄一次，有變化及時(shí)記錄。

2、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀，體征，用藥等）及時(shí)記錄，并有評(píng)價(jià)。

3、使用特殊藥物或調(diào)整藥物劑量時(shí)，或有不良反應(yīng)時(shí)，需記錄。

4、疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級(jí)數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)記錄，用藥后跟蹤評(píng)估。

5、輸全血需記錄三部曲。

6、給予特殊護(hù)理措施應(yīng)進(jìn)行記錄，并有評(píng)價(jià)。

7、給予特殊用藥，應(yīng)有一次跟蹤評(píng)價(jià)。

8、壓瘡評(píng)分?jǐn)?shù)值，跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如有壓瘡，要記錄面積、分級(jí)及處理措施等。

9、級(jí)別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相應(yīng)欄內(nèi)注明后打鉤。

10、引流管每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量

11、所有藥物皮試陰性者，只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)體現(xiàn)，藥物皮試陽(yáng)性者、過敏史及Rh

（一）者，除需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單體現(xiàn)外，還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。

12、監(jiān)測(cè)血糖、血壓bid，可寫在體溫單上，若q8h,q6h,q4h，則可寫在血糖監(jiān)測(cè)單及護(hù)理記錄單上。

13、護(hù)理藥物治療中，第一次要有觀察記錄，如禁食后第一次進(jìn)食；尿管拔除后第一次小便等。

14、有精神病史，或神志、精神、情緒改變者，必須要有記錄。

15、如遇擅自離院、意外拔管、跌倒、墜床等意外，要寫明匯報(bào)，處理意見。

16、基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，可以在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對(duì)護(hù)理問題的措施，可以在護(hù)理記錄單上記錄，如壓瘡高?；颊叻砼谋?q2h。

17、每小時(shí)出入量記錄單，詳細(xì)記錄每小時(shí)入量（包括食物、藥物、補(bǔ)液）及出量（包括尿量，大便，嘔吐物，引流物等）和生命體征情況，記24h出入量記錄單。

18、燒傷整形科?？骑嬍承碳肮δ苠憻捛闆r執(zhí)行后記錄在護(hù)理記錄單上。

19、燒傷休克期大量血漿輸入時(shí)，每班記錄一次血漿輸入量及輸入后情況。20、患者肢體敷料包扎后，末梢血運(yùn)、顏色及溫度要有觀察記錄。