第一篇：住院患者問卷調(diào)查表

住院患者問卷調(diào)查表

同志，你好，歡迎您來我院住院治療，請(qǐng)您根據(jù)親身感受，對(duì)您所接觸的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行服務(wù)評(píng)估。我們將根據(jù)您的評(píng)估進(jìn)一步改進(jìn)工作，為您營(yíng)造一個(gè)更好的就醫(yī)環(huán)境。謝謝您的合作！

您就醫(yī)所在科室：房間床號(hào)：住院時(shí)間：年月日

1、您的主管醫(yī)生姓名：您的責(zé)任護(hù)士姓名：

2、您認(rèn)為滿意的醫(yī)生姓名：滿意的護(hù)士姓名：

3、您認(rèn)為不滿意的醫(yī)生姓名：不滿意的護(hù)士姓名：

4、您對(duì)所接觸醫(yī)生的技術(shù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

5、您對(duì)所接觸醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

6、您對(duì)所接觸護(hù)士的技術(shù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

7、您對(duì)您的主管醫(yī)師查房工作是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

8、您對(duì)主管醫(yī)師解答您關(guān)于醫(yī)療方面的問題是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

9、您對(duì)護(hù)士巡視病房情況是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

10、您對(duì)護(hù)士指導(dǎo)服務(wù)情況是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

11、您對(duì)住院處工作人員的工作是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

12、您對(duì)影像科（放射、CT）的服務(wù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

13、您對(duì)功能檢查科（心電圖、腦電圖、動(dòng)態(tài)心電圖）的服務(wù)是否滿意？ □滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

14、您對(duì)檢驗(yàn)科的服務(wù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

15、您對(duì)超聲診斷科（黑白B超、彩超）的服務(wù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

16、您對(duì)病理科的服務(wù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

17、您對(duì)您的住院費(fèi)用明細(xì)是否清楚？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

18、您對(duì)醫(yī)院的膳食是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

19、您在這次就醫(yī)期間是否給醫(yī)院工作人員送過錢物？

□是□否□紅包（金額元）

20、您還有什么意見和建議請(qǐng)用文字簡(jiǎn)述：

第二篇：患者住院協(xié)議

患者住院協(xié)議

尊敬的病友：

感謝您對(duì)我院的信任，為了患者的安全和治療護(hù)理措施的落實(shí)，住院期間，請(qǐng)勿外出外宿，如有事一定和醫(yī)生護(hù)士簽寫請(qǐng)假條.如有擅自外出，不與醫(yī)生護(hù)士簽寫假條的，在農(nóng)合檢查時(shí)不在院，扣款及罰款，均由患者自己負(fù)責(zé)。望廣大患者周知。

蓮花農(nóng)合辦 2013年1月1日

第三篇：住院患者請(qǐng)假條

患者姓名：性別：年齡：歲(月、天)床號(hào)：住院號(hào)：

診斷：

因

原因請(qǐng)假離院，具體時(shí)間：年月日時(shí)分開始致年月日時(shí)分結(jié)束，患者必須在請(qǐng)假時(shí)間結(jié)束后準(zhǔn)時(shí)到院，請(qǐng)假期間患者出現(xiàn)病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負(fù)，院方均不承擔(dān)任何責(zé)任。

患者及家屬簽名：

當(dāng)班醫(yī)師簽名：

當(dāng)班護(hù)士簽名：

第四篇：患者住院承諾書

XX醫(yī)院

患者住院承諾書

患者_(dá)__________性別________年齡______歲，因______________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方 的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；

8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號(hào)：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

年月日時(shí)分

XX醫(yī)院

者患者住院授權(quán)委托書 ______性別________年齡_____歲，因 患

___________________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)?；挤奖O(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患 者（委托人）：_________身份號(hào)：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________ 監(jiān)護(hù)人：姓名：________________年齡：________________________________

性別：_______________身份證號(hào)：________________________________家庭住址：_______________電話：________________________________與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系：__________________________

年月日時(shí)分

第五篇：住院患者須知

榮成市石島管理區(qū)寧津衛(wèi)生院

住院患者須知

尊敬的病友及親屬：

感謝您對(duì)我院的信賴和支持，為了方便您在住院期間的生活和治療，現(xiàn)向您介紹我們的服務(wù)措施和相關(guān)的規(guī)定：

病房主任是,護(hù)士長(zhǎng)是，您的主管醫(yī)生是，主管護(hù)士是。如果您有不適或么要求，請(qǐng)告訴我們，我們會(huì)盡可能地為您提供幫助。

一、介紹環(huán)境：醫(yī)生和護(hù)士辦公室、衛(wèi)生間、住院收費(fèi)處、食堂的位置，如何打開水，如需進(jìn)餐可以跟食堂告訴醫(yī)務(wù)人員。

二、介紹作息時(shí)間安排：

1、打開水的時(shí)間：每天上午7：00—8：00，下午2：30—3：002、查房時(shí)間：每天上午8：00—10：003、治療時(shí)間：每天上午7：30—11：30，下午2：00—5：004、探視時(shí)間：上午10：00—晚上11：00

危重病人、有特殊需要的病人醫(yī)生會(huì)隨時(shí)查房。治療時(shí)間內(nèi)，請(qǐng)您不要離開病房，以免影響您的治療。

三、介紹病室設(shè)施及使用要求：

1、每一病床配備的設(shè)施是固定的，請(qǐng)您不要隨意挪動(dòng)。您的床頭有呼叫器用于醫(yī)患交流（詳細(xì)介紹呼叫器的使用方法），請(qǐng)愛護(hù)醫(yī)院的公共設(shè)施和物品，病房窗戶有紗網(wǎng)防蚊蠅，請(qǐng)您關(guān)閉門窗。

2、病室內(nèi)只放必須的衣物，床頭柜上按要求只放茶杯及水瓶，毛巾掛在指定位置，臉盆及痰盂放在設(shè)定的位置，以保持室內(nèi)整潔，減少污染。

3、請(qǐng)您使用我院統(tǒng)一的被服，衣物在指定的位置晾曬，請(qǐng)勿隨地吐痰，不要向窗外扔?xùn)|西、潑水，果皮紙屑等垃圾請(qǐng)扔進(jìn)垃圾筐內(nèi)。

4、為了您有一個(gè)安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，病區(qū)應(yīng)保持安靜，請(qǐng)您不要在病區(qū)大聲喧嘩、打鬧、談笑；不要在病房?jī)?nèi)抽煙、酗酒、打牌、賭博，也不要在病房?jī)?nèi)生爐子烤火、熱飯菜。

5、洗手間內(nèi)洗手的水池和便池每天都有保潔人員為您打掃，請(qǐng)您不要往水池和便器內(nèi)倒垃圾，不要在水池內(nèi)洗便器。

6、大小便入池，便后請(qǐng)及時(shí)沖洗，手紙投入紙簍內(nèi)。

四、介紹安全措施：

1、住院期間請(qǐng)不要離開醫(yī)院，如有特殊情況必須離開時(shí)，請(qǐng)與科室聯(lián)系并辦理離院手續(xù)。您自行離院我們將視為自動(dòng)出院，在此期間發(fā)生意外情況或因此耽誤治療，我院將不承擔(dān)責(zé)任。

2、為了防止交叉感染，沒有特殊情況請(qǐng)您不要進(jìn)入其它病房。

3、在治療過程中應(yīng)遵從醫(yī)囑，配合治療，按時(shí)服藥、注射和手術(shù)。未經(jīng)主管醫(yī)生同意，不要自行邀請(qǐng)外院會(huì)診或接受其它醫(yī)院的治療，也不能自購藥品服用。

4、行走時(shí)時(shí)請(qǐng)注意安全，小心滑倒，窗子不能關(guān)緊，以防發(fā)生意外。

5、請(qǐng)妥善保管好貴重物品，謹(jǐn)防錢物丟失。發(fā)生緊急情況時(shí)，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)院工作人員的指導(dǎo)下疏散。

五、介紹其它事項(xiàng)：

1、在進(jìn)行特殊檢查（治療）或手術(shù)前，主管醫(yī)生會(huì)告知有關(guān)情況并請(qǐng)您簽署“特

榮成市石島管理區(qū)寧津衛(wèi)生院

殊檢查（治療）或手術(shù)同意書”，您可以自己簽，也可以指定代理人簽。如果指定代理人簽字，請(qǐng)?zhí)顚懯跈?quán)委托書指定代理人，注明授權(quán)范圍。

2、參加了醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療的患者，因病情需要使用非醫(yī)保（非合作醫(yī)療）類藥品治療時(shí)，醫(yī)生將征求您的意見，如果您拒絕用藥而影響治療效果，醫(yī)院將不承擔(dān)因此引起的后果。

3、如果您想了解自己病情和治療，可直接找您的主管醫(yī)生，他會(huì)為您作詳細(xì)的解答。未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的許可，請(qǐng)您不要進(jìn)入醫(yī)生和護(hù)士辦公室、治療室，不要私下翻閱病歷和有關(guān)醫(yī)護(hù)記錄。

4、醫(yī)生在詢問病情時(shí)，務(wù)必如實(shí)告知，否則由此造成的不良后果將由您自行負(fù)責(zé)。

5、我們會(huì)每天為您提供住院費(fèi)用清單，如果您想了解詳細(xì)情況，請(qǐng)找科護(hù)士長(zhǎng)為您查詢。

6、如果您有不滿意的地方，請(qǐng)告訴您的主管醫(yī)生、主管護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、科主任或撥打醫(yī)院監(jiān)督電話：7341020。

主管醫(yī)生/護(hù)士簽名：

上述情況已明知。

患者或代理人簽名：代理人與患者的關(guān)系：

年月日時(shí)分

注：除患者不具備完全民事行為能力外，不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書，由委托書上患者指定的代理人簽名。