第一篇：患者住院承諾書(shū)

XX醫(yī)院

患者住院承諾書(shū)

患者_(dá)__________性別________年齡______歲，因______________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過(guò)敏史），接受院方 的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；

8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號(hào)：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

年月日時(shí)分

XX醫(yī)院

者患者住院授權(quán)委托書(shū) ______性別________年齡_____歲，因 患

___________________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)?；挤奖O(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患 者（委托人）：_________身份號(hào)：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________ 監(jiān)護(hù)人：姓名：________________年齡：________________________________

性別：_______________身份證號(hào)：________________________________家庭住址：_______________電話：________________________________與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系：__________________________

年月日時(shí)分

第二篇：患者住院承諾書(shū)

XX醫(yī)院

患者住院承諾書(shū)

患者_(dá)__________

性

別

________

年

齡

______

歲，因______________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過(guò)敏史），接受院方 的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；

8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號(hào)：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

****年**月**日時(shí)分

XX醫(yī)院

者患者住院授權(quán)委托書(shū)

______性

別

________

年

齡

_____

歲，因

患___________________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)?；挤奖O(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患 者（委托人）：_________身份號(hào)：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住

址：_________________________________ 監(jiān)護(hù)人：姓

名：________________年

齡：________________________________

性

別：_______________身份證號(hào)：________________________________

家庭住址：_______________電

話：________________________________

與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系：__________________________

****年**月**日時(shí)分

第三篇：住院患者問(wèn)卷調(diào)查表

住院患者問(wèn)卷調(diào)查表

同志，你好，歡迎您來(lái)我院住院治療，請(qǐng)您根據(jù)親身感受，對(duì)您所接觸的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行服務(wù)評(píng)估。我們將根據(jù)您的評(píng)估進(jìn)一步改進(jìn)工作，為您營(yíng)造一個(gè)更好的就醫(yī)環(huán)境。謝謝您的合作！

您就醫(yī)所在科室：房間床號(hào)：住院時(shí)間：年月日

1、您的主管醫(yī)生姓名：您的責(zé)任護(hù)士姓名：

2、您認(rèn)為滿意的醫(yī)生姓名：滿意的護(hù)士姓名：

3、您認(rèn)為不滿意的醫(yī)生姓名：不滿意的護(hù)士姓名：

4、您對(duì)所接觸醫(yī)生的技術(shù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

5、您對(duì)所接觸醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

6、您對(duì)所接觸護(hù)士的技術(shù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

7、您對(duì)您的主管醫(yī)師查房工作是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

8、您對(duì)主管醫(yī)師解答您關(guān)于醫(yī)療方面的問(wèn)題是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

9、您對(duì)護(hù)士巡視病房情況是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

10、您對(duì)護(hù)士指導(dǎo)服務(wù)情況是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

11、您對(duì)住院處工作人員的工作是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

12、您對(duì)影像科（放射、CT）的服務(wù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

13、您對(duì)功能檢查科（心電圖、腦電圖、動(dòng)態(tài)心電圖）的服務(wù)是否滿意？ □滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

14、您對(duì)檢驗(yàn)科的服務(wù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

15、您對(duì)超聲診斷科（黑白B超、彩超）的服務(wù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

16、您對(duì)病理科的服務(wù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

17、您對(duì)您的住院費(fèi)用明細(xì)是否清楚？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

18、您對(duì)醫(yī)院的膳食是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

19、您在這次就醫(yī)期間是否給醫(yī)院工作人員送過(guò)錢(qián)物？

□是□否□紅包（金額元）

20、您還有什么意見(jiàn)和建議請(qǐng)用文字簡(jiǎn)述：

第四篇：患者住院協(xié)議

患者住院協(xié)議

尊敬的病友：

感謝您對(duì)我院的信任，為了患者的安全和治療護(hù)理措施的落實(shí)，住院期間，請(qǐng)勿外出外宿，如有事一定和醫(yī)生護(hù)士簽寫(xiě)請(qǐng)假條.如有擅自外出，不與醫(yī)生護(hù)士簽寫(xiě)假條的，在農(nóng)合檢查時(shí)不在院，扣款及罰款，均由患者自己負(fù)責(zé)。望廣大患者周知。

蓮花農(nóng)合辦 2013年1月1日

第五篇：住院患者請(qǐng)假條

患者姓名：性別：年齡：歲(月、天)床號(hào)：住院號(hào)：

診斷：

因

原因請(qǐng)假離院，具體時(shí)間：年月日時(shí)分開(kāi)始致年月日時(shí)分結(jié)束，患者必須在請(qǐng)假時(shí)間結(jié)束后準(zhǔn)時(shí)到院，請(qǐng)假期間患者出現(xiàn)病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負(fù)，院方均不承擔(dān)任何責(zé)任。

患者及家屬簽名：

當(dāng)班醫(yī)師簽名：

當(dāng)班護(hù)士簽名：