第一篇：醫(yī)院相關(guān)工作制度[模版]

安馨婦科醫(yī)院工作制度

________同志!

首先歡迎您加入忻州安馨醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)工作領(lǐng)域,本著“患者至尊，用心呵護(hù)”的宗旨，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理，明確醫(yī)院與員工雙方的責(zé)任和義務(wù)，激勵員工奮發(fā)向上的積極性，特制定以下相關(guān)工作及獎懲制度，望全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹落實，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊精神，加強(qiáng)自我管理，具體如下：

第一章：工作人員守則

第一條切實遵守本院醫(yī)療衛(wèi)生工作方針，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從分配，保質(zhì)保量按時完成醫(yī)院交給的各項任務(wù)。

第二條樹立白衣天職的職業(yè)形象，干一行，愛一行，履行自己的職責(zé)，愛崗敬業(yè)，盡職盡責(zé)，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，杜絕醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證醫(yī)療安全。

第三條堅持“以病人為中心，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)”，對病人做到“用心傾聽，細(xì)心診斷，耐心解答，精心治療，熱心服務(wù)”的原則。

第四條樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不以醫(yī)謀私。在工作中做到四不：不利用工作之便謀取私利；不收紅包和財物；不得開人情處分；不頂撞訓(xùn)斥病人。要為人正直，作風(fēng)正派，做到自尊，自重，自愛，自強(qiáng)。

第五條加強(qiáng)個人之間的團(tuán)結(jié)和部門科室之間的協(xié)調(diào)，不妒賢嫉能，不撥弄是非，不互相扯皮。既不互相推委，也不互相背后議論，自覺維護(hù)集體信譽(yù)。必須服從科室主任的工作安排，不得擅自離開崗位。

第六條儀表端莊大方，言行文明禮貌，衣著整潔。不在工作場所大聲喧嘩嬉鬧，吃零食，不亂扔垃圾廢物，不隨地吐痰；工作期間不打私人電話，不做私人事情，也絕不許會客。

第七條愛護(hù)醫(yī)院財物，不私自挪用和外借。厲行節(jié)約，勤儉辦一切事情，注意節(jié)約水電和安全用電，不許使用電爐子。廣泛開展清潔衛(wèi)生運(yùn)動，經(jīng)常保持個人衛(wèi)生和所屬科室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，定期檢查，評比。

第二章：員工的聘用

第一條受聘人從上班之日起，第一、第二個月為試用期。院方根據(jù)實際情況可以縮短或延長試用期，試用期內(nèi)發(fā)基本工資與休息日補(bǔ)貼，但不享受職務(wù)津貼，不參與各部門效益工資及其其他獎金分配，院方視受聘人工作情況，有權(quán)對其工作或工資進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

第二條 工作時間的規(guī)定：

1.工作時間因醫(yī)院工作特點(diǎn)和季節(jié)變化，醫(yī)院實行全天候上班，周六、周日仍為正常工作日。員工每個月享有3天休息時間，具體按每周六、周日里的1天進(jìn)行有規(guī)則的輪休，或直接由醫(yī)院和科室根據(jù)工作情況進(jìn)行安排。

2.加班：⑴因工作需要加班時，給予員工裁定的額外加班費(fèi)。⑵遇法定節(jié)假日需要加班時，給予適當(dāng)?shù)募影喙べY或其它補(bǔ)助。

第三條工資及效益獎金

⑴員工工資按醫(yī)院工資標(biāo)準(zhǔn)，注冊護(hù)士基本工資800元，未注冊護(hù)士基本工資700元，各崗位組長補(bǔ)貼50元，有注冊每年加50元，工資每月10日以現(xiàn)金發(fā)給員工。⑵員工在試用期結(jié)束后可享受效益獎金和職務(wù)津貼。

⑶醫(yī)院每年將進(jìn)行一次工資調(diào)整，具體根據(jù)員工在工作期間的實際表現(xiàn)對其工資上漲或下浮，使員工實際收入有所增長《具體調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)另行制訂》

第四條員工的解聘與終止

㈠員工有下列情形之一者，醫(yī)院將隨時解聘，無須陳述理由：

① 違反相關(guān)制度中已有規(guī)定的② 員工在工作中不尊重病人，服務(wù)態(tài)度差、與病人發(fā)生爭吵打罵，對醫(yī)院利益造成損失的。

③ 員工不能勝任本職工作，不配合科室主任及各個科室之間工作，又無法重新安排或不服從從新分配的。

第三章：醫(yī)德規(guī)范及細(xì)則

第一節(jié)：醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范

第一條尊重病人，為病人保守個人隱私和醫(yī)療秘密，全心全意為病人服務(wù)。

第二條帶頭遵守醫(yī)院制度，服從組織，關(guān)心集體，團(tuán)結(jié)友愛，對工作極端負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

第三條愛崗敬業(yè)，堅守崗位，不得串崗，盡職盡責(zé)，自覺抵制不正之風(fēng)。講究文明禮貌，積極參加各項集體衛(wèi)生，美化環(huán)境保持醫(yī)院整潔、肅靜。

第二節(jié)：實施細(xì)則

第一條 四項要求：

1.熱情使病人有溫暖感2.認(rèn)真使病人有安全感

3.細(xì)致使病人有親切感4.周到使病人有舒適感

第二條 八項原則：

1.愛崗敬業(yè)，盡職盡責(zé)2.一視同仁，平等待人

3.鉆研技術(shù)，精益求精4.舉止端莊，文明禮貌

5.互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作6.廉潔奉公，不徇私情

7.語言謹(jǐn)慎，嚴(yán)守醫(yī)密8.醫(yī)境優(yōu)美，整齊安靜

第三條九不準(zhǔn)：

1.不準(zhǔn)發(fā)生冷、硬、頂、拖現(xiàn)象

2.不準(zhǔn)索受紅包、禮物

3.不準(zhǔn)開違背醫(yī)療原則的處方、證明

4.不準(zhǔn)個人或科室向病人推介藥品

5.不準(zhǔn)擅自提高或降低醫(yī)療衛(wèi)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

6.不準(zhǔn)個人或科室收受回扣、介紹費(fèi)、開單費(fèi)等

7.不準(zhǔn)診療工作期間串崗、閑談、做私事

8.不準(zhǔn)外傳或公開病人的秘密

9.不準(zhǔn)未到下班時間，提前等待、或帶有敷衍性質(zhì)的簽退，《如發(fā)現(xiàn)立刻開除》并扣罰當(dāng)月10%的基本工資

第四章：考勤制度

為了確保醫(yī)院各項工作的正常開展，特對本院的考勤、病假、事假、休假等有關(guān)事宜具體規(guī)定如下：

第一節(jié)考勤

第一條 員工上下班，必須按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)上下班時間簽到、簽退，暫時時間定為早8：00—12：00午2：00—6：00 季節(jié)更換，工作時間另定。

第二條 員工不得遲到、早退、中途脫崗、如有發(fā)生，按以下規(guī)定處理：

1、上班時間超過8：00（或早退、脫崗），為遲到1次，以指紋考勤為準(zhǔn)。遲

到、早退、現(xiàn)象每次扣2元罰款。

2、遲到超過30分鐘（包括30分鐘）按曠工半天論處。

第三條員工如因急事不能按時上班，需第一時間報請主管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可以按病、事假處理，否則以曠工半天論處。

1、每月曠工半天，扣除當(dāng)月10%的基本工資（指定休息日除外）

2、每月曠工一天，扣除當(dāng)月20%的基本工資（指定休息日除外）

3、每月曠工達(dá)兩天以上，按自動離職處理（指定休息日除外）

第二節(jié)病、事、休假

今后所有員工，如遇有私事需請假的，都必須以書面的形式寫請假條提前遞交主管護(hù)士長，經(jīng)批準(zhǔn)后方可生效。

第一條病假：對于普通疾?。ㄈ绺忻鞍l(fā)燒、腸胃炎等）須于上班后15分鐘內(nèi)與主管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系申請病假，時間長短給以邏輯性的時間應(yīng)許，期間原則上是不扣除員工的工資。病假在3天以內(nèi)者，先按醫(yī)院規(guī)定抵消每人每月3天的休息日，第4天起，扣發(fā)相應(yīng)的日工資。連續(xù)病假超過10天的，原則上按自動離職處理（如有其它另定）

第二條事假：職工請事假，請假條需填寫屬實的事因，未經(jīng)批準(zhǔn)而離崗休息者按曠工處理，連續(xù)曠工兩天以上，醫(yī)院予以解聘。事假不享受任何工資待遇，也可抵消每人每月3天的休息日，如有超過按超出的天數(shù)扣除相應(yīng)的工資。

第三條休假：實行每周休息一天制的→規(guī)則輪休

1.指定休息的3天，按每周安排休假一天累計，具體時間根據(jù)各科室工作情況和個人職能做出具體安排。

2.夜班人員另加發(fā)夜班費(fèi)，在不影響次日工作的情況下不給予補(bǔ)休半天，休假不滿3天，不能積累下月存休。

3.如因個別手術(shù)未完不能按時下班者，超出30分鐘以外則按小時計算加班。

第四條夜班費(fèi)及加班費(fèi)管理制度：

1.加班費(fèi)以小時為算2.守夜班20元/次

第五條中午輪值人員，不得隨意自行調(diào)換崗位，及在科室里睡覺等現(xiàn)象。期間如遇有病人須安置妥當(dāng)，并第一時間聯(lián)系所屬接診醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，不得相互推委。

第六條值班期間個人因病、因事，未經(jīng)醫(yī)院同意，一律不準(zhǔn)擅自找人替班，否則兩人均取消當(dāng)日的加班次數(shù)，并給予口頭警告。

第五章：各科室職能人員具體服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

第一條：藥房收費(fèi)處人員工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：

1.司藥人員負(fù)責(zé)對門診處方中的藥品調(diào)配發(fā)放工作,嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度,如有疑問立即與當(dāng)事醫(yī)生取得聯(lián)系后方能配給,杜絕差錯事故發(fā)生!

2.司藥人員必須熟悉各種藥品的劑型、數(shù)量、價格、及有效期,并負(fù)責(zé)每天藥品支出和補(bǔ)給,并做好相關(guān)藥品數(shù)量報表和收費(fèi)報表,做到準(zhǔn)確無誤.3.司藥人員,收方后須認(rèn)真核對處方,準(zhǔn)確無誤給予配發(fā),并認(rèn)真觀察藥品是否有破裂痕跡或固體沉淀物,及時給予更換確保用藥安全!

4.司藥人員在各種營銷活動推廣前接到通知后,應(yīng)第一時間熟悉活動本身的內(nèi)容及相關(guān)細(xì)節(jié),密切配合好“活動期間的相關(guān)價格變動”做到應(yīng)對自如.5.司藥人員對待交費(fèi)患者應(yīng)耐心解答,不得隨意向患者發(fā)脾氣,更不得無故變更收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),遇有交接班須做好交接工作方可離開,并經(jīng)常保持室內(nèi)清潔、整齊.第二條：各科室醫(yī)助人員工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：

1.不論哪個科室的醫(yī)助,都必須無條件服從醫(yī)生的調(diào)動,認(rèn)真做好醫(yī)生交給的各項工作.2.醫(yī)助人員應(yīng)隨時觀察了解病人治療期間的諸多情況,并第一時間告知當(dāng)事醫(yī)生,不得隨意向病人透露醫(yī)院相關(guān)醫(yī)秘,配合醫(yī)生和病人的溝通工作,多關(guān)心病人.3.醫(yī)助人員應(yīng)經(jīng)常保持室內(nèi)清潔,每做完一項處置,要隨時清理,器械物品放在固定位置,各種手術(shù)包注明滅菌日期, 及時做相應(yīng)的處理,浸泡液每周更換一次,各種藥品分類放置 ,每天及時按用量請領(lǐng),上報損耗.4.如有手術(shù),必須第一時間準(zhǔn)備好相關(guān)用品,并及時檢查好相應(yīng)儀器是否工作正常.第三條：檢驗科人員工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：

1.檢驗單由醫(yī)師逐項填寫,要求字跡清楚,申請檢驗項目明確.2.檢驗人員收集標(biāo)本時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,標(biāo)本不符合要求的應(yīng)重新采集,對不能立即檢驗的標(biāo)本要妥善保管.3.要認(rèn)真核對檢驗結(jié)果填寫檢驗報告單,做好登記保存簽名后發(fā)出報告,檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時,應(yīng)及時主動與當(dāng)事醫(yī)生聯(lián)系,重新審核結(jié)果.4.檢驗人員不得隨意判斷患者病原結(jié)果,報告發(fā)出應(yīng)交由醫(yī)生做進(jìn)一步的診斷,避免不必要的醫(yī)療糾紛.5.檢驗人員應(yīng)定期檢查試劑和相關(guān)檢驗儀器,及時做好相關(guān)的消毒工作,并經(jīng)常保持室內(nèi)清潔!

第四條：導(dǎo)醫(yī)人員工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：

1、導(dǎo)醫(yī)員必須在上班前10分鐘到位,絕對保持導(dǎo)醫(yī)臺整齊干凈,穿戴工作衣帽、工作牌和授帶迎接病人到來,工作中不得擅離職守.2、導(dǎo)醫(yī)員必須做到穿戴整潔、淡妝上崗、不佩帶裝飾品、不涂甲,導(dǎo)醫(yī)過程必須使用文明用語,病人進(jìn)門診后導(dǎo)醫(yī)員應(yīng)熱情主動禮貌迎接,做好相關(guān)登記導(dǎo)至相關(guān)科室.并要有計劃有秩序地組織病人接診.3、導(dǎo)醫(yī)員必須熟悉醫(yī)院的各種產(chǎn)品價格信息，了解醫(yī)生的基本情況及專科特點(diǎn)，在各種營銷活動推廣前，事先熟悉活動相關(guān)細(xì)節(jié)及內(nèi)容,做好各個環(huán)節(jié)的相關(guān)配合, 導(dǎo)診過程中要極度耐心和患者交流,不得與病人發(fā)生任何口角哪怕你是對的,也應(yīng)委婉應(yīng)付.4、導(dǎo)醫(yī)員做好分診工作后，迅速將患者介紹給醫(yī)生接受進(jìn)一步的需求咨詢,并分析匯總咨詢項目表及時提交給主管領(lǐng)導(dǎo).5、無論何種病人,都要熱心接待,巧妙應(yīng)對,關(guān)心安撫病人,倒茶倒水等!

第五條：B超室人員工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：

1.由臨床醫(yī)師填寫申請單,須內(nèi)容詳盡,符合要求.2.危重病人檢查時,需有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送,以防意外.3.工作人員接單后方可做B超檢查,發(fā)出報告后直接交由導(dǎo)醫(yī)員帶至當(dāng)事醫(yī)生做進(jìn)一步臨床診斷,原則上無須對患者說明結(jié)果,避免不必要的醫(yī)療糾紛.4.B超工作人員在工作當(dāng)中如有疑問須第一時間和主診醫(yī)生相互交流,要求上下配合一致,為臨床提供斷依據(jù).5.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,嚴(yán)格執(zhí)行“貴重設(shè)備保養(yǎng)制度”如機(jī)器出現(xiàn)故障時,不得自行對該儀器的硬件軟件拆裝等.第六條：治療室人員工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：

1.經(jīng)常保持室內(nèi)及檢查床清潔,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),專人專用,進(jìn)入治療室必須穿工作服,戴工作帽及口罩.2.每做完一項處置,要隨時清理,室內(nèi)器械物品應(yīng)由專人負(fù)責(zé),每日將各種用物備齊,一切換藥物品均須保持無菌, 器械、藥品放在固定位置,器械浸泡液每周更換一次,并清楚注明滅菌有效期,如有損耗須第一時間告知相關(guān)人員.3.治療人員每天需簡單把日消耗的所有物品,做成報表以備補(bǔ)領(lǐng)依據(jù),實行用多

少補(bǔ)多少,限量補(bǔ)給.4.治療人員在治療過程中要盡可能多與病人溝通,關(guān)心、了解病人的實際狀態(tài)并第一時間通知主診醫(yī)生,更不得隨意建議病人做其它處置,應(yīng)本著一切以主診醫(yī)師為主.第七條：輸液室人員工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：

1.、各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。自帶針劑者，須經(jīng)本院醫(yī)師同意并開具治療單，病人憑治療單和收費(fèi)單據(jù)到注射室注射。

2、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，抽液時應(yīng)仔細(xì)檢查藥瓶，如有損壞、沉淀、渾濁、變色、標(biāo)簽不清等，應(yīng)禁止使用。

3、注射一律在注射室或輸液室進(jìn)行，對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗。凡注射血清、青霉素等藥品，患者要休息30分鐘后方可離去。

4、嚴(yán)密觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時處理，并報告醫(yī)師。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時要戴帽子、口罩。無菌持物鉗等器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度和液量。注射應(yīng)做到一人一針一管一用一消毒，防止交叉感染。

6、無菌溶液（注射用水、生理鹽水）要寫明開啟時間，超過12小時不能使用，葡萄糖溶液開啟后超過6小時不能使用。

7、對傳染病患者一律用一次性針頭，進(jìn)行注射，用后集中焚毀。

8、備用各種急救藥品器械，放在固定位置，定期檢查，及時補(bǔ)充更新。

9、對病人熱情、體貼，并適時做好衛(wèi)生宣教工作。

10、保持室內(nèi)整潔、安靜，每天用紫外線燈消毒，每次30分鐘，并建立消毒記錄。

第八條:手術(shù)室工作制度:

1．凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2.手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。手術(shù)的全套器材、儀器、設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時，須經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)同意。如有相關(guān)物品缺失必須提前上報.3.無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分開進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等之?dāng)?shù)目，并應(yīng)及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料及時做消毒處理。

4．手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次.5、不得讓患者家屬進(jìn)入無菌手術(shù)室，6、住院引產(chǎn)患者，醫(yī)生不得在病房內(nèi)進(jìn)行對患者接生，必須進(jìn)入手術(shù)室，必要時請示其它崗位人員協(xié)助，手術(shù)室協(xié)助人員必須服從手術(shù)醫(yī)生的安排各項工作，不得擅自離開崗位，第六章:安全

一.全體員工必須嚴(yán)格注意人身及門診安全.二.下班前必須注意各科室的水、電情況、做到隨手關(guān)水、關(guān)燈.三.各個區(qū)域所屬的操作治療設(shè)備必須做到隨手關(guān)機(jī)、斷電、以防突然停電或其它原因損壞設(shè)備,否則,出現(xiàn)意外將由當(dāng)事者賠償損失.本規(guī)定自公布即日起嚴(yán)格執(zhí)行,不得異議.如有未盡事宜,另行通知.年月日

注：此本工作手冊如同您在本院的工作證,不得丟失否則查收時將給予嚴(yán)厲處罰!

第二篇：醫(yī)院工作制度

醫(yī)院工作制度匯編

醫(yī)院工作制度匯編

十、賠償制度1.因工作失職，不負(fù)責(zé)任，違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)遭受損失者，根據(jù)情節(jié)輕重酌情賠償，醫(yī)院工作制度匯編。

2.凡屬使用太久以及在搶救病員時所損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明科主任簽字，可酌情賠償或免予賠償，但要填寫報損單。

3.遇有大批財物遺失或損壞，藥品霉?fàn)€失效、蟲蛀時，除檢查原因外還應(yīng)追究責(zé)任。

十一、傳達(dá)、門衛(wèi)工作制度1.住院處和病房應(yīng)隨時將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的名單送交傳達(dá)室。傳達(dá)室要建立并管好住院病人一覽表，以備探視者查詢。

2.傳達(dá)室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態(tài)度要和藹、要注意文明禮貌。

3.凡出入醫(yī)院住院部的人員要按規(guī)定佩帶證件：賠護(hù)憑陪護(hù)證;出、入院憑出、入院通知單;探視重危病員憑重危通知單。門衛(wèi)有權(quán)查驗有關(guān)證件，無證者一律不準(zhǔn)探視。

4.凡住院病員和陪護(hù)人員攜代物品進(jìn)院、出院時(憑放行證)，必須經(jīng)過檢查后方可放行，否則傳達(dá)室有權(quán)查問或扣留。

5.對破壞探視制度，無理取鬧不聽勸阻者，應(yīng)立即報告保衛(wèi)部門處理。

十二、出、入院工作制度1.病員住院、憑門(急)診醫(yī)生開寫的入院通知單、門(急)診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、記帳單(自費(fèi)者按規(guī)定予交住院費(fèi))等到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。急診病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

2.病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名地址和電話號碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病員，向其介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。

3.病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品后發(fā)給出院證。

4.病員出院前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)告知出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見。

5.病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)生應(yīng)加以勸阻，如說明無效應(yīng)報科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬出具手續(xù);應(yīng)出院而不出院者，要通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

十三、住院處工作制度1.出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)，無入院通知單不得予以辦理。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病入院通知單。

2.住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。并負(fù)責(zé)住院、出院及病重、病危的通知。

3.熱情接待入院病員，核對入院證件，對入院的病員，應(yīng)詳細(xì)登記住院卡片及病歷首頁;對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

4.住院處應(yīng)經(jīng)常復(fù)查住院病員的預(yù)交金使用情況，隨時通知病員和病區(qū)的醫(yī)生、護(hù)士，并做好催款工作。

5.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑頁全部送到住院處進(jìn)行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

十四、探視、陪伴制度1.探視病員要按規(guī)定時間，要憑探視證(牌)，每次不超過兩人，學(xué)齡前兒童不得帶入病區(qū)，管理制度《醫(yī)院工作制度匯編》。

2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

3.陪護(hù)需嚴(yán)格控制，確需陪護(hù)者由醫(yī)生決定發(fā)給陪護(hù)證，陪護(hù)停止，將證收回。

4.探陪人員必須遵守醫(yī)院的探陪規(guī)定，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員休養(yǎng)和治療的事宜，不吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺，不準(zhǔn)吸煙，不得亂串病室，要保持病房的整潔安靜。

5.探陪人員要愛護(hù)公物，節(jié)約水電，損壞或丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

十五、急診科(室)工作制度1.各臨床科室應(yīng)選派有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任急診室工作，其中至少要有1名中醫(yī)主治醫(yī)師并由科主任分管。急診室工作人員應(yīng)相對穩(wěn)定(一般不少于半年)。實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師由科主任批準(zhǔn)方可參加值班。但不得超過本院醫(yī)有的1/3.2.努力繼承、挖掘中醫(yī)治療急重癥的經(jīng)驗，開展辨證論治，根據(jù)先中后西、能中不西的原則，積極采用行之有效的中藥新劑型，不斷提高中醫(yī)治療急重病癥的水平。

3.急診室工作人員應(yīng)有高度的責(zé)任感和同情心，對急診病員要處理及時、準(zhǔn)確，嚴(yán)密觀察病情變化，并要寫好病歷、做好各項記錄。對疑難危重病員應(yīng)立即請上級醫(yī)師診視。對危重不宜搬動的病員，應(yīng)就地組織搶救。

4.急診室應(yīng)備齊各類中西搶救藥品和器材，并責(zé)承專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時補(bǔ)充、更新、修理和消毒，保證隨時可用。

5.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接-班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救程序。

6.急診室應(yīng)設(shè)立一定數(shù)量的觀察病床，病員由有關(guān)科室的急診室醫(yī)師和急診室護(hù)士負(fù)責(zé)。一旦發(fā)現(xiàn)病情有變化，應(yīng)及時采取有效的防治措施。對觀察病員的觀察時間，一般不應(yīng)超過三天。

7.遇重大搶救，需立即報告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。

8.急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病員，須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉(zhuǎn)院。

9.急診室要制訂急診范圍，有檢診，并有登記簿，做好急診患者登記。

第三篇：醫(yī)院工作制度

醫(yī)院工作制度

第一章 醫(yī)院工作制度

第一節(jié) 醫(yī)院管理制度

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

1、院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。

2、深入科室，重點(diǎn)抓醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

3、院領(lǐng)導(dǎo)行政查房每月一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室，檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

4、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房，危重病員的會診和搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等，使自己逐漸成為內(nèi)行。

二、會

議

制

度

1、院長辦公會制度

由院長或副院長主持，黨總支書記、副院長、工會主席和有關(guān)科室科長參加，院辦主任記錄。一至二周召開一次，周一下午召開。主要研究和討論醫(yī)院重大決策，安排布置重要工作。

2、院務(wù)委員會制度

（1）院務(wù)委員會由院長或副院長主持，黨總支書記、工會主席、院務(wù)委員（職能科長）參加。（2）會議一至二周召開一次，周一下午召開。

（3）會議內(nèi)容：傳達(dá)貫徹上級指示，討論醫(yī)院工作總結(jié)和工作計劃，審批醫(yī)院財務(wù)預(yù)（決）算，經(jīng)濟(jì)管理獎懲辦法；審議人事調(diào)配、任免、獎勵、處罰等事項；審查制定規(guī)章制度和科研項目，購置醫(yī)院大型醫(yī)療器械。研究解決工作中的重大問題。

3、院周會制度

（1）院周會由院長或副院長主持，并負(fù)責(zé)安排議程，黨總支書記，各職能科科長及各科室正副主任、護(hù)士長等同志參加。

（2）院周會一至二周召開一次，星期四下午召開。（3）會議內(nèi)容：傳達(dá)貫徹上級指示精神和決議，總結(jié)全院上周工作，布置本周工作任務(wù)，宣布干部任免和獎勵的決定，貫徹新的規(guī)章制度，試用、推進(jìn)新的醫(yī)療技術(shù)和科研項目、公布財務(wù)預(yù)（決）算等情況。

4、全院職工大會制度

（1）職工大會由院辦公室或者工會組織全院職工參加。（2）職工大會根據(jù)工作需要不定期召開。

（3）會議內(nèi)容：傳達(dá)黨的方針政策，貫徹上級指示。進(jìn)行全年、季工作總結(jié)，布置和季度工作，配合醫(yī)院中心工作做全院性動員，表揚(yáng)好人好事，表彰先進(jìn)等。

三、院辦公室工作制度

1、在院長、副院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的秘書，行政管理工作。

2、安排各種行政會議，做好會議記錄，負(fù)責(zé)醫(yī)院的工作計劃總結(jié)及草擬有關(guān)文件，并負(fù)責(zé)督促其貫徹執(zhí)行。

3、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)行政文件的收發(fā)登記，轉(zhuǎn)遞傳閱、立卷歸檔保管、利用等工作。

4、組織本科室人員的政治學(xué)習(xí)，做好印鑒、打字、外勤通訊聯(lián)絡(luò)，人民群眾來訪來信處理，接待好外地參觀學(xué)習(xí)人員。

5、嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，不遲到、不早退、不曠工，工作時間不串科室，不干私活，不以權(quán)謀私。

6、深入各科調(diào)查研究，了解情況，發(fā)現(xiàn)問題及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報解決，協(xié)調(diào)各科室的工作。

以上各條由院領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督執(zhí)行，違犯一條罰款五元。

四、醫(yī)院總值班制度

1、醫(yī)院總值班，由院級領(lǐng)導(dǎo)和職能科科長及指定的有關(guān)人員參加。實行24小時值班。

2、負(fù)責(zé)處理夜間及假日非辦公時間內(nèi)的全院的醫(yī)療、護(hù)理等有關(guān)事宜；及時傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件，承接未辦事項。

3、認(rèn)真填寫值班記錄，凡需要交辦的事項應(yīng)在上班后作出交待。

4、按時交接班，不得擅自離開崗位，如果因事或因病不能值班請及時向院辦公室主任報告，另行安排人值班。

5、夜間值班的同志，第二天休息半天。

五、醫(yī)療行政查房制度

1、醫(yī)療行政查房由院長主持，副院長、黨總支書記參加，帶領(lǐng)各職能科長等科室負(fù)責(zé)人參加。

2、由院辦公室負(fù)責(zé)查房記錄整理，督促檢查發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)落實情況。

3、醫(yī)療行政查房每月一次。每月第四周星期六上午為醫(yī)療行政查房的時間。

4、醫(yī)療行政查房主要了解和解決醫(yī)院管理、醫(yī)療護(hù)理、教學(xué)科研、后勤保障等方面存在的問題。以便改進(jìn)服務(wù)態(tài)度提高醫(yī)療質(zhì)量，推動各項工作的落實。

六、請示報告制度

凡有下列情況必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門請示或者報告情況。

1、對重大工傷、交通事故、大批中毒、甲類傳染病。

2、發(fā)生各種事故和嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材、藥品，處理固定資產(chǎn)等要及時向院長、主管院長匯報情況并請示處理意見。

3、凡是應(yīng)用新的醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)應(yīng)用，應(yīng)向主管院長請示。

4、凡是修訂、增補(bǔ)醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)等須經(jīng)主管院長審批。

5、除各職能科室報經(jīng)院長、主管院長批準(zhǔn)實施的采購、基建、維修等以外的臨時重大經(jīng)濟(jì)開支，須向主管院長請示。

6、凡是工作人員因公出差，接收院外任務(wù)時須向主管院長請示。

7、凡收治涉及司法或有關(guān)政治問題并有自殺跡象的病人時，應(yīng)向主管院長報告。

8、病員死亡需要進(jìn)行尸體解剖者，應(yīng)向主管院長和醫(yī)務(wù)科報告。

9、各科室涌現(xiàn)的好人好事，收到患者家屬或單位的表揚(yáng)信，贈送的牌匾等應(yīng)向院長辦公室報告。

七、重大生產(chǎn)治安事故報告制度

為貫徹東港市衛(wèi)生局東衛(wèi)發(fā)[2005]110號文件精神，規(guī)范我院生產(chǎn)、治安、消防事故報告工作，及時報告生產(chǎn)事故、治安、消防事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和省安監(jiān)局《關(guān)于印發(fā)安全生產(chǎn)事故報告制度》（遼安監(jiān)（2005）90號）文件要求，結(jié)合我院實際工作，特制定我院重大生產(chǎn)、治安事故報告制度。

1、報告范圍：凡在我院內(nèi)發(fā)生的各類生產(chǎn)、治安、消防事故要在第一時間逐級上報。

2、報告事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、區(qū)域和事故主體自然情況。

3、報告事故簡要情況，包括人員傷亡、財產(chǎn)損害、經(jīng)濟(jì)損失以及事故經(jīng)過和事故原因。

4、報告事故救援進(jìn)展情況及各級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場情況。

5、有關(guān)要求

（1）安全生產(chǎn)工作要實行包保和責(zé)任追究制度，“誰主管、誰負(fù)責(zé)”?！翱春米约洪T、管好自己人、干好自己事”。各科室要提高對事故報告工作重要性的認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，強(qiáng)化事故報告工作。及時、準(zhǔn)確報告治安、消防事故情況，確保我院安全生產(chǎn)信息渠道暢通。

（2）依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第七十條、第七十一條規(guī)定，發(fā)生治安、消防事故后，必須按照制度規(guī)定報告，不得隱瞞不報、謊報或者拖延不報。

（3）依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，未按本制度規(guī)定報告或者隱瞞不報、謊報、拖延不報的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

（4）此項工作列入各科室、科主任年內(nèi)安全生產(chǎn)工作目標(biāo)管理考核內(nèi)容，并實行一票否決。（5）事故報告電話

八、消防安全應(yīng)急預(yù)案

為了加強(qiáng)消防安全管理，保護(hù)醫(yī)院財產(chǎn)和患者人身安全，預(yù)防火災(zāi)和減少火災(zāi)危害，根據(jù)“消防法”規(guī)定，特制定我院消防安全應(yīng)急預(yù)案。

1、消防安全責(zé)任：貫徹預(yù)防為主，防消結(jié)合的工作方針，院長（法人）負(fù)總責(zé)，科（長）主任、護(hù)士長、班組長為所屬科室第一責(zé)任人，誰主管、誰負(fù)責(zé)，院科兩級負(fù)責(zé)的責(zé)任格局，負(fù)責(zé)全院消防安全工作組織宣傳、監(jiān)督、檢查、制定、防火責(zé)任制度、規(guī)章、防火安全檢查、火災(zāi)隱患的整改、組織實施、防火演練。

2、消防安全管理科室：綜合辦、保衛(wèi)科、總務(wù)科。

3、消防安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組

長：

副組長：

成員：

下設(shè)五個消防安全應(yīng)急小組（1）防火消防組 組

長：

成員：

（2）醫(yī)療搶救組： 組

長：

成員：

（3）后勤保障組： 組

長：

成員：

（4）通訊聯(lián)絡(luò)組： 組

長：

成員：

火警119，院內(nèi)總值班，公安值班室。（5）宣傳教育培訓(xùn)組： 組

長： 成員：

4、預(yù)防為主，防消結(jié)合

在重點(diǎn)場所和重點(diǎn)部位配備消火栓、滅火器，為保證消防設(shè)備的正常使用，指定專人負(fù)責(zé)保管和檢驗，防火保衛(wèi)組要負(fù)責(zé)并認(rèn)真組織開展安全宣傳活動和安全防火演練、設(shè)備使用，增強(qiáng)全院職工的安全防范意識，全院職工要學(xué)會使用滅火器。用廣播、宣傳板、張貼標(biāo)語等形式向患者宣傳安全知識，嚴(yán)禁職工和門市網(wǎng)點(diǎn)使用明火，超負(fù)荷用電。保障應(yīng)急設(shè)備的正常使用和安全出口的暢通。

5、各負(fù)其責(zé)、應(yīng)急到位

如有火情發(fā)生，防火組要迅速到達(dá)現(xiàn)場，正確使用消防設(shè)備，有效滅火；搶救組要進(jìn)行有秩序地疏散火場人員，搶救傷員；保衛(wèi)組協(xié)助維護(hù)搶險秩序，在保障人身安全的情況下，保護(hù)公共財產(chǎn)和貴重物品；通訊組要第一時間撥打119火警電話，請求支援。各小組要密切配合，各負(fù)其責(zé)，保持清醒頭腦，維護(hù)集體利益，正確處理火情。

6、分清情況，正確救火

在住院部著火時，防火小組除了進(jìn)行搶救外，在場職工要學(xué)會自救，切忌擁擠喊鬧，要沉著冷靜，有秩序地離開火場，1至4號電梯迅速進(jìn)入消防控制狀態(tài)，協(xié)助搶險人員，幫助就近患者有秩離地離開火場。

如果是因為電器著火或者微機(jī)等精密設(shè)備短路著火，首先要切斷電源，使用二氧化碳滅火器或干粉滅火器滅火。如果火勢過大，超過防火組的搶救能力，防火小組要最大限度地采取有效措施控制火勢，及時與消防部門聯(lián)系，協(xié)助救火。如遇突發(fā)事件，要做到沉著冷靜，及時與有關(guān)部門聯(lián)系或向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，并采取有效措施加以控制。

九、信訪工作制度

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。把信訪工作納入重要議事日程，由一名副院長負(fù)責(zé)信訪工作，在制定醫(yī)院工作計劃總結(jié)時將信訪工作納入其中，定期研究分析信訪工作。

2、搞好教育。經(jīng)常向職工、干部宣傳黨和政府有關(guān)信訪工作的方針政策。

3、健全網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)人員變動，調(diào)整信訪人員，保證全院有健全的信訪工作網(wǎng)絡(luò)，并認(rèn)真履職。

4、落實責(zé)任。在院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部設(shè)立兼職信訪人員。負(fù)責(zé)本部門信訪接待、調(diào)查、處理、結(jié)案、歸檔工作。

5、及時結(jié)案。做到小矛盾不出科，大矛盾不出院，上級交辦的案件不拖不推，及時結(jié)案，及時匯報。

十、安全生產(chǎn)委員會工作制度

1、例會制度：安全生產(chǎn)委員會除重大問題應(yīng)隨時商量解決外，每季度召開一次例會，研究部署工作，督促檢查工作，提出下步的具體任務(wù)和要求。

2、安全檢查制度：堅持安全檢查是發(fā)現(xiàn)問題，消除隱患，保證制度貫徹執(zhí)行，是加強(qiáng)防范工作的有效形式。安全檢查，要把定期和隨時檢查結(jié)合起來。

3、安全生產(chǎn)委員會分工制度：主任負(fù)責(zé)全面工作，委員按部門或?qū)I(yè)包片，委員之間要密切配合，互相協(xié)作。

4、檢查評比制度：檢查每年進(jìn)行一次工作總結(jié)評比，表揚(yáng)先進(jìn)，樹立典型，以推動全面工作。

十一、技術(shù)管理委員會制度

1、醫(yī)院技術(shù)委員會在院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，全體委員參加會議。會議由主任委員和付主任委員主持。

2、每季度召開一次全體會議。

3、委員會的職責(zé)任務(wù)主要是對醫(yī)院的技術(shù)發(fā)展、教育培訓(xùn)、科學(xué)研究、新業(yè)務(wù)發(fā)展、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制定、業(yè)績考核等業(yè)務(wù)進(jìn)行管理，并進(jìn)行技術(shù)咨詢工作。

4、每年工作總結(jié)一次，并向院務(wù)委員會匯報工作。

十二、質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、院、科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5、醫(yī)院要加強(qiáng)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

十三、保密工作制度

1、上級下發(fā)的保密文件，不能擅自決定擴(kuò)大傳達(dá)范圍。

2、不該說的機(jī)密，絕對不說，不該問的機(jī)密，絕對不問，不該看的機(jī)密決對不看，不該記錄的機(jī)密，決對不記錄。

3、不允許在私人通信中涉及機(jī)密，不在公共場所和家屬、子女、親友面前談?wù)摍C(jī)密。

4、不在不利于保密的地方存放機(jī)密文件、資料。

5、不允許在電話、明碼電報，普通郵局傳達(dá)機(jī)密事項。

6、不準(zhǔn)攜帶機(jī)密材料游覽、參觀、探親訪友和出入公共場所。

十四、計劃生育工作制度

1、成立計生工作專管組織。計劃生育協(xié)會由院長、黨總支書記任會長，負(fù)責(zé)全院的計劃生育工作，下設(shè)理事負(fù)責(zé)日常計劃生育宣傳、教育、服務(wù)工作。

2、每半年組織一次計劃生育協(xié)會全體成員會議。由會長總結(jié)半年和全年計劃生育工作。各種會議由兼管計生干部記錄。

3、計劃生育協(xié)會主要宣傳黨和國家有關(guān)計劃生育方針、政策，對院內(nèi)有關(guān)計劃生育問題做出決策。

十五、衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生工作列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育全院職工養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以講衛(wèi)生光榮，不講衛(wèi)生為恥辱的社會風(fēng)尚，醫(yī)院應(yīng)成為“除四害講衛(wèi)生”的模范單位。

3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五四制”，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物，垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃、每周和節(jié)假日大清掃衛(wèi)生制度。

5、以雪為令，做好冬季掃雪、清運(yùn)積雪任務(wù)。

6、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查，評比，定期公布檢查結(jié)果。

7、有計劃地植草、種樹、美化環(huán)境。

8、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定對三廢（廢水、廢汽、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

十六、衛(wèi)生檢查制度

為了使醫(yī)院的工作人員和廣大患者能在一個舒適安靜的衛(wèi)生環(huán)境中工作和休養(yǎng)。

1、清潔員對醫(yī)院的室內(nèi)外衛(wèi)生每日早晨和中午必須在職工上班前把衛(wèi)生清掃完，下午職工下班后再清掃一遍。并要注意保持。

2、每星期五是全院清掃衛(wèi)生日，做到四壁無塵，窗明幾凈，地面無垃圾。

3、加強(qiáng)對醫(yī)用垃圾和生活垃圾的管理，做到每日分開焚燒。

4、對門診、病房的痰盂、紙簍等做到日清洗干凈。

5、對辦公室、處置室、走廊、廁所的拖布要分開清洗，分開使用，分開懸掛。防止污染，污物桶定期消毒。

6、禁止在病室內(nèi)吸煙，保持空氣清新。

7、院領(lǐng)導(dǎo)一周對全院衛(wèi)生進(jìn)行一次大檢查，獎懲分明。

十七、城管工作制度

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、健全機(jī)制。建立院科兩級城管工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院科兩級抓城管，把城管工作納入醫(yī)院工作計劃之中。

2、落實責(zé)任。綜合辦、總務(wù)科、護(hù)理部、保健科等科室具體負(fù)責(zé)城管工作的組織協(xié)調(diào)、環(huán)境衛(wèi)生、治安秩序、院內(nèi)感染工作的督促檢查，定期反饋，提出整改意見。

3、加強(qiáng)宣傳教育。經(jīng)常向職工及住院病人宣傳搞好城管工作的意義和要求。

4、嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，定期考核。每月一次檢查城管工作，并將檢查結(jié)果，反饋全院。

十八、人事工作制度

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院人員編制、調(diào)入、調(diào)出、錄用等工作。

2、按國家政策，負(fù)責(zé)全院職工工資調(diào)整。

3、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)辦理有關(guān)職工的獎懲事項。

4、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)做好專業(yè)技術(shù)人員的職稱聘任，考核工作。

5、負(fù)責(zé)全院職工的考勤管理工作。

6、負(fù)責(zé)人事、工資方面的月報、季報、的統(tǒng)計報表工作。

7、負(fù)責(zé)管理專業(yè)技術(shù)人員的檔案，發(fā)放或辦理續(xù)聘證書，人事檔案的有關(guān)材料及時裝檔并報衛(wèi)生局。

8、辦理離退休人員的有關(guān)事項，協(xié)助工會搞好離退休和在職人員的福利待遇。

9、負(fù)責(zé)辦理人事、工資、考勤等方面的信訪工作。

10、負(fù)責(zé)保管有關(guān)人事，專業(yè)技術(shù)檔案，保護(hù)檔案的安全，保守黨和國家的有關(guān)秘密。

十九、考勤考核制度

1、醫(yī)院工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守作息時間，不遲到、不早退、按時上下班。

2、嚴(yán)格請假制度，職工病假由相關(guān)科主任開出診斷書，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可生效。事假二天（含二天）以內(nèi)的由科主任和護(hù)士長批準(zhǔn)。三天以上由主管院長批準(zhǔn)，并有請假條?？崎L、主任、護(hù)士長請假由主管院長批準(zhǔn)，假期已滿應(yīng)及時銷假。因急事不能事先請假者，可用電話或其他方式請假，否則按曠工處理。

3、定期或不定期的對醫(yī)院工作人員作息時間情況進(jìn)行抽查考核?？记诘怯浺獪?zhǔn)確，不準(zhǔn)涂改?？记诒碛诿吭?5日報到人事科，由人事科匯總，每季匯總一次。半年或年終匯總。

二十、獎懲制度

獎懲是為了進(jìn)一步落實醫(yī)院各項規(guī)章制度。表獎先進(jìn)，鞭策一般，做到獎勤罰懶。

1、獲省部級先進(jìn)稱號者，獎勵1000元。獲市級先進(jìn)稱號者，獎勵500元，獲縣級先進(jìn)稱號者，獎勵300元，局級獎勵200元。獲院級各類先進(jìn)工作者，獎勵100-200元或給予物質(zhì)獎勵。

2、院內(nèi)職工舉報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職工有不正之風(fēng)，經(jīng)查屬實按有關(guān)規(guī)定處理外，獎勵舉報人50-100元，并對舉報人保密。

3、在工作中違背醫(yī)院規(guī)章制度，輕者批評，重者給予行政處分和罰款。

4、全院職工要嚴(yán)格執(zhí)行十不準(zhǔn)，不收受錢物，不私分回扣款，不為私利轉(zhuǎn)讓病人，不拉關(guān)系，不說情，不講情面，不開搭車藥，不開與病情不相干的檢查和用藥，不吃、拿、卡、要、不開假診斷書，不發(fā)放假證明，不以權(quán)代法，不超越權(quán)限執(zhí)法。不求患者和服務(wù)對象辦私事。如有違背者，按違諾處理。

5、工作時間不準(zhǔn)閑談、會客、離崗，不準(zhǔn)辦私事，不準(zhǔn)干私活。

6、不允許醫(yī)院任何人員領(lǐng)帶親屬到門診各科室優(yōu)先就診，搞特殊待遇。

7、不能以任何借口與患者吵架，更不準(zhǔn)辱罵患者。

8、發(fā)生一次責(zé)任事故，按醫(yī)療事故規(guī)定進(jìn)行處理。９、發(fā)生生、冷、硬、頂、推、拖現(xiàn)象，按違反承諾處理。1０、嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得私自違價收費(fèi)，科室和個人不得以任何借口收患者醫(yī)療處置費(fèi)用，如有發(fā)現(xiàn)者，按違諾處理。1１、在工作時間，工作崗位不允許職工之間吵架。1２、加強(qiáng)勞動紀(jì)律管理，嚴(yán)格遵守醫(yī)院作息時間。

第二節(jié) 黨建、思想政治工作制度

一、黨建思想政治工作會議制度

1、黨員大會：每兩個月召開一次全院黨員大會，總結(jié)、報告黨總支工作；討論審議工作計劃、重大決策等；討論黨總支貫徹黨的路線、方針、政策和上級黨組織的決議、指示及工作計劃和措施的落實；表彰先進(jìn)黨支部、黨小組和優(yōu)秀黨員；選舉出席上級黨代會的代表；討論處分違反黨的紀(jì)律的黨員，處置不合格黨員等。

2、黨總支會：原則上每月一次，討論、決定有關(guān)重大問題；貫徹執(zhí)行上級黨組織的指示、決議等。

3、民主生活會：

⑴黨總支民主生活會半年召開一次，由黨總支書記主持。⑵每次民主生活會，要根據(jù)上級黨委要求，結(jié)合黨總支委員思想、工作實際，解決思想問題，并針對工作中存在的問題提出整改措施。

⑶每次生活會的內(nèi)容，要提前三天通知各位委員，以做好充分準(zhǔn)備。

⑷民主生活會要充分發(fā)揚(yáng)民主，暢所欲言。開展批評與自我批評，總結(jié)工作，交流思想，統(tǒng)一認(rèn)識，認(rèn)真查找出個人思想和班子整體在工作中存在的主要問題。

⑸民主生活會以前，要請示局黨委派人參加；會后要寫出書面材料，報告局黨委。記錄應(yīng)全面、認(rèn)真并由專人保管。

4、支部黨員大會（黨小組會）：

⑴科室黨支部每月召開一次黨員大會，學(xué)習(xí)傳達(dá)、貫徹院黨總支會議精神，落實各項決議和工作任務(wù)；組織學(xué)習(xí)科技文化和業(yè)務(wù)知識；講評入黨積極分子和預(yù)備黨員；搞好民主評議黨員民主評議黨員領(lǐng)導(dǎo)干部和黨員冬訓(xùn)。

⑵黨小組會每季一次。接受黨員關(guān)于思想、工作、學(xué)習(xí)和包黨員責(zé)任區(qū)工作的情況匯報；對黨員進(jìn)行民主評議和鑒定。

5、黨支部書記例會：每季度召開一次支部書記例會，支部書記匯報上季度工作，黨委布置下季度工作任務(wù)：研究、討論有關(guān)規(guī)章制度；黨建工作目標(biāo)管理考核內(nèi)容：評選先進(jìn)黨支部和先進(jìn)黨小組、優(yōu)秀黨員。

6、黨課：黨課是開展黨員思想教育的有效途徑和制度。結(jié)合各個時期的中心工作，聯(lián)系單位工作任務(wù)和黨員思想實際。由黨總支書記或邀請專家、學(xué)者授課。對全院黨員進(jìn)行馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想、黨的基本路線、黨的宗旨、科技文化知識等學(xué)習(xí)，方法采用理論聯(lián)系實際、形象具體，利用多媒體等電化教學(xué)形式。力求政治性、實效性和針對性。

二、黨內(nèi)民主參與制度

民主評議黨員和民主評議黨員領(lǐng)導(dǎo)干部制度：

1、每年對全體黨員進(jìn)行一次民主評議和冬訓(xùn)。表彰優(yōu)秀黨員，處理不合格黨員。

2、黨員領(lǐng)導(dǎo)干部要向黨員和職工代表述職述廉報告工作，接受群眾測評。

3、黨委民主生活會每半年召開一次，由黨總支書記主持。

4、每次民主生活會要根據(jù)上級黨委要求，結(jié)合黨總支委員思想、工作實際。解決思想問題，并針對工作中存在的問題提出整改措施。

5、每次生活會的內(nèi)容要提前一周通知各位委員，以做好充分準(zhǔn)備。

6、民主生活會要充分發(fā)揚(yáng)民主，暢所欲言。開展批評與自我批評，總結(jié)工作，交流思想，統(tǒng)一認(rèn)識，認(rèn)真找出個人思想和班子整體在工作中存在的主要問題。

7、民主生活會以前，要請示局黨委派人參加；會后要寫出書面材料，報告局黨委。記錄應(yīng)全面、認(rèn)真并由專人保管。

三、黨建工作責(zé)任制度

1、黨總支書記對全院黨建工作負(fù)總責(zé)，是第一責(zé)任人。全面抓，抓全面。黨、政、工、團(tuán)分工負(fù)責(zé)各有側(cè)重，齊抓共管。

2、黨總支副書記分管黨建具體抓，科室黨支部書記直接抓支部黨建工作。是直接責(zé)任人。

3、黨建工作實行目標(biāo)管理，分別半年、年底檢查考評。

四、黨員聯(lián)系群眾包責(zé)任區(qū)制度

1、責(zé)任范圍：每個黨員都要與其所在科室職工建立責(zé)任區(qū)，明確責(zé)任對象。

2、工作任務(wù)：在黨支部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)掌握、了解黨員和職工的思想、工作等方面的情況，及時做好思想工作，幫助解決生活、工作中的一些問題。

3、黨員應(yīng)在每半年的民主生活會上，總結(jié)匯報責(zé)任區(qū)職工思想工作情況，黨總支每半年對責(zé)任區(qū)工作進(jìn)行全面考核，并納入黨建目標(biāo)考核內(nèi)容之一。

五、黨員發(fā)展工作制度

1、支部在討論接受預(yù)備黨員和預(yù)備黨員轉(zhuǎn)正時，要在黨員充分發(fā)表意見的基礎(chǔ)上，最終以無記名的形式進(jìn)行表決。工作要實行“票決制”。

2、發(fā)展黨員必須在支委會討論后支部黨員大會召開前進(jìn)行“公示制”。增強(qiáng)透明度，接受群眾監(jiān)督。

3、年初對入黨積極分子隊伍進(jìn)行一次整頓，每年培訓(xùn)一次。對一年以上無思想?yún)R報的，不能確定為入黨積極分子。

4、工會和共青團(tuán)組織實行推薦優(yōu)秀青年入黨。對28周歲以下的入黨積極分子的確定由團(tuán)組織推優(yōu)程序。

5、確定重點(diǎn)培養(yǎng)對象，黨支部經(jīng)征求意見后，提交支委會或支部大會討論同意，方可填報“入黨積極分子登記表”，并指定二名正式黨員作為培養(yǎng)人。

6、重點(diǎn)培養(yǎng)對象，半年向支部寫一份書面思想?yún)R報。預(yù)備黨員轉(zhuǎn)正前，必須寫出書面申請，由支部黨員大會討論。

7、對預(yù)備黨員、積極分子（指填寫積極分子登記表），由支部或小組每季度鑒定一次，會后應(yīng)由支部書記或是培養(yǎng)人找其談話，指出優(yōu)、缺點(diǎn)。

六、黨員日常管理制度

1、黨員必須參加所在黨支部、黨小組活動。

2、黨員要經(jīng)常地向黨組織匯報思想工作情況，開展批評與自我批評。接受幫助和監(jiān)督。

3、黨員按期繳納黨費(fèi)，每月８日為黨費(fèi)繳納日。外出流動黨員管理：

4、黨員外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修、工作時間超過半年的應(yīng)辦理正式組織轉(zhuǎn)移關(guān)系。

5、普通黨員外出三天向支部報告，支部書記（含中層干部）應(yīng)向院黨總支報告。

6、退休黨員轉(zhuǎn)入社區(qū)黨組織，離休黨員、退休返聘黨員本人同意組織關(guān)系可轉(zhuǎn)入所在社區(qū)也可留在原所在黨支部管理。

七、班子建設(shè)

1、根據(jù)黨章規(guī)定，黨總支、科室支部要按期進(jìn)行換屆改選。黨總支三年、科室黨支部兩年改選一次。

2、黨總支成員每雙月一日集中學(xué)習(xí)一次，認(rèn)真寫好筆記，每年完成兩篇體會文章。

3、黨總支領(lǐng)導(dǎo)成員自覺參加雙重組織生活會，全年參加支部、黨小組活動不得少于六次。

4、建立黨總支領(lǐng)導(dǎo)工作聯(lián)系點(diǎn)，深入科室，調(diào)查研究，解決實際問題。

八、隊伍建設(shè)

1、黨員政治學(xué)習(xí)由支部組織，時間為周二午后。

2、職工政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)德教育由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)、討論、落實院里各項工作任務(wù)。時間為周三午后。

3、職工醫(yī)德考評由院、科兩級醫(yī)德考核領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)。院黨總支結(jié)合職工思想情況，聯(lián)系實際，對全院職工進(jìn)行醫(yī)德教育講課。

4、開展多種形式的教育活動。注重宣傳、樹立和表獎先進(jìn)典型，及時宣傳院內(nèi)好人好事。召開職工大會，傳達(dá)有關(guān)文件，貫徹落實各項工作任務(wù)等。

九、工會委員會工作制度

1、依法維護(hù)職工的合法權(quán)益和民主權(quán)利。

2、吸引職工參加院務(wù)管理，開展互幫互助、工作互助和思想互助，不斷完善自我約束和自我教育機(jī)制，增強(qiáng)團(tuán)結(jié)，努力工作。

3、組織職工積極參加民主管理，為提高兩個效益做出貢獻(xiàn)。

4、通過開展多種形式的競賽和寓教于樂的文體活動引導(dǎo)和教育職工努力提高自身的思想道德文化技術(shù)素質(zhì)。

十、職工代表大會工作制度

職工代表大會是在醫(yī)院黨總支領(lǐng)導(dǎo)下，實行民主管理的基本形式，是職工行使民主管理權(quán)力的機(jī)構(gòu)。

為充分發(fā)揮職工的積極性、智慧和創(chuàng)造力把醫(yī)院辦好特制定本制度。

1、實行民主集中制的原則，通過決議時必須有全院半數(shù)以上職工代表同意后為有效。

2、職工代表由職工民主選舉產(chǎn)生，并在科室組成代表小組。

3、職工代表大會至少半年召開一次，并要有三分之二的職工代表參加。

4、職工代表大會選舉主席團(tuán)主持會議。

5、職工代表大會閉會期間需要臨時解決的重大問題由工會委員會召集職工代表、組長聯(lián)席會議協(xié)商處理，聯(lián)席會可邀請醫(yī)院行政、黨總支領(lǐng)導(dǎo)到席。

6、各科室通過職工大會職工代表會等形式實行民主管理。

7、遇有重大事項經(jīng)院長、院工會或三分之二以上的職工代表的提議可以召開臨時會議。

十一、共青團(tuán)工作制度

黨總支要加強(qiáng)對工會、共青團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，選拔配備德才兼?zhèn)涞母刹繌氖氯簣F(tuán)工作。

1、組織建設(shè)：團(tuán)總支、團(tuán)支部按期換屆改選，兩年一次；積極培養(yǎng)、吸收先進(jìn)青年加入團(tuán)組織。向黨組織推薦優(yōu)秀青年入黨。

2、堅持例會制度，團(tuán)總支每季例會一次，結(jié)合醫(yī)院中心工作研究團(tuán)的工作計劃，討論組織發(fā)展工作等，每年召開一次團(tuán)員大會，團(tuán)支部每半年召開一次團(tuán)員大會。

3、加強(qiáng)對團(tuán)員、青年的理想、紀(jì)律教育。通過各種形式教育活動，激勵團(tuán)員青年奮發(fā)向上的熱情。一是開展適合青年

第四篇：醫(yī)院工作制度

二級醫(yī)院行政管理制度

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與安全的長期規(guī)劃、管理方針、工作目標(biāo)。

2、根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、后勤、財務(wù)等實際情況及醫(yī)院的要求，結(jié)合本院的實際情況，制定質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)。

3、定期對醫(yī)院各種質(zhì)量、安全情況進(jìn)行分析，及時研究提高質(zhì)量和保障安全的方法和控制手段。

4、對各管理委員會的工作情況進(jìn)行督查、考核，每季度聽取各管理委員會開展工作的情況匯報。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次會議（或活動），協(xié)調(diào)各管理委員的工作，研究提高醫(yī)院質(zhì)量和安全管理目標(biāo)及計劃。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度開會(活動)一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3、負(fù)責(zé)組織和實施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核，提出整改措施和反饋意見，檢查落實工作。

4、組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術(shù)）、糾紛病案的討論。

5、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6、對新技術(shù)、新項目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報。

7、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評價。

8、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

9、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

藥事管理與藥物治療委員會工作制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》及其實施細(xì)則。按照《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本院藥事管理工作的規(guī)章并監(jiān)督實施。

2、藥事管理委員會是醫(yī)院藥事管理的最高管理機(jī)構(gòu)，每季度召開全體委員會會議或進(jìn)行有關(guān)活動，討論醫(yī)院藥學(xué)管理的相關(guān)事項。

3、根據(jù)本院臨床需求，檢查審定各科用藥計劃，確定本院基本用藥目錄和處方手冊。

4、定期分析本院藥物使用情況，組織專家評價本院所用藥物療效與安全性，提出淘汰藥品品種的意見。

5、組織檢查麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

6、組織開展藥學(xué)教育和培訓(xùn)工作。監(jiān)督、評價藥物處方,指導(dǎo)本院臨床各科室合理用藥。

7、負(fù)責(zé)組織檢查、評審中標(biāo)藥品的臨床使用及抗菌藥物使用情況。

醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會在院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度并組織實施。

3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立健全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等.4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進(jìn)行審定，對各項規(guī)章制度的落實進(jìn)行評價考核。

5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開會議會議。

病案管理委員會工作制度

1、醫(yī)療院長任委員會主任委員。在院長領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理委員會全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診病歷、住院運(yùn)行病歷、終末病歷質(zhì)量控制，以及住院病案資料的管理工作。

2、定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各科室對病案管理工作的意見和建議，聽取各委員關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理情況的匯報。

3、根據(jù)有關(guān)資料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。

4、在各專業(yè)科室之間、醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的交流與協(xié)作，促進(jìn)病案書寫、使用及管理質(zhì)量的不斷提高。

5、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。

6、制定病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及病案管理規(guī)章制度，審定各種醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施。

7、委員會每個季度召開一次會議，了解病案完成情況；開展病案展覽、質(zhì)量抽樣檢查、總結(jié)講評、經(jīng)驗交流有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況的活動。每年向院長提出病案管理工作報告。

8、醫(yī)務(wù)科、病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行病案管理委員會的各項決議。

輸血管理委員會工作制度

1、輸血管理委員會負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督管理、療效、質(zhì)量評估，確保輸血安全、合理、有效。

2、制定院內(nèi)各種血液成份與安全輸血的醫(yī)療政策。

3、評估輸血治療效果。討論重大輸血疑難病例。

4、協(xié)調(diào)輸血科/室與各科室有關(guān)輸血工作事宜。

5、分析、評估輸血不良反應(yīng)和輸血后傳染病發(fā)生原因。

6、定期組織分析、評估特殊輸血病例或不合理輸血病例。

7、組織專家對重大輸血差錯、事故進(jìn)行鑒定，并向醫(yī)院提交總結(jié)性報告和結(jié)論。

8、監(jiān)督輸血科/室的日常業(yè)務(wù)工作，促進(jìn)輸血新技術(shù)的推廣和運(yùn)用。

護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度

1、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，根據(jù)醫(yī)院的護(hù)理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2、經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關(guān)護(hù)理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

3、對全院的護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行考核、分析和評價。

4、每季度召開一次成員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標(biāo)。

5、各質(zhì)控小組成員，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)護(hù)理工作。

醫(yī)學(xué)倫理委員會工作制度

1、醫(yī)學(xué)倫理委員會是在主任委員領(lǐng)導(dǎo)下，為發(fā)展在本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策的機(jī)構(gòu)。

2、醫(yī)學(xué)倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規(guī)定，要遵循國際公認(rèn)的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨(dú)立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

3、醫(yī)學(xué)倫理委員會以維護(hù)人的健康利益、保進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、提高以病人為中心的服務(wù)意識為工作目標(biāo)，兼顧醫(yī)患雙方的利益,積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實施與發(fā)展。

4、醫(yī)學(xué)倫理委員會成員應(yīng)接受有關(guān)生命倫理學(xué)和衛(wèi)生法的教育和培訓(xùn)，委員會應(yīng)制定培訓(xùn)計劃，以不斷提升委員的素質(zhì)和能力。

5、醫(yī)學(xué)倫理委員會負(fù)責(zé)受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。

6、醫(yī)學(xué)倫理委員會的主要任務(wù)是維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學(xué)普及教育活動，對涉及人體或人體標(biāo)本的項目進(jìn)行倫理審查和批準(zhǔn)，并提供咨詢眼務(wù)。

7、評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學(xué)研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。

8、討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。

9、對本院已經(jīng)實施或即將引進(jìn)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)，對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求，對院長提出委托的事件，進(jìn)行生命倫理的討論、論證。

醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)組工作制度

1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)組,負(fù)責(zé)醫(yī)院突發(fā)事件的應(yīng)急管理，院長任組長。

2、醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)應(yīng)急辦公室，由三部分組成：醫(yī)療救護(hù)、行政宣傳、后勤保障，各部門根據(jù)職責(zé)承擔(dān)相應(yīng)應(yīng)急工作。

3、組長、副組長負(fù)責(zé)人員調(diào)動及應(yīng)急工作中疑難問題的解決，包括人員、設(shè)備、藥品的調(diào)動。

4、負(fù)責(zé)制定、實施突發(fā)事件公共醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案。

5、定期組織各部門進(jìn)行各類突發(fā)事件的模擬演練，以提高應(yīng)急工作的應(yīng)急反應(yīng)能力。

6、突發(fā)事件預(yù)案終止后，應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)組召開會議，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，表彰獎勵相關(guān)人員。

醫(yī)院辦公室工作制度

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的行政管理和綜合協(xié)調(diào)工作。

2、起草全院性的行政工作計劃、總結(jié)和報告。

3、做好各種文件的收發(fā)、登記、傳遞、傳閱、立卷、歸檔、保管、利用和文件保密等工作。文件的傳遞、傳閱要及時，擬辦意見要恰當(dāng)，領(lǐng)導(dǎo)閱批后的文件，要認(rèn)真落實和催辦；處理后要及時將結(jié)果、情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，必要時要向來文的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報。

4、草擬、審核、印發(fā)醫(yī)院行政文件，對各職能部門及業(yè)務(wù)科室以院的名義草擬的公文進(jìn)行具體審核，所有院發(fā)文必須經(jīng)院辦核稿后，由院長簽發(fā)。

5、經(jīng)常深入各部門，了解各項工作的情況，加以綜合分析，向院長匯報，并提出意見和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。起草、印發(fā)情況反映、調(diào)查報告等材料。

6、具體安排各種行政會議，做好會議記錄。及時傳達(dá)院長及各種行政會議做出的決定，并對具體執(zhí)行情況進(jìn)行督促檢查。做到上情下達(dá)和下情上達(dá)，溝通行政科室之間某些工作方面的聯(lián)系，做好協(xié)調(diào)工作。

7、嚴(yán)格按照印鑒及介紹信管理制度，做好醫(yī)院印鑒和介紹信的使用和管理工作。

8、做好醫(yī)院的宣傳報道工作。采寫、審核、編發(fā)醫(yī)院宣傳報道稿，編印醫(yī)院簡報及其他宣傳資料。與各新聞媒體聯(lián)系，并處理各種有關(guān)醫(yī)院公眾形象方面的事務(wù)。

9、安排行政總值班和節(jié)假日行政值班，及時檢查值班記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時牽頭處理。

10、負(fù)責(zé)醫(yī)院文印、內(nèi)外勤務(wù)、郵電通訊、信訪接待等工作。

11、做好全院文書檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執(zhí)行保密制度。

12、承辦日常行政事務(wù)和院長交辦的其他臨時性工作。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房制度

醫(yī)院的行政查房工作是醫(yī)院指揮部門深入基層調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的重要途徑；行政查房的組織領(lǐng)導(dǎo)是院長、副院長。為切實做好此項工作，制定以下制度：

1、醫(yī)院行政查房由院長、副院長組織實施，參與部門為職能科室負(fù)責(zé)人。具體有：黨辦室、院辦室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科等。

2、行政查房每月至少兩次，深入到一線科室。重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取臨床科室職工和患者的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

3、院辦公室認(rèn)真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答案和反饋，并在下一次查房時做匯報。

醫(yī)院黨支部工作制度

一、醫(yī)院黨支部是黨的基層組織，由黨員（代表）大會選舉產(chǎn)生，上級黨委審批。其主要任務(wù)是根據(jù)黨章要求：黨必須按照總攬全局，協(xié)調(diào)各方的原則，參與行政管理，并在醫(yī)院各個組織中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用。同時對包括行政負(fù)責(zé)人在內(nèi)的每個黨員進(jìn)行監(jiān)督。院黨支部在縣衛(wèi)生局黨委的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

二、黨支部委員會嚴(yán)格執(zhí)行民主集中制原則，實行集體領(lǐng)導(dǎo)與分工負(fù)責(zé)相結(jié)合制度，充分發(fā)揮黨支部委員會的作用。凡屬重大問題必須由黨支部委員會民主討論，做出決定。對一時不能決定的事宜，應(yīng)暫緩做出決定，相互交換意見，下次再議。如遇特殊情況，必須由黨支部書記做出決定時，事后要向黨支部委員會報告。黨支部委員會形成的決議，每個委員都要認(rèn)真執(zhí)行，嚴(yán)守黨的組織紀(jì)律。黨支部委員要根據(jù)集體的決定和分工，切實履行自己的職責(zé)。

三、堅持黨支部工作例會制度。

1．黨支部委員會由院黨支部書記主持，一般情況下每季度召開一次，并根據(jù)工作需要隨時召開。

2．召開支部委員會之前一般由黨支部書記提前研究確定會議議題，并將會議內(nèi)容、討論的問題，事先通知黨支部委員，以便作好準(zhǔn)備。

3．需經(jīng)黨支部委員會討論和決定的重大問題是：

（1）傳達(dá)貫徹上級黨組織的會議、文件精神，局黨委的決定、決議和有關(guān)黨建工作的要求，以及需要及時通報的有關(guān)事宜。（2）黨支部工作計劃和總結(jié)。

（3）審批建立、撤銷、確定或變更黨支部的設(shè)置、黨支部負(fù)責(zé)人人選及黨支部換屆、調(diào)整等問題。（4）黨建目標(biāo)考核評比工作。（5）思想作風(fēng)建設(shè)工作。（6）黨的建設(shè)各項規(guī)章制度。

（7）預(yù)審和審批新黨員發(fā)展、預(yù)備黨員轉(zhuǎn)正工作。

（8）討論決定先進(jìn)黨支部、優(yōu)秀黨員等評選表彰，處分犯有錯誤的黨員，處置不合格黨員。

（9）監(jiān)督、檢查黨支部開展民主評議黨員、民主生活會情況。（10）需討論決定的其它重大事宜。

四、堅持書記辦公會議。一般為每兩個月召開一次，由黨支部書記召集，根據(jù)需要可請有關(guān)人員列席。

五、認(rèn)真制定工作計劃和總結(jié)全年工作，并報市衛(wèi)生局黨委。

六、黨支部制度健全，管理規(guī)范，工作資料齊全。

七、加強(qiáng)對群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，支持群團(tuán)組織依照各自的章程獨(dú)立負(fù)責(zé)地開展工作。

醫(yī)院總值班制度

1、院部值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)干部和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理辦公時間的總務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)，處理上級指示和緊急通知簽收機(jī)密文件，承接未辦事項。

2、負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。

3、做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。

醫(yī)院應(yīng)急管理制度

1、為使醫(yī)院能夠順利渡過災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，把緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運(yùn)行體制，納入整個醫(yī)院管理的體系中。

2、醫(yī)院制定各類突發(fā)事件(包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等)應(yīng)急管理預(yù)案文件／手冊。

3、醫(yī)院定期對全體職工進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練要具有針對性。

4、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的指揮體系來保證應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。

5、院長是實施“醫(yī)院災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實施的職責(zé)。

6、建立對應(yīng)急反應(yīng)進(jìn)行評估以及對醫(yī)院整體應(yīng)急能力進(jìn)行評估和脆弱性分析并能把結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)工作的機(jī)制。

7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、藥品的品種與數(shù)量。

8、對各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件(主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷)時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。

醫(yī)院院務(wù)公開制度

1、醫(yī)院院務(wù)除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。

2、醫(yī)院設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同采用多種形式進(jìn)行公開。

3、向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

4、向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、工作計劃與工作總結(jié)、完成計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。

5、每年年初召開一次職工代表大會，落實院務(wù)公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。

6、醫(yī)院設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。

醫(yī)院信息公示制度

1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

2、醫(yī)院信息公示工作由辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。

3、利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績效等。

4、醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。

5、醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。

院長接待日工作制度

為了加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通,增強(qiáng)醫(yī)院管理的透明度,及時有效地解決群眾反映的各類問題,提高病人對醫(yī)院的信任度和滿意度,特制定院長接待日工作制度。

1、每周二上午為院長接待群眾來訪時間,由院領(lǐng)導(dǎo)輪流負(fù)責(zé)接待。院領(lǐng)導(dǎo)接待日值班表由辦公室安排。

2、接待群眾來訪要遵循以下原則：正確貫徹黨的路線、方針、政策，分工負(fù)責(zé)，歸口辦理，來訪事宜件件有結(jié)果。

3、對群眾來訪反映的問題，自己能夠解決的要主動予以解決，需要集體研究后解決的要先做好解釋工作，研究后及時答復(fù)，屬于職能科室處理的問題，批轉(zhuǎn)或責(zé)成有關(guān)部門答復(fù)處理。

4、每次接待群眾來訪內(nèi)容、處理結(jié)果都要填入《院長接待日記錄表》，定期交辦公室保管、歸檔。

5、切實維護(hù)群眾權(quán)益，要為來訪群眾保密，不得散布群眾來訪反映的問題。

投訴管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，規(guī)范診療行為，接受社會群眾監(jiān)督，妥善處理病人反映的熱點(diǎn)，難點(diǎn)問題，切實履行“以病人為中心”的服務(wù)理念，特制訂本制度。

1、堅持以“病人為中心”不斷“提高醫(yī)療質(zhì)量”，積極解決群眾反映的各種投訴和意見，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

2、接待患者投訴必須堅持熱情、認(rèn)真、負(fù)責(zé)、公平的原則。、3、對患者的投訴必須做好詳細(xì)的登記，對處理意見要進(jìn)行認(rèn)真的反饋。

4、投訴事件查證屬實后，根據(jù)《醫(yī)院獎罰條例》《醫(yī)院缺陷管理制度》進(jìn)行相當(dāng)?shù)奶幜P。

5、投訴事件查證屬實后，下發(fā)整改通知書，要求科室或個人必須寫出整改措施，積極整改，辦公室將對整改落實情況進(jìn)行檢查。

6、積極做好患者的善后處理，以“社會滿意、群眾滿意、患者滿意”為最后宗旨。

7、定期整理患者的各種投訴意見，對投訴意見進(jìn)行歸類總結(jié)，查找醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中存在的問題，并向醫(yī)院提出相關(guān)管理建議。

8、患者所反映的投訴、涉及違犯、違紀(jì)的將按照黨風(fēng)、政記進(jìn)行相應(yīng)的黨記、政記處分，涉及違法的將提交司法機(jī)關(guān)進(jìn)行處理。建立健全醫(yī)療糾紛報告制度，臨床科室要主動向醫(yī)院投訴管理部門報告所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，認(rèn)真調(diào)查、討論、分析，積極協(xié)調(diào)處理。

9、每發(fā)生一起投訴，查證屬實，對科室及負(fù)責(zé)人和相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

10、公布醫(yī)院投訴電話，隨時接受患者及群眾的監(jiān)督。投訴電話：（應(yīng)公布）

首訴負(fù)責(zé)制

為了強(qiáng)化醫(yī)院對患者的責(zé)任意識，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)患之間建立起誠信機(jī)制，樹立和維護(hù)醫(yī)院在患者心目中所應(yīng)有的形象，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法》有關(guān)要求，特制訂《人民醫(yī)院首訴負(fù)責(zé)制度》：

1、全院各科室和職能部門均有責(zé)任受理病人和群眾（以下簡稱投訴人）來信、來訪、來電等反映我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、服務(wù)態(tài)度、院務(wù)公開、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院環(huán)境等方面問題的投訴。

2、投訴人向有關(guān)科室和職能部門投訴的，受理投訴的科室、部門工作人員應(yīng)當(dāng)熱情接待，耐心細(xì)致地做好解釋工作，穩(wěn)定投訴人情緒，避免矛盾激化。

3、受理投訴的科室和投訴接待人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽取投訴人意見，核實相關(guān)信息，并如實填寫《醫(yī)院投訴登記表》，如實記錄投訴人反映的情況，并經(jīng)投訴人簽字確認(rèn)。

4、醫(yī)院各科室要配合院辦室做好投訴處理工作。屬醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的由醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部負(fù)責(zé)辦理；屬醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度方面的，由支部辦公室負(fù)責(zé)辦理；屬違章違紀(jì)、勞動紀(jì)律方面的，由院辦室負(fù)責(zé)辦理；屬醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、就餐、物資供應(yīng)方面的，由后勤科負(fù)責(zé)辦理；屬藥品方面的，由藥劑科負(fù)責(zé)辦理；屬價格、收費(fèi)方面的由財務(wù)科負(fù)責(zé)辦理。

5、對于能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的投訴，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決；對于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，受理投訴的科室應(yīng)當(dāng)主動報告有關(guān)職能科室，并引導(dǎo)投訴人到職能管理部門投訴。

6、科室或職能部門受理投訴后，應(yīng)當(dāng)及時向當(dāng)事科室和相關(guān)人員了解、核實情況，在查清事實、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上提出處理意見，并向投訴人反饋。當(dāng)事科室和相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)予以積極配合。

7、各科室之間要做好內(nèi)部的投訴移交、溝通和協(xié)調(diào)工作。對于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，受理科室應(yīng)當(dāng)及時向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。對重要投訴事件，應(yīng)由院長批閱，分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對分管工作的投訴信件做出批示，研究處理投訴工作中的突出問題。

第五篇：醫(yī)院工作制度

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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院領(lǐng)導(dǎo)行政管理工作制度

一、經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1、院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入所分管的科室了解、掌握第一手情況，搞好協(xié)調(diào)，總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗。

2、圍繞醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院安全開展工作，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

3、院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常參加醫(yī)療工作，如查房、重大手術(shù)、疑難病歷的會診、危重病人的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。

二、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期開展行政查房工作，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、安全管理、后勤保障及科室工作等方面的工作情況，聽取病人和 臨床科室員工的意見和要求，及時研究解決相關(guān)問題。

2、行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面材料，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，相關(guān)職能科室要檢查落實并作匯報。

三、領(lǐng)導(dǎo)班予要定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子至少每季度一次，研究討論在執(zhí)行醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見及措施，形成良好的醫(yī)療安全運(yùn)行機(jī) 制。

3、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子定期或不定期召開“醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全”管理專題工作會議。

院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度

為加強(qiáng)醫(yī)院和就診病人的聯(lián)系，暢通醫(yī)患溝通渠道，廣泛了解病人的需求，及時傾聽病人及其家屬的意見和建議，提高病人對醫(yī)院的信任度和滿意度，特制定本·2· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

制度。

一、每周一上午為院領(lǐng)導(dǎo)接待日（門診工作接待巡視）。由院領(lǐng)導(dǎo)按排班表負(fù)責(zé)接待，接待地點(diǎn)：一樓門診院長接待室。

二、接待來訪要遵循以下原則：正確貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，認(rèn)真傾聽，耐心解釋，快速處理，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

三、對來訪者反映的問題，接待人能夠解決的要主動予以解決；需要集體研究后解決的要先做好說服解釋工作，研究后及時答復(fù)：屬于職能科室處理的問題，批轉(zhuǎn)或責(zé)成有關(guān)科室答復(fù)處理：對于無理取鬧者及時給予回絕。

四、接待工作實行首接負(fù)責(zé)制，對來訪人反映的問題接待人要負(fù)責(zé)到底。.五、每次接待來訪的內(nèi)容、處理結(jié)果都要填入《院級領(lǐng)導(dǎo)門診工作接待巡視記錄本》，交辦公室保管，年終歸檔。

各委員會例會和聯(lián)席會議制度

一、醫(yī)院各委員會按照要求定期組織例會或聯(lián)席會議，會議由牽頭科室組織，院長、副院長按分工參加會議。

二、各委員會召開例會或聯(lián)席會議前由牽頭科室向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報后確定會議時間、會議內(nèi)容，并提前通知有關(guān)人員做好會前準(zhǔn)備。

三、各委員會例會或聯(lián)席會議中，主要研究解決工作中存在的問題，督促重點(diǎn)工作任務(wù)落實，對階段性工作作出安排和部署；研究、處理醫(yī)院日常管理工作，討論醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、行政管理中有關(guān)問題，決定有關(guān)事項等。

四、每次會議均由牽頭科室做好會議記錄，重大議定事項要編寫會議紀(jì)要，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核簽發(fā)，分送領(lǐng)導(dǎo)班子成員或有關(guān)責(zé)任部門。

五、會議結(jié)束后，記錄由牽頭科室整理后交辦公室存檔。

職能科室管理問責(zé)制

對職能科室工作人員在工作中不履行或不正確履行職能職責(zé)，給醫(yī)院或他人利益造成不良影響和損失的行為，進(jìn)行問責(zé)。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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一、問責(zé)內(nèi)容

1、違反政策和制度，故意或者過失超越權(quán)限，執(zhí)行政策和制度規(guī)定錯誤的：

2、對領(lǐng)導(dǎo)交辦的工作落實不到位、沒有按時或按要求完成的；

3、不認(rèn)真履行職能職責(zé)，工作失職、瀆職的；

4、在工作中作風(fēng)拖拉、辦事不力、推諉扯皮、延誤工作的：

5、在工作中弄虛作假，損公肥私、徇私舞弊，以權(quán)謀私的；

6、工作中不負(fù)責(zé)任，使醫(yī)院公共財物被盜竊、浪費(fèi)造成損失的；

7、在財務(wù)管理活動中違反會計法律法規(guī)及財經(jīng)紀(jì)律的；

8、對突發(fā)事件、重大事故和其它重要情況瞞報、謊報，緩報、漏報的；

9、其它在思想、作風(fēng)和廉潔方面違反有關(guān)規(guī)定或不負(fù)責(zé)任的行為。

二、問責(zé)方法

1、對科（室）一般工作人員進(jìn)行問責(zé)的，由科（室）負(fù)責(zé)；對科（室）負(fù)責(zé)人進(jìn)行問責(zé)的，由院長指定專人負(fù)責(zé)：

2、責(zé)任由數(shù)個工作環(huán)節(jié)造成的，各個環(huán)節(jié)的工作人員分別承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；

3、因責(zé)任行為導(dǎo)致賠償?shù)?，過錯責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任：

4、情節(jié)輕微的，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)班子研究，對責(zé)任人進(jìn)行處理；

5、情節(jié)嚴(yán)重但尚未構(gòu)成犯罪的，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)班子討論，按有關(guān)程序給予黨政紀(jì)律處分；

6、觸犯法律構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

三、問責(zé)處理

1、誡勉談話：

2、取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格：

3、作出書面檢查；

4、通報批評：

5、停職檢查；

6、低聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

7、調(diào)整工作崗位；

8、建議免職。可以單獨(dú)使用或并用?！?· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

禁煙工作制度

一、在醫(yī)院門診候診區(qū)、診室內(nèi)、住院病區(qū)、辦公室、會議室、值班房、走廊、電梯間（樓梯間）、衛(wèi)生間等公共區(qū)域設(shè)置醒目的禁止吸煙標(biāo)志和吸煙危害健康的警示語標(biāo)牌，醫(yī)院實施全面禁煙。

二、醫(yī)院工作人員要從自身做起，帶頭戒煙、控?zé)煟龑?dǎo)群眾增強(qiáng)健康意識。吸煙者要遵守室內(nèi)完全禁煙規(guī)定。

三、全院職員都有告試醫(yī)院為禁煙單位的義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任、有義務(wù)幫助吸煙者戒煙和勸阻外來人員在室內(nèi)吸煙。

四、醫(yī)院小賣店禁止銷售煙草制晶。

五、醫(yī)院室內(nèi)禁止擺放煙草制品和煙灰缸等煙具。

六、加強(qiáng)戒煙、控?zé)熂拔鼰熡泻】档戎R宣傳，“無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”知曉率達(dá)到lOO％。

七、舉辦吸煙有害健康的專題講座，為吸煙者介紹吸煙的危害性與戒煙方法、技巧等。

八、禁煙監(jiān)督員和巡查員有責(zé)任對吸煙人員進(jìn)行監(jiān)督和規(guī)勸。

九、醫(yī)院禁煙領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對全院禁煙情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

十、設(shè)置戒煙咨詢醫(yī)生和電話。提供戒煙、控?zé)熥稍冎笇?dǎo)。

禁煙工作職責(zé)

一、禁煙領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

1、禁煙領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)院具體禁煙工作安排，制定禁煙工作制度、獎懲規(guī)定等，定期召開禁煙工作會議，對全院禁煙工作進(jìn)行部署。

2、定期組織對醫(yī)院禁煙工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督。

3、對禁煙工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行處理和獎懲。

二、禁煙辦公室職責(zé)

1、在醫(yī)院禁煙領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，完成禁煙日常工作。

2、負(fù)責(zé)定期組織禁煙工作會議，并做好會議記錄。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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3、負(fù)責(zé)對禁煙監(jiān)督員、巡查員及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行禁煙技巧等培訓(xùn)，建立培訓(xùn)記錄。

4、負(fù)責(zé)定期組織對全院禁煙工作進(jìn)行檢查和考核，并記錄。

5、利用多種形式進(jìn)行禁煙宣傳。

6、配合上級部門的各項禁煙工作實施。

三、科室禁煙負(fù)責(zé)人（各科主任、護(hù)士長）職責(zé)

1、落實科室無煙環(huán)境，全面負(fù)責(zé)本科室禁煙工作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項禁煙規(guī)定和制度。

3、確定科室的禁煙監(jiān)督員和禁煙巡查員。

4、根據(jù)本科室禁煙情況的特點(diǎn)，制定管理辦法并組織實施。

5、做好員工和患者的禁煙培訓(xùn)和宣傳。

6、究成醫(yī)院控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其它禁煙任務(wù)。

四、禁煙監(jiān)督員職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本科室禁煙管理的具體工作。

2、根據(jù)科室特點(diǎn)，制定具體的管理辦法并組織實施。

3、負(fù)責(zé)組織本科室人員進(jìn)行禁煙知識的培訓(xùn)。負(fù)有勸阻員工和外來人員吸煙的責(zé)任。

4、負(fù)責(zé)科室禁煙宣傳工作。組織員工開展勸阻吸煙技巧的培訓(xùn)，建立培訓(xùn)記錄。

5、采取有效措施，全面落實醫(yī)院各項禁煙工作。

五、禁煙巡查員職責(zé)

1、同禁煙監(jiān)督員一道做好醫(yī)院室內(nèi)禁煙宣傳工作。負(fù)有勸阻員工和外來人員吸煙的責(zé)任。

2、負(fù)費(fèi)管轄區(qū)內(nèi)禁煙工作的落實。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項禁煙規(guī)章制度。

4、隨時巡視療區(qū)內(nèi)禁煙情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理或上報。

控?zé)熆己宿k法及獎懲制度

一、控?zé)煿ぷ鬓k公室不定期組織抽查，重點(diǎn)檢查科室控?zé)熤贫冉⑴c落實情況，把檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時通知到各科，并要求及時整改?！?· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

二、各科室控?zé)煿芾硇〗M須認(rèn)真貫徹醫(yī)院控?zé)熤贫?，認(rèn)真執(zhí)行本科的控?zé)熞?guī)定，負(fù)責(zé)所屬區(qū)域內(nèi)的控?zé)煿ぷ?，發(fā)現(xiàn)患者、家屬以及來訪者吸煙，要及時勸阻，保證控?zé)焻^(qū)內(nèi)無吸煙者、無煙頭。

三、控?zé)焻^(qū)實行包干負(fù)責(zé)，各科室負(fù)責(zé)范圍內(nèi)發(fā)生吸煙現(xiàn)象，負(fù)責(zé)人負(fù)監(jiān)管失職之責(zé)。

四、全院員工不得在控?zé)焻^(qū)內(nèi)吸煙，也不得穿著工作服在室外吸煙區(qū)吸煙，違反者若被督查或舉報屬實，第一次給予口頭罄告，第二次給予嚴(yán)重警告，第三次給予全院通報批評并開始扣發(fā)技術(shù)勞務(wù)效益工資（起始額度為100元，以后每增加一次，扣發(fā)額度為前一次額度的1倍，每月累計，從當(dāng)月個人技術(shù)勞務(wù)效益工資中扣除）：每年出現(xiàn)三次以上（含三次）違反控?zé)熞?guī)定者，取消當(dāng)年評優(yōu)資格。

五、各科室對其員工有教育監(jiān)督責(zé)任，若員工在本科室包干負(fù)責(zé)范圍內(nèi)違反控?zé)熞?guī)定被扣發(fā)效益工資，按個人扣發(fā)總額度的（30%）扣發(fā)其所在科室的當(dāng)月效益工資。

六、各科室實施控?zé)熌繕?biāo)賁任制，若抽查發(fā)現(xiàn)包干負(fù)責(zé)范圍內(nèi)有吸煙者或有煙頭等違反控?zé)熞?guī)定的現(xiàn)象，而責(zé)任科室來加以勸阻的，每發(fā)現(xiàn)一處扣發(fā)該部門當(dāng)月效益工資lOO元，每月累計。

七、所有扣發(fā)額度由院控?zé)熮k公室根據(jù)每月的檢查結(jié)果匯總，報主管院長審批后，交醫(yī)院財務(wù)科執(zhí)行，同時反饋到各違規(guī)科室，每季度在全院公布。

八、院控?zé)熮k公室定期對醫(yī)院小賣部、食堂進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)其銷售香煙或懸掛張貼香煙廣告和宣傳資料，先予以警告，對于屢禁不止者，視情節(jié)予以相應(yīng)處理。

九、對無視醫(yī)院禁煙制度，造成重大影響的科室或個人，將按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)一步追究責(zé)任。

十、醫(yī)院設(shè)立“優(yōu)秀無煙科室獎”，在醫(yī)院開展創(chuàng)建“無煙醫(yī)院”活動中，未發(fā)生違反相關(guān)規(guī)定的科室，獎勵200元。

十一、對戒煙成功的醫(yī)院員工給予發(fā)放證書，加以表彰。十二，本制度從發(fā)布之日起執(zhí)行。

十三、凡與本制度相抵觸的規(guī)定以本制度為準(zhǔn)。

十四、本制度由控?zé)煿ぷ鬓k公室負(fù)責(zé)解釋。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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新員工崗前培訓(xùn)制度

崗前培訓(xùn)的目的是使每位新入院的員工能盡快適應(yīng)醫(yī)院的工作環(huán)境，幫助他們了解醫(yī)院，熟悉崗位，明確自己的義務(wù)和責(zé)任，更快更好地勝任未來的工作。

第一條

凡新進(jìn)人員必須參加醫(yī)院舉辦的新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)，未經(jīng)崗前培訓(xùn)不得上崗。具體實施辦法依本規(guī)定執(zhí)行。

第二條

崗前教育的形式、內(nèi)容。

崗前培訓(xùn)一般采取集中培訓(xùn)與試用期教育相結(jié)合，集中輔導(dǎo)和自學(xué)相結(jié)會的形式，具體內(nèi)容包括：

1、崗前培訓(xùn)的重要性，教育新入院人員如何做一名合格的醫(yī)院員工。

2、醫(yī)院基本概況，勞動紀(jì)律教育，醫(yī)院的院紀(jì)院規(guī)。

3、醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)德規(guī)范教育，培養(yǎng)廉潔從醫(yī)的責(zé)任意識。

4、醫(yī)療管理辦法、醫(yī)療衛(wèi)生工作概況、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法釋義、醫(yī)療事故處理辦法、處方管理辦法、病案書寫規(guī)范等、進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、醫(yī)院核心制度、醫(yī)療安全措施、員工外出進(jìn)修學(xué)習(xí)規(guī)定等教育。

5、護(hù)士管理辦法、護(hù)理工作制度、護(hù)理人員崗位職責(zé)、醫(yī)護(hù)溝通、醫(yī)患溝通及其技巧。

6、醫(yī)院繼續(xù)教育制度及臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度等。

7、計劃生育相關(guān)政策，傳染病知識教育。

8、預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識。

9、法制教育及消防安全常識教育。第三條

培訓(xùn)辦法及要求。

由人事科提供名單，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)，結(jié)業(yè)考核，合格后方可上崗。

來參加集中培訓(xùn)的新上崗員工，試用期內(nèi)除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，依照本制度要求進(jìn)行自學(xué)，由各相關(guān)部門負(fù)責(zé)培訓(xùn)，試用期滿后作出評價，簽署意見，合格后上報人事科，并在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。

第四條

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科應(yīng)事先制定培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容，并對每一位·8· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)評定。

第五條

崗前培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科具體負(fù)責(zé)，制定培訓(xùn)計劃，安排具體學(xué)習(xí)日程，并組織考試。

第六條

各部門的崗前培訓(xùn)負(fù)責(zé)人必須是各相關(guān)科室科長、主任。

專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度

一、加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)，含理挖掘、開發(fā)、培養(yǎng)后備人才，建設(shè)一支學(xué)歷結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)合理的專業(yè)技術(shù)人員隊伍，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供人力資本支持。

二、專業(yè)梯隊組成人員條件

第一梯隊人員條件（專業(yè)帶頭人）：政治素質(zhì)好，有良好的職業(yè)道德、強(qiáng)烈的事業(yè)心和敬業(yè)精神；能系統(tǒng)掌握本學(xué)科基本理論和專業(yè)知識，熟悉相關(guān)學(xué)科知識，能將最新技術(shù)成果應(yīng)用于臨床實踐；有較豐富的臨床實踐經(jīng)驗，能獨(dú)立處理本專業(yè)較復(fù)雜疑難疾病和解決較重大技術(shù)問題，臨床工作業(yè)績較顯著，公開發(fā)表較高水平的論文：能夠把握科研發(fā)展方向，有較強(qiáng)的科研組織領(lǐng)導(dǎo)能力和創(chuàng)新能力，能及時發(fā)現(xiàn)人才、培養(yǎng)人才和使用人才：具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)，本科學(xué)歷，年齡一般在55周歲以下。

第二梯隊人員條件（專業(yè)后備帶頭人）：具有良好的職業(yè)道德和嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作作風(fēng)，科研能力強(qiáng)，基礎(chǔ)理論扎實，有較強(qiáng)的攻關(guān)能力，學(xué)術(shù)思想活躍：有一定的臨床實踐經(jīng)驗，熟練掌握常見病、多發(fā)病的預(yù)防、診斷、治療及常用診療技術(shù)操作，能獨(dú)立診治部分疑難疾病和處理較復(fù)雜技術(shù)問題，臨床工作業(yè)績較好，公開發(fā)表有一定水平的論文；能在一定的培養(yǎng)時期成為本專業(yè)帶頭人。有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，本科學(xué)歷，年齡一般在45周歲以下。

第三梯隊人員目標(biāo)：能掌握本專業(yè)基本理論和專業(yè)知識，能獨(dú)立完成本專業(yè)常見病、多發(fā)病的預(yù)防、診斷、治療及常用診療技術(shù)操作，有一定的科研能力，工作積極上進(jìn)，責(zé)任心強(qiáng)，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，經(jīng)過培養(yǎng)提高后，能在一定的培養(yǎng)時期成為本學(xué)科（專業(yè)）的骨干。具有本科學(xué)歷，年齡一般在35周歲以下。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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三、梯隊建設(shè)措施

1、新招聘人員三年內(nèi)必須實行基礎(chǔ)教育及輪崗培訓(xùn)，三年后，經(jīng)考核合格確定專業(yè)科室，逐步培養(yǎng)專科技術(shù)人員。

2、按專業(yè)“缺什么補(bǔ)什么”，確定?？贫ㄏ蚺囵B(yǎng)對象，加強(qiáng)培養(yǎng)期間及期末的考核力度，完善科學(xué)量化考核標(biāo)準(zhǔn)，實行動態(tài)管理，確保人才梯隊建設(shè)的質(zhì)量。確保后備人才的儲備。

3、堅持“關(guān)心老年、重視中年、培養(yǎng)青年”原則。對有高級職稱的老同志，特別是具有專業(yè)特長的離退休人員，要反聘回崗，盡力發(fā)揮他們的一技之長，使他們成為業(yè)務(wù)上向青年醫(yī)務(wù)人員傳、幫、帶的骨干；對中年醫(yī)務(wù)人員，工作上信任、業(yè)務(wù)上支持，適時壓擔(dān)子，選優(yōu)提職，鼓勵他們在工作中出成績：對青年醫(yī)務(wù)人員則采取走出去進(jìn)修、請進(jìn)來帶教、以老帶新等多種措施進(jìn)行培養(yǎng)。

4、為專業(yè)技術(shù)人員的成長創(chuàng)造良好的環(huán)境和機(jī)制。加大培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)的投入，提供良好的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)機(jī)會，加快專業(yè)技術(shù)人員知識結(jié)構(gòu)的更新速度。

5、依據(jù)專業(yè)技術(shù)人員成長的特點(diǎn)，對其價值觀、開拓進(jìn)取和挑戰(zhàn)性精神、活躍的思想等給予正確的引導(dǎo)，公開公正的選拔，大膽放手啟用有真才實學(xué)的優(yōu)秀年輕人才，賦予他們挑戰(zhàn)性工作，激勵他們的積極性和進(jìn)取心。

6、積極創(chuàng)造內(nèi)部學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)、工作環(huán)境，用事業(yè)吸引人才，用感情、待遇來留住人才。

采購與付款的內(nèi)控制度

一、建立采購與付款責(zé)任分開制度。單位不得由一個部門和個人辦理采購與付款業(yè)務(wù)的全過程，請購與審批、詢價與確定供應(yīng)商、采購合同的訂立與審批、采購和驗收、采購驗收與相關(guān)會計分錄，付款審批與付款執(zhí)行等崗位相分離，不得兼任。藥品采購由藥劑科負(fù)責(zé)辦理，醫(yī)療器械，醫(yī)療低值，醫(yī)療衛(wèi)材由器械科負(fù)責(zé)辦理，行政后勤低值，材科由總務(wù)科負(fù)責(zé)辦理，其它部門未經(jīng)授權(quán)不得兼辦，購貨和付款業(yè)務(wù)，一般按請購——訂貨——到貨——驗收一一付款等程序處理，按合同承付貨款有據(jù)，拒付有理。·10· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

二、各授權(quán)部門根據(jù)醫(yī)院需要和庫存情況編制采購計劃、對計劃采購訂貨要簽訂合同或訂貨單，合同訂單要求條款清楚，責(zé)任明確，內(nèi)容全面，按合同承付貸款有據(jù)，拒付有理。

三、市場臨時采購，由使用部門根據(jù)需要提出請購單”報給各授權(quán)部門審批辦理，較大的采購項目須報給主管領(lǐng)導(dǎo)和院長批準(zhǔn)。

4、所有的采購業(yè)務(wù)要做到情報準(zhǔn)、質(zhì)量好、價格低、數(shù)量清、供貨及時，運(yùn)輸方便，就地就近。

5、采購到貨，要由倉庫保管員及時使用部門進(jìn)行數(shù)量和質(zhì)量驗收，并有倉庫保管員及相關(guān)科室人員和有關(guān)負(fù)責(zé)人在驗收單上簽字蓋章，辦理入庫，出庫手續(xù)。

6、購貨付款手續(xù)，無論是計劃合同采購還是市場臨時采購，均由授權(quán)部門辦理，按規(guī)定到財務(wù)科辦理請付款手續(xù)。

7、到貸驗收后，由授權(quán)部門經(jīng)辦人將審核無誤的發(fā)票，訂貨單或明細(xì)表、入庫單等經(jīng)主管財務(wù)院長及有關(guān)院長、科主任、庫管員和經(jīng)辦人簽字后，到財務(wù)科辦理報銷、掛帳、付款或轉(zhuǎn)帳手續(xù)。

8、財務(wù)部門建立三級明細(xì)帳，將與倉庫、二級帳進(jìn)行核對，以掌握購貨業(yè)務(wù)的付款，報銷和在途情況。

工程項目內(nèi)控規(guī)范

一、建立工程項目業(yè)務(wù)的崗位分開制度

辦理工程項目的會計人員必須熟悉國家法律法規(guī)及工程項目管理方面的專業(yè)知識，下列崗位必須分離：①項目建議可行性研究與項目決策：②概預(yù)算編制和審核：③項目的實施和價款支付；④竣工決策與竣工審計。

二、項目決策控制

較大工程項目的投資決策一般由最高領(lǐng)導(dǎo)人提出，由各部門專家進(jìn)行可行性研究，小規(guī)模的工程項目由中層或基層領(lǐng)導(dǎo)人員制定。

三、項目的概預(yù)算控制

工程項目由相關(guān)科室專家編制，對概預(yù)算的編制業(yè)務(wù)人員要對工程項目做過分

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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析，選擇凈現(xiàn)值為正的投資項目并附有關(guān)的開支必要的書面材料，報財務(wù)科審核、加工整理，將其列入計劃。

四、價款支付控制

價款支付控制、價款支付要根據(jù)預(yù)算的進(jìn)度，工程進(jìn)度及質(zhì)量和合同支付價數(shù)，由經(jīng)辦人憑各種合同手續(xù)找主管人員（主管財務(wù)院長及分管院長）簽字，由財務(wù)科長根據(jù)計劃合同支付。支付方式一般通過轉(zhuǎn)帳方式，按貨幣資金管理辦法辦理。

五、工程項目結(jié)束后，醫(yī)院各部門及專家要對工程項目進(jìn)行驗收、清點(diǎn)，相關(guān)人員要做好工程項目的決算工作，財務(wù)審計部門要對工程的決算進(jìn)行審核和審計，檢查決算根據(jù)是否完備，相關(guān)資料是否齊全，清理是否完成，決算編制是否正確。

貨幣資金的內(nèi)部控制

一、建立會計和出納職責(zé)分工制度

在財務(wù)科設(shè)專職出納員，負(fù)責(zé)辦理貨幣（現(xiàn)金、銀行存款）的收付業(yè)務(wù)。會計不得兼任出納，出納員不得兼任稽、會計檔案保管。收入、支出、債權(quán)債務(wù)帳目登記工作不能由一個人辦理貨幣資金業(yè)務(wù)的全過程，除了登記現(xiàn)金帳、銀行日記帳外，不得保管憑證和其他帳目。

二、加強(qiáng)現(xiàn)金的稽核管理

所有現(xiàn)金（包括銀行存款）業(yè)務(wù)收入，應(yīng)憑收入憑證和收入日報表、并設(shè)專人對日報表的真實性、準(zhǔn)確性進(jìn)行審核。

三、控制現(xiàn)金的使用范圍

按照國家的現(xiàn)金管理規(guī)定，庫存現(xiàn)金只能用于工資性支出，個人福利支也、差旅費(fèi)、零星開支、備用金及銀行存款起點(diǎn)以下的小額款項。其他特殊情況使用現(xiàn)金需院長及財務(wù)科長批準(zhǔn)。

四、嚴(yán)格付款審批和支票的簽發(fā)

所有的付款均應(yīng)按審批金額權(quán)限和兩個以上的有關(guān)人員辦理。付款支票必須經(jīng)過院長或副院長、財務(wù)科長兩人以上簽字方為有效。財務(wù)和支票專用圖章必須分別掌管，不得由一人包辦，不準(zhǔn)開出“空頭支票”和“空白支票”，開出支票要進(jìn)行登記?！?2· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

五、收付款項要通過審核后填制憑證

所有現(xiàn)金和銀行存款的收支都必須經(jīng)過財務(wù)科長的審核、復(fù)核、貨幣資金的支付范圍、權(quán)限、程序是否正確，手續(xù)及相關(guān)憑證是否齊備，金額計算是否準(zhǔn)確，支付方式、支付單位是否妥當(dāng)。復(fù)核無誤后，交由出納人員，出納人員需再審核一次方可辦理支付手續(xù)。

六、遵守核定的現(xiàn)金庫存限額和銀行結(jié)算紀(jì)律

按酲常3～5天開支的現(xiàn)金需要量核定現(xiàn)金庫存限額，不得超過，不準(zhǔn)以白條抵庫存。單位之間的經(jīng)濟(jì)往來一般應(yīng)通過銀行進(jìn)行轉(zhuǎn)帳結(jié)算。不準(zhǔn)出借銀行帳戶和提取現(xiàn)金。

七、及時登記現(xiàn)金、銀行存款日記帳和結(jié)帳

現(xiàn)金日記帳按幣種設(shè)置，銀行存款日記帳按帳號分別設(shè)置，每日要結(jié)出余額，庫存現(xiàn)金的帳面余額要由出納員同實際庫存每日核對相符，銀行存款的余額要由會計每月與銀行對帳單核對相符。

八、加強(qiáng)票據(jù)管理

凡是與貨幣有關(guān)的票據(jù)，統(tǒng)一管理，專人管理，明確各種票據(jù)的保管、領(lǐng)用、備書轉(zhuǎn)讓、注銷等環(huán)節(jié)的職能，并專設(shè)登記帳簿進(jìn)行記錄，防止空白票據(jù)遺失和被盜用。

收入控制制度

一、健全收入、價格、醫(yī)療預(yù)收款、票據(jù)管理制度及崗位責(zé)任制、明確相關(guān)崗位的職責(zé)，權(quán)限、確保收入票據(jù)保管及使用。辦理退費(fèi)與退費(fèi)審批等，各項退費(fèi)必須提供交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴(yán)格審批權(quán)限，完備審批手續(xù)，做好相關(guān)憑證的保存和歸檔工作，加強(qiáng)制約和監(jiān)督。

二、票據(jù)要專人保管、單設(shè)庫房，要有票據(jù)領(lǐng)銷登記簿，登記票據(jù)的購入日期、購入數(shù)量、起訖號碼、票據(jù)領(lǐng)用人簽字、結(jié)存數(shù)量準(zhǔn)確。

三、制定收入管理流程。明確收入、價格、票據(jù)、退費(fèi)管理等環(huán)節(jié)的控制要求，重點(diǎn)控制門診收入，住院收入。統(tǒng)一規(guī)定門診收入、住院收入的每日、每月結(jié)算起

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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止時間，及時準(zhǔn)確核算收入，加強(qiáng)流程控制，防范收入流失，保證收入全過程得到有效控制。

四、各項收入由財務(wù)科統(tǒng)一核算，統(tǒng)～管理，其他任何部門、科室和個人不得收取款項，嚴(yán)禁設(shè)立帳外帳和“小金庫”。

五、對來院診治的病人要熱情、細(xì)致、耐心準(zhǔn)確的服務(wù)到位，要按服務(wù)公約去做，做到唱收唱付。當(dāng)日款項準(zhǔn)時結(jié)清，交到出納人員存入銀行。

六、收款員和出納員當(dāng)日不準(zhǔn)超出限額庫存。收款員收到的現(xiàn)金必須與當(dāng)日結(jié)算時報表一起上交到財務(wù)科。

支出控制制度

健全支出管理制度和崗位責(zé)任制。明確相關(guān)部門的職責(zé)、權(quán)限，確保支出的申請與審批、審批與執(zhí)行、執(zhí)行與審核、審核與付款結(jié)算等不相容職務(wù)相互分離，設(shè)置崗位，加強(qiáng)制約和監(jiān)督。

一、各項支出要符合國家有關(guān)財經(jīng)法規(guī)制度。嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)制度的規(guī)定確認(rèn)、核算支出。

二、健全支出的申請、審批、審核、支付等管理制度，明確支出審批權(quán)限，責(zé)任和相關(guān)控制措施。

三、加強(qiáng)支出審批制度。完善支出憑證控制手續(xù)和核算控制制度，及時編制支出憑證，保證核算的及時性、真實性和完善性。

四、加強(qiáng)成本核算與管理，嚴(yán)格控制成本費(fèi)用支出，降低運(yùn)行成本，提高效益。

五、嚴(yán)格經(jīng)費(fèi)院長一支筆支出審批，支出一定填寫費(fèi)用報銷單，旅差費(fèi)報銷單、借款憑證單、并按程序進(jìn)行處理。

預(yù)算管理工作制度

一、醫(yī)院收支預(yù)算管理，是以統(tǒng)一的貨幣形式編制醫(yī)院經(jīng)營的綜合性計劃，它確定醫(yī)院在計劃期間醫(yī)療保健活動所需的資金數(shù)額、來源和周轉(zhuǎn)速度、醫(yī)療、科研各項工作所需開支常用及其水平和增收節(jié)支數(shù)額?！?4· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

二、醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)預(yù)算必須根據(jù)黨的有關(guān)方針政策、醫(yī)院工作規(guī)劃及近年的歷史資料和醫(yī)院實際情況進(jìn)行編制。

三、預(yù)算安排應(yīng)先保證常規(guī)運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用，然后才是發(fā)展更新費(fèi)用。

四、預(yù)算安排原則是：收支平街，略有結(jié)余，專項撥款，專款專用。

五、各科室、部門必須嚴(yán)格按預(yù)算辦事，不得超預(yù)算開支，特殊情況急需開支，必須辦理追加預(yù)算。

醫(yī)療服務(wù)價格管理制度

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)行為，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，結(jié)合醫(yī)院管理實際，制定本制度。

一、醫(yī)院各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行價格主管部門制定的醫(yī)療服務(wù)價格政策，按規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

二、醫(yī)院的各項收費(fèi)要堅持靠“應(yīng)收則收，不該收的堅決不收”的原則。做到因病施治，合理檢查，合理用藥，規(guī)范收費(fèi)，嚴(yán)禁分解項目收費(fèi)、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、自立項目收費(fèi)和擅自超范圍收費(fèi)。

三、各科室需要開展新的醫(yī)療服務(wù)項目，或需要對現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)項目增加新的內(nèi)容，統(tǒng)一由財務(wù)科會同有關(guān)科室按規(guī)定組織論證，并擬定建議價格標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定程序報價格主管部門審批后方可收費(fèi)。

四、醫(yī)院的所有收費(fèi)，必須由財務(wù)部門開具合法的正式收據(jù)，嚴(yán)禁任何科室和個人出具非正式收據(jù)（或不出具收據(jù)）向病人及病人家屬收取各種費(fèi)用。

五、醫(yī)院的一切收入必須上交財務(wù)科，嚴(yán)禁任何科室私設(shè)小金庫。

六、凡醫(yī)療服務(wù)價格有變動的，價格主管科室應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)更新價格庫。

七、醫(yī)院的電子滾動屏公示所有醫(yī)療服務(wù)價格，以方便患者隨時查詢。

八、嚴(yán)格執(zhí)行住院病人一日清單制和門診病人一方清制度。嚴(yán)格退費(fèi)、退藥相關(guān)制度。

九、各科室主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格管理工作。凡是病人在查詢系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的問題或提出的疑問均應(yīng)按首診的原則及時給予答復(fù)和解決，不得相互推諉。

十、全院員工應(yīng)共同遵守本制度。如違反本制度規(guī)定將按經(jīng)濟(jì)責(zé)任制處罰。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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內(nèi)部醫(yī)藥價格管理制度

一、院內(nèi)設(shè)立專職物價管理員一名，根據(jù)工作需要凡有收費(fèi)或價格變動的科室設(shè)立兼職價格管理人員一名。

二、由專、兼職物價管理人員定時向物價管理微機(jī)系統(tǒng)輸入國家、省市物價管理部門已定的各種醫(yī)藥收費(fèi)價格及政策，并準(zhǔn)確無誤。

三、特別是對于上級物價管理部門有改動的各種價格要及時的進(jìn)行正確調(diào)整。

四、專、兼職物價管理人員要經(jīng)常對物價執(zhí)行人員進(jìn)行物價政策教育，堅決防止多收費(fèi)、少收費(fèi)，變像收費(fèi)，危害患者利益。

五、專、兼職物價管理人員要對物價的宣傳畫面，如宣傳版、影視屏的價格要經(jīng)常進(jìn)行檢查，對變動的價格做到隨時更改，防止收費(fèi)誤導(dǎo)。

醫(yī)療服務(wù)價格公示和查詢制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管理，接受社會的監(jiān)督，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，特制定本制度。

一、全醫(yī)院的各種價格行為必須規(guī)范，必須按照公開和透明的原則進(jìn)行公示，自覺接受社會的監(jiān)督。

二、醫(yī)院所有醫(yī)療服務(wù)價格必須嚴(yán)格執(zhí)行?。ㄊ校┪飪r局和省（市）衛(wèi)生廳（局）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，并在電子顯示屏上進(jìn)行公示，便于患者隨時查詢。

三、醫(yī)院的全部藥品價格必須進(jìn)入電腦網(wǎng)絡(luò)管理，并在電子滾動屏上進(jìn)行公示。

四、凡藥品和醫(yī)療服務(wù)價格有變動的，財務(wù)科、藥劑科應(yīng)及時更新。

五、各收費(fèi)科室應(yīng)當(dāng)在本科室醒目位置公示其主要醫(yī)療服務(wù)項目和價格。

六、上級有關(guān)部門和醫(yī)院下發(fā)的價格管理文件應(yīng)在公告欄或滾動屏上進(jìn)行行公布。

七、價格公布后，對患者及社會反映的有關(guān)醫(yī)院價格問題，有關(guān)部門應(yīng)認(rèn)真聽取和解答，必要時向價格主管部門報告。

八、本制度自公布之日起執(zhí)行。本制度由財務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。·16· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/p>

一、在院長和主管院長領(lǐng)導(dǎo)下。負(fù)責(zé)開展好各類醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督指導(dǎo)工作。

二、醫(yī)保科工作人員應(yīng)熟悉和掌握各類醫(yī)保政策及其管理規(guī)定：并以各種形式向醫(yī)務(wù)人員及參保人員宣傳。掌握各類醫(yī)保工作程序。增強(qiáng)自身素質(zhì)，提高處理各項事務(wù)的能力。

三、經(jīng)常與各類醫(yī)療保險部門取得聯(lián)系，了解患者及社會對醫(yī)院診療方面的需求，并向院長反饋信息，使醫(yī)院保險工作適應(yīng)社會需求，為參保患者提供方便快捷、高質(zhì)全優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。

四、做好各類參保病人入院登記，及時查房，核對身份，證件，做到人、證、卡相符。嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)各類參保病人住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕換病種冒名頂替、謊報醫(yī)療結(jié)論等現(xiàn)象發(fā)生。做好出院結(jié)算審核工作。

五、定期檢查醫(yī)保患者病歷、處方等醫(yī)療文書書寫情況，及時指導(dǎo)糾正缺陷，對違反醫(yī)保管理規(guī)定的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定處罰。

六、做好對新增設(shè)藥品、診療項目的申報和微機(jī)相關(guān)診療項目的匹配工作。

七、負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家對醫(yī)保患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院會診工作。監(jiān)督會診過程，嚴(yán)格把關(guān)，會診單及轉(zhuǎn)診單必須有經(jīng)治醫(yī)生，科主任及各位會診專家簽名，主管院長簽字，醫(yī)保科蓋章后方可轉(zhuǎn)出，并做好轉(zhuǎn)診登記。

八、做好各項登記工作，建立良好的服務(wù)流程，準(zhǔn)確、及時、完整書寫。

九、接待和處理好各類醫(yī)保患者咨詢來訪工作。

十、做好醫(yī)療保險相關(guān)資料和醫(yī)院文件的保管工作。

十一、搞好室內(nèi)衛(wèi)生，做好四防安全工作。

醫(yī)保患者身份核實制度

一、門診醫(yī)生在為醫(yī)保患者提供診療服務(wù)或開具入院通知書時，須核實患者身份，要人、卡相符時，方可為其提醫(yī)保服務(wù)。

二、療區(qū)醫(yī)護(hù)人員在接收參保人入院時，應(yīng)核實參?；颊叩纳矸?，做到人、卡相

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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符，并填寫“醫(yī)保住院患者身份核實確認(rèn)單”一式兩份。由主治醫(yī)生和科室醫(yī)保監(jiān)管員簽字，一份隨病歷保存。

三、醫(yī)保科工作人員每天到療區(qū)再次核實患者身份，并在“醫(yī)保住院患者身份核實確認(rèn)單上”簽字，由患者持卡和確認(rèn)單到住院處劃卡，確認(rèn)單在住院處留存。

四、各科室必須嚴(yán)格核實病人身份，杜絕冒名頂替。急、危、重病人可由他人代為辦理。

醫(yī)保門診管理制度

一、門診醫(yī)生必須認(rèn)真核實就診參保人員有效證件。

二、門診醫(yī)保用藥要執(zhí)行《吉林省基本醫(yī)療保險藥品目錄》，自費(fèi)藥不得使用醫(yī)保專用處方，處方控制指標(biāo)為100元（門診特殊疾病除外）。用藥堅持急性病三日量，慢性病七日量，同類藥品不得重復(fù)開方。

三、門診醫(yī)生要熟悉醫(yī)保藥品目錄，如因醫(yī)生不掌握用藥目錄使患者不能在醫(yī)保窗口過費(fèi)的，開方醫(yī)生要負(fù)責(zé)改方，同時向患者道歉。

四、門診醫(yī)生要在門診病歷上記錄參保人員病史、體征、診斷和處理意見等。要求書寫工整、項目齊全、使用規(guī)范、通用的漢字名稱、醫(yī)生名章清晰可認(rèn)。處方由藥劑科留存?zhèn)洳椤?/p>

五、由于打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責(zé)任事故、故意自殺、自殘等發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保中心不予支付。因此，我們要求門診醫(yī)生反復(fù)詢問病史并詳細(xì)、準(zhǔn)確、如實記載病史后方可收入院治療。如因工作疏漏或故意隱瞞、偽造病史而造成的糾紛和所發(fā)生的費(fèi)用，由收入院的醫(yī)生負(fù)責(zé)。

醫(yī)保住院管理制度

一、各科醫(yī)生要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不允許不夠住院條件的病人住院治療，否則因此而發(fā)生糾紛的醫(yī)療費(fèi)用由收入院的醫(yī)生負(fù)責(zé)。住院部工作人員要核對參保人員身份，確認(rèn)無誤后方可辦理住院手續(xù)。

二、參保人員入院后，療區(qū)科主任、護(hù)士長、經(jīng)治醫(yī)生和醫(yī)保專管員要對其進(jìn)行·18· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

身份確認(rèn)，屬實無誤后分別簽字、登記、備案，同時要告訴其在住院期間醫(yī)療保險證件保存在身邊，以便備查。向患者發(fā)放《住院病人及家屬告知書》。各療區(qū)在住院一覽卡和床頭卡上要清楚標(biāo)明醫(yī)保標(biāo)識。住院處要及時準(zhǔn)確地錄入?yún)⒈Ｈ藛T住院信息，醫(yī)?？埔櫃z查參保人員住院治療情況，杜絕冒名頂替：掛床住院、變通或串換目錄，防止治療過程中違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。

三、各療區(qū)不得以任何借口拒收醫(yī)保患者，如有推諉病人，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)處罰規(guī)定處理。

四、住院醫(yī)生要嚴(yán)格掌握醫(yī)?；颊哂盟幏秶褂米再M(fèi)藥品、超范圍診療項目和服務(wù)要征得病人或家屬的同意，并在病歷中留存患者或家屬簽字同意書。在治療過程中因使用《目錄》外藥品或診療項目來履行告知同意而造成糾紛的醫(yī)療費(fèi)用由療區(qū)負(fù)責(zé)。

五、醫(yī)?；颊弑仨毾葟募最愃幤酚闷穑ㄌ厥馇闆r除外），確因病情需要使用乙類藥品或二線用藥（必須有一線藥效果不佳記載），要有科主任簽字以示負(fù)責(zé)，限制性用藥要履行審批手續(xù)，如因不合理用藥或未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)用藥而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致醫(yī)保中心拒付的，由科室承擔(dān)。

六、病人出院時必須將本次住院疾病及并發(fā)癥診斷寫入出院小結(jié)及出院診斷書中，以便醫(yī)保中心審查，如出現(xiàn)與本次住院疾病無關(guān)藥品或檢查治療費(fèi)用醫(yī)保中心拒付的，由科室承擔(dān)。

七、嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療保險不支付范圍。由于科室失誤造成的醫(yī)保中心不予支付的費(fèi)用由科室承擔(dān)。

八、同一病種院內(nèi)轉(zhuǎn)科的患者必須有轉(zhuǎn)入科室會診單，并由轉(zhuǎn)入科室報醫(yī)?？茖徟鷤浒?。

九、手術(shù)中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須有詳細(xì)記錄。

十、參保人員有權(quán)了解用藥、檢查、治療、服務(wù)等項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和自付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)算清單要經(jīng)本人或家屬核對無誤后簽字。

十一、醫(yī)保病人出院原則上一律不許帶藥，好轉(zhuǎn)和未愈病人，根據(jù)病情需要帶治療本次住院疾病7日量的口服藥品。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院醫(yī)藥費(fèi)報銷制度

一、嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院有能力治療的患者不許轉(zhuǎn)院，不能因怕承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險或影響醫(yī)療收入將病人轉(zhuǎn)出。盡量請上級醫(yī)院醫(yī)生來院會診。病情確需轉(zhuǎn)診的，由副主任醫(yī)師以上提出轉(zhuǎn)出意見，報醫(yī)?？撇㈩I(lǐng)取轉(zhuǎn)診單，并由經(jīng)治醫(yī)生填寫會診單，要寫清轉(zhuǎn)往醫(yī)院、轉(zhuǎn)診目的，原則上只允許轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診，回院治療?？浦魅魏炞郑鞴茉洪L簽字后到醫(yī)?？啤⑨t(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

二、為不符合轉(zhuǎn)診條件的病人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)保中心拒絕報銷時，轉(zhuǎn)診發(fā)生的費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)生所在科室負(fù)擔(dān)。

三、轉(zhuǎn)診報銷醫(yī)藥費(fèi)必須持費(fèi)用清單、出院診斷書、病歷復(fù)印件（或門診手冊）和有效票據(jù)、醫(yī)?？?。轉(zhuǎn)診病人需有轉(zhuǎn)診單。必須去所轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院診治，急診需有門診病歷記載病情確需急診，否則不予報銷。

四、醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)一到縣醫(yī)保中心按縣醫(yī)保規(guī)定審核后報銷。

醫(yī)保監(jiān)管工作制度

一、醫(yī)?？泼刻煜炉焻^(qū)審核新入院患者，各科室要指派專人協(xié)助檢查，提供所需資料。

二、醫(yī)保病歷要求各科自查率100％，住院處方審核率100％，門診處方審核率lOO％，結(jié)算審核率100％。

三、自覺執(zhí)行各級管理部門和醫(yī)院制定的醫(yī)保管理制度，嚴(yán)格履行各種考核標(biāo)準(zhǔn)接受各級領(lǐng)導(dǎo)和全院員工檢查監(jiān)督。

四、醫(yī)院制定的醫(yī)?？己宿k法，全院醫(yī)護(hù)人員要自覺遵守，先審批后執(zhí)行。醫(yī)保管理人員發(fā)現(xiàn)問題各科室要高度重視，及時整改。

五、醫(yī)保患者的經(jīng)治醫(yī)生必須憑醫(yī)?？ㄏ刃泻藢颊哒掌⑿彰?、性別、年齡，確認(rèn)就醫(yī)患者身份，發(fā)現(xiàn)照片、性別、年齡不符者及時上報院醫(yī)?？啤ａt(yī)?？茖９軉T接到上報后要及時核對，確認(rèn)冒名頂替的給予及時處理。

六、根據(jù)醫(yī)保管理制度，應(yīng)由患者或家屬簽字的自費(fèi)項目如因漏簽而引起糾紛的，·20· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

由經(jīng)治醫(yī)生和所在科室承擔(dān)全部責(zé)任。

七、全院醫(yī)護(hù)人員要熟悉和掌握相關(guān)的醫(yī)保制度，為患者準(zhǔn)確的進(jìn)行宣傳解釋，如因誤導(dǎo)造成參保人員投訴、上訪造成影響和后果的，要追究相關(guān)科室和人員的責(zé)任。

八、離休干部住院、門診藥品、檢查治療管理比照基本醫(yī)療保險范圍執(zhí)行。

九、不許誘導(dǎo)參保患者不合理醫(yī)療消費(fèi)。如因此產(chǎn)生不良影響或造成經(jīng)濟(jì)損失的將追究有關(guān)人員的責(zé)任。

十、在檢查各科室有違反醫(yī)保政策規(guī)定時，按醫(yī)保考核標(biāo)準(zhǔn)處罰。

十一、由各醫(yī)保中心審查出的問題，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失或社會影響要由責(zé)任科室和責(zé)任人承擔(dān)。并按醫(yī)?？己藰?biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)處罰。

醫(yī)保結(jié)算、審核管理制度

在主管領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，由醫(yī)?？曝?fù)責(zé)全院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、審核工作，并進(jìn)行檢查和監(jiān)督。

一、要求各療區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行吉林省物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

二、門診醫(yī)保處方一律執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄，超醫(yī)保范圍外用藥、檢查、治療的由患者自付。

三、門診處方、檢查申請單必須標(biāo)明哪類醫(yī)保，醫(yī)技科室必須分類存放，以便備查。

四、醫(yī)?；颊咦≡浩陂g要求把各項費(fèi)用收費(fèi)清單交給患者?；颊叱鲈簳r要打印費(fèi)用清單。

五、醫(yī)保醫(yī)療審核、結(jié)算審核出現(xiàn)問題時療區(qū)相關(guān)人員要全力配會，及時糾正。

六、醫(yī)保門診就醫(yī)人員的身份確認(rèn)由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保手冊、醫(yī)?？ㄈ珯?quán)負(fù)責(zé)。

七、全院各部門、各療區(qū)要自覺按照醫(yī)保文件及院里規(guī)定的醫(yī)保管理制度規(guī)范管理醫(yī)療行為。

八、全院工作人員要全面熟悉，掌握醫(yī)保管理相關(guān)制度。如因違反有關(guān)制度造成輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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不良社會影響或經(jīng)濟(jì)損失由相關(guān)責(zé)任科室和責(zé)任人承擔(dān)一定責(zé)任。

九、醫(yī)保管理人員對結(jié)算、考核工作要嚴(yán)肅、認(rèn)真、公平、公正。嚴(yán)格執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。如出現(xiàn)弄虛作假，違反紀(jì)律，經(jīng)查實將按有關(guān)規(guī)定給予處罰。

清單簽字制度

一、為落實醫(yī)療服務(wù)價格政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，提高收費(fèi)透明度，維護(hù)患者的知情權(quán)，“住院病人費(fèi)用一日清單”為一式一聯(lián)。

二、療區(qū)護(hù)士在每日上午10時前將“一層清單”發(fā)到患者手中。（雙休日及法定節(jié)假日發(fā)生的費(fèi)用在收假后第一個工作日上午10時前交給患者）。

三、當(dāng)患者對“清單”上反映的內(nèi)容、費(fèi)用提出質(zhì)疑時，醫(yī)護(hù)人員必須及時解答或糾正。經(jīng)核對無誤交由患者閱存，并讓患者在清單簽字記錄上簽字。

四、“住院病人費(fèi)用一日清單”使用統(tǒng)一格式，提倡使用微型打印機(jī)，寬幅為80毫米的打印紙。

五、出院結(jié)算費(fèi)用總清單與“住院病人費(fèi)用一日清單”上費(fèi)用不一致時，住院處工作人員必須及時審核糾正，并做好患者及家屬的解釋工作。確認(rèn)無誤后，請患者在清單簽字記錄上簽字。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

二、嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵循用藥規(guī)定，合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查、大處方等違規(guī)行為；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌素使用原則。

三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，正確處理社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

四、實行首診負(fù)責(zé)，為患者提供更加快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù).五、掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)技術(shù)及管理水平，適應(yīng)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需要。

六、嚴(yán)格控制新型農(nóng)村合作醫(yī)療自費(fèi)藥品自費(fèi)檢查項目的使用?！?2· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

新農(nóng)合患者住院特殊檢查、特殊治療

和貴重藥品審批制度

一、外地參合農(nóng)民在我院住院治療，原則上要求有轉(zhuǎn)診單，沒有轉(zhuǎn)診單的患者向其說明回去報銷的比例與有轉(zhuǎn)診單的不同之處，以便患者明明白白消費(fèi)。

二、參合農(nóng)民在我院住院治療，要求各科嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)合的《藥品目錄》及《診療項目及衛(wèi)材目錄》，用目錄外的藥品及診療項目要有患者簽字后方可使用。

三、參合農(nóng)民在我院住院治療，應(yīng)用特殊檢查、特殊治療和貴重藥品實施報告及審批制度，必要時填寫“醫(yī)?；颊邞?yīng)用自費(fèi)項目知情同意書”及“大型及特殊檢查申請單”。

四、院醫(yī)?？疲ㄞr(nóng)合辦）定期對上述情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時向主管院長及醫(yī)務(wù)科長匯報，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，及時向科室主任反映情況，以便在今后的工作中予以改進(jìn)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療財務(wù)管理制度

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療要設(shè)立專賬，臺賬，月報表，微機(jī)記賬，專用發(fā)票。

二、合作醫(yī)療賬目要日清月結(jié)，每日將發(fā)票存根微機(jī)記賬并進(jìn)行核對，按要求填寫報表，保證報表及時，準(zhǔn)確，清晰，完整。

三、嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷制度，將補(bǔ)償憑證按科目設(shè)置及時入賬，并定期核對，保證賬賬相符。

四、收到農(nóng)合撥款后，開出收據(jù)，及時入賬，盡快把收據(jù)返回給醫(yī)?？疲ㄞr(nóng)合辦），按時將各種報表及補(bǔ)償憑證等裝訂成冊，以備待查。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療查房制度

一、做好臨床科室醫(yī)務(wù)人員農(nóng)合政策的宣傳工作。

二、做好住院農(nóng)合患者的有關(guān)政策宣傳工作。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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三、做好參合農(nóng)民來我院就診的接待和咨詢工作。

四、每日下到療區(qū)進(jìn)行住院參合農(nóng)民的身份核實，認(rèn)真檢查相關(guān)證件，嚴(yán)格把關(guān)，避免冒名頂替現(xiàn)象。

五、了解農(nóng)合患者在醫(yī)院住院的情況，及時與住院科室溝通，為農(nóng)合患者解決住院過程中遇到的問題。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療處方管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定。

二、門診處方由藥房管理，普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。

三、住院處方以費(fèi)用清單為準(zhǔn)，但住院期間要每天為患者免費(fèi)打印日清單。

四、農(nóng)合處方實行單獨(dú)裝訂、專人管理。

五、各臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)臺患者用藥管理標(biāo)準(zhǔn)和要求，凡出現(xiàn)未經(jīng)審批超標(biāo)準(zhǔn)用藥由科室和醫(yī)師本人承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案票據(jù)證件管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)票據(jù)管理規(guī)定及住院病歷管理有關(guān)規(guī)定。

二、臨床病歷在病案室保存15年以上，門診處方在藥房保存2年以上。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案及各種票據(jù)，屬予長期保存資料。在無上級主管部門規(guī)定前，任何單位和個人不得以任何理由廢棄或銷毀。

四、農(nóng)合患者來院住院，農(nóng)合本及轉(zhuǎn)診單由醫(yī)?？疲ㄞr(nóng)合辦）保存，并做好登記。

五、出院登記費(fèi)用，及時為患者進(jìn)行即時報銷，報銷后將農(nóng)合本返還給患者，不即時報銷的，為其準(zhǔn)備回當(dāng)?shù)貓箐N的所有材料。

六、報銷票據(jù)（包括收據(jù)，費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)診單、農(nóng)合本復(fù)印件、身份證復(fù)印件、病歷復(fù)印件、出院診斷書）按要求管理。

·24· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目管理制度

一、執(zhí)行省物價部門下發(fā)的診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，絕不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、比照收費(fèi)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策，嚴(yán)格執(zhí)行《吉林省新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作指南》，做到不亂收、不錯收、不漏收。

三、《診療目錄》外的項目由醫(yī)院負(fù)擔(dān)50％（特殊情況由院長審批），患者本人負(fù)擔(dān)50％：特殊衛(wèi)材除外向患者交待費(fèi)用，超出限額部分由患者承擔(dān)并簽自費(fèi)項目知情同意書。對醫(yī)院承擔(dān)部分由住院科室和醫(yī)院共同承擔(dān)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院管理制度

一、對來我院住院治療的患者實行首診負(fù)責(zé)制，臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者提供更加快捷，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、嚴(yán)格按省農(nóng)合下發(fā)的“工作指南”要求去做，認(rèn)真執(zhí)行省農(nóng)合下發(fā)的基本藥品目錄及診療衛(wèi)材目錄，確保參合農(nóng)民的利益。

三、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

四、嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)，本著方便群眾，應(yīng)治必治的原則，收治每位患者。

五、定期下到療區(qū)進(jìn)行查房，并核實住院參合農(nóng)民的身份，認(rèn)真檢查相關(guān)證件，嚴(yán)格把關(guān)，避免冒名頂替住院的發(fā)生。

六、保存住院病歷15年以上。

信息科工作制度

一、機(jī)房應(yīng)有專人負(fù)費(fèi)管理，嚴(yán)格執(zhí)行吉林省信息化工作管理暫行規(guī)定。

二、自覺維護(hù)機(jī)房內(nèi)整潔，非本室人員，未經(jīng)批準(zhǔn)不得入機(jī)房。

三、網(wǎng)絡(luò)管理人員必須每周定期檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況，對錯誤事件及故障應(yīng)立即分析原因，及時解決問題，并認(rèn)真填寫檢查記錄。

四、保證服務(wù)器24小時不間斷正常工作，不得隨意在服務(wù)器用電線路上加載用電設(shè)備，嚴(yán)防服務(wù)器掉電。

五、對服務(wù)器參數(shù)進(jìn)行調(diào)整或更改，應(yīng)經(jīng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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六、采取有效的病毒感染防范，杜絕網(wǎng)上病毒感染現(xiàn)象發(fā)生。

七、制定網(wǎng)絡(luò)信息存儲和保管規(guī)定，多種手段做好數(shù)據(jù)備份工作。

八、機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁煙火，并備有防火、防盜、防破壞安全設(shè)施。

網(wǎng)絡(luò)信息存儲和保管制度

一、網(wǎng)絡(luò)信息存儲和保管由系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)。

二、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行的全部信息均須在服務(wù)器上實行備份，需異地存儲的數(shù)據(jù)備份應(yīng)及時送往異地保存。

三、重要的數(shù)據(jù)信息應(yīng)及時備份，并建檔保存，特別重要的數(shù)據(jù)和信息要采用光盤備份。

四、數(shù)據(jù)庫一經(jīng)修改，要及時保存和備份，丟失或誤操作信息要及時修復(fù)或恢復(fù)。

五、重要資料和調(diào)試運(yùn)行記錄作為存檔文件，由系統(tǒng)管理員專柜保存。

六、任何入使用和調(diào)閱網(wǎng)絡(luò)存檔資料，均須經(jīng)信息科主任批準(zhǔn)后，按規(guī)定履行手續(xù)方可調(diào)閱使用。

計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)制度

一、醫(yī)院信息科負(fù)責(zé)全院計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和工作站設(shè)備的管理和調(diào)配。

二、系統(tǒng)管理員須每月對網(wǎng)絡(luò)和網(wǎng)絡(luò)工作站進(jìn)行檢修，對正常和不正常的結(jié)果均須記錄，以備系統(tǒng)出現(xiàn)故障時參閱。

三、系統(tǒng)管理員根據(jù)工作站操作人員報告的情況，及時進(jìn)行解答和檢修。

四、系統(tǒng)出現(xiàn)故障后系統(tǒng)管理員和相應(yīng)科室操作人員應(yīng)密切協(xié)作，在最短的時限內(nèi)解決問題。

五、技術(shù)人員對發(fā)現(xiàn)不能維修的故障，要及時上報，并提請有關(guān)技術(shù)部門支援。

應(yīng)急恢復(fù)工作制度及規(guī)定

一、當(dāng)計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器確認(rèn)出現(xiàn)故障時，由系統(tǒng)管理員，按《數(shù)據(jù)備份恢復(fù)方案》進(jìn)行系統(tǒng)恢復(fù)。

二、系統(tǒng)管理員由信息科主任指定專人負(fù)責(zé)恢復(fù)。當(dāng)人員變動時應(yīng)有交接手續(xù)?！?6· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

三、當(dāng)網(wǎng)絡(luò)線路不通時，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)人員應(yīng)立即到場進(jìn)行維護(hù)，當(dāng)光纖損壞時應(yīng)立即使用備用光纖進(jìn)行恢復(fù)，交換機(jī)出現(xiàn)故障時，應(yīng)使用備用交換機(jī)，即刻通知前臺工作站工作人員使用。

四、對每次的恢復(fù)細(xì)節(jié)應(yīng)做好詳細(xì)記錄。

五、平時每月對全系統(tǒng)備份數(shù)據(jù)要進(jìn)行模擬恢復(fù)一次，以檢查數(shù)據(jù)的可能性。

網(wǎng)絡(luò)工作站管理制度

一、網(wǎng)絡(luò)工作站作為計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)專用設(shè)備，不得擅自在終端機(jī)上啟用其他軟件。

二、工作站配置的計算機(jī)、打印機(jī)等設(shè)備須指定專人使用、保管和維護(hù)，轉(zhuǎn)交他人保管時需嚴(yán)格交接。

三、操作人員須經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。

四、操作人員須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、禁止使用U盤及其他USB存儲設(shè)備，以免感染病毒。

數(shù)據(jù)備份工作制度

一、數(shù)據(jù)備份是備份HIS系統(tǒng)所有的數(shù)據(jù)，包括病人費(fèi)用信息和醫(yī)療信息關(guān)系到整個系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，影響到全院的醫(yī)療工作的正常秩序，責(zé)任重大，數(shù)據(jù)管理員要有高度的事業(yè)心、責(zé)任感和一絲不茍萬無一失的嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)。

二、嚴(yán)格按照《數(shù)據(jù)備份方案》要求，逐條認(rèn)真操作，每天做邏輯備份，每月一次冷備份。

三、每月對數(shù)據(jù)要進(jìn)行一次恢復(fù)試驗，以確保備份數(shù)據(jù)的安全可靠。

四、為了整理數(shù)據(jù)庫，每月對ORACLE數(shù)據(jù)庫進(jìn)行一次EXPORT和NPORT。

五、根據(jù)數(shù)據(jù)增長量，應(yīng)定期對過期數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

六、每天對服務(wù)器進(jìn)行仔細(xì)檢查，主要查看文件是否有損壞，CPU和內(nèi)存占用資源情況，客戶端登錄和訪問數(shù)據(jù)庫是否正常等。

七、如系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常情況，要馬上處理，處理不了要立即匯報，并提出建議。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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八、嚴(yán)格遵守保密制度和網(wǎng)絡(luò)管理規(guī)范，絕對保密數(shù)據(jù)管理員口令，當(dāng)有其他人對服務(wù)器進(jìn)行操作時，要親自在場并做好詳細(xì)記錄，有第二者知道口令時要及時更改口令。

九、每次對服務(wù)器進(jìn)行操作時，認(rèn)真做好登錄統(tǒng)計，不得馬虎。

十、要熟練掌握NT、ORACLE數(shù)據(jù)庫知識，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

十一、數(shù)據(jù)備份光盤要異地存放，安全保管。

如不按規(guī)定執(zhí)行出現(xiàn)重大事故，追究責(zé)任者的一切責(zé)任并嚴(yán)肅處理。

培

訓(xùn)

制

度

一、各工作站操作人員需進(jìn)行計算機(jī)基礎(chǔ)和各應(yīng)用與系統(tǒng)的培訓(xùn)，經(jīng)考試合格者，方可上機(jī)操作。

二、各級部門領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將醫(yī)院信息系統(tǒng)的培訓(xùn)工作放在重要的位置，對新分配、調(diào)入和進(jìn)修、實習(xí)人員安排時間進(jìn)行培訓(xùn)。

三、要深入科室，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用軟件中出現(xiàn)的普遍問題，要上大課集中培訓(xùn)。

四、授課人員要認(rèn)真?zhèn)湔n，熟練掌握授課內(nèi)容，凡參訓(xùn)人員均應(yīng)樹立嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍的學(xué)習(xí)態(tài)度，認(rèn)真聽講，嚴(yán)格按要求進(jìn)行上機(jī)操作。

五、每年在全院進(jìn)行1一2次計算機(jī)考核，促進(jìn)計算機(jī)知識的普及和提高。

六、每次考核成績均排名次，向全院公布，記入繼續(xù)教育學(xué)分并作為評定業(yè)務(wù)人員素質(zhì)的一項重要指標(biāo)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)管理制度

一、嚴(yán)格按規(guī)定安裝操作系統(tǒng)軟件和應(yīng)用軟件。

二、每日檢查系統(tǒng)，維護(hù)系統(tǒng)文件和數(shù)據(jù)文件、實時監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行情況，確保系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定和數(shù)據(jù)文件的安全。

三、嚴(yán)格按分級管理規(guī)定給系統(tǒng)增刪用戶，給操作指定存取文件及數(shù)據(jù)的權(quán)限，限制使用和授權(quán)使用各種系統(tǒng)功能。

四、系統(tǒng)文件和其它各種數(shù)據(jù)文件要定期轉(zhuǎn)存，確保數(shù)據(jù)安全?！?8· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

五、利用系統(tǒng)診斷程序，定期檢查系統(tǒng)各個部分功能，確保機(jī)器正常運(yùn)行。

六、認(rèn)真填寫機(jī)器運(yùn)行記錄，如發(fā)現(xiàn)異常，將錯誤信息詳細(xì)記錄并把處理方法、處理結(jié)果及時上報主管院長。

網(wǎng)站管理制度

一、根據(jù)《中華人民共和國計算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》、《中華人民共和國計算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)國際聯(lián)網(wǎng)管理暫行規(guī)定》和《計算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)國際聯(lián)網(wǎng)安全保護(hù)管理辦法》等有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本單位的實際情況，制定本制度。

二、網(wǎng)站管理員必須嚴(yán)格執(zhí)行安全保密制度，不得利用本院網(wǎng)站危害國家安全、泄漏國家機(jī)密，違反國家法律法規(guī)等犯罪活動和違反本院規(guī)章制度的活動；不得制作、查閱、復(fù)制和傳播有損社會主義精神文明、有礙社會治安和有傷風(fēng)俗的信息。

三、不得在本院網(wǎng)站上發(fā)布不真實的信息、散布計算機(jī)病毒、傳播黑客程序、濫用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行游戲；不得使用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)入未經(jīng)授權(quán)使用的計算機(jī)或不以真實身份使用網(wǎng)絡(luò)資源等以及進(jìn)行其他干擾網(wǎng)絡(luò)用戶、破壞網(wǎng)絡(luò)服務(wù)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的活動。

四、不許發(fā)布、鏈接有關(guān)政治、色情、暴力、宗教、迷信等信息，網(wǎng)站管理人員發(fā)現(xiàn)在本院網(wǎng)站上出現(xiàn)上述信息應(yīng)立刻刪除。

五、網(wǎng)站管理員負(fù)責(zé)本單位網(wǎng)站軟硬件的安全保護(hù)及維護(hù)工作。遇有計算機(jī)硬件及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備故障應(yīng)及時與網(wǎng)絡(luò)公司或院內(nèi)信息管理部門聯(lián)系，予以排除：做好操作系統(tǒng)的維護(hù)工作，及時為系統(tǒng)安裝升級包或者補(bǔ)丁，保證網(wǎng)站穩(wěn)定高效工作：做足防病毒防攻擊的安全策略措施，隨時防范病毒或黑客攻擊。如網(wǎng)站或其中部分項目不能正常運(yùn)行，應(yīng)及時在互聯(lián)網(wǎng)上說明。

六、網(wǎng)站管理員應(yīng)做好資料及數(shù)據(jù)文件等的備份保存及保管工作。

七、未經(jīng)主管負(fù)責(zé)人和網(wǎng)站管理員同意，任何人不得擅自增加、刪除或修改網(wǎng)站的項目或內(nèi)容。

圍手術(shù)期管理制度

一、術(shù)前管理：

1、凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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準(zhǔn)備和必需的檢套。

準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功五項、肝炎系列、乙肝系列、HIV、梅毒抗體）。

2、手術(shù)前一天術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病入，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。

如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷中詳細(xì)記錄。

3、主管醫(yī)生應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論需由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容需寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)科備案。

4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)科備案。

5、手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。

6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

二、手術(shù)當(dāng)日管理：

1、醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前必須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員>應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核查制度的要求執(zhí)行。

3、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時需請示上級醫(yī)師。.4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用·30· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并需再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

6、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，條形碼應(yīng)貼在植入性醫(yī)用器材使用知情同意書的背面。

7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本需向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。

8、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。

三、術(shù)后管理：

1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面記錄（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。

2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室（ICU）或病房）。并對重點(diǎn)病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3、凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師，或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。

五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、麻醉方式、麻醉分級、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。

（二）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。

九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。

十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。

十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項交接。·32· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

手術(shù)風(fēng)險評估制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時、科學(xué)有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險評估制度。

一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估。

二、醫(yī)生、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史，體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評估。

三、術(shù)前主管醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，并囑患者或委托人簽字。疑難重大手術(shù)時，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，及術(shù)前討論，由科主任報告醫(yī)務(wù)科。

四、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

五、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程

術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。

評估內(nèi)容如下：（1）手術(shù)切口清潔程度

手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔切口）、III類手術(shù)切口（清潔一污染手術(shù)）、Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）

（2）麻醉分級（ASA分級）

手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為五級。I級：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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II級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。

III級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?。Ⅳ級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。V級：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術(shù)，在評定上述某級前標(biāo)注“急”或“E?！保?）手術(shù)持續(xù)時間

手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時間內(nèi)完成組”：“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時間完成組”。

屬急診手術(shù)在“口”打“√”。

（4）手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“口”打“√”。

（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費(fèi)用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

二、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

三、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

四、醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)生用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

五、對急、危、重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品，麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。

六、臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理·34· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

解同意后，方可實施。

七、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)生應(yīng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋；病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

八、如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

九、手術(shù)，麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)生應(yīng)告知病人擬手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。

十、進(jìn)行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)生應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

十一、死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意：國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。

不良事件報告制度

醫(yī)療不良事件報告制度對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是非常有利的，也是《醫(yī)療事故處理條例》及其配套政策對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門的要求。因此，醫(yī)療不良事件報告制度的建立和完善是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的基礎(chǔ)和今后的必然趨勢。結(jié)合我院具體情況，特制定醫(yī)療不良事件報告制度。

一、建立報告不良事件的目的

1、通過報告不良事件，可有效避免缺陷

2、醫(yī)療不良事件報告制度的建立，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任保險的前提

3、醫(yī)療不良事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認(rèn)識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。

二、建立醫(yī)療不良事件報告制度的原則：

建立不良事件報告制度堅持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特性。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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1、行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床、醫(yī)技、護(hù)理、服務(wù)、后勤保障等相關(guān)部門。

2、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為，保證信息的可行性。

3、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務(wù)科等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。

4、非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評比。

5、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門公開和公示。通過申請向自愿參加的科室開放，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報告人和被報告入的個人信息。

三、醫(yī)療不良事件報告制度性質(zhì)

1、是對國家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)”的補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。

2、是獨(dú)立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。3，它是收集強(qiáng)制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。

四、醫(yī)療不良事件報告的內(nèi)容 醫(yī)療不良事件是指其分為：

潛在不良事件：由于不經(jīng)意或是及時的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。

無傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。

輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。

中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理，如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療?！?6· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院、延長住院時間或會診等特別處理。

極重度傷害：造成病人永久功能障礙或永久殘疾。

五、醫(yī)療不良事件報告的處理程序

六、獎勵機(jī)制

每年由醫(yī)療質(zhì)量（安全）管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。

1、定期對收集到的不良報告進(jìn)行分析，公示有關(guān)的好建議和金點(diǎn)子，給予表揚(yáng)。

2、對提供不良報告較多的科室給予獎勵。

3、對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不其名的公開表彰。

4、定期對及時整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個入給予獎勵。

入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作制度

一、入院

（一）病人入院應(yīng)先到門（急）診建卡就診，經(jīng)醫(yī)師檢診認(rèn)為確需住院治療者，開具《住院通知單》，病人及家屬持《住院通知單》到住院處辦理入院手續(xù)后方可收住入院。

（二）急、危、重、搶救病人可在辦理入院手續(xù)的同時送往病區(qū)，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先行接收并救治，同時督促家屬補(bǔ)齊手續(xù)。不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。

（三）病區(qū)護(hù)士對新入院病人應(yīng)主動熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，完成各項登記工作，做好入院介紹、評估和健康宣教，及時通知經(jīng)管或值班醫(yī)師。

（四）門（急）診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強(qiáng)與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，盡可能避免病人辦好住院手續(xù)到病區(qū)后無床、候床或需走廊加床等特殊情況的發(fā)生。如病情需要確實無法避免者，收住醫(yī)師和病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人及家屬解釋清楚，妥善協(xié)調(diào)解決。

二、出院

（一）病人出院，需經(jīng)主治以上醫(yī)師同意，由經(jīng)管醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑并通知病人

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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及家屬。護(hù)士按醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。如有出院帶藥者，護(hù)士打印“出院帶藥單"交給病人和家屬。

（二）已下達(dá)出院醫(yī)囑的病人不得再申請檢查或予以治療，以免漏收費(fèi)。病人出院前醫(yī)囑護(hù)士和責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查和整理住院病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（三）病情不允許出院而病人或家屬要求出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。

病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動出院”字樣并簽名或按手印。家屬簽名或按手印時必須注明與患者的關(guān)系。

（四）應(yīng)該出院而不愿出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院。必要時應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和病人所在單位，共同協(xié)助做好出院工作。

（五）病人出院帶藥和出院診斷書的出具應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，按有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。

（六）病人出院時，經(jīng)管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育工作，將相關(guān)注意事項向病人及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。

（七）做好病人出院后的終末消毒工作。

三、轉(zhuǎn)科

（一）病人轉(zhuǎn)科必須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。必要時由醫(yī)務(wù)科決定是否轉(zhuǎn)科。

（二）病人轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄。護(hù)士將本科室相關(guān)賬目結(jié)算完畢后，注明“轉(zhuǎn)科”字樣及所要轉(zhuǎn)往的病區(qū)，同時電話通知轉(zhuǎn)入科室準(zhǔn)備接收，由護(hù)士攜帶全部病歷資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科室。必要時可根據(jù)病情派醫(yī)師隨同前往，詳細(xì)交接。

（三）轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按照新入院病人予以檢診及時開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。其開法與術(shù)后醫(yī)囑相同，轉(zhuǎn)科前全部停止。

四、轉(zhuǎn)院

（一）轉(zhuǎn)往他院

1、本院因技術(shù)或設(shè)備條件限制無法診治的病人在病情允許轉(zhuǎn)送的前提下，由經(jīng)管主治醫(yī)師提出，科主任同意。

2、轉(zhuǎn)院的費(fèi)用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。·38· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

3、病人轉(zhuǎn)院時可按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印并帶走部分病歷資料如檢查化驗單，病情摘要、出院小結(jié)以及轉(zhuǎn)院介紹信等。病歷、x光片等病史資料不得帶走或借出。

4、病人轉(zhuǎn)院時原經(jīng)管科室應(yīng)酌情派醫(yī)護(hù)人員隨救護(hù)車護(hù)送。轉(zhuǎn)送途中可能出現(xiàn)病情加重或有生命危險的病人不得轉(zhuǎn)院。

5、因各種原因主動要求轉(zhuǎn)院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，費(fèi)用自理，按自動出院處理，我院概不負(fù)責(zé)。

6、轉(zhuǎn)院病人的終末消毒同出院病人。

（二）轉(zhuǎn)入我院

1、外院要求轉(zhuǎn)人我院的病人，須經(jīng)我院會診同意，由會診醫(yī)師開具《住院通知單》，并與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系好床位后方可辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)。

2、轉(zhuǎn)人手續(xù)與住院相同。

患者病情評估及方案修改制度

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的診療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。

一、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。

二、醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。

三、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

四、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援，或藥物輔助。

五、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。

六、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

七、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。

八、當(dāng)患者的治療效果不滿意或者未能達(dá)到預(yù)期的治療效果的對候，主管醫(yī)生應(yīng)該在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下對治療手段進(jìn)行必要的修改，修改時一定要嚴(yán)格按照患者的病情變化和實驗室檢查的結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗給予及時有效的修改。

九、對于重大的治療手段的修改或者變更時，主管醫(yī)生必須在上級醫(yī)生的協(xié)助下拭同向科主任匯報并征得同意才可以實施，假如存在疑問或者困難，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任決定是否向醫(yī)務(wù)科報告。

十、對于病情加重的治療手段變更：對于無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療的變更；對于使用有重大副作用治療手段的變更；對于擴(kuò)大手術(shù)范圍的變更：對于破壞性手術(shù)的實施等必須慎重決定，要嚴(yán)格以患者的病情、實驗室檢查等作為客觀依據(jù)，及時向科主任報告，由科主任決定是否上報醫(yī)務(wù)科，同時做好充分的知情告知并簽署患者或委托人的姓名。

十一、對于由傳統(tǒng)治療手段改變?yōu)樾录夹g(shù)治療時，必須嚴(yán)格按照新技術(shù)開展準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行，做好相關(guān)的登記和知情告知。

十二、對予涉及到醫(yī)學(xué)倫理方面的治療手段變更，必須嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)定進(jìn)行。

十三、對于涉及患者隱私的治療手段變更，醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保密制度，確保患者的隱私得到有效的保護(hù)。

十四、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，按五級分類對手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。

醫(yī)療安全管理制度

一、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，認(rèn)真履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定的五項義務(wù)。

二、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療事故處理條例》第二章規(guī)定的醫(yī)療事故預(yù)防與處置的各項規(guī)·40· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

定，嚴(yán)格做到本章所規(guī)定的一個必須，一個嚴(yán)禁和二十三個應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。

三、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控專職人員，要在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)科長的指導(dǎo)下，認(rèn)真履行《醫(yī)療事故處理條例》第七條規(guī)定的職責(zé)。

四、加強(qiáng)經(jīng)常性的醫(yī)療安全教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的崗位責(zé)任制，特別強(qiáng)調(diào)要履行以下職責(zé)：

1、門（急）診工作堅持首診，首問負(fù)責(zé)制：任何醫(yī)務(wù)人員不得在院內(nèi)拒絕對患者的急救處置；

2、臨床科室認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，及時、準(zhǔn)確無誤地處理各項醫(yī)囑，嚴(yán)格遵守《病歷書寫規(guī)范》，提高病歷書寫質(zhì)量：

3、醫(yī)院搶救設(shè)備完好率100％，搶救藥品齊全，臨近過期藥品及時更換，不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的急救技術(shù)培訓(xùn)；

4、一、二線值班人員必須堅守工作崗位，盡職盡責(zé)地做好本員工作；

5、各科室對就診、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對待，不得推諉病人而延誤救治：

6、施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等操作之前，必須依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十一條履行告知義務(wù)：并依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》第十條規(guī)定取得當(dāng)事人簽字同意；

7、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》（20l0版）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)務(wù)人員不得涂改，偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴(yán)格防止任何人搶奪或盜竊病歷資料：

8、藥劑人員要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》和處方管理制度，檢驗、放射、功能檢查等科室都要嚴(yán)格遵守本科室的工作制度，高標(biāo)準(zhǔn)地做好工作；

9、加強(qiáng)進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生及試用期醫(yī)務(wù)人員的管理，五、依法處理醫(yī)療爭議，并依法處理醫(yī)療事故當(dāng)事科室及人員。

醫(yī)療技術(shù)、人員分級管理及資質(zhì)準(zhǔn)入制度

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范全院醫(yī)務(wù)人員的行為，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》制定本制度。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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一、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

依據(jù)《醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》，對于已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)項目實行備案制度：按醫(yī)院已被評定的相應(yīng)等級，對于尚未開展的一般性醫(yī)療技術(shù)項目實行審批備案制，即經(jīng)院技術(shù)委員會討論審批，報市衛(wèi)生局備案后方可開展：對于尚來開展的較大的，醫(yī)療技術(shù)含量較高且操作程序較復(fù)雜的技術(shù)項目（一般指《醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》相應(yīng)等級醫(yī)院中重點(diǎn)?？祈椖浚?，由院技術(shù)委員會研究討論后，報市局審批后，方可開展。

二、人員準(zhǔn)入

（一）凡在我院執(zhí)業(yè)的醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員，必須具備法定的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)注冊后方準(zhǔn)持證上崗。

（二）學(xué)歷規(guī)定

1、我院臨床主要科室的醫(yī)生，必須具備醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷。已經(jīng)在主要臨床科室工作的醫(yī)生（工齡15年以上、從事本專業(yè)工作5年以上，具有主治醫(yī)師以上職稱者除外）。

2、縣級重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人、醫(yī)院重點(diǎn)?？频膶W(xué)科帶頭人，必須具備醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷。

（三）職稱規(guī)定

1、醫(yī)院臨床二級?？浦魅危仨毦邆涓敝魅吾t(yī)師以上職稱。

2、縣級重點(diǎn)?？频膶W(xué)科帶頭人，必須具備主任醫(yī)師職稱（個別較突出的可降至高年資副主任醫(yī)師職稱）。

3、門診出診醫(yī)生必須具備主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師以上）職稱。

三、審批程序

（一）開展院級審批的醫(yī)療技術(shù)項目，經(jīng)科室申報，由院技術(shù)委員會討論研究決定。

（二）科室擬開展市級審批的技術(shù)項目，應(yīng)提前一個月向院技術(shù)委員會提交開展新技術(shù)項目申請書，并提交以下材料：

1、開展新技術(shù)項目及人員情況。

2、開展新技術(shù)項目的技術(shù)設(shè)備情況 ·42· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

3、與開展新技術(shù)項目有關(guān)的醫(yī)輔科室技術(shù)情況

4、與開展新技術(shù)項目相關(guān)的其它資料

（三）經(jīng)院技術(shù)委員會討論同意后報市衛(wèi)生局審批。

危急值報告制度

為診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。但如遇緊急情況或搶救的情況下，在接受口頭醫(yī)囑或重要檢查結(jié)果時要執(zhí)行“ReadBack”程序，ReadBack即“寫下你聽到的，讀你所寫的，確認(rèn)口頭信息無誤”，借此以確保信息接受者接收到正確的信息。

目前我院執(zhí)行電話報告檢驗“危急值”，為醫(yī)療安全，特制定此制度，實行急診化驗電話通知，并健全執(zhí)行臨床實驗室“危急值’’報告制度。在接獲電話通知的患者“危急值”結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)并及時通知臨床醫(yī)生，以便迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療（見附表2）。

一、所有檢驗數(shù)據(jù)結(jié)果出來后立即電話通知科室，告之檢測結(jié)果，并在檢驗危急值結(jié)果登記表注明接電話人的姓名。

二、“危急值”一旦出現(xiàn)，就應(yīng)當(dāng)由檢驗者在確認(rèn)檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，復(fù)檢結(jié)果無誤后，將該項目危急檢驗結(jié)果緊急電話通知負(fù)責(zé)治療的醫(yī)護(hù)人員，做好解釋并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。必要時應(yīng)通知臨床重新采樣。電話報告數(shù)據(jù)后應(yīng)立即將結(jié)果存入電腦。

三、臨床醫(yī)護(hù)人員接到危急界限值的電話報告后，應(yīng)及時識別，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取是否存在缺陷?如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，若與臨床癥狀相符立即通知值班或經(jīng)治醫(yī)生做出處理。接電話報告后應(yīng)作記錄（內(nèi)容同上）。

四、醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門將定期檢查和總結(jié)危急值報告的工作，每年至少要有一次總結(jié)。

五、根據(jù)我院臨床實際情況，將不斷完善危急項目及相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)確定危急值項目及界限值。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送：如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見?！?4· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。

查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見：核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況：給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見：傾聽患者的陳述，檢查病人，了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作，決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)來明確診斷，治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫如病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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會

診

制

度

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度?！?6· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定’，即定’數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術(shù)分級管理制度

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)：

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的：（3）高風(fēng)險手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)：

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等：

（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

術(shù)前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器富摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加?！?8· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2～3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論：特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論：尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

查

對

制

度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要

輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

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求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史：使用劇、毒，麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體臟或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格，劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。·50· 輝南縣康達(dá)醫(yī)院·醫(yī)院工作制度

2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位，條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度

1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，準(zhǔn)確，字跡清楚，整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診病歷書寫的基本要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴，現(xiàn)病史，既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印