第一篇：醫(yī)務(wù)科病案管理員職責(zé)

醫(yī)務(wù)科病案管理員職責(zé)

一、在醫(yī)務(wù)科長和副科長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作

二、定期配合質(zhì)控科抽查各臨床科室現(xiàn)住院病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

三、負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復(fù)診病員的病案號，保證病案的供給，辦理借閱病案的手續(xù)。

六、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)使用的病案。

七、做好病案室的管理，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。

八、每月將病房及各醫(yī)技科室登記好的原始資料，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按月、季、半年、年度等分別對比分析，并做好疾病分類統(tǒng)計(jì)工作；督促各科室做好醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)工作，給予必要的幫助努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高統(tǒng)計(jì)水平，保管好各科醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。

第二篇：病案管理員職責(zé)

病案管理員職責(zé)

1、在信息科的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

2、負(fù)責(zé)病案資料的整理、編碼、錄入工作。

3、負(fù)責(zé)辦理院內(nèi)外病案的借閱工作，對庫存、調(diào)閱、歸還病案應(yīng)定期檢查核對，確保病案不丟失。

4、負(fù)責(zé)查找再次入院和復(fù)診病員的病案號，保證病案的及時(shí)供應(yīng)。

5、提供醫(yī)療、教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

6、做好病案室的管理工作，保持室內(nèi)清潔、整齊、通風(fēng)、干燥、防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。

7、切實(shí)做好平時(shí)防范工作，做到人離燈滅，消除火災(zāi)隱患，保證病案安全。

檔案室管理制度

1、按規(guī)定將檔案分類排放、整齊合理，查找方便。

2、保持檔案室清潔、干燥和衛(wèi)生，切實(shí)做好防盜、防火、防潮、防塵、防鼠、防高溫、防強(qiáng)光等工作。

3、檔案室內(nèi)禁止存放易燃、易爆、雜物、食品等危險(xiǎn)物品，經(jīng)常檢查檔案室消防器材。

4、非經(jīng)允許，外人不得隨便進(jìn)入檔案室。

5、管理人員做到人走加鎖、關(guān)窗，妥善保管檔案室鑰匙，不使檔案丟失、泄密、損壞，確保檔案安全。

6、熟悉檔案室情況，對庫藏檔案和資料定期進(jìn)行檢查核對，做到帳物相符。對已破損和字跡退色的檔案，應(yīng)及時(shí)復(fù)制。

7、切實(shí)做好平時(shí)防范工作，做到人離燈滅，消除火災(zāi)隱患，保證檔案安全。

病案管理制度

1、醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院住院病案的收集、查核、登記、索引、編目、裝訂和保管工作。同時(shí)要配合臨床、科學(xué)、科研有計(jì)劃地做好各項(xiàng)資料的收集整理工作。

2、住院病人應(yīng)有完整的病案。病人出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫后從病區(qū)送交結(jié)帳處，病案室次日晨到結(jié)帳處取回。病區(qū)及結(jié)帳及不得丟失、自行借出或存留病案。

3、病案室按時(shí)收取出院（死亡）病人的全部病案，注意檢查首頁各欄是否完整，把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書質(zhì)量的不斷提高。經(jīng)過審查后，依序整理，裝訂成冊。根據(jù)病案首頁填寫姓名索引卡片、疾病分類、編目卡片及各種編目登記卡片，并按號排列，上架存檔。

4、本院醫(yī)師借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后 按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外單位和個(gè)人一律不外借，必要時(shí)須持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以摘錄病史。

第三篇：病案管理員職責(zé)

病案管理員職責(zé)

1.在病案室負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病案的具體管理工作。

2.負(fù)責(zé)病歷的回收、整理、裝訂、歸檔和保管。

3.負(fù)責(zé)病案資料的微機(jī)輸入，做好索引、登記、編碼、編日。

4.負(fù)責(zé)查找再次入院和復(fù)診病人的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理病案借閱手續(xù)。

5.負(fù)責(zé)病案復(fù)制手續(xù)的審查，辦理病案復(fù)印工作。

6.提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

7.負(fù)責(zé)病案的防火、防霉、防蟲蛀、防丟失和病案資料保密工作。

第四篇：醫(yī)務(wù)科病案室工作計(jì)劃

醫(yī)務(wù)科病案室2014年工作計(jì)劃

病案在當(dāng)今的作用越來越顯著，用途越來越廣泛，它不僅是服務(wù)于醫(yī)、教、研和管理的記錄，它還是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)，同時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)。因此，管好病案室是我們的職責(zé)，發(fā)展學(xué)科建設(shè)也是我們應(yīng)盡的義務(wù)。隨著下一步醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的升級的實(shí)施，病案工作在全院的優(yōu)勢和地位將日益顯現(xiàn)，我們?nèi)w工作人員正在一起努力，利用高科技手段全方位地服務(wù)于一線醫(yī)療和社會(huì)大眾。

一、病案管理規(guī)范化，透明化。

為了方便借閱病案的醫(yī)生和來訪要求復(fù)印病案的人員了解和配合病案室工作，將《病案借閱制度》，《病案借閱流程》，《病案復(fù)印制度》，《病案管理工作制度》，《病案室崗位職責(zé)》，《病案安全管理制度》做成公示牌上墻。

二、分工細(xì)化，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)規(guī)范化管理。

根據(jù)《病案室建設(shè)管理規(guī)范》進(jìn)行相應(yīng)的人員配備，按照科室工作崗位實(shí)際，兼顧各人的工作能力，規(guī)定每個(gè)崗位的任務(wù)，責(zé)任，權(quán)利及與其他崗位的關(guān)系。明確崗位職責(zé)，使病案室管理規(guī)范化，制度化。

三、做好病案回收，歸檔，復(fù)印等日常工作。

做好全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護(hù)等日常工作。按規(guī)定及時(shí)回收病案，保證病案回收率達(dá)100%。做好病案登記工作，并按ICD-10進(jìn)行疾病編碼、疾病手術(shù)分類編碼。在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修補(bǔ)、計(jì)算機(jī)錄入后，放入病案袋。按住院號順序依次存檔。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對歸還的病案進(jìn)行核對，使病案歸還率、完整性達(dá)100%。按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，配合糾紛辦在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封病案資料。

四、完善電子病歷質(zhì)控

質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時(shí)將缺漏項(xiàng)目、錯(cuò)誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時(shí)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補(bǔ)。充分利用電子病歷數(shù)字化特點(diǎn)，引進(jìn)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件，對運(yùn)行病歷的各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)過程監(jiān)控，自動(dòng)記錄各種病歷書寫項(xiàng)目完成的內(nèi)容和時(shí)間，質(zhì)量是否符合要求，進(jìn)行評分定級。自動(dòng)提示醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行及時(shí)改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

五、增強(qiáng)病案信息的有效應(yīng)用。

引進(jìn)和完善病案信息化系統(tǒng)，開展以病案專題檢索、綜合查詢，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等為內(nèi)容的病案信息服務(wù)，構(gòu)建靈活的檢索方式，多角度建立檢索點(diǎn)，提高查、查準(zhǔn)率。為臨床，科研，學(xué)生培養(yǎng)提供良好服務(wù)。

六、加強(qiáng)病案室安全管理，進(jìn)行病案室改造，進(jìn)一步符合要求。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。根據(jù)《病案室建設(shè)管理規(guī)范》進(jìn)行病案室擴(kuò)建及改造，符合三甲醫(yī)院病案室建筑要求，完善功能區(qū)域擴(kuò)大庫房面積，建立病案閱覽室，病案統(tǒng)計(jì)室。

七、完善衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作。

完善以病案為資料統(tǒng)計(jì)源的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作，按照衛(wèi)生廳報(bào)表制度，準(zhǔn)確、及時(shí)、全面完成各項(xiàng)規(guī)定報(bào)表，建立職能科室及臨床科室反饋信息制度，提供良好的服務(wù)。

2014醫(yī)務(wù)科 年10月10日

第五篇：醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)量總結(jié)

醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)量總結(jié)

一、病歷督查情況

XXX年，醫(yī)療質(zhì)量仍然是醫(yī)療安全的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科根據(jù)《XXXXXXXXX醫(yī)院病歷書寫手冊》中病歷考核辦法對終末、運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，XXX月份終末病歷每月的合格率詳圖1。上半年共查終末病歷XXXX份，運(yùn)行病歷XXX份，輸血病歷XXX份，死亡病歷XX份，其中平均合格率為XXXX，從圖1中可看出XXX月份合格率呈上升趨勢；其不合格病歷主要存在以下問題：

（一）第一季度中存在問題：

1、病案首頁信息填寫不完整，普篇存在質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士無手寫簽字、無“病

案質(zhì)量”評估和空項(xiàng)等情況，存在少部分科室終末病歷無科主任審核簽字的情況；

2、各種知情同意書填寫不完善以及各種手術(shù)安全核查醫(yī)療文書填寫不完善、手術(shù)醫(yī)師不簽字等情況；

3、存在終末病歷病程記錄無醫(yī)師手寫簽字和病程記錄無上級醫(yī)師簽字，醫(yī)囑單無醫(yī)師、護(hù)士手工簽字或簽字不規(guī)范的情況；

4、存在部分首次病程記錄無患方簽字或出院記錄無患方簽字確認(rèn)的情況；

5、部分科室手術(shù)切口愈合等級填寫不規(guī)范，甚至空項(xiàng)；

6、存在部分科室終末病歷排列順序混亂；

7、存在終末病歷無首次病程記錄、醫(yī)囑單嚴(yán)重情況；

8、終末病歷無術(shù)前小結(jié)，無麻醉探視記錄單；

（二）經(jīng)過第一季度的監(jiān)督管理后病歷質(zhì)量有較前有所提高，但仍存在以下問題：

1、病案首頁缺項(xiàng)或基本信息填寫錯(cuò)誤，會(huì)診申請單未簽名；患者病情與診療計(jì)劃告知書無醫(yī)師手工簽字；授權(quán)委托書填寫不完整；部分醫(yī)師缺出院前病程分析記錄或出院記錄無醫(yī)師手工簽字；化驗(yàn)單標(biāo)識(shí)不規(guī)范；醫(yī)囑醫(yī)師漏簽名或簽名不規(guī)范。

2、手術(shù)科室病歷中存在“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”未評分；“手術(shù)安全核查表”手術(shù)醫(yī)師未簽字。

（三）運(yùn)行病歷存在問題：

1、部分科室醫(yī)囑單、病歷、病程記錄未及時(shí)打印、手寫簽字，存在很大醫(yī)療隱患；也存在僅有打印而無醫(yī)生、護(hù)士手寫簽字的情況；

2、部分科室仍存在上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師簽字不及時(shí)，各種知情同意書患方簽字不及時(shí)；

3、入院病情診療告知書存在告知不及時(shí)、缺告知醫(yī)師簽名情況。

4、部分科室病歷排列及其混亂，病歷保管不善，存在病歷部分丟失、缺項(xiàng)甚至被盜等隱患

5、部分科室仍存在門診小病歷本未書寫，既往史未填寫，或書寫過于簡略。

（四）整改措施：

1、終末整改病歷仍然較多，病案首頁填寫不規(guī)范。由科室質(zhì)控員進(jìn)行科內(nèi)規(guī)范培訓(xùn)，加強(qiáng)病案管理，提高病案質(zhì)量；

2、要求科室病質(zhì)控員嚴(yán)格把關(guān)病歷質(zhì)量，杜絕病歷缺項(xiàng)、無簽名情況發(fā)生；

3、病歷、病程記錄及時(shí)打印并手寫簽字，三測單、醫(yī)囑單滿頁后及時(shí)打印并手寫簽字，在督查過程中發(fā)現(xiàn)未及時(shí)打印的，視為未書寫病歷而按不合格病歷進(jìn)行處罰；

4、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，做好相應(yīng)記錄及手寫簽字，要求上級醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)在電腦修改病程后并在電腦簽名，打印病歷后及時(shí)手寫簽名。

5、高度重視各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量、及時(shí)性、完整性，重視醫(yī)療文書的保管，至少做到病歷架晚上上鎖；最大限度降低醫(yī)療隱患。

6、醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步加強(qiáng)對病歷完成及時(shí)性、內(nèi)容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病歷和急診留觀病歷扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分1分，門、急診不合格病歷扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分0.5分，并限期整改。

圖1

1-6月病案合格率97.00%96.00%95.00%94.00%93.00%1月2月3月4月5月6月

合格率95.62%95.80%94.32%96.36%96.54%96.75%

二、病歷歸檔情況：

根據(jù)《二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》以及我院病案歸檔時(shí)限的要求，于XX年XX月XX日醫(yī)務(wù)科下發(fā)了關(guān)于實(shí)行患者出院后7天內(nèi)病歷必須歸檔的通知。自本規(guī)定施行以來，部分科室的醫(yī)生做到了出院病歷按時(shí)歸檔，但仍存在較多科室的醫(yī)生未能按規(guī)定執(zhí)行情況，具體統(tǒng)計(jì)分析如下：

從圖2中可看出，大部分科室3天內(nèi)上交病案呈上升趨勢，其中五官科、ICU、婦產(chǎn)科3天內(nèi)上交病案較為及時(shí)，上交率分別為40.25%、32.75%、23.5%；從圖3中可看出，7天內(nèi)各科室上交病案均呈上升趨勢，其中5、6月份各科室7天內(nèi)上交病案均達(dá)90%以上。

圖2

3天內(nèi)各科室病案歸檔率80%70%60%50%百分比40%30%20%10%0%3月4月5月6月兒科1%6%6%29%康復(fù)科5%13%30%24%內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科1%11%10%26%0%0%3%37%7%20%18%43%外一科外二科5%2%14%20%5%0%4%26%婦產(chǎn)科44%22%14%14%ICU9%22%50%50%五官科27%18%73%43%急診科0%1%12%21%科室

圖3

7日內(nèi)各科室病案歸檔率120%100%80%百分比60%40%20%0%3月4月5月6月

雖然7個(gè)工作日內(nèi)上交病案率已達(dá)90%以上，但還未達(dá)到3個(gè)工作日內(nèi)上交達(dá)90%以上。為病歷按時(shí)歸檔持續(xù)改進(jìn)，針對存在問題，提出以下整改措施：

1.建議醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)人才引進(jìn)工作，同時(shí)積極組織新進(jìn)人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高通過率，逐步解決醫(yī)務(wù)人員不足狀況。

2.定期培訓(xùn)及考核。嚴(yán)格工作紀(jì)律，強(qiáng)調(diào)病案歸檔時(shí)間，未按規(guī)定時(shí)間上交病例的醫(yī)師，每份扣除科室0.5分醫(yī)療質(zhì)量分。

3.優(yōu)化歸檔病歷相關(guān)流程，加快歸檔時(shí)間。

兒科康復(fù)科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科婦產(chǎn)科ICU五官科急診科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98%

醫(yī) 務(wù) 科 2013年7月20日