第一篇：2012第一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全分析與整改

眼科2012年第一季度質(zhì)量與安全分析報(bào)告

一、2012年第一季度住院病人質(zhì)量安全指標(biāo)的監(jiān)測與分析

1、對2012年第一季度住院病人質(zhì)量安全指標(biāo)的監(jiān)測與分析發(fā)現(xiàn)：第1季度住院病人數(shù)逐月增長；出院病人治愈率高，無再住院病人；危重病人搶救及時(shí)、得力，成功率100%；病歷甲級率100%，無乙級、丙級病歷；無院感病例；激素使用率不高；圍手術(shù)期用藥合理，抗生素使用率高，1類切口預(yù)防用抗生素使用比率偏高；藥品比率控制較理想,無院感漏報(bào)病例，無術(shù)后死亡、無術(shù)后并發(fā)癥、無術(shù)后感染病例。

2、第一季度院內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)我科存在以下問題：1）科主任查房欠規(guī)范 2）在架病歷各級醫(yī)師未及時(shí)審簽，3）處方書寫不規(guī)范；4）抗菌藥物使用率沒有達(dá)標(biāo)（＞70%），1類切口預(yù)防用抗菌藥比例高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%，預(yù)防用藥使用時(shí)間過長，時(shí)有超過術(shù)后24小時(shí)。

二、針對以上問題科室提出以下持續(xù)改進(jìn)措施：

1、嚴(yán)格按照診療常規(guī)進(jìn)行診療工作；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，尤其為科主

任查房制度，上級醫(yī)師及時(shí)電子審簽，科內(nèi)進(jìn)行本科室的常見急重癥病人搶救流程強(qiáng)化培訓(xùn)，盡量做到訓(xùn)練有素，讓病人得到及時(shí)有力的救治措施，挽救視力。

2、對科室所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《廣東省病歷書寫規(guī)范》的培訓(xùn)，使大家熟知各

項(xiàng)病歷文書的書寫，并運(yùn)用到實(shí)際工作當(dāng)中，知曉率達(dá)100%。保持病歷甲級率100%，杜絕乙級、丙級病歷，降低病歷返修率。

3、組織培訓(xùn)門診病歷及門診處方、門診日志書寫注意事項(xiàng)，反復(fù)在晨會上強(qiáng)

調(diào)。

4、對科室所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《抗生素合理使用規(guī)范》、《激素的適應(yīng)癥與禁忌

癥》和《病原學(xué)送檢制度》的培訓(xùn)，使大家對抗生素、激素的合理使用了然于胸。提高病原學(xué)送檢，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素，做到針對性用藥及治療性用藥，降低預(yù)防用抗生素使用比率。

第二篇：2012年第二季度醫(yī)療質(zhì)量與安全分析與整改

眼科2012年第二季度質(zhì)量與安全分析報(bào)告

2012年第二季度住院病人質(zhì)量安全指標(biāo)的監(jiān)測與分析

1、對2012年第二季度住院病人質(zhì)量安全指標(biāo)的監(jiān)測與分析發(fā)現(xiàn)：眼科第2季度住院病人數(shù)逐月增長；出院病人治愈率高，無術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)病人，病歷甲級率100%，無丙級病歷；無院感病例；激素使用率不高；抗生素使用率較上一季度有所降低，但仍偏高，1類切口預(yù)防用抗生素使用比率下降，出合并感染外，外眼手術(shù)逐漸停用全身應(yīng)用抗生素；藥品比率控制較理想，無院感漏報(bào)病例，無術(shù)后死亡、無術(shù)后并發(fā)癥、無術(shù)后感染病例。

2、第二季度院內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)我科存在以下問題：1）病案首頁麻醉方式漏填2）在架病歷各級醫(yī)師未及時(shí)審簽，3）電子門診病歷書寫欠規(guī)范；4）抗菌藥物使用率沒有達(dá)標(biāo)（＞70%），1類切口預(yù)防用抗菌藥比例仍高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%，預(yù)防用藥使用時(shí)間過長，時(shí)有超過術(shù)后24小時(shí)。

針對以上問題科室提出以下持續(xù)改進(jìn)措施：

1、根據(jù)眼科手術(shù)病人的特點(diǎn)：眼內(nèi)手術(shù)，特殊器官，患者年齡大，全身病較多，易感性強(qiáng)的特點(diǎn)，大部分患者均為1類切口，大部分都需用抗生素，尤其為眼內(nèi)手術(shù)病人，為降低抗生素的使用率，規(guī)定眼表手術(shù)及眼瞼手術(shù)（除非伴有全身感染）禁用全身抗生素。

2、加強(qiáng)對無菌換藥操作的培訓(xùn)，減少手術(shù)切口的感染率，提高治愈率。

3、嚴(yán)格按照診療常規(guī)進(jìn)行診療工作；科內(nèi)進(jìn)行本科室的常見急重癥病人搶救流程強(qiáng)化培訓(xùn)，盡量做到訓(xùn)練有素，讓病人得到及時(shí)有力的救治措施，挽救生命；

4、根據(jù)本季度出現(xiàn)的病歷書寫問題在每月科室質(zhì)控例會上反復(fù)強(qiáng)調(diào)，重點(diǎn)突出，保持病歷甲級率100%，杜絕乙級、丙級病歷，降低病歷返修率。繼續(xù)組織培訓(xùn)門診病歷及門診處方、門診日志書寫注意事項(xiàng)。

5、繼續(xù)加強(qiáng)對《抗生素合理使用規(guī)范》、《激素的適應(yīng)癥與禁忌癥》和《病原學(xué)送檢制度》的培訓(xùn)，使大家對抗生素、激素的合理使用了然于胸。提高病原學(xué)送檢，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素，做到針對性用藥及治療性用藥，降低預(yù)防用抗生素使用比率，加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防用藥，時(shí)間最好不要超過術(shù)后24小時(shí)。

第三篇：醫(yī)療安全與質(zhì)量整改計(jì)劃（本站推薦）

芙蓉中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全整改計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我院每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術(shù)前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥95%

10、門診病歷書寫合格率≥90%

11、甲級病案率≥90%無丙級病歷

12、醫(yī)療設(shè)備儀器完好率≥90%

13、急救儀器藥物完好率100%

14、抗菌素使用范圍<60%抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)科主任查房，一周內(nèi)院長查房，術(shù)前、術(shù)后上級醫(yī)師查房、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話、和病情告知制度管理，非手術(shù)病人入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行病情及診治方案告知，手術(shù)前、中、后談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話，嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改進(jìn)，起到良性循環(huán)作用。

2、抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度，科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)，檢查重點(diǎn)安排如下：

1、手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2、“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。

3、對住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評價(jià)記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

4、檢查各種討論病歷，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。

5、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6、落實(shí)術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度。

8、對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

7、談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，診治同意書，乙類及自費(fèi)藥品使用同意書，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權(quán)于病案簽名的一致。

8、合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

10、①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。

11、手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

鄒洪才 2016年04月11日

第四篇：婦產(chǎn)科2012年第二季度醫(yī)療質(zhì)量與安全分析與整改

手術(shù)質(zhì)量與安全的分析報(bào)告及改進(jìn)措施

婦產(chǎn)科2012年第二季度

2012年第二季度住院病人質(zhì)量安全指標(biāo)的監(jiān)測與分析

1、對2012年第二季度住院病人手術(shù)質(zhì)量安全指標(biāo)的監(jiān)測與分析發(fā)現(xiàn)：第2季度住院病人數(shù)逐月增長；無術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)病人，病歷甲級率100%，無丙級病歷；無院感病例；無激素使用率；抗生素使用率較上一季度有所降低，但仍偏高，1類切口預(yù)防用抗生素使用比率下降，出合并感染外；藥品比率控制較理想，無院感漏報(bào)病例，無術(shù)后死亡、無術(shù)后并發(fā)癥、無術(shù)后感染病例。

2、第二季度院內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)我科存在以下問題：1）病案首頁麻醉方式漏填2）在架病歷各級醫(yī)師未及時(shí)審簽，3）抗菌藥物使用率沒有達(dá)標(biāo)（＞70%），預(yù)防用藥使用時(shí)間過長，時(shí)有超過術(shù)后24小時(shí)。

針對以上問題科室提出以下持續(xù)改進(jìn)措施：

1、根據(jù)婦產(chǎn)科手術(shù)病人的特點(diǎn)：大部分患者均為二類切口，因此預(yù)防性用抗生素尤為必要，尤其為剖宮產(chǎn)及婦科惡性腫瘤（宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌）根治術(shù)后病人，為降低抗生素的使用率，規(guī)定抗生素應(yīng)用48小時(shí)以內(nèi)，特別病情需延長抗生素使用時(shí)間應(yīng)在病歷中體現(xiàn)。

2、加強(qiáng)對無菌換藥操作的培訓(xùn)，減少手術(shù)切口的感染率，提高治愈率。

3、嚴(yán)格按照診療常規(guī)進(jìn)行診療工作；科內(nèi)進(jìn)行本科室的常見急重癥病人搶救流程強(qiáng)化培訓(xùn)，盡量做到訓(xùn)練有素，讓病人得到及時(shí)有力的救治措施，挽救生命；

4、根據(jù)本季度出現(xiàn)的病歷書寫問題在每月科室質(zhì)控例會上反復(fù)強(qiáng)調(diào)，重點(diǎn)突出，保持病歷甲級率100%，杜絕乙級、丙級病歷，降低病歷返修率。

5、繼續(xù)加強(qiáng)對《抗生素合理使用規(guī)范》和《病原學(xué)送檢制度》的培訓(xùn)，使大家對抗生素的合理使用了然于胸。提高病原學(xué)送檢，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素，做到針對性用藥及治療性用藥，降低預(yù)防用抗生素使用比率，加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

第五篇：第一季度醫(yī)療安全分析匯總

第一季度醫(yī)療安全分析匯總

本季度工作任務(wù)較重，既要完成了病人的日常CT檢查工作，同時(shí)還完成新CT機(jī)的機(jī)房改造、安裝及培訓(xùn)、舊CT機(jī)的搬遷等工作，同事們加班加點(diǎn)，雖然很忙但在接診、檢查、照相及報(bào)告的發(fā)放等醫(yī)療方面未出現(xiàn)差錯(cuò)、事故，科室的人員、財(cái)、物及水、電設(shè)施未出現(xiàn)安全問題。

存在的隱患：

1、意識不清患者墜床問題

2、過敏性休克的急

救問題

預(yù)防措施：1）加強(qiáng)工作人員安全意識培訓(xùn)

2）對于不能配合的病人，必須在檢查前要求臨床醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑，待病人安靜后方可進(jìn)行

CT檢查

3）必須由1-3個(gè)家屬陪同，并向病人家屬交代清楚。

4）向院方反應(yīng)，爭取臨床配合3012-3