第一篇：2012 年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析評價大全

2012 年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析評價

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會與醫(yī)務(wù)科、護理部對全院臨床及輔助科室進行了為期 2 天的醫(yī)療質(zhì)量考核檢查。此次檢查采用查看資料及實施記錄、現(xiàn)場患者滿意度調(diào)查等相結(jié)合的辦法，對科室管理、工作質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度等方面進行了考核。各科室各項工作指標完成有所提升，各項制度基本落實，但也存在有許多問題具體如下：

（一）、普遍存在問題

1.醫(yī)務(wù)人員對法律法規(guī)、核心制度掌握不全面。

2.“三基三嚴”知識掌握不熟練。

3.年輕醫(yī)務(wù)人員與患者溝通技巧缺乏，未充分履行知情告知。部分患者對主管醫(yī)生、診斷治療方案知曉不全。4.病例書寫內(nèi)涵質(zhì)量較差。

（二）、各科室存在個別問題

內(nèi)科： 1.不能按時限要求完成入院記錄及病程記錄 2.反映醫(yī)療質(zhì)量的各項記錄簿記錄不完善

外科：1.術(shù)前醫(yī)生查看患者記錄不全2.手術(shù)記錄不及時 婦科： 1.三級醫(yī)生查房制度落實不好 心電圖室：有個別報告單未簽名

影像科： 報告單字跡潦草

（三）相關(guān)原因分析 1.職能部門監(jiān)管力度不夠 2.科主任把主要精力放在業(yè)務(wù)上，行政管理力度不夠

3.醫(yī)生法律法規(guī)知識培訓力度不夠

三、整改措施

1.醫(yī)務(wù)科要加大督查及監(jiān)管力度

2.組織開展法律法規(guī)、職業(yè)道德、核心制度的規(guī)范培訓

3.強化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理意識

4.醫(yī)務(wù)科進一步完善各項管理制度

2012年4月5日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量評價

醫(yī)療質(zhì)量評價

醫(yī)療質(zhì)量檢查評價分析

今年門診256878（上年431690人次），同比增長%，急診21506（上年18672人次），同比增長%，出院病人數(shù)為9564（上年14847）人次、同比增長%；病床使用率為91.98%,同比下降；,病床數(shù)504張（上年504張）；平均住院天數(shù)（上年6.4天）、同比減少天；手術(shù)例數(shù)為3010（上年5064）例，同比增長%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：放射檢查34535（21251）人次，陽性率為60.53（73.4%）；CT檢查25706（21219）人次，陽性率為56.69（73.1%）；心電圖檢查14500（11681）人次，B超檢查42680（23801）人次，陽性率78.21（77.0%）；臨床檢驗56706人次；今年我院服務(wù)理念明顯改善了,同時了加強醫(yī)患溝通,促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展,醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降,加強了對患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)的保護工作使得我院醫(yī)療質(zhì)量總體水平提高，效率提高。各項質(zhì)量指標達標,病床增加。說明我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。

2、醫(yī)療質(zhì)量

全院總的來說，醫(yī)療質(zhì)量較上年有好轉(zhuǎn)，但也有不足，主要是個邊科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

3、服務(wù)

（1）加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 加強醫(yī)患溝通建設(shè),把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度

醫(yī)院狠抓服務(wù)缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調(diào)查，落實及反饋，隨時改進服務(wù)態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。

（3）醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降

四、本度主要存在的缺陷

1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所指導的無執(zhí)業(yè)人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準入管理不嚴格情況。

2、醫(yī)療質(zhì)量：（1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術(shù)前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯現(xiàn)象。（2）抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。

五、持續(xù)改進措施

1、加強法律法規(guī)的學習，加強督查力度，嚴格把好執(zhí)業(yè)準入關(guān)，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。

2、加強各類質(zhì)量管理制度的學習，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、加強各類文書的書寫訓練工作，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診病歷書寫工作。

5、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系。

中心醫(yī)院質(zhì)控科2017、01、26

2012年醫(yī)療質(zhì)量評價

準旗中心醫(yī)院第一、二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查評價分析

我院于六月二十日由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科組織相關(guān)人員對我院臨床科室進行第一、二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況進行匯總分析，把日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療管理和日常醫(yī)療活動存在的問題進行總結(jié)；為了使臨床各科對存在的不足得以及時整改，現(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、成績及亮點：在這次檢查中，1.ICU、急診科、麻醉科、藥房等科室醫(yī)療質(zhì)量管理各項記錄齊全、認真、比較符合管理規(guī)定基本要求；2.護理管理中各類登記齊全，如醫(yī)囑查對本、急救登記本、業(yè)務(wù)學習筆記本等；3.病房管理：病區(qū)環(huán)境及床鋪整潔干凈；4.工作區(qū)域的各種藥物、特別是各護理單元搶救車內(nèi)藥品全院統(tǒng)一擺放位置，固定數(shù)量，封存管理；二類精神藥品和高危藥品已經(jīng)按照藥品規(guī)范管理存放在指定地點，物品擺設(shè)整齊、標識清楚。

5、抗生素使用趨于合理；

6、醫(yī)療廢物管理規(guī)范。

二、存在的共性問題：

1、科內(nèi)質(zhì)量控制不到位：全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組自查不到位，活動記錄差。有的科室質(zhì)控記錄內(nèi)容虛假，不是實際操作以后的記錄，沒有對科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、控制，科內(nèi)質(zhì)控小組職責未發(fā)揮作用。

2、各種登記不全：醫(yī)療差錯登記不全，搶救會診記錄不全，重點臨床科室未落實疑難、危重病例討論；對危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結(jié)果總結(jié)性不強，有的內(nèi)容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。

3、科內(nèi)業(yè)務(wù)學習不到位：有些科室完全沒有開展業(yè)務(wù)學習，醫(yī)護有些基本操作不熟煉，說明醫(yī)務(wù)人員對基礎(chǔ)理論知識學習不夠，難以提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平能力。

4、門診兒科、門診婦產(chǎn)科無門診病歷，大部分的處方金額過大，書寫不合格，門診兒科開具限制使用抗生素（兩種藥品：夫西地酸鈉、黑黃素成為普遍應(yīng)用現(xiàn)象）。

5、病歷書寫存在的問題： ⑴、主管醫(yī)師對病歷把關(guān)不嚴，不認真修改，出現(xiàn)明顯差錯。如：病史采集日提前或落后患者住院日達數(shù)十天甚至數(shù)月、數(shù)年。⑵、病歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結(jié)果不進行分析。⑶、三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行差，大多數(shù)病歷查房記錄太簡單，查房所講內(nèi)容沒有進行認真記錄（主要指疑難、危重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價值。⑷、體溫單大小便、體重有漏記現(xiàn)象。⑸、知情談話不規(guī)范，病歷書寫字跡不清，輔檢缺項，有涂改等。

6、護理方面：患者床頭卡不能及時填寫（新改造的病床沒有放置床頭卡的地方）；護士與患者溝通少，不能主動向患者介紹相關(guān)知識；護理不良事件主動報告體系不健全，護理人員對制度掌握不全面。

7.院感存在的共性問題：（1）檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在檢查、治療、護理過程中手衛(wèi)生的依從性差，每科現(xiàn)場抽考1名醫(yī)生，1名護士“七步洗手法”，操作完全正確的醫(yī)護人員占50%，近半數(shù)有不同程度的遺漏或未掌握洗手指征。（2）使用抗生素的病原學標本送檢率有待于提高。（3）多重耐藥菌感染的相關(guān)制度、方案及措施認識不足。

三、建議與要求：

1、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科要進一步加強臨床各科的檢查、指導和督導；做到有計劃、有安排、有布置、有檢查、有兌現(xiàn)、有落實。

2、各臨床科室主任、護士長要經(jīng)常督促和檢查科內(nèi)醫(yī)護基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、和終未質(zhì)量管理，按“二優(yōu)”標準要求落實。

3、各科室的質(zhì)控小組要努力把質(zhì)控工作做到經(jīng)?；?、制度化、規(guī)范化。

4、進一步加強醫(yī)務(wù)人員責任意識、安全意識、服務(wù)意識的教育；不斷強調(diào)各種醫(yī)療登記的重要性，促進和完善各種登記及痕跡管理資料。

5、進一步加強醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論和操作技能的學習，特別是病歷書寫基本規(guī)范，處方書寫基本規(guī)范的訓練，不斷提高實際工作能力。

6、加強院感培訓學習，院內(nèi)通過考試、講課、下科室抽查；科內(nèi)組織自學并考核，尤其是抗生素的合理使用、多重耐藥菌的防控措施、手衛(wèi)生規(guī)范等。

總之，通過檢查不難看出在醫(yī)療質(zhì)量管理中，由于科主任及相關(guān)負責人沒有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫(yī)療質(zhì)量管理活動中暴露出許多問題（包括一些老問題），得不到及時整改糾正，為今后臨床工作帶來極大安全隱患；請科主任護士長在百忙之中抽出時間落實醫(yī)療質(zhì)量的各項管理工作，切實提高我院醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量和服務(wù)水平。

準旗中心醫(yī)院質(zhì)控科

二〇一二年六月二十九日

第三篇：2012第一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全分析與整改

眼科2012年第一季度質(zhì)量與安全分析報告

一、2012年第一季度住院病人質(zhì)量安全指標的監(jiān)測與分析

1、對2012年第一季度住院病人質(zhì)量安全指標的監(jiān)測與分析發(fā)現(xiàn)：第1季度住院病人數(shù)逐月增長；出院病人治愈率高，無再住院病人；危重病人搶救及時、得力，成功率100%；病歷甲級率100%，無乙級、丙級病歷；無院感病例；激素使用率不高；圍手術(shù)期用藥合理，抗生素使用率高，1類切口預(yù)防用抗生素使用比率偏高；藥品比率控制較理想,無院感漏報病例，無術(shù)后死亡、無術(shù)后并發(fā)癥、無術(shù)后感染病例。

2、第一季度院內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)我科存在以下問題：1）科主任查房欠規(guī)范 2）在架病歷各級醫(yī)師未及時審簽，3）處方書寫不規(guī)范；4）抗菌藥物使用率沒有達標（＞70%），1類切口預(yù)防用抗菌藥比例高，遠遠高于30%，預(yù)防用藥使用時間過長，時有超過術(shù)后24小時。

二、針對以上問題科室提出以下持續(xù)改進措施：

1、嚴格按照診療常規(guī)進行診療工作；嚴格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，尤其為科主

任查房制度，上級醫(yī)師及時電子審簽，科內(nèi)進行本科室的常見急重癥病人搶救流程強化培訓，盡量做到訓練有素，讓病人得到及時有力的救治措施，挽救視力。

2、對科室所有醫(yī)務(wù)人員進行《廣東省病歷書寫規(guī)范》的培訓，使大家熟知各

項病歷文書的書寫，并運用到實際工作當中，知曉率達100%。保持病歷甲級率100%，杜絕乙級、丙級病歷，降低病歷返修率。

3、組織培訓門診病歷及門診處方、門診日志書寫注意事項，反復(fù)在晨會上強

調(diào)。

4、對科室所有醫(yī)務(wù)人員進行《抗生素合理使用規(guī)范》、《激素的適應(yīng)癥與禁忌

癥》和《病原學送檢制度》的培訓，使大家對抗生素、激素的合理使用了然于胸。提高病原學送檢，根據(jù)藥敏試驗選用抗生素，做到針對性用藥及治療性用藥，降低預(yù)防用抗生素使用比率。

第四篇：2015年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析報告1

2015年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析報告

一、計劃：

2015年第一季度，醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動” 的實施方案及公立醫(yī)院改革標準；結(jié)合去年第四度季的質(zhì)量檢查情況，制定一季度的工作計劃: 1.結(jié)合公立醫(yī)院改革標準，嚴格控制藥占比，抗菌藥物使用率，均次費用等。2.醫(yī)院擬定一季度開展門診電子處方工作站，組織臨床醫(yī)生對電子處方操作進行培訓，配合開展醫(yī)院電子處方工作。

3.不定期的對運行病歷質(zhì)量和醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進行抽查，加強對醫(yī)療制度登記本和歸檔病歷的抽查，將檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷及時反饋給當事醫(yī)務(wù)人員和科室，要求及時整改。

4.定期組織開展各項業(yè)務(wù)學習及培訓工作。5.檢查上季度整改措施的落實情況。

二、檢查與評價：

從去年第四季度的質(zhì)量檢查情況來看，四季度制定的計劃基本完成，提出的整改措施基本落實，但一些難點問題仍然存在，具體情況如下：

（一）改進情況

1.進一步規(guī)范圍手術(shù)期管理制度，特別是手術(shù)部位標識及手術(shù)安全核查制度，使圍手術(shù)期管理制度落實到位。

2.根據(jù)檢查情況，四季度手術(shù)醫(yī)師無超手術(shù)權(quán)限行手術(shù)操作的情況；新的一年，及時根據(jù)臨床醫(yī)師職稱晉升，更改手術(shù)權(quán)限。

3.運行病歷及時完成。

4.對中層干部及全體臨床醫(yī)師進行學習，掌握公立醫(yī)院改革內(nèi)容，制定藥占比、抗菌藥物使用率及均次費用指標的獎懲措施，與獎金掛鉤。

（二）存在缺陷

1.部分手術(shù)病人術(shù)前通知不及時，手術(shù)部位未有標示。

2.全院藥占比為46.8%，未有達到公立醫(yī)院改革藥占比為45%的要求；部分醫(yī)生

藥占比居高不下。

3.門診病人均次費用與去年同期基本持平；住院病人經(jīng)次費用較去年同期增高。4.病歷質(zhì)量方面缺陷：

⑴醫(yī)囑使用商品名，醫(yī)囑中出現(xiàn)中英文混寫。

⑵首次病程記錄病史特點歸納不夠。

⑶上級醫(yī)師查房內(nèi)容不詳細，不能體現(xiàn)三級查房制度。

⑷電子病歷書寫格式、字體不正確。

三、原因分析：

根據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題分析原因，我們認為有以下幾點： 1．部分醫(yī)生對2010版浙江省病歷書寫規(guī)范未有全面掌握。

2．部分醫(yī)生仍保持原有的診療習慣，以開藥為主；對一些必要的檢查不重視。3.三級醫(yī)師查房制度落實不到位，各級醫(yī)師未有明確職責。

四、整改措施：

1.組織2010版浙江省病歷書寫規(guī)范學習，要求臨床醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范考試。2.要求全體醫(yī)師明確掌握公立醫(yī)院改革的指標性任務(wù)，改變傳統(tǒng)的診療模式，提高醫(yī)療安全。

3.要求科室開展核心制度的學習，明確三級醫(yī)師查房的職責，加強重點病人的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)技質(zhì)量檢查

1、放射質(zhì)量管理：上季度存在的問題已經(jīng)得到整改，已經(jīng)獲得了良好的效果，本次檢查發(fā)現(xiàn)技術(shù)方面：X線甲片率較前偏低，原因分析為天氣較冷，病人不愿少穿衣服及金屬等的問題；部分放射報告單記錄不全：缺住院號、床號、科別。

整改措施：加強和病人的溝通，取得病人的理解，機房內(nèi)空調(diào)設(shè)備滿足要求。科室組織學習，完善報告單書寫。

2、病理質(zhì)量管理：報告書寫符合規(guī)范，資料保管、設(shè)備維護符合要求，開展項目滿足臨床需要，業(yè)務(wù)技術(shù)熟練，醫(yī)療安全月報表每月按時上報。

3、檢驗質(zhì)量管理：部分報告單不能及時反饋到醫(yī)師處，影響診療進程。整改措施：要求科室按規(guī)定時間出具報告單；對急診及危重病人的報告及時和臨床醫(yī)師聯(lián)系，確保醫(yī)療工作的流程。

4、超聲質(zhì)量管理：B超就診病人較去年同期明顯增加，部分病人等候時間過長；有病人做泌尿系及婦科B超，未能及時告知。

整改措施：針對B超機器不足，申請設(shè)備科及院領(lǐng)導購買機器；對病人B超注意事項及時告知。

5、麻醉質(zhì)量檢查：本季度麻醉總例數(shù)XXX例，全麻XX例，椎管內(nèi)麻醉XX例，神經(jīng)阻滯XX例，無痛人流XX例，無痛胃腸鏡XX例。各項工作總體運行平穩(wěn)，無麻醉相關(guān)的嚴重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生，無醫(yī)療糾紛及投訴。

XXX醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 2015年05月09日

第五篇：第一季度醫(yī)療安全分析匯總

第一季度醫(yī)療安全分析匯總

本季度工作任務(wù)較重，既要完成了病人的日常CT檢查工作，同時還完成新CT機的機房改造、安裝及培訓、舊CT機的搬遷等工作，同事們加班加點，雖然很忙但在接診、檢查、照相及報告的發(fā)放等醫(yī)療方面未出現(xiàn)差錯、事故，科室的人員、財、物及水、電設(shè)施未出現(xiàn)安全問題。

存在的隱患：

1、意識不清患者墜床問題

2、過敏性休克的急

救問題

預(yù)防措施：1）加強工作人員安全意識培訓

2）對于不能配合的病人，必須在檢查前要求臨床醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑，待病人安靜后方可進行

CT檢查

3）必須由1-3個家屬陪同，并向病人家屬交代清楚。

4）向院方反應(yīng)，爭取臨床配合3012-3