第一篇：婦科醫(yī)療質(zhì)量改進方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，追求質(zhì)量是社會進步的標志。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的根本內(nèi)容，也是各醫(yī)院非常關(guān)心的熱點，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)院管理工作的基本任務(wù)。結(jié)合科室管理中發(fā)現(xiàn)的問題，進行整改提高，以進一步提高本科室的醫(yī)療質(zhì)量。

我科對婦科醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念。P（Plan）即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；D（Do）即執(zhí)行，就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）即檢查，就是要總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，明確效果，找出問題；A（Action）即處理。對檢查的結(jié)果進行處理，認可或否定，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

我科計劃對所以手術(shù)病人進行規(guī)范化檢查，進行總結(jié)、評估，保證手術(shù)質(zhì)量，提高病人安全性，盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，使切開感染率在1％以下，感染率在0.5％以下，再盡可能避免非計劃二次手術(shù)。為此，我科專門成立婦科醫(yī)療治療管理小組，他們是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查者。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范，督促各項治療管理制度的落實。經(jīng)常對本科室的醫(yī)療治療進行督導(dǎo)檢查、分析，及時糾正不規(guī)范行為，對各種醫(yī)療質(zhì)量進行總結(jié)、評價和分析反饋，并提出整改措施，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，形成了一個PDCA循環(huán)。

我科醫(yī)療質(zhì)量存在問題如下：

1.圍手術(shù)期管理師我們的薄弱環(huán)節(jié)，存在問題如下：術(shù)前雖有較完善的檢查，但對異常檢查結(jié)果未引起足夠的重視。如術(shù)前血色素在75g以下時仍安排手術(shù)，增加了手術(shù)風(fēng)險，即使手術(shù)中出血不多，也容易導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，易繼發(fā)感染等。一旦手術(shù)中出血較多，即須輸血，增加了感染血液傳播疾病的風(fēng)險，也易致患者陷入危險狀況中。

2.術(shù)前知情談話仍是薄弱環(huán)節(jié)，患者有知情選擇權(quán)，我們往往是憑借醫(yī)師的經(jīng)驗及意愿為患者制定了自認為最合理的手術(shù)方案，而忽視了患者的知情選擇權(quán)，術(shù)前談話流于形式，不管患者理解與否，完成談話、簽字即認為完成了知情談話，這為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。

3.手術(shù)中管理，手術(shù)中出現(xiàn)困難時，有個別醫(yī)師會有怕失面子而不及時呼叫上級醫(yī)師進行會診；合并普外科疾病或出現(xiàn)外科并發(fā)癥時希望掩蓋問題，不及時請?？漆t(yī)師會診。

對存在問題進行討論后認為，圍手術(shù)期安全是提高本科醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，本科室極大部分患者需進行手術(shù)治療，把好了圍手術(shù)期管理關(guān)，也意味著科室的管理上了一個新臺階。整改方案如下：

1.重視術(shù)前檢查，對異常的輔助檢查結(jié)果必須匯報上級醫(yī)師，術(shù)前主刀醫(yī)師必須進行查房并親自進行婦科檢查、仔細復(fù)核檢查結(jié)果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手術(shù)，合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病時，必須請相關(guān)科室會診，治療至安全范圍方可安排手術(shù)，非急診手術(shù)，盡可能在門診治療貧血、高血壓、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，減少發(fā)生醫(yī)院感染的可能。

2.術(shù)前知情談話必須對患者的情況有全面的了解，告知患者可選擇的手術(shù)方案、治療原則及各種方案的利弊以供患者選擇，對患者不夠明智的選擇尚需及時進行引導(dǎo)，如卵巢的去留問題，因有些患者擔心保留的卵巢會發(fā)生病變而要求一并去除，對于該類患者，一定要告知卵巢去除后可能出現(xiàn)的一系列心血管、內(nèi)分泌、骨質(zhì)丟失等問題，以便使患者做出合理的選擇，對于子宮的去留，只要是良性病變，即使患者年齡較大，患者要求保留也要尊重其選擇。術(shù)前談話要肯花時間，認真講解，直至患者理解、簽字，并在簽字時要求其寫上選擇的手術(shù)方式。

3.手術(shù)中管理，手術(shù)出現(xiàn)困難時，必須及時請上級醫(yī)師會診，以提高手術(shù)安全性，且每個醫(yī)師必須有安全意識，一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，后果會更嚴重，要丟面子，每個醫(yī)師的行為必須與醫(yī)療安全緊密聯(lián)系在一起，患者的安全永遠是第一位的。合并有外科疾病或出現(xiàn)外科

并發(fā)癥時，及時匯報科主任，并及時請外科醫(yī)師會診解決。

總結(jié)：

1.經(jīng)過一年的整改，目前科室的圍手術(shù)期管理有明顯的改觀，手術(shù)前準備較為充分，不再有安排手術(shù)后因術(shù)前準備不充分而停止手術(shù)的情況。

2.能認真進行術(shù)前談話，術(shù)前主刀醫(yī)師親自進行婦科檢查并進行術(shù)前查房，在患者知情選擇的情況下確定手術(shù)方案，經(jīng)過知情選擇、談話、簽字確認手術(shù)方式，使患者對自己的疾病、子宮附件的去留、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施有了全面的了解，即使術(shù)后出現(xiàn)有些并發(fā)癥，也能正確對待，積極配合治療，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

尚存在的問題：

1.急診手術(shù)的管理仍有待進一步加強，對于生命體征不穩(wěn)定的患者，更要緊繃安全醫(yī)療這根弦，在日常檢查及病歷歸檔前檢查中，發(fā)現(xiàn)有少部分急診手術(shù)病歷急診手術(shù)前無胸片或心電圖檢查，經(jīng)進一步核實，部分是術(shù)前已行檢查，未將檢查單放入病歷中，個別是術(shù)前未行檢查，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)，以至檢查缺失。對于檢查未歸入者，存在對術(shù)前檢查不夠重視的情況，對于未檢查即手術(shù)，存在安全隱患，必須加以改進，將作為下一階段的安全目標進行改進。另外，急診手術(shù)時的急診報告有些也未進行記錄、分析，術(shù)后的重要報告也有漏記，須引起重視。盡管我們的急診手術(shù)大多為異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，但急診手術(shù)往往存在血流動力學(xué)的異常，必須高度重視術(shù)前檢查。

2.手術(shù)部位標識仍有漏標，雖然婦科腹部手術(shù)無論左側(cè)或右側(cè)病變，腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)切口均是同一部位，但對于較小的病灶也易發(fā)生錯誤，必須按規(guī)定進行標識。

總之，改進醫(yī)療質(zhì)量是一個系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的管理、科室的定期學(xué)習(xí)、科主任的及時反饋、主治醫(yī)師的自查督促、認真糾核密不可分。婦科正是通過定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、督促各項質(zhì)量管理制度落實、及時反饋整改等方法持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，使我科的醫(yī)療質(zhì)量長期保持了較高水平。

病歷是對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、診斷、治療過程的記錄，它是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律的依據(jù)，還是處理醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。病歷包括住院病歷和門診病歷兩大部分，所以病歷書寫既是病房住院醫(yī)師的主要職責，也是所有臨床醫(yī)師的工作重點。

眾所周知，病歷書寫的基本功培養(yǎng)始于住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，所以提高住院病歷書寫基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，可以從源頭提高病歷質(zhì)量。我科自1950年代創(chuàng)建以來，秉承協(xié)和優(yōu)良傳統(tǒng)，在歷任主任的關(guān)心下，非常重視住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、舉辦病歷書寫方法講座、運行病歷抽查和優(yōu)秀病歷表彰等方法綜合控制病歷質(zhì)量。

我科對住院病歷的質(zhì)控采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念。P（Plan）即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；D（Do）即執(zhí)行，就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容；C（Check）即檢查，就是要總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，明確效果，找出問題；A（Action）即處理。對檢查的結(jié)果進行處理，認可或否定，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

我科病房病歷由住院醫(yī)師書寫，他們是住院病歷質(zhì)量的執(zhí)行者；主治醫(yī)師負病房病歷質(zhì)量的總體責任，是住院病歷質(zhì)量的計劃者；總住院醫(yī)師抽查運行病歷質(zhì)量，是住院病歷質(zhì)量的檢查者。檢查內(nèi)容在每周科主任、主治醫(yī)師會議上由科主任總結(jié)，并在每月總結(jié)后全科宣講，反饋給主治醫(yī)師，科室還舉辦相應(yīng)的病歷書寫方法講座、定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，督促主治醫(yī)師修改，形成了一個PDCA循環(huán)。

運行病歷檢查是指對在院病歷進行的質(zhì)量控制和檢查，對運行病歷進行抽查，變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控，能提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)師的病歷書寫和臨床思維能力，所以，每周的病歷抽查是我科病歷質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我科共有病床66張，每周由總住院醫(yī)師隨機抽檢10%的運行病歷?？傋≡横t(yī)師查病歷后，會根據(jù)病歷的不同錯誤情況進行總結(jié)

并定期在全科宣講。我科是國家重點學(xué)科、全國重要的內(nèi)分泌學(xué)術(shù)和研究機構(gòu)，外院內(nèi)分泌科常見的糖尿病和甲狀腺疾病在我科住院病人中僅占30%左右。結(jié)合這一特點，我科為住院醫(yī)師和進修醫(yī)師提供了系統(tǒng)的內(nèi)分泌代謝病課程，內(nèi)容涵蓋各類內(nèi)分泌疾病診療常規(guī)、各種疾病臨床及基礎(chǔ)研究進展等，并長期堅持每周三的文獻匯報、每周五的全科查房等制度，而且相關(guān)?？平淌诤筒》恐髦吾t(yī)師也對住院醫(yī)師的工作給予盡心指導(dǎo)，使住院醫(yī)師在專業(yè)技能方面取得進步，以減少病歷錯誤。我科還承擔為全國內(nèi)分泌代謝領(lǐng)域培養(yǎng)高端人才的重任，每年都有大量的?？婆囵B(yǎng)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、臨床研究生和進修醫(yī)師擔任住院醫(yī)師的工作。因為進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師水平參差不齊，且進入一個新的環(huán)境需要一定適應(yīng)過程，所以，我科在進修醫(yī)師進病房擔負住院醫(yī)師責任之前，準備了1個月的實習(xí)期，以期讓進修醫(yī)師及早適應(yīng)我科的病歷管理，并逐步提高。雖然我科的門診量很大而且一直保持逐年增長的趨勢，但我科也從未放松對門診病歷質(zhì)量的要求，由科主任和門診組長實施定期抽查，并于全科大會時適時講評。

在指出病歷缺陷的同時，我科還開展各種各樣的優(yōu)秀病歷表彰、病歷書寫講座等活動進行病歷書寫教育。病歷，不僅是患者疾病的記錄，還是科學(xué)研究的依據(jù)和法律證據(jù)。所以，優(yōu)秀的病歷應(yīng)該像好的研究一樣，有求精的設(shè)計、嚴謹?shù)膽B(tài)度和科學(xué)的精神。我科有良好的科研傳統(tǒng)，劉士豪教授開啟的內(nèi)分泌科研之路正在薪火相傳。在紀念劉士豪教授百年誕辰時，科室展出了劉教授當年管理過的第一例胰島素瘤病歷，其流暢的書寫、嚴謹?shù)睦L圖、認真的分析和詳盡的文獻復(fù)習(xí)，都使后輩們獲益匪淺。科室還組織了多次參觀醫(yī)院優(yōu)秀病歷展覽，讓大家充分領(lǐng)略了劉士豪、張孝騫、林巧稚、史軼蘩等醫(yī)學(xué)大家的病歷風(fēng)采，使大家對優(yōu)秀病歷有了更加直觀的認識。目前，我科的優(yōu)秀病歷呈現(xiàn)以下特點；

1、采用多種表述方式對病史的詳盡記錄，不僅采用文字記錄患者患病過程，而且采用示意圖、表格的方式進行表述，使內(nèi)容更加直觀、清晰。

2、輔助檢查和臨床實驗、臨床有意義檢查均需結(jié)合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。

3、遇到臨床問題，積極進行文獻檢索并尋找相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，并一一列舉記錄在病歷上，為今后的科學(xué)研究提供依據(jù)。

總之，科室病歷質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的病歷傳統(tǒng)、醫(yī)院職能部門的工作，科室的定期學(xué)習(xí)、科主任的及時反饋、專科教授的悉心指導(dǎo)、主治醫(yī)師的自查督促、總住院醫(yī)師的認真糾核和住院醫(yī)師的辛勤勞動密不可分。內(nèi)分泌科正是通過定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、運行病歷抽查、及時反饋整改、優(yōu)秀病歷展示等方法綜合控制病歷質(zhì)量，使我科的病歷質(zhì)量長期保持了較高水平。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量改進方案

內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

1：實行患者病情評估制度，遵循臨床診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》。普通患者診療方案由主管醫(yī)師確定，疑難危重患者方案需經(jīng)中級職稱以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄。

2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心醫(yī)療制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療及時、安全、有效。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守《病歷書寫規(guī)范》，病歷體現(xiàn)診斷正確、檢查合理、治療及時、恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行醫(yī)療核心制度情況進行檢查監(jiān)督?？浦魅谓M織質(zhì)控組相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督，保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

3：落實三級醫(yī)師負責制。

考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。明確各級醫(yī)師查房要求，確定各級醫(yī)師查房規(guī)范、時間、頻次、內(nèi)容。內(nèi)科病案質(zhì)控組定期、不定期對運行病歷進行檢查、評價，及時反饋到主管醫(yī)師，及時整改。

4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范內(nèi)科抗菌藥物的應(yīng)用，由內(nèi)科藥事管理小組制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改要求，有落實及改進的措施及記錄。

5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告與職責，提高搶救成功率；嚴格遵守并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：制定內(nèi)科相關(guān)專業(yè)的危重病種搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥95%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。

6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進措施：對我科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進措施：分別制定內(nèi)科亞專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。社區(qū)獲得性肺炎、急性冠脈綜合征、支氣管哮喘急性發(fā)作應(yīng)當首先列為單病種質(zhì)控目錄。

內(nèi)科質(zhì)控小組 2015-01-16

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不 斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī) 療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實及持續(xù)改進。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

主任委員： 院長

副主任委員： 副院長 委員：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責：

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）質(zhì)量管理小組

1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組 組

長：科室主任

副組長：科室護士長

成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責：

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

一、成立組織機構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領(lǐng)導(dǎo)小組 組

長：院長

副組長： 副院長 成員：各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內(nèi)容

均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部； 責任人：各科室負責人

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5.完善技術(shù)準入制度，做好新技術(shù)審核準備和申請工作。

（二）病歷書寫

責任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī) 范》的講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。

三、改進措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術(shù)病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4．醫(yī)務(wù)科、護理部定期組織有關(guān)人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負責對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。

6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。

四、檢查和獎罰

1．每月一次科室質(zhì)控小組對科室工作進行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室改進情況進行分析、總結(jié)，提出改進計劃及進一步實施檢查質(zhì)控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護理部要同相關(guān)科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。

丹東市公安醫(yī)院

2012 1.20

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標及對象

（一）管理目標：

醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

大內(nèi)科、外護科

2、醫(yī)技科室：

功能科、放射科、檢驗科、病理科。

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

2、病案管理委員會

3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組

4、科室質(zhì)控小組

（二）加強全員質(zhì)量意識

1、所有新進院人員（新調(diào)入和新分配人員）進行崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個人目標質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負責本科的質(zhì)量管理。

3、中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質(zhì)量管理；院感科負責有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負責處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。

4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準。

三、監(jiān)測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管

理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標：根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率≥85%（重點?？啤?0%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進行管理，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質(zhì)控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術(shù)、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術(shù)、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質(zhì)量進行檢查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。

1、檢驗科：

（1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。

（3）血液學(xué)室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

（4）免疫室間質(zhì)評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾

病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。

4、放射科：

（1）大型X光機檢查陽性率≥70%。

（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。

（5）放射科技術(shù)必備項目計劃達標。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。

（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。

（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。

四、綜合考評及獎懲

根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經(jīng)濟、行政獎勵和處罰。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制及持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

一、目的：

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標：

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到規(guī)范化、標準化、努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到全面提高。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務(wù)科、護理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合本院的醫(yī)療工作制度，診療、護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責任制，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作常規(guī)。

2、重點對醫(yī)院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、放射與臨床聯(lián)合會診討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、考核標準 ：

按醫(yī)院綜合目標考核標準認真執(zhí)行（見病歷評價、護理文書評價及考試管理標準）獎懲兌現(xiàn)。

六、增強法律意識和質(zhì)量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

4、醫(yī)院或科室組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

七、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴格執(zhí)行新技術(shù)、新項目準入、報批、審核制度，減少醫(yī)療安全隱患。4失行為和醫(yī)療事故，組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務(wù)。

7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

八、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核

⑴、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，⑵、職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。⑶、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

⑴、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

⑵、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

⑶、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

⑷、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。