第一篇：病歷復印及封存告知書

病歷復印與封存告知書

各位患者：

一、病歷的復印與封存按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》執(zhí)行，根據(jù)該規(guī)定第十七條，患者本人及其代理人、死亡患者近親屬及其代理人，或者行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門可以申請復印病歷資料。

二、病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

3、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

5、患者住院期間需要復印病歷資料的，應請示醫(yī)教科同意，由本院醫(yī)護人員攜帶病案，到病案室按照有關規(guī)定復印。

三、根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》19至20條規(guī)定，病歷可復印內(nèi)容： 對申請人：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料

對機構(gòu)：根據(jù)需要提供部分或全部病歷

四、查閱、咨詢、復印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費和復印工本費。復印的病案資料加蓋病歷復印專用章。

五、根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》24至27條規(guī)定，當患方要求封存病歷時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務科、應急辦和病案室，醫(yī)護人員帶病歷原件和患者或患者近親屬同時到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按以下程序進行封存。

1、封存前，復制一份完整病歷，并按規(guī)定收費。

2、用醫(yī)院大號信封，封存復制件。

病案管理人員在信封正頁注明住院號、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。病房醫(yī)護人員在下面簽字認可封存內(nèi)容，病人或其近親屬在封口處簽字或做標記。

3、封存病歷由應急辦保管。

4、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時在醫(yī)患雙方同時在場的情況下拆封。

九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院

第二篇：病歷復印告知書

病歷復印告知書

一、根據(jù)2013年版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第17條、第18條、第19條、第20條規(guī)定，醫(yī)院為患者提供復印病歷服務?；颊咴谵k理出院手續(xù) 7 天以后，由質(zhì)控科整理歸檔完畢后，再向患者提供復印服務，體現(xiàn)醫(yī)院對患者病案資料負責任的態(tài)度。

二、申請復印病案資料時，除提供患者相關住院證明(如出院記錄、出院證、住院收據(jù)等)外，必須出具以下原始證件：

1、申請人為患者本人的，須出具本人的身份證；

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者的身份證和委托書、代理人的身份證、患者和代理人的關系證明材料；

3、申請復印不滿18歲患者的病案資料，除提供上訴證件外，須出具法定監(jiān)護人的身份證、戶口薄和委托書。

4、申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的身份證，患者本人的身份證和委托書；

5、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病案資料的，應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。

三、復印病案資料按規(guī)定收取復印工本費。

四、復印的病案資料加蓋“延安協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療專用章”。

延安協(xié)和醫(yī)院

第三篇：病歷封存及復印申請書

病歷封存及復印申請書

九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)協(xié)辦：

一、申請人：

姓名：_____，性別：___，民族：_____，聯(lián)系方式：________________；身份證號：________________ 現(xiàn)住址：______________________________________

二、申請事項

根據(jù)衛(wèi)生部[2013]31號《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》第17條規(guī)定，現(xiàn)患者本人_________/患者代理人_________申請復印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期間的如下病歷內(nèi)容：

體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》19條規(guī)定，請求貴院將上述應當為患方復印的內(nèi)容為患方提供復印，并由患方簽收，同時在為患方復印病歷后加蓋證明印記。

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》24條規(guī)定，請求復印后封存全部病歷。

申請人：

年 月 日

第四篇：門診病歷復印告知書

門診病歷復印告知書

2010-09-03 為方便您復印病歷，避免引起不必要的法律糾紛，請您在復印病歷前務必詳細閱讀此告知書，謝謝您的配合！

1、本復印室只負責復印門診病歷，如果您需要復印住院病歷，請您到西小樓二樓北側(cè)醫(yī)務科辦理相關手續(xù)，復印地點在東樓地下一層病案室。

2、按衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號文件第四條“在醫(yī)療機構(gòu)建有門診病歷檔案的，其門診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管”之規(guī)定，您在我院建的門診病歷由我院門診病歷室負責保管。

3、由于您需要報銷、辦理保險、到其他醫(yī)院就診等原因需要病歷，請您復印病歷。

4、為避免法律糾紛，請您務必出示如身份證、駕駛證、護照、暫住證、戶口本等能證明您身份的有效證件。

5、如果您替別人復印病歷，請您同時出具兩人的有效證件并需持有其本人的授權(quán)委托書，否則，我們將不予辦理。

6、保險機構(gòu)復印患者病歷的，應提供保險合同復印件、患者身份證、保險人員的工作證和介紹信。

7、公安、司法機關因辦理案件需要復印的，應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行人員的有效身份證明到醫(yī)務科備案后方能復印病歷。

8、按照北京市物價局文件之規(guī)定，復印病歷收取您一定的費用。

9、A4紙復印一張0.40元。請您留意北京市物價局規(guī)定。

10、在您復印完畢，請您務必索要收據(jù)，復印件上面蓋章后方能生效。

11、復印時間：周一至周五上午9：00—11：00，下午13：00—16：00。

第五篇：病歷復印與封存制度

病歷復印與封存制度

一、病歷的復印與封存按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行，根據(jù)該規(guī)定第十二條，患者本人及其代理人、死亡患者近親屬及其代理人、公安司法機關以及保險機構(gòu)可以申請復印第十五條所規(guī)定的病歷資料，患者或其代理人可以申請封存第十九條所規(guī)定的病歷資料。

二、申請復印病歷資料時，除提供患者相關住院證明（如出院記錄、住院收據(jù)等）外，必須出具以下原始證件：

1、復印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）；

2、復印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證； 家長復印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口薄。死亡患者近親屬復印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等）；

死亡患者近親屬代理人復印病歷資料，須出具患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等），代理人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

3、商業(yè)保險機構(gòu)復印病歷資料，須出具患者的身份證和委托書、保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明；患者死亡的，須提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。

4、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，須憑公安、司法機關出具的證明材料、立案證號、兩位執(zhí)行公務人員的有效身份證件，并經(jīng)醫(yī)務科蓋章確認后予以復印。

5、律師使用病案資料，須出具患者的身份證和委托書，法院立案證明、單位證明及個人身份證明。

6、基本醫(yī)療保險機構(gòu)需復印病案資料，通過醫(yī)?？坡?lián)系。

7、患者住院期間需要復印病歷資料的，應請示醫(yī)務科同意，由本院醫(yī)護人員攜帶病案，到病案室按照有關規(guī)定復印。

三、查閱、咨詢、復印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費和復印工本費。復印的病案資料加蓋。

四、當患方要求封存病歷時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務科和病案室，醫(yī)護人員帶病歷原件和患者或患者近親屬同時到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按以下程序進行封存。

1、封存前，復制一份完整病歷。若患方要求復印者，復印其病歷中的客觀病歷，并按規(guī)定收費。

2、用醫(yī)院大號信封，封存原始病歷。

病案管理人員在信封正頁注明住院號、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。病房醫(yī)護人員在下面簽字認可封存內(nèi)容，病人或其近親屬在封口處簽字或做標記。

3、封存病歷由病案室保管。

4、非正常工作時間封存病歷時，需醫(yī)務科人員在場并簽字。封存的病歷由醫(yī)務科暫時保管，正常上班時交由病案室負責保管。

5、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時在醫(yī)患雙方同時在場的情況下拆封。

附：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的部分條款

第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構(gòu)。

第十五條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其他代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。

封存的病歷可以是復印件。