第一篇：社區(qū)服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問卷
××社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問卷 您的姓名：性別：A、男B、女
您的現(xiàn)有文化程度是：A、不識字或識字很少B、小學(xué)C、初中D、高中/職高/中專E、大學(xué)及以上 您現(xiàn)在的職業(yè)是：A、機(jī)關(guān)單位 B、企事業(yè)單位 C、個體 D、農(nóng)業(yè) E、服務(wù)業(yè)G、交通運(yùn)輸H、學(xué)生
1、過去一年中，您及家人去過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)嗎？
A、從未去過； B、去過（1-2次）； C、去過（3-10次）； D、去過（10次以上）
2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否為您及您的家人建立了健康檔案？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
3、社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔時為您或您的家人進(jìn)行過免費(fèi)健康檢查嗎？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
4、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建立健康檔案的服務(wù)評價怎樣？
A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價
5、您獲得過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放的衛(wèi)生知識宣傳資料？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
6、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加過健康知識講座？
A、參加過；B沒參加過；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
7、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的健康教育服務(wù)評價怎樣？
A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價
8、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展過流感、手足口病等防治健康教育活動
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
9、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為65歲以上老年人提供免費(fèi)的健康體檢并進(jìn)行自我保健指導(dǎo)嗎？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
10、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的65歲以上老年人保健服務(wù)評價怎樣？
A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價
11、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為本社區(qū)35歲以上第一次前來就診的患者免費(fèi)測量血壓嗎？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
12、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社區(qū)確診的高血壓、糖尿病患者定期入戶隨訪，并進(jìn)行用藥和健康生活方式的指導(dǎo)嗎？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
13、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社區(qū)確診的高血壓、糖尿病患者免費(fèi)體檢(包括測量血壓、血糖等)嗎？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
14、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的慢性病健康管理服務(wù)評價怎樣？
A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價
15、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否對孕、產(chǎn)婦進(jìn)行定期隨訪并進(jìn)行免費(fèi)健康體檢和健康指導(dǎo)
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
16、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)的孕產(chǎn)婦保健工作評價怎樣？
A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價
17、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否為新生兒童提供進(jìn)行隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
18、據(jù)您了解，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否為新生兒童建立了保健手冊？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
19、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童保健工作評價怎樣？
A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價
20、你對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)提供上述基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總體評價
A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價
年月日
第二篇：基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問卷2
基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問卷認(rèn)知、態(tài)度、行為調(diào)查
調(diào)查人：調(diào)查時間：
被調(diào)查人姓名：性別：年齡：文化程度：職業(yè)：
1、過去的一年中，您及家人去過衛(wèi)生院或衛(wèi)生室嗎？
A、從未去過；B、去過（1-3）次；C、（5次以上）
2、是否為您及您的家人建立了健康檔案？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
3、建檔時為您或您的家人進(jìn)行過免費(fèi)健康檢查嗎？
A、有；B、沒有； C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
4、您獲得過衛(wèi)生院或衛(wèi)生室發(fā)放的健康檢查嗎?
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)5、2010-2011年，您參加過健康知識講座嗎？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
6、您對開展的傳染病防治服務(wù)評價怎樣？
A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價
7、衛(wèi)生室為35歲以上前來就診的患者免費(fèi)測量血壓嗎？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
8、衛(wèi)生室為確診的高血壓、糖尿病患者定期入戶隨訪，并進(jìn)行用藥和健康生活 方式的指導(dǎo)嗎？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
9您所在地0-6歲的兒童是否會定期收到接種各類疫苗的通知，并到預(yù)防接種點(diǎn) 免費(fèi)接種？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
10、您對所在地的預(yù)防接種工作評價怎樣？
A、滿意；B、一般；C、不滿；D、無法評價
11、衛(wèi)生室是否對孕、產(chǎn)婦進(jìn)行定期隨訪并進(jìn)行免費(fèi)健康體檢和健康指導(dǎo)？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
12、據(jù)您了解，衛(wèi)生院或者衛(wèi)生室是否為新生兒童建立了保健手冊？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
13、您是否知道衛(wèi)生院和衛(wèi)生室實(shí)行藥品“三統(tǒng)一”，零差價銷售？
A、知道；B、不知道
14、您對本衛(wèi)生室的合作醫(yī)療報銷程序是否滿意？
A、滿意；B、不滿意
15、您對衛(wèi)生室提供上述基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總體評價
A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價
第三篇：鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問卷01
過風(fēng)樓鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民調(diào)查問卷
1、過去一年中，您及家人去過衛(wèi)生院或衛(wèi)生室嗎？
A、從未去過； B、去過（1-3次）；C、去過（5次以上）
2、是否為您及您的家人建立了健康檔案？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
3、建檔時為您或您的家人進(jìn)行過免費(fèi)健康檢查嗎？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
4、您獲得過衛(wèi)生院或衛(wèi)生室發(fā)放的健康教育知識宣傳資料？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)5、2010-2011年，您參加過健康知識講座？
A、參加過；B沒參加過；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
6、您對開展的傳染病防治服務(wù)評價怎樣？
A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價
7、衛(wèi)生室為35歲以上前來就診的患者免費(fèi)測量血壓嗎？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
8、衛(wèi)生室為確診的高血壓、糖尿病患者定期入戶隨訪，并進(jìn)行用藥和健康生活方式的指導(dǎo)嗎？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
9、您所在地0-6歲的兒童是否會定期收到接種各類疫苗的通知，并到預(yù)防接種點(diǎn)免費(fèi)接種？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
10、您對所在地的預(yù)防接種工作評價怎樣？
A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價
11、衛(wèi)生室是否對孕、產(chǎn)婦進(jìn)行定期隨訪并進(jìn)行免費(fèi)健康體檢和健康指導(dǎo)?
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
12、據(jù)您了解，衛(wèi)生院或衛(wèi)生室是否為新生兒童建立了保健手冊？
A、有；B、沒有；C、不知道有該項(xiàng)服務(wù)
13、你是否知道衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實(shí)行藥品“三統(tǒng)一”，零差價銷售？
A、知道B、不知道
14、你對本村衛(wèi)生室的合作醫(yī)療報銷程序是否滿意？
A、滿意B、不滿意
15、你對衛(wèi)生室提供上述基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總體評價
A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價
第四篇：社區(qū)服務(wù)中心居民滿意度調(diào)查問卷
羅租社工服務(wù)滿意度調(diào)查問卷
一、服務(wù)整體滿意度
1.您的性別是：□男
□女
2.您的年齡是：
□12歲以下
□12-18歲
□19-50歲
□50歲以上
3.您是否了解羅租社區(qū)服務(wù)中心
□ 比較了解
□大概知道一些
□不太了解
4.您對羅租社區(qū)服務(wù)中心的整體服務(wù)是否滿意
□很滿意
□比較滿意
□一般
□比較不滿意
□非常不滿意
二、中心活動滿意度
5.您是否參與過羅租社區(qū)服務(wù)中心的活動
□參加過
□沒參與過，但旁觀過
□聽說過
□沒參加過
6.您參加或了解過羅租社區(qū)服務(wù)中心的哪些活動【多選題】
□親子活動
□婦女活動
□兒童活動
□社區(qū)活動
□志愿者活動
7.您對羅租社區(qū)服務(wù)中心的活動是否滿意
□很滿意
□比較滿意
□一般
□比較不滿意
□非常不滿意
8.您覺得羅租社區(qū)服務(wù)中心還可以開展什么活動【多選題】
□手工興趣
□廚房分享
□體育運(yùn)動類
□外出郊游
□健康操
□美容班
□其他：___________
9.您覺得羅租社區(qū)服務(wù)中心活動開展的時間在什么時候會比較好【多選題】
□白天時間都可以
□晚上時間
□周六周日白天
□其他:______________
三、日常服務(wù)滿意度
11.您對羅租社區(qū)服務(wù)中心現(xiàn)有的日常服務(wù)是否滿意
很滿意
比較滿意
一般
不滿意，原因：___________________
12.您覺得羅租社區(qū)服務(wù)中心在哪些日常服務(wù)上可以加強(qiáng)【多選題】
提供兒童玩具
進(jìn)行課業(yè)輔導(dǎo)
豐富棋牌種類
其他：______________
13.您覺得羅租社區(qū)服務(wù)中心日常服務(wù)可以增加哪些內(nèi)容：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
第五篇：基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意率調(diào)查問卷
桂平市基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意率調(diào)查問卷 被調(diào)查者姓名，性別，年齡
住址：
電話號碼：
調(diào)查者簽名：
調(diào)查時間：2011年月日時
您好，我們是桂平市基本公共衛(wèi)生服務(wù)檢查組的成員。為了更好地提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）工作質(zhì)量，滿足當(dāng)?shù)鼐用袢找嬖鲩L的健康需求，我們特向您了解一些關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）的簡單內(nèi)容，我們對您提供的所有信息，將嚴(yán)格保密。
希望您能如實(shí)回答問題！感謝您的真誠合作！
一、您覺得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）服務(wù)態(tài)度好嗎？
1、好（20分）；
2、一般（10分）；
3、不好（0分）。
二、您覺得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）看病（就醫(yī)）方便嗎？
1、方便（20分）；
2、基本方便（10分）；
3、不方便（0分）。
三、您覺得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）收費(fèi)便宜嗎？
1、便宜（20分）；
2、一般（10分）；
3、不便宜（0分）。
四、您覺得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）醫(yī)療服務(wù)水平（質(zhì)量）怎么樣？
1、好（20分）；
2、一般（10分）；
3、不好（0分）。
五、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、站）提供的醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)總體（整體）滿意嗎？
1、滿意（20分）；
2、基本滿意（10分）；
3、不滿意（0分）。
合計分?jǐn)?shù)：分
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