第一篇：2013年二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)總結(jié)及整改措施

2013年老河口市第二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)總結(jié)及整改措施

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的不足，改進(jìn)我院的臨床工作質(zhì)量，2013年8月15日至8月31日，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)務(wù)科開(kāi)展了全院病歷處方質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)我院2013年的病歷處方質(zhì)量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當(dāng)年度取得很大進(jìn)步的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了不少問(wèn)題，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對(duì)評(píng)比活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和檢查組的建議，我們作出了分析，結(jié)合本院實(shí)際提出了整改措施，希望在以后的工作中糾正這些缺點(diǎn)，把工作作得更好，取得更大的進(jìn)步。

一、住院病歷 存在問(wèn)題 ：

1、病歷書(shū)寫(xiě)有涂改缺項(xiàng)，如入院錄、病程錄、產(chǎn)時(shí)記錄、胎心監(jiān)護(hù)申請(qǐng)單等處涂改，首頁(yè)、住院證、胎心監(jiān)護(hù)申請(qǐng)單、入院錄，新生兒記錄等處缺項(xiàng)，入院記錄輔助檢查結(jié)果記錄欠完善。

2、現(xiàn)病史、既往史均不夠完善，重點(diǎn)不突出，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕，剖宮產(chǎn)）未填寫(xiě)；輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術(shù)記錄不完善，如結(jié)扎術(shù)未詳細(xì)記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。

5、醫(yī)生病程錄與護(hù)理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。

6、診斷主次顛倒。如剖腹產(chǎn)指證寫(xiě)為乙肝病毒攜帶

7、醫(yī)囑更改及輔助檢查結(jié)果，病程記錄無(wú)分析及處理。如貧血無(wú)處理及記錄。

8、三級(jí)查房制度不健全。

9、醫(yī)患溝通記錄、特殊治療同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)等非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)。一些小手術(shù)無(wú)手術(shù)同意書(shū)及簽名。

10、醫(yī)務(wù)人員簽名存在代簽、冒簽現(xiàn)象。

二、門(mén)診病歷 存在問(wèn)題：

1、前記缺項(xiàng)。

2、現(xiàn)病史描寫(xiě)不夠詳細(xì)。

3、缺漏既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查一般情況，指導(dǎo)及進(jìn)一步治療建議。

4、診斷名稱(chēng)不標(biāo)準(zhǔn)，治療不合理。

病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、專(zhuān)科體查均不夠完善，重點(diǎn)不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。主要還是對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握不夠，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)意義認(rèn)識(shí)不足，病史采集不夠詳盡，專(zhuān)業(yè)理論不夠扎實(shí)，用語(yǔ)不夠準(zhǔn)確。忽視病歷書(shū)寫(xiě)要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療文件所可能涉及的法律問(wèn)題缺乏警惕。對(duì)病歷處方書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準(zhǔn)備不充分。

三、處方 存在問(wèn)題：

1、處方規(guī)格錯(cuò)誤，如新生兒用成人處方，麻醉藥品用精神處方。

2、藥品規(guī)格錯(cuò)誤，如劑型劑量錯(cuò)誤。

3、藥品無(wú)用量，如洗液。

4、藥品無(wú)用法，如缺靜滴。

5、處方前記缺項(xiàng)或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（如年齡）。整改措施

1、加強(qiáng)《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《湖北省處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的學(xué)習(xí)，要組織全院醫(yī)生進(jìn)行學(xué)習(xí)和考試。每月抽查每個(gè)醫(yī)師的各10份病歷及處方。定期針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行集中討論，分析出現(xiàn)的原因和找到避免出現(xiàn)的方法。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真進(jìn)行落到實(shí)處，要督促科室對(duì)醫(yī)務(wù)科反饋的信息進(jìn)行整改。

2、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律維權(quán)意識(shí)，依法規(guī)范病歷處方書(shū)寫(xiě)。組織全體醫(yī)師學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員尤其是年輕醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，讓其從思想上認(rèn)識(shí)到病歷處方的重要性，增加其對(duì)病歷處方書(shū)寫(xiě)的重視程度。

3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)急危重病人搶救的基本知識(shí)和技能。做到專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)應(yīng)用準(zhǔn)確，運(yùn)用科學(xué)的觀點(diǎn)，對(duì)收集的有關(guān)疾病信息進(jìn)行分析、整理、歸納、綜合。結(jié)合實(shí)踐，反復(fù)訓(xùn)練，多問(wèn)、多寫(xiě)，多觀摩質(zhì)量較高的病歷，提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。請(qǐng)病歷寫(xiě)得好的醫(yī)師進(jìn)行講座，傳

授寫(xiě)作經(jīng)驗(yàn)。建立良好的病歷處方書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，改進(jìn)工作作風(fēng)，及時(shí)完成和歸檔病歷。

4、建立健全三級(jí)查房制度，及時(shí)在需主任簽名的地方簽名，針對(duì)無(wú)高職稱(chēng)醫(yī)師現(xiàn)象，在需上級(jí)醫(yī)師簽名的時(shí)候可請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)簽名。

5、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)簽名，避免代簽冒簽現(xiàn)象。

2013

老河口市第二醫(yī)院 年 9月25日

第二篇：2013年全省病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案

2013年全省病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)督導(dǎo)檢查工作方案》要求，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆一中全會(huì)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，充分發(fā)揮優(yōu)秀病歷的示范作用，進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者權(quán)益和就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

三、活動(dòng)范圍和主題

參評(píng)范圍：全省二、三級(jí)綜合及專(zhuān)科醫(yī)院。

活動(dòng)主題：“規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，提高病歷質(zhì)量，促進(jìn)病案信息規(guī)范化管理和信息化建設(shè)”。

四、組織管理

省衛(wèi)生廳醫(yī)政處負(fù)責(zé)全省病歷評(píng)比活動(dòng)的組織，制訂活動(dòng)具體方案，并委托山西省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部負(fù)責(zé)具體實(shí)施，包括組織專(zhuān)家開(kāi)展病歷評(píng)選、對(duì)優(yōu)秀病歷組織全省展評(píng)活動(dòng)等相關(guān)工作；各市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)內(nèi)二、三級(jí)綜合及專(zhuān)科醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的組織實(shí)施。

五、活動(dòng)步驟

（一）初評(píng)階段（2013年5月-9月）。各市衛(wèi)生局根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及本方案的有關(guān)要求，結(jié)合本轄區(qū)病歷質(zhì)量管理工作，制訂本轄區(qū)病歷評(píng)比方案，組織本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院開(kāi)展病歷評(píng)比活動(dòng)，評(píng)選并推薦10份書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的病歷，參加全省病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。同時(shí)，將評(píng)比結(jié)果、存在問(wèn)題和整改措施形成書(shū)面報(bào)告，一并報(bào)送至省廳醫(yī)政處。

（二）復(fù)評(píng)階段（2013年10-11月）。在各市推薦優(yōu)秀 病歷的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部組織專(zhuān)家對(duì)各市推薦的優(yōu)秀病歷進(jìn)行復(fù)評(píng)。

（三）巡展階段（2013年11-12月）。省衛(wèi)生廳醫(yī)政處、省衛(wèi)生廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部將復(fù)評(píng)評(píng)選出的優(yōu)秀病歷匯編成冊(cè)，在全省范圍內(nèi)組織巡展工作，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以通報(bào)表彰。

六、活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

（一）各市衛(wèi)生局要以衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和二、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為核心，重點(diǎn)對(duì)選送病歷書(shū)寫(xiě)的入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、出院記錄等包括專(zhuān)科病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)比；摘選病案管理規(guī)范化的代表性材料，如規(guī)章制度、工作流程、病案色標(biāo)、庫(kù)房圖片，示蹤系統(tǒng)等代表病案信息規(guī)范化管理模式的資料。

（二）各市衛(wèi)生局在按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)比的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)受檢醫(yī)院病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點(diǎn)要對(duì)以下幾方面工作的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

1.加大對(duì)醫(yī)院核心制度落實(shí)情況的檢查力度。各市衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)通過(guò)本次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)院的病歷中反映出的醫(yī)院核心制度落實(shí)情況進(jìn)行全面的檢查，檢查重點(diǎn)包括：制度落實(shí)的時(shí)限性，病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時(shí)限性要求；病歷形式的規(guī)范性，病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求；病歷內(nèi)容的完整性，涉及核心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。

2.加強(qiáng)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)情況。各市衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)按照二、三級(jí)綜合及專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則有關(guān)要求，結(jié)合患者安全目標(biāo)的具體要求，加強(qiáng)病歷中患者安全目標(biāo)落實(shí)情況的檢查力度。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況的檢查。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)<手術(shù)安全核查制度>的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?41號(hào)）精神，結(jié)合《手術(shù)安全核查表》的具體要求，對(duì)手術(shù)安全核查表填寫(xiě)的情況進(jìn)行檢查，從手術(shù)安全核查的時(shí)限性、準(zhǔn)確性、完整性等方面檢查醫(yī)院手術(shù)安全核查制度落實(shí)情況，必要時(shí)可采取現(xiàn)場(chǎng)檢查和暗訪抽查相結(jié)合的形式，確保評(píng)比工作的真實(shí)性和公平性。

3.結(jié)合“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)方案和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2013?37號(hào)）相關(guān)要求，檢查規(guī)范診療服務(wù)行為，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)受檢醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療情況的檢查力度。內(nèi)容包括：針對(duì)病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討論；病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)估；針對(duì)病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類(lèi)藥物的理由和對(duì)藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評(píng)估；重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制度落實(shí)情況以及麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品合理使用情況的檢查力度。

七、病歷評(píng)比要求

(一)請(qǐng)各市衛(wèi)生局將推薦的10份優(yōu)秀病歷（全本病歷）復(fù)印件一式2份，及病歷書(shū)寫(xiě)中的入院記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、出院記錄、各種討論記錄等需另行復(fù)?。由w公章供巡展用），于2013年9月30日前報(bào)送至省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)控部。

優(yōu)秀病歷推薦要求：書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)、終末病歷，其中應(yīng)當(dāng)包括外科系統(tǒng)術(shù)后病歷，內(nèi)科系統(tǒng)病歷，任意專(zhuān)業(yè)死亡病例1份，不同專(zhuān)科每一專(zhuān)科病歷一份，住院病程均應(yīng)當(dāng)在2周以上。

（二）經(jīng)復(fù)評(píng)階段評(píng)選出的全省優(yōu)秀病歷將按以下單元項(xiàng)目選取進(jìn)行展示，對(duì)特別突出的整體優(yōu)秀病歷可考慮個(gè)別展覽。

1.首頁(yè)；2.入院記錄；3.首次病程；4.病程記錄（包括轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等）；5.術(shù)前討論；6.術(shù)前小結(jié)；7.手術(shù)記錄（包括介入記錄）；8.出院記錄；9.會(huì)診記錄；10.疑難/死亡討論記錄；11.麻醉記錄（包括術(shù)前、術(shù)后訪視）；12.護(hù)理記錄；13.化驗(yàn)報(bào)告；14.醫(yī)囑單；15.手術(shù)安全核查表；16.門(mén)急診病歷；17.專(zhuān)科病歷；18.手術(shù)知情同意書(shū)

各市衛(wèi)生局及有關(guān)醫(yī)院要以病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)為契機(jī)，以評(píng)促建，進(jìn)一步規(guī)范臨床病歷書(shū)寫(xiě)，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來(lái)，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實(shí)，確保活動(dòng)取得實(shí)效；針對(duì)存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)提高臨床醫(yī)療工作水平。

第三篇：病歷質(zhì)量評(píng)比專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)方案

醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)方案

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部 “醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)視頻會(huì)議精神，深入開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，堅(jiān)持“以人為本，以病人為中心”的服務(wù)宗旨，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，進(jìn)一步強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。

三、組織機(jī)構(gòu)：

組長(zhǎng)：侯建璽

副 組 長(zhǎng)：錢(qián)聰穎、黃俊峰

組織成員：謝書(shū)強(qiáng)張華峰華占強(qiáng)端木慶留李慧霞

四、組織管理

“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

在2009年9月份以前，積極組織開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

五、活動(dòng)安排

按照衛(wèi)生部要求，省衛(wèi)生廳重點(diǎn)組織做好醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

(一)自查自評(píng)階段(2009年8月1—8月15日)。醫(yī)院按照《病歷書(shū)

寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和河南省衛(wèi)生廳《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》及其補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)要求，積極開(kāi)展單位病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

(二)評(píng)比階段(2009年8月15—8月31日)。構(gòu)自查自評(píng)的基礎(chǔ)上，迎接市區(qū)檢查評(píng)比。

(三)復(fù)評(píng)階段(9月1日-15日)。對(duì)評(píng)選出病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)院進(jìn)行表彰。

六、病歷抽查

(一)病歷選擇：歸檔病歷以及運(yùn)行病歷。

(二)病歷種類(lèi)及數(shù)量要求：

1、歸檔病歷含內(nèi)科、外科，住院至少一周以上。應(yīng)包含死亡病歷、疑難病例討論記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)科)記錄、特殊操作記錄、術(shù)前討論記錄的病歷，不少于10份。

2、運(yùn)行病歷從每個(gè)臨床科室抽取，不少于15份。

3、死亡病例不少于1份。

七、活動(dòng)要求

(一)要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患安全的基礎(chǔ)工作，也是“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)重要內(nèi)容之

一。開(kāi)展“病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)”是提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各地、各單位要高度組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真做好自查、自評(píng)工作，把病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)作為推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的有力抓手，進(jìn)一步增強(qiáng)

廣大醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和安全意識(shí)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平，更好地為人民健康服務(wù)。

(二)要精心組織，務(wù)求實(shí)效。各省轄市要成立病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)專(zhuān)家組，遵循公平、公開(kāi)、公正的原則，認(rèn)真組織實(shí)施。各省轄市要把“病歷質(zhì)量評(píng)比”活動(dòng)和開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，要將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來(lái)，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，重點(diǎn)做好對(duì)運(yùn)行病歷、出院病歷和死亡病歷的自查整改工作，做到以評(píng)促建，通過(guò)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平，提高病歷質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。

(三)要認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。各地、各單位在本次病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)自查自評(píng)和專(zhuān)項(xiàng)檢查評(píng)比的基礎(chǔ)上，對(duì)暴露出來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真梳理和深入分析，針對(duì)存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制。

第四篇：老河口市第二醫(yī)院2012年病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)實(shí)施方案

老河口市第二醫(yī)院

2012年病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)實(shí)施方案

為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，推動(dòng)“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的深入開(kāi)展，根據(jù)國(guó)家和省“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案、衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》等，結(jié)合我院實(shí)際，制定本活動(dòng)方案。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，以病人為中心的服務(wù)宗旨，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高病歷質(zhì)量，維護(hù)患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，做到服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿(mǎn)意。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理與控制，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員維護(hù)患者合法權(quán)益，尊重患者知情同意權(quán)、選擇權(quán)，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、診療技術(shù)操作規(guī)范和護(hù)理常規(guī)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者就醫(yī)安全。

三、成立組織

（一）成立2012年病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)：付建軍

成員：馬紅霞李云斌張永國(guó)王海波呂松濤

（二）成立病歷質(zhì)量評(píng)比小組

組長(zhǎng)：馬紅霞

成員：李云斌原秋景 郭艾云張永國(guó) 王海波 閆永澤陶燕熊冬云

四、活動(dòng)范圍

各臨床住院科室

五、活動(dòng)安排

病歷評(píng)比活動(dòng)分四次，每季度第一周進(jìn)行。

六、工作要求

（一）高度重視病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。病歷是記錄診療護(hù)理活動(dòng)和過(guò)程的醫(yī)學(xué)文書(shū)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、規(guī)章制度落實(shí)情況的綜合反映。各臨床科室要進(jìn)一步提高對(duì)開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識(shí)，高度重視、精心組織、周密安排，切實(shí)做好本科室自查自評(píng)工作。

（二）嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)規(guī)范和規(guī)定。各臨床科室在自評(píng)過(guò)程中，要嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)

施細(xì)則（試行）》等病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)要求，提高病歷質(zhì)量。在評(píng)比中，一旦發(fā)現(xiàn)偽造病歷、弄虛作假，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

（三）以評(píng)比活動(dòng)為契機(jī)，提高醫(yī)療質(zhì)量。各科室要以開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)為契機(jī)，把規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)、提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量和安全等作為醫(yī)療管理的重點(diǎn)工作常抓不懈，以評(píng)促改、以評(píng)促建，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查找不足、持續(xù)改進(jìn)，建立病歷質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高臨床醫(yī)療、護(hù)理工作水平，更好地為人民健康服務(wù)。

老河口市第二醫(yī)院

二〇一二年二月一日

第五篇：2013年病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案

2013年病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)方案

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本方案。

一、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，充分發(fā)揮優(yōu)秀病歷的示范作用，進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”能力，保障患者權(quán)益和就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

二、活動(dòng)范圍和主題

參評(píng)范圍：全市二級(jí)及以上綜合及專(zhuān)科醫(yī)院。

活動(dòng)主題：規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，提高病歷質(zhì)量，促進(jìn)病案信息規(guī)范化管理和信息化建設(shè)。

三、組織管理

市衛(wèi)生局醫(yī)政處負(fù)責(zé)全市病歷評(píng)比活動(dòng)的組織及實(shí)施。

四、活動(dòng)步驟

（一）初評(píng)階段（2013年6月-8月）。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)要求，組織本醫(yī)院開(kāi)展病歷評(píng)比活動(dòng)，評(píng)選并推薦10份優(yōu)秀病歷，同時(shí)，將評(píng)比結(jié)果、存在問(wèn)題和整改措施形成書(shū)面報(bào)告，一并報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處。

（二）復(fù)評(píng)階段（2013年8-10月）。在各單位推薦優(yōu)秀病歷的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局組織專(zhuān)家對(duì)各單位推薦的優(yōu)秀病歷進(jìn)行復(fù)評(píng)，并挑選出10份優(yōu)秀病歷參加全省復(fù)評(píng)。

（三）巡展階段（2013年11-12月）。省衛(wèi)生廳將復(fù)評(píng)評(píng)選出的優(yōu)秀病歷匯編成冊(cè)，太原市衛(wèi)生局利用全省優(yōu)秀病歷、市級(jí)優(yōu)秀病歷在全市范圍內(nèi)組織巡展工作，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量評(píng)比進(jìn)行通報(bào)。

五、活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容

（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和二、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為核心，重點(diǎn)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、出院記錄等（包括專(zhuān)科病歷質(zhì)量）進(jìn)行評(píng)比；摘選病案管理規(guī)范化的代表性材料，如規(guī)章制度、工作流程、病案色標(biāo)、庫(kù)房圖片，示蹤系統(tǒng)等代表病案信息規(guī)范化管理模式的資料。

（二）市衛(wèi)生局對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)比的同時(shí)，將加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點(diǎn)對(duì)核心制度落實(shí)情況、患者安全目標(biāo)落實(shí)情況、合理檢查、合理用藥、合理治療等情況進(jìn)行檢查。

六、病歷評(píng)比要求

各醫(yī)院推薦10份優(yōu)秀病歷（全本病歷）復(fù)印件一式3份，及病歷書(shū)寫(xiě)中的入院記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、出院記錄、各種討論記錄等需另行復(fù)印（加蓋公章供巡展用），于2013年8月30日前報(bào)送至市衛(wèi)生局醫(yī)政處。

優(yōu)秀病歷推薦要求：書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)、終末病歷，其中應(yīng)當(dāng)包括外科系統(tǒng)術(shù)后病歷，內(nèi)科系統(tǒng)病歷，任意專(zhuān)業(yè)死亡病例1份，不同專(zhuān)科每一專(zhuān)科病歷一份，住院病程均應(yīng)當(dāng)在2周以上。

各醫(yī)院要以病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)為契機(jī)，以評(píng)促建，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實(shí)，確?；顒?dòng)取得實(shí)效；針對(duì)存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)提高臨床醫(yī)療工作水平。