第一篇：醫(yī)療保險病歷、處方審核制度

醫(yī)療保險病歷、處方審核制度

1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無誤后辦理出院。

2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀者按院內(nèi)醫(yī)療保險處罰標準進行處罰。

3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。

4、每月對醫(yī)療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標準》進行管理。

石和鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2018年06月20日

第二篇：病歷審核制度

病歷審核制度

1、病人出院，醫(yī)保工作人員進行草算或直算時要同時

審核住院病歷；

2、審核病例登記的常規(guī)性項目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時間等全不全；

3、審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診

治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查重復(fù)檢查無記錄等現(xiàn)象；

4、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。病歷的合理性主 要診斷用藥、收費的合理性。

第三篇：病歷審核制度

病歷審核制度

1.病人出院，醫(yī)保工作人員進行草算或直算時要同時審核住院病歷； 2.審核病歷登記的常規(guī)性項目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時間等全不全； 3.審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點，有無亂用藥、不合理用藥，有無濫檢查、重復(fù)檢查，有無不合理收費、重復(fù)收費等；

4.審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等現(xiàn)象；

5.要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。

醫(yī)保獎懲制度

為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)醫(yī)保工作情況，特制定如下考評獎罰制度；

1.乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元； 2.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵50元；

3.抗生素使用合理：不合理使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元；

4.出院未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，每例罰款20元；

5.未及時開具診斷建議書，造成病人未經(jīng)醫(yī)保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任；

6.住院病人滿意度調(diào)查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100元； 7.將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款50元。

第四篇：藥師處方審核制度

藥師審核處方制度

《處方管理辦法》的實施明確了藥師在處方審核中的責(zé)任與義務(wù)，其中，第三十五條明確規(guī)定藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定，處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性等。第三十六條則規(guī)定“藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告”。近年來，門診藥師在實際工作過程中，嚴格執(zhí)行處方管理辦法、認真審核處方，對規(guī)范醫(yī)師處方行為發(fā)揮了一定的作用。1藥師對于處方審核的方法及成效

1．1處方審核流程及措施，門診醫(yī)師對病人處方后即向藥房提交紙質(zhì)處方，并在藥房審核處方，審核藥師對處方進行審核，審核通過方可收費，轉(zhuǎn)入調(diào)配窗口調(diào)配處方；如發(fā)現(xiàn)處方不合格，則立即退回醫(yī)師處修改，并附以簡單的出錯信息，如劑量錯誤、用藥途徑錯誤、重復(fù)用藥、溶媒選擇不當(dāng)?shù)?，醫(yī)師修改完畢則再重復(fù)上一步驟。藥師在調(diào)配與發(fā)藥過程中則對處方進行再次審核，發(fā)現(xiàn)不適宜用藥時，通過電話方式告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方，患者高峰時則交待患者到門診藥房咨詢窗口處理。

1．2門診藥師在處方審核中發(fā)揮的作用，以往由于不合格處方未能及時發(fā)現(xiàn)，而患者通過交費、取藥等排隊后才發(fā)現(xiàn)處方問題而不能及時取藥，則易引起患者不滿甚至投訴。通過上述措施有效地減少了此類問題，提高了患者滿意度，并為藥師贏得時間和主動權(quán)。每個月由咨詢藥師收集不合格處方，進行統(tǒng)計分析所發(fā)生問題，并定期在門診藥房開會討論，分析原因及解決辦法，從而提高藥師的處方審核能力及業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2藥師審核處方時存在的問題探討

2．1處方用藥與臨床診斷不相符

2．1．1超適應(yīng)證用藥超適應(yīng)證用藥是指用藥對象不符合藥品說明書適應(yīng)征標明的臨床診斷、癥狀、體征和用藥指針，Conroy等在一項針對歐洲5國兒科病房的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)46％的處方中存在超說明書適應(yīng)征用藥的情況。如一處方臨床診斷為肥胖癥，處方二甲雙胍片，該藥說明書適應(yīng)證是用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病，而臨床卻常用于多囊卵巢綜合征、月經(jīng)不規(guī)則、肥胖癥等，屬超適應(yīng)證用藥。類似情況在臨床實踐中屢見不鮮，由于藥品說明書與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展相對滯后，醫(yī)師在臨床上更多參照相關(guān)的治療指南及醫(yī)學(xué)進展做出選擇。藥師在審核時，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)醫(yī)師超說明書適應(yīng)證用藥，而藥品說明書與診療規(guī)范也出現(xiàn)諸多不一致的情況，對此，藥師審核時難以判定其合理性。

2．1．2臨床診斷不明確在疾病的診治過程中，由于臨床的復(fù)雜性，許多疾病難以在短時間內(nèi)做出明確的診斷，醫(yī)師只能以“發(fā)熱待查”、“頭痛待查”、“腹痛待查”等癥狀作為初步診斷，治療上則先對癥治療，涉及的藥品種類較多，藥師僅憑簡單的診斷，則難以做出準確的判斷。

2．1．3疾病并發(fā)癥的用藥問題一個患者的疾病往往有多種并發(fā)癥，但醫(yī)師因工作繁忙或電腦使用不熟悉等原因，在處方診斷中只錄入了一個診斷，而與處方藥品不符，如診斷為糖尿病，處方用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI降壓藥，該患者為糖尿病合并高血壓，ACEI的使用合理，但藥師若僅憑處方診斷判定則為不合理用藥。

2．2用法用量錯誤

2．2．1超藥品說明書用法用量如對于急診破傷風(fēng)感染的患者，醫(yī)師會用破傷風(fēng)抗毒素(TAT)2萬U靜滴治療，臨床考慮對于已經(jīng)與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素，該藥無中和作用，但血中可能存在一些游離的毒素，治療用時仍主張采用靜脈滴入破傷風(fēng)抗毒素每次1萬～10萬

U。說明書僅提及用于破傷風(fēng)梭菌的預(yù)防用的方法及用量“皮下或肌內(nèi)注射1 500～3 000IU"。但第15版《新編藥物學(xué)》以及2005年版《臨床用藥須知》中破傷風(fēng)抗毒素項下均提及可用于預(yù)防和治療，給藥途徑可為皮下、肌內(nèi)注射、靜滴，用量也沒有統(tǒng)一的規(guī)定。

2．2．2藥品說明書對藥物的每日或每次的最大劑量不明確林清等對426種口服藥物的每日或每次的最大用量的標明情況做了分析，僅有20．19％的常用藥物在說明書及《臨床用藥須知》中有標明每日或每次最大用量，當(dāng)處方中用量超過推薦劑量時，藥師缺乏有力的判斷依據(jù)，無法準確判別是醫(yī)師根據(jù)臨床需要使用還是錄入錯誤。

2．3選用劑型與給藥途徑不適宜選用劑型與給藥途徑不適宜，可能有兩種情況，一是醫(yī)師錄入錯誤所致，如本需錄入氯化鉀針劑靜脈滴注卻錄為氯化鉀緩釋片，這種情況容易判斷；但對于醫(yī)師采用經(jīng)驗性的治療方案，更改說明書中的用法及用藥途徑的情況，如慶大注射液用于鼻腔沖洗、霧化、口服及外敷，以及氟尿嘧啶注射液用于眼科青光眼手術(shù)患者、外用于疣等，這些情況就需要藥師深入分析，而這類經(jīng)驗性的治療方案缺乏有力的循證依據(jù)，說明書中均未提及，使藥師審核并攔截處方難以執(zhí)行。

2．4重復(fù)用藥當(dāng)處方中含復(fù)方制劑，因醫(yī)師不了解復(fù)方制劑的具體成份易導(dǎo)致重復(fù)用藥，如復(fù)方氯唑沙宗、酚麻美敏、復(fù)方酚咖偽麻膠囊、感冒靈、維C銀翹片中均含對乙酰氨基酚，而酚麻美敏、復(fù)方酚咖偽麻膠囊、復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊片、感冒靈中均含馬來酸氯苯那敏。當(dāng)同一患者就診多個科室，因醫(yī)師不了解其他?？频挠盟幥闆r也容易出現(xiàn)重復(fù)用藥，需要藥師多積累這方面的知識及經(jīng)驗以便及時審核干預(yù)，但患者也可能于不同的時間段就診取藥而出現(xiàn)上述問題時，藥師就難以進行有效干預(yù)。

2．5有潛在臨床意義的藥物相互作用及其他用藥不適宜此類問題復(fù)雜，難度大，需要花費較長時間查找資料核實，而審核藥師日常工作量大。難以在短時間內(nèi)處理此類問題。門診藥師無法通過電子病歷或其他便捷途徑全面獲取患者的臨床資料，如體重、體表面積，是否處哺乳期、妊娠、月經(jīng)期等生理狀況，肝腎功能及其他病理狀態(tài)，有何并發(fā)癥等，很難對劑量、用法的正確性作出合理判斷，如用阿托伐他汀鈣(立普妥)治療原發(fā)性和混合性的高膽固醇血癥每日10mg即可，而雜(純)合子型家族性高膽固醇血癥的治療，每日劑量可達80mg。又如一患者，年齡65歲，臨床診斷“便秘”，處方“酚酞片”，每晚2片，如僅據(jù)此判斷則處方無不妥之處，但經(jīng)進一步咨詢該患者，得知患者合并高血壓及充血性心力衰竭，而該藥說明書明確指出“闌尾炎、直腸出血未明確診斷、充血性心力衰竭、高血壓、糞塊阻塞、腸梗阻禁用”，應(yīng)該屬用藥禁忌。因此，作為門診審核藥師僅憑一紙?zhí)幏胶茈y全面、客觀、科學(xué)地判斷處方用藥的適宜性，必要時應(yīng)該和醫(yī)師以及患者溝通。

3討論

近年來我們嘗試以下措施來提高處方審核的質(zhì)量：(1)使用合理用藥監(jiān)測軟件(PASS)及時提醒醫(yī)師處方藥物的相互作用及配伍禁忌，在一定程度上減少不合格處方；(2)臨床藥師定期收集問題處方，與調(diào)劑藥師共同分析討論問題，提出改進意見，從而也提高藥師的審核水平及速度；(3)在本院的HIS進行常見問題處方的預(yù)警提醒設(shè)置，在源頭上提高處方合格率；(4)建立并完善門診電子病歷，使藥師能較全面地掌握患者的病情，提高處方審核準確度；(5)必要時藥師應(yīng)主動詢問患者，翻看病歷，獲取需要的臨床資料，并與醫(yī)師多溝通，確?；颊甙踩盟?，如曲安西龍片初始劑量可4～48 mg，具體用量可根據(jù)病種和病情遵醫(yī)囑執(zhí)行，有發(fā)現(xiàn)醫(yī)師錄入錯誤，將曲安西龍片4mg錄成40 mg，有經(jīng)驗的藥師會通過核對病歷來再次確認用量是錄入錯誤還是治療所需。

綜上所述，藥師審核處方對確保臨床安全用藥非常重要，藥學(xué)部門應(yīng)注意醫(yī)院藥學(xué)工作的轉(zhuǎn)型，藥師則應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，提高服務(wù)意識及自身業(yè)務(wù)水平，在處方審核中充分運用扎實的理論知識、豐富的藥學(xué)實踐經(jīng)驗、辨證的思維方法以及良好的溝通技巧，對醫(yī)師處方做出正確判斷及妥當(dāng)處理，使業(yè)務(wù)水平在不斷實踐中得到提升，也將有助于使臨床醫(yī)師接受并認可

藥師對于處方的審核干預(yù)。另外，也需要有關(guān)部門制定更明確、具可操作性的處方審核評價標準，如超說明書用藥的評價與處理，醫(yī)院可制定相應(yīng)規(guī)定，并經(jīng)藥事管理委員會和倫理委員會討論，寫入本院的藥品處方集，使用時對患者實行告知，從源頭上確保醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥。

第五篇：病歷書寫和處方制度

一、病歷書寫制度

1.醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

3.4 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

3.5 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

4.4 若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責(zé)，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6 病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

二、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過 7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊Ｂ樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。（《處方管理辦法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶

為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。

11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。