第一篇：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生嬰兒《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表

附件12：

醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生嬰兒《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表

編號(hào)：

附件11：

親 子 關(guān) 系 聲 明（新生兒姓名），（性別）

是（母親姓名）與（父親姓名）親生。母親姓名：出生年月：

國(guó)籍：民族：

現(xiàn)居住地：聯(lián)系電話：父親姓名：出生年月：

國(guó)籍：民族：

現(xiàn)居住地：聯(lián)系電話：出生時(shí)間：年月日時(shí)

出 生 地： 重慶 市 巴南 區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村

由(接生人員姓名)接生,與新生兒關(guān)系因原因,未在醫(yī)院出生。出生時(shí)新生兒狀況：

1、好

2、一般

3、差

以上情況若不屬實(shí)，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

母親簽章（指?。荷矸葑C號(hào)：日期：年月日

父親簽章（指?。荷矸葑C號(hào)：日期：年月日（或監(jiān)護(hù)人簽章）：日期：年月日）

證明人簽章（非親屬兩人以上，按指?。鹤C明人與新生兒關(guān)系：日期：年月日

所屬街道（社區(qū)/村委會(huì)）簽章：

日期：

第二篇：《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表

《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表

注:1.填寫《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表時(shí)，需提供新生兒父母有效身份證件原件。2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關(guān)信息分別由接生人員和領(lǐng)證人填寫，所 有項(xiàng)目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由接生人員或領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。

《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表

注:1.填寫《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表時(shí)，需提供新生兒父母有效身份證件原件。2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關(guān)信息分別由接生人員和領(lǐng)證人填寫，所 有項(xiàng)目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由接生人員或領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。

第三篇：深圳市出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表

附件

2深圳市《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表

注：

1、表中的新生兒姓名及其父母親相關(guān)信息由申請(qǐng)人填寫，分娩信息由接生人員填寫，所有項(xiàng)目要字跡清楚，若出現(xiàn)涂改，應(yīng)由填寫人在相應(yīng)內(nèi)容處簽字確認(rèn)。

2、申請(qǐng)人應(yīng)是新生兒母親，新生兒母親死亡或?qū)儆跓o民事行為能力或限制民事行為能力的，申請(qǐng)人應(yīng)是新生兒母親的近親屬或法定監(jiān)護(hù)人。

3、領(lǐng)證人是指申請(qǐng)人或其委托代為領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》的人。

4、申請(qǐng)人填寫本表前須注意閱讀背頁(yè)的《深圳市領(lǐng)發(fā)〈出生醫(yī)學(xué)證明〉告知書》。

第四篇：《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)要求

附件

2《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)要求

1．《出生醫(yī)學(xué)證明》由正頁(yè)、副頁(yè)和存根三部分組成，所有項(xiàng)目要填寫齊全，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確。

2．《出生醫(yī)學(xué)證明》應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范漢字和符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字符號(hào)打印或用鋼筆(藍(lán)黑墨水)、碳素筆一次填寫，外籍人士的部分信息可使用英文。

3．簽發(fā)機(jī)構(gòu)審驗(yàn)新生兒父母有效身份證件原件后，根據(jù)《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》?！冻錾t(yī)學(xué)證明》上的“身份證號(hào)”欄目按照居民身份證、護(hù)照、軍官證等有效身份證件的號(hào)碼填寫；新生兒父母“年齡”欄目按照新生兒出生時(shí)其父母的年齡填寫。

(1)若領(lǐng)證人不是新生兒母親，還需提供新生兒母親簽字的委托書以及領(lǐng)證人本人有效身份證件原件；

(2)對(duì)于未提供新生兒父親信息的，新生兒母親須提供書面聲明，簽發(fā)機(jī)構(gòu)可在《出生醫(yī)學(xué)證明》上父親信息的相應(yīng)欄目處填寫“/”。

(3)對(duì)于新生兒母親有效身份證件原件與住院分娩登記的產(chǎn)婦姓名等相關(guān)信息不一致的，領(lǐng)證人需提供戶口登記機(jī)關(guān)的相關(guān)證明，必要時(shí)需提供法定簽定機(jī)構(gòu)有關(guān)親子鑒定的證明。

4．分娩信息中健康狀況可結(jié)合出生時(shí)的Apgar評(píng)分判定；出生地依據(jù)新生兒出生所在地行政區(qū)劃名稱填寫。

5．在婦幼保健機(jī)構(gòu)出生的，在婦幼保健院后□內(nèi)劃“√“；在婦幼保健機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出生的，在醫(yī)院后□內(nèi)劃“√”；由家庭接生員接生的，在家庭后□內(nèi)劃“√”；其他地點(diǎn)出生的，在其它后□內(nèi)劃“√”，并在“”上注明出生地點(diǎn)。

6．接生機(jī)構(gòu)名稱按接生的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的全稱填寫，簽發(fā)日期按實(shí)際簽發(fā)日期填寫。

7．副頁(yè)和存根相關(guān)內(nèi)容的填寫：

(1)出生地點(diǎn)：與正頁(yè)“出生地"一致；

(2)家庭住址：按照領(lǐng)證人提供的家庭住址填寫；

(3)嬰兒母親簽章：由新生兒母親或領(lǐng)證人簽字；

(4)接生人員簽字：由負(fù)責(zé)接生的助產(chǎn)技術(shù)人員簽字或簽發(fā)人員簽字。

8．《出生醫(yī)學(xué)證明》正頁(yè)、副頁(yè)和存根加蓋出生醫(yī)學(xué)證明專用章，蓋印要使用紅色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得蓋其他印章或騎縫章。簽發(fā)機(jī)構(gòu)加蓋印章前須認(rèn)真核實(shí)《出生醫(yī)學(xué)證明》上的信息，嚴(yán)禁在空白《出生醫(yī)學(xué)證明》上蓋章。

第五篇：深圳市《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)要求

附件4

深圳市《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)要求

1、《出生醫(yī)學(xué)證明》由正頁(yè)、副頁(yè)和存根三部分組成，所有項(xiàng)目要填寫齊全，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確。

2、《出生醫(yī)學(xué)證明》應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范漢字和符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字符號(hào)打印，外籍人士名字部分可使用英文，如需在國(guó)內(nèi)登記戶口的，新生兒需使用規(guī)范中文名字。

3、《出生醫(yī)學(xué)證明》上的“身份證號(hào)”欄目按照居民身份證、護(hù)照、軍官證等有效身份證件的號(hào)碼填寫；新生兒父母“年齡”欄目按照新生兒出生時(shí)其父母的實(shí)際年齡填寫。

4、對(duì)于未提供新生兒父親信息的，新生兒母親必須提供書面聲明，簽發(fā)機(jī)構(gòu)可在《出生醫(yī)學(xué)證明》上父親信息的相應(yīng)欄目處填寫“/”；

5、分娩信息中新生兒健康狀況可結(jié)合出生時(shí)的Apgar評(píng)分判定；“出生地”依據(jù)新生兒出生所在地行政區(qū)域名稱填寫。

6、在婦幼保健機(jī)構(gòu)出生的，在婦幼保健院后□內(nèi)劃“√”；在婦幼保健機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出生的，在醫(yī)院后□內(nèi)劃“√”；由家庭接生員接生的，在家庭后□內(nèi)劃“√”；其他地點(diǎn)出生的，在其它后□內(nèi)劃“√”；并在“”上注明出生地點(diǎn)。出生以斷臍為準(zhǔn)。

7、接生機(jī)構(gòu)名稱按接生的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的全稱填寫，簽發(fā)日期按實(shí)際打印簽發(fā)日期填寫。

8、副頁(yè)和存根相關(guān)內(nèi)容的填寫：

（1）出生地點(diǎn)與正頁(yè)“出生地”一致；

（2）家庭住址：按《〈出生醫(yī)學(xué)證明〉首次簽發(fā)登記表》填寫的入戶/家庭住址填寫；

（3）嬰兒母親簽章：由新生兒母親或受其委托的領(lǐng)證人簽字；

（4）接生人簽字：由負(fù)責(zé)接生的助產(chǎn)技術(shù)人員簽字或簽發(fā)人簽字。

9、《出生醫(yī)學(xué)證明》正頁(yè)、副頁(yè)和存根加蓋出生醫(yī)學(xué)證明專用章，蓋印要用紅色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得加蓋其他印章或騎縫章。簽發(fā)機(jī)構(gòu)加蓋印章前必須認(rèn)真核實(shí)《出生醫(yī)學(xué)證明》上的信息，嚴(yán)禁在空白《出生醫(yī)學(xué)證明》上蓋章。