第一篇：2012年文峰感染控制計(jì)劃

文峰鄉(xiāng)衛(wèi)生院2012年

醫(yī)院消毒與感染控制計(jì)劃

（模式請(qǐng)下載修改）

為加強(qiáng)醫(yī)院消毒與感染控制管理工作，保障人民群眾身體健康，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《消毒管理辦法》要求及省、市、縣醫(yī)療衛(wèi)生與疾病預(yù)防控制工作要點(diǎn)，結(jié)合績(jī)效考核指標(biāo)與我院消毒與感染控制管理工作實(shí)際，特制定本計(jì)劃。

一、背景分析

文峰鄉(xiāng)位于竹山縣東南部，全鄉(xiāng)轄10個(gè)村、3733戶、15201人。村衛(wèi)生室 9個(gè)，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)科室設(shè)門診部，轄中醫(yī)、西醫(yī)、婦產(chǎn)、急診、護(hù)理、觀察、消毒供應(yīng)共7個(gè)科室；設(shè)住院部，轄外科、內(nèi)科、兒科、婦科、手術(shù)室共5個(gè)科室。為了加強(qiáng)醫(yī)院院內(nèi)感染工作管理，減少醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，保障人民群眾的身體健康，醫(yī)院消毒與感染控制管理必須規(guī)范開(kāi)展，同時(shí)做好日常的監(jiān)測(cè)工作。目前醫(yī)院自身主動(dòng)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目是壓力蒸汽滅菌、紫外線強(qiáng)度。

二、目標(biāo)

監(jiān)測(cè)覆蓋率100%，監(jiān)測(cè)規(guī)范率100%

醫(yī)院自行監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌、紫外線強(qiáng)度。

三、策略與活動(dòng)

（一）建立和完善結(jié)核病防治工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制

衛(wèi)生院成立由院長(zhǎng)、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)感染控制的計(jì)劃制定，對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染控制知識(shí)與技術(shù)培訓(xùn)，實(shí)施感染監(jiān)督檢查。

（二）具體方法措施

1、統(tǒng)一使用啟閉式消毒盒，使用記錄齊全。

2、注射器、針灸應(yīng)采用一人、一針、一管、一消毒，記錄齊全。

3、使用高壓蒸氣消毒，用指示卡監(jiān)測(cè)，記錄齊全。

4、對(duì)一次性使用醫(yī)用器具要嚴(yán)把進(jìn)貨關(guān)，確保質(zhì)量，用后進(jìn)行毀形、滅菌、消毒。

5、消毒劑管理：淘汰低效消毒劑，使用中高效消毒劑，及時(shí)更換，并有記錄。

6、紫外線消毒：照射時(shí)間不少于30分鐘、并有記錄。

7、發(fā)生疫情后依據(jù)流行病學(xué)確定的疫區(qū)范圍，對(duì)疫源地進(jìn)行消毒處理，切斷傳播途徑，防止傳染性疫情的擴(kuò)散并開(kāi)展消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。

8、積極配合上級(jí)對(duì)我鄉(xiāng)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒監(jiān)測(cè)與監(jiān)督工作。

四、督導(dǎo)與評(píng)估

1、嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，實(shí)際操作與縣疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督局協(xié)作開(kāi)展，依據(jù)《竹山縣消毒管理與消毒效果監(jiān)測(cè)工作方案》竹衛(wèi)【2011】20號(hào)文件精神落實(shí)。

2、加大監(jiān)督力度。對(duì)轄區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在門診、病房、檢驗(yàn)科建立消毒隔離制度，嚴(yán)格操作規(guī)程，定期組織考核。

3、醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組每月對(duì)各單位醫(yī)院感染執(zhí)行情況進(jìn)行一次考核，平時(shí)不定期進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果與當(dāng)月質(zhì)量控制兌現(xiàn)工資。

二0一二年二月十日

第二篇：兒科感染控制計(jì)劃專題

兒科感染控制計(jì)劃

為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少疾病的傳播，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)和流行，必要要加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理，現(xiàn)制訂出感染工作計(jì)劃。

一、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染控制的制度和措施，繼續(xù)按照“二甲”醫(yī)院評(píng)審的要求檢查其制度和措施的落實(shí)情況，并協(xié)助做好院感控制工作，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的爆發(fā)和流行，并定期對(duì)全院各科室的醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

二、加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)，并通過(guò)各種形式對(duì)全院的工作人員進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn)，要讓工作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的重要性和必要性，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及法律、法規(guī)，掌握消毒，滅菌、無(wú)菌技術(shù)的概念和操作及醫(yī)院感染的預(yù)防控制等知識(shí)，并組織工作人員院感知識(shí)考試1-2次。

三、認(rèn)真的做好醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)管理（轉(zhuǎn)載自本網(wǎng)http://，請(qǐng)保留此標(biāo)記。）工作，包括環(huán)境、空氣、、無(wú)菌物品等的衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)，每月抽查重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房等的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對(duì)全院各科室的紫外線燈管的照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)，對(duì)不合格、達(dá)不到

消毒的燈管和消毒劑督促及時(shí)更換，對(duì)新購(gòu)入的燈管進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用。

四、每月對(duì)全院各科的院內(nèi)感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和匯總，督促臨床科室對(duì)院內(nèi)感染病例的報(bào)告和匯總，定期下科室了解情況，抽查病歷進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，對(duì)全院的院內(nèi)感染情侶進(jìn)行分析匯總，及時(shí)向院長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)匯報(bào)，每季度向全院各科通報(bào)反饋，每月對(duì)門診處方進(jìn)行抽查，查看抗生素使用情況，并計(jì)算出使用率。

五、繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，經(jīng)常下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)療廢物的收集，分類和運(yùn)送的規(guī)范性。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法規(guī)中規(guī)定的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的規(guī)范處理。

第三篇：科室醫(yī)院感染控制計(jì)劃、總結(jié)

科室醫(yī)院感染控制計(jì)劃、總結(jié)

我科在院領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計(jì)劃，并組織實(shí)施，及時(shí)監(jiān)測(cè)效果，及時(shí)修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無(wú)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行?，F(xiàn)將今年主要工作總結(jié)如下：

一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用

1.為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年8月重新調(diào)整充實(shí)了科室醫(yī)院感染管理小組，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時(shí)，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)解決問(wèn)題。

2.11月份在感染管理委員會(huì)的倡議下和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂了嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲辦法。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面

我科負(fù)責(zé)放射科感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)放射科環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險(xiǎn)因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過(guò)監(jiān)測(cè)—控制—監(jiān)測(cè)，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1、病歷監(jiān)測(cè)

對(duì)院感病例回顧性調(diào)查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報(bào))，真實(shí)了解我院的醫(yī)院感染率的基線。并同時(shí)采用了前瞻性調(diào)查形式，下病區(qū)對(duì)重點(diǎn)病人整個(gè)治療過(guò)程的隨訪，密切觀察院內(nèi)感染發(fā)生情況，既做到對(duì)病人的過(guò)程管理，同時(shí)也是對(duì)管床醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn)，此項(xiàng)工作收到預(yù)期效果，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

①感染率監(jiān)測(cè)：

②漏報(bào)率的監(jiān)測(cè)：傳染病上報(bào)率。符合衛(wèi)生部的要求。

2、環(huán)境監(jiān)測(cè)方面

①對(duì)放射科環(huán)境定期采樣，合格率為98.6%。對(duì)于不合格的者，及時(shí)查找原因并重新采樣。

4、消毒滅菌監(jiān)測(cè)

1.每月對(duì)消毒間預(yù)真空高壓鍋進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，按全國(guó)消毒規(guī)范要求，每天做B-D試驗(yàn)，每月做生物監(jiān)測(cè)，保證高壓鍋消毒滅菌質(zhì)量。對(duì)手術(shù)室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國(guó)消毒規(guī)范要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)以保證滅菌質(zhì)量。

2.每月對(duì)放射科使用中消毒液的監(jiān)測(cè)：共監(jiān)測(cè)246份，合格246份，合格率為100%。并逐步取消外科病區(qū)的戊二醛浸泡消毒，采用壓力蒸汽滅菌。

3.6月份對(duì)使用中的紫外線燈管進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，上半年共監(jiān)測(cè)79根，合格75根，合格率為94.9%。請(qǐng)保留此標(biāo)記的紫外線燈管通知科室及時(shí)更換。

4.對(duì)我院使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進(jìn)行了備案。

重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理

1.每季度抽查重點(diǎn)DSA的感染管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)與各科主任或護(hù)士長(zhǎng)溝通并督查改進(jìn)。

七、多渠道開(kāi)展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。

1.新職工培訓(xùn)對(duì)3名新上崗職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%;對(duì)新入院實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行了醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，使他們對(duì)醫(yī)院感染概況有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí);

2.采取多種形式的感染知識(shí)的培訓(xùn)將集中培訓(xùn)與晨會(huì)科室培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)，提高院感意識(shí)。、使用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)軟件

我科使用醫(yī)院感染軟件系統(tǒng)，對(duì)我院的病例監(jiān)測(cè)，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)以及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有了數(shù)據(jù)化分析，更加直觀科學(xué)。

雖然本，我科的工作取得了很大的進(jìn)展，但是還一些存在問(wèn)題：

1.臨床感染管理小組沒(méi)有充分發(fā)揮其作用。

2..部分醫(yī)生對(duì)院內(nèi)感染重視程度不夠,對(duì)病人的有關(guān)院內(nèi)感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫(yī)院感染登記表不能及時(shí)報(bào)送。

新的一年即將到來(lái)，我科將繼續(xù)開(kāi)展各項(xiàng)工作，并針對(duì)本問(wèn)題，特提出2013年的初步工作計(jì)劃。

1.充分發(fā)揮三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)的作用，根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會(huì)的要求，制定下階段的控制計(jì)劃。充分發(fā)揮臨床感染管理小組作用，將科室的培訓(xùn)和質(zhì)控檢查落實(shí)到個(gè)人。

2.每季度將各臨床科室的感染人數(shù)、漏報(bào)人數(shù)、I類切口的感染數(shù)、及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況以《反饋單》的形式反饋給臨床科室，對(duì)臨床科室進(jìn)行考核，我科再跟蹤檢查改進(jìn)結(jié)果。

3.做好醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)將醫(yī)院感染診斷與本院醫(yī)生上報(bào)的病例情況結(jié)合，制定新的培訓(xùn)課件，并組織學(xué)習(xí)。

4.制定月計(jì)劃、周安排，日重點(diǎn)，在實(shí)施的同時(shí)做好記錄備案。

7.配合藥事管理委員會(huì)，參與我院抗感染藥物合理使用的管理工作。

第四篇：感染控制方案

XX醫(yī)院X年感染控制方案

指導(dǎo)思想：緊密圍繞醫(yī)院等級(jí)復(fù)審（評(píng)審）和升級(jí)達(dá)標(biāo)中有關(guān)醫(yī)院感染控制項(xiàng)目和指標(biāo)，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生和流行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

一、醫(yī)院感染控制目標(biāo)：

1、醫(yī)院感染發(fā)病率≤10％ 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％

2、傳染病報(bào)告率100％ 傳染病漏報(bào)率0 傳染病及時(shí)報(bào)告率100% 報(bào)告準(zhǔn)確率100％

3、無(wú)醫(yī)院感染及傳染病暴發(fā)事件發(fā)生

4、臨床科室及感控重點(diǎn)部門物體表面、空氣、工作人員手、使用中消毒劑、使用中 紫外線燈管有效強(qiáng)度等消毒效果監(jiān)測(cè)合格率100％

5、百?gòu)執(zhí)幏娇股厥褂寐剩?0％ 抗菌藥物使用臨床標(biāo)本送檢率≥80％

6、手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員合格率≥90％

7、醫(yī)院感染有關(guān)培訓(xùn)覆蓋率≥85％

《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》臨床醫(yī)生掌握率≥90％

二、醫(yī)院感染控制計(jì)劃： 準(zhǔn)則：認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。

1、醫(yī)院感染相關(guān)科室及部門嚴(yán)格遵照國(guó)家醫(yī)院感染有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)院感染防控及管理工作，做到依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)醫(yī)院感染管理制度化建設(shè)，不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范，努力做到規(guī)范化管理。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)及操作技能。

3、積極推進(jìn)衛(wèi)生部關(guān)于《手衛(wèi)生規(guī)范》各項(xiàng)規(guī)定的落實(shí)，強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)，落實(shí)手衛(wèi)生工作，使全院醫(yī)務(wù)人員均能嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

4、加強(qiáng)醫(yī)院感染三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和感控專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，采用創(chuàng)新管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)化管理。

5、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，強(qiáng)化醫(yī)院感染綜合性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并在強(qiáng)化醫(yī)院感染綜合性目標(biāo)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展一項(xiàng)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。

6、規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，充分發(fā)揮專家組的職能作用，落實(shí)抗菌藥物各項(xiàng)合理應(yīng)用制度，加大臨床抗菌藥物的檢查力度。

7、繼續(xù)加強(qiáng)消毒隔離工作，管理提高消毒質(zhì)量，保證消毒效果。

8、加強(qiáng)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及消毒藥械產(chǎn)品的管理，加強(qiáng)檢查。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建設(shè)施的設(shè)計(jì)、布局工作。

9、規(guī)范醫(yī)療廢物管理，成立醫(yī)療廢物處置管理中心，建立標(biāo)準(zhǔn)化“醫(yī)療廢物暫存站”；物管科承擔(dān)醫(yī)療廢物處置管理中心日常工作，按照我院《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存及交接等工作，使我院醫(yī)療廢物處置管理工作符合國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定和要求。

10、建立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防體系，強(qiáng)化職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)措施，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)水平，保障醫(yī)務(wù)人員診療安全。

11、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，印發(fā)各《重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)》并按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督查和考評(píng)，使重點(diǎn)部門各項(xiàng)感控工作得到持續(xù)改進(jìn)和提高。

12、全員參與，細(xì)化管理，提高醫(yī)院感染控制質(zhì)量。將全院醫(yī)院感染管理及防控工作分為院感管理、消毒隔離、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、職業(yè)防護(hù)管理及合理應(yīng)用抗菌藥物七大管理組。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》的要求，各職能科室、各管理組、各臨床、醫(yī)技科室要各司其職，各負(fù)其責(zé)，分工協(xié)作。

13、建立并實(shí)行醫(yī)院感染管理責(zé)任制，使院感工作責(zé)任到人。與院感相關(guān)科室分別簽訂《醫(yī)院感染管理責(zé)任書》，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，明確各自職責(zé)，使科主任及護(hù)士長(zhǎng)能嚴(yán)格管理，認(rèn)真組織開(kāi)展各項(xiàng)院感工作。

14、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每月召開(kāi)一次會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查中所存在的問(wèn)題，商討院感管理中的難題和對(duì)策，促進(jìn)全院醫(yī)院感染管理目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

15、建立醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)罰制度，促使醫(yī)院感染控制工作向規(guī)范化、科學(xué)化管理方向邁進(jìn)。

16、編印《醫(yī)院感染管理簡(jiǎn)訊》4期，適時(shí)介紹全院醫(yī)院感染管理情況，國(guó)內(nèi)外最新研究動(dòng)向和成果，相關(guān)新技術(shù)、新知識(shí)、新概念，院感工作信息、質(zhì)控信息。

17、根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)“三甲”的工作安排，將醫(yī)院感染管理工作分為四個(gè)階段完成（具體安排見(jiàn)附件2）。即：

第一階段：準(zhǔn)備、內(nèi)部培訓(xùn)及自查階段（元月－3月底）;第二階段：持續(xù)改進(jìn)階段（4月－9月）； 第三階段：匯總階段（10月－11月）； 第四階段：迎接評(píng)審階段（12月）。

三、醫(yī)院感染控制措施： 原則：明確任務(wù)，層層落實(shí)，各司其職，各負(fù)其責(zé)。

（一）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，各臨床科室、各管理組要配合醫(yī)院感染管理科修訂、完善院感各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案，各科室要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度，明確目標(biāo)、細(xì)化措施，分解任務(wù)、落實(shí)責(zé)任，促進(jìn)院感工作順利達(dá)標(biāo)。同時(shí)，對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，使大家熟悉和了解預(yù)案。

（二）強(qiáng)化院感知識(shí)及技能培訓(xùn)，普及院感防控知識(shí)，全面提高院感防控水平。

1、醫(yī)院感染管理科制定全院醫(yī)院感染培訓(xùn)方案，并認(rèn)真組織實(shí)施；同時(shí)將編印《醫(yī)院感染防治知識(shí)手冊(cè)》，購(gòu)買相關(guān)書籍，爭(zhēng)取做到醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)。

2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要按照醫(yī)院感染培訓(xùn)方案加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)，充分發(fā)揮好監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)的職能作用。

3、臨床、醫(yī)技科室必須充分利用相關(guān)資料認(rèn)真有計(jì)劃地組織科內(nèi)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：醫(yī)院感染管理辦法、手衛(wèi)生規(guī)范、合理應(yīng)用抗菌藥物、消毒隔離技術(shù)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例以及重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理要求及相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)定等，同時(shí)保證參訓(xùn)人數(shù)和培訓(xùn)質(zhì)量。

4、醫(yī)院感染管理科將不定期抽查、考核各科室（部門）培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施情況，并將抽查考核結(jié)果進(jìn)行公示。

（三）充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理各級(jí)監(jiān)控組織、各職能部門的作用，在全院范圍內(nèi)推動(dòng)醫(yī)院感染管理工作的全面開(kāi)展：

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要充分發(fā)揮各自職能作用，加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化檢查、督導(dǎo)，使各項(xiàng)感控工作逐步達(dá)標(biāo)。臨床、醫(yī)技科室、感控重點(diǎn)部門更要嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》的要求，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)定；要充分發(fā)揮其院感監(jiān)控小組的職能作用，監(jiān)控本科室（部門）院感培訓(xùn)、院感上報(bào)、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作的開(kāi)展，督導(dǎo)本科室（部門）做好院感控制工作，減少科室院感病例的發(fā)生。

1、強(qiáng)化消毒隔離工作：各臨床科室、感控重點(diǎn)部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范日常消毒工作，提高消毒質(zhì)量，確保消毒效果。

2、規(guī)范醫(yī)療廢物管理：物管科必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理科制定的醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定、制度、職責(zé)、處理流程及應(yīng)急預(yù)案，負(fù)責(zé)簽訂醫(yī)療廢物集中處置協(xié)議，建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療廢物暫存站，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存及交接各環(huán)節(jié)的管理。

3、規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用：調(diào)整專家組成員，專家組定期監(jiān)督、指導(dǎo)臨床科室醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物，藥劑科每月將抗菌藥物使用情況及時(shí)報(bào)告科主任和醫(yī)院感染管理科。

4、各臨床科室要認(rèn)真執(zhí)行院感病例的報(bào)告要求，臨床醫(yī)生應(yīng)在 24h內(nèi)及時(shí)填表報(bào)告所發(fā)現(xiàn)、診斷的院感病例，并根據(jù)需要及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，提高臨床標(biāo)本送檢率。醫(yī)院感染管理科將逐步加大臨床科室院感報(bào)告工作的檢查和處罰力度，逐步降低院感病例漏報(bào)率。

5、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要加大醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生專項(xiàng)檢查力度，定期或不定期檢查、指導(dǎo)各臨床、醫(yī)技科室手衛(wèi)生工作。各臨床科室、院感重點(diǎn)部門、醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、考核本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生開(kāi)展情況。各科室須按照《手衛(wèi)生規(guī)范》的要求在5月份前完成手衛(wèi)生設(shè)施、用品的配備工作，并培訓(xùn)、指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行，使本科室醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。

6、醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建方案的制訂及消毒藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的索證管理。醫(yī)院在制訂新建、改建、擴(kuò)建方案時(shí)必須邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理科參加；醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)藥劑科、設(shè)備科采購(gòu)的消毒藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進(jìn)行檢查、驗(yàn)證，并建立相關(guān)記錄。藥劑科、設(shè)備科在采購(gòu)時(shí)，應(yīng)聽(tīng)取醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn)。

7、職業(yè)防護(hù)方面：各重點(diǎn)科室必須配置齊全防護(hù)設(shè)施及防護(hù)用品，并督促本科室醫(yī)務(wù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)化職業(yè)防護(hù)。

（四）建立健全醫(yī)院感控三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，完善感控專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)落實(shí)院感三級(jí)監(jiān)控管理制度：

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)發(fā)揮其核心作用，每月召開(kāi)一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，討論、分析、協(xié)調(diào)、解決院感工作中存在的問(wèn)題。

2、醫(yī)院感染管理科監(jiān)控全院醫(yī)院感染發(fā)生情況；臨床科室、感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組監(jiān)控本科室（部門）院感發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科并協(xié)助進(jìn)行調(diào)查和處理。

3、成立七大院感管理組：在醫(yī)院感染管理科的協(xié)調(diào)下，成立感控管理組、合理應(yīng)用抗菌藥物管理組、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組、消毒隔離管理組、醫(yī)療廢物管理組、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理組、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)管理七大院感管理組，每組設(shè)組長(zhǎng)一名，組長(zhǎng)自定成員，明確分工，完善職責(zé)，夯實(shí)基礎(chǔ)管理，狠抓制度落實(shí)，規(guī)范院感工作。

（五）強(qiáng)化醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)掌握院感信息。

1、臨床科室、感控重點(diǎn)部門根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》定期開(kāi)展本科室或部門院感病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、病原體及耐藥菌株的監(jiān)測(cè)，各院感監(jiān)控小組及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

2、各臨床科室、感控重點(diǎn)部門每月做好本科室的院感監(jiān)測(cè)工作，并按規(guī)定及時(shí)將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

3、醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)臨床科室、感控重點(diǎn)部門進(jìn)行一次醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)，并及時(shí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果向全院通報(bào)。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的科室或部門扣除其當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。

4、開(kāi)展一項(xiàng)ICU導(dǎo)管侵入治療致醫(yī)院感染發(fā)生情況的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有關(guān)科室必須積極協(xié)助。

（六）細(xì)化管理，明確職責(zé)，規(guī)范醫(yī)院感染工作。

1、醫(yī)院感染管理科制定并印發(fā)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》，各相關(guān)科室及部門要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，全面落實(shí)相關(guān)工作。

2、院感七大管理組應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理科的安排，由組長(zhǎng)具體安排本組的工作，強(qiáng)化檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)職能，每月定期或不定期對(duì)各自管轄內(nèi)容進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告、協(xié)調(diào)、解決。

3、臨床科室、感控重點(diǎn)部門及相關(guān)科室必須按照醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定規(guī)范開(kāi)展各項(xiàng)感控工作，其院感監(jiān)控小組負(fù)責(zé)每日監(jiān)督、檢查本科室或部門有關(guān)感控工作開(kāi)展情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

4、落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任制，醫(yī)院與院感相關(guān)科室一一簽訂《醫(yī)院感染管理責(zé)任書》，明確各自的職責(zé)范圍。

四、信息反饋：

1、各管理組每月對(duì)檢查考核結(jié)果做出小結(jié)，具體內(nèi)容包括存在問(wèn)題、原因分析、整改或改進(jìn)意見(jiàn)，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋，有關(guān)科室在得到反饋后要對(duì)存在問(wèn)題認(rèn)真整改，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)有關(guān)科室整改后的復(fù)查。

2、每季度編印一期《醫(yī)院感染管理簡(jiǎn)訊》，通報(bào)院感工作情況。

五、考核辦法：

1、將院感工作納入綜合質(zhì)量考評(píng)體系。依照《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，各臨床科室、感控重點(diǎn)部門、院感監(jiān)控小組每日自查，每周大檢查，建有相關(guān)記錄，每月有小結(jié)，有整改措施。

2、各管理組每月組織專家，參照考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行集中檢查或隨機(jī)抽查，分別考核打分。

3、對(duì)各項(xiàng)培訓(xùn)，尤其是手衛(wèi)生、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離知識(shí)、無(wú)菌操作技術(shù) 進(jìn)行專項(xiàng)考核。

4、檢查方式：采取現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)工作人員或病人、現(xiàn)場(chǎng)抽查、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)等方式。

5、醫(yī)院感染管理科每月將各管理組檢查情況匯總，并對(duì)各科室（部門）成績(jī)進(jìn)行評(píng)定，分為優(yōu)秀（95分以上）、良好（80－95分）、不及格（80分以下），隨后進(jìn)行公示，全院通報(bào)。

6、考核結(jié)果達(dá)不到優(yōu)秀者分別按評(píng)定結(jié)果扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。

7、各管理組必須高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真檢查，認(rèn)真考核。

8、評(píng)審結(jié)束，公示各管理組考核結(jié)果及各科室（部門）全年考評(píng)情況。

六、獎(jiǎng)懲辦法：

1.各管理組組長(zhǎng)及相關(guān)科室科主任（負(fù)責(zé)人）為第一責(zé)任人。

2、依據(jù)每月考核結(jié)果扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。

3、對(duì)于不及時(shí)上報(bào)院感有關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、院感病例、不按要求參加醫(yī)院感染管理科組織的相關(guān)培訓(xùn)等的科室及部門，進(jìn)行全院公示，并扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。

4、醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各管理組的工作進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)各管理組不履行有關(guān)管理職責(zé)，年終將根據(jù)考評(píng)結(jié)果對(duì)管理組組長(zhǎng)及所有成員進(jìn)行處罰。

5、終依據(jù)月考核成績(jī)及省評(píng)審結(jié)果，在各科室（部門）中評(píng)選出前三名及后三名，分別給予重獎(jiǎng)重罰，每月綜合考評(píng)所扣分值的相應(yīng)罰款均納入醫(yī)院感染管理基金。

附件1：

醫(yī)院感染管理組各組職責(zé)

（一）感控管理組：

由醫(yī)院感染管理科牽頭，負(fù)責(zé)制訂感控培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施；修訂、完善、印發(fā)院感相關(guān)制度、職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急處理預(yù)案；收集、整理、保存、歸檔感控有關(guān)資料；對(duì)感控相關(guān)科室及部門反饋、通報(bào)感控有關(guān)信息；抽查院感監(jiān)測(cè)情況;監(jiān)督、指導(dǎo)全院各項(xiàng)感控工作;協(xié)調(diào)各管理組的工作；審驗(yàn)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及消毒藥械產(chǎn)品有關(guān)證件,參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建方案的制訂。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（二）消毒隔離管理組：

由護(hù)理部負(fù)責(zé)，臨床科室、感控重點(diǎn)部門、院感監(jiān)控小組協(xié)助。培訓(xùn)護(hù)理人員院感知識(shí)，檢查、督導(dǎo)門診及住院部臨床科室及感控重點(diǎn)部門消毒隔離及手衛(wèi)生工作開(kāi)展情況；并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（三）醫(yī)療廢物管理組：

由物管科牽頭,護(hù)理部協(xié)助,臨床科室及感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組配合。定期檢查臨床科室及感控重點(diǎn)部門醫(yī)療廢物分類放置情況；督促物管科認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理科制訂的醫(yī)療廢物有關(guān)管理制度、職責(zé)、處理流程及應(yīng)急處理預(yù)案，設(shè)置醫(yī)療廢物暫存站及監(jiān)管醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存以及交與醫(yī)療廢物集中處置單位，完善有關(guān)手續(xù)，保證醫(yī)療廢物院內(nèi)安全處置。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（四）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理組：

藥劑科、設(shè)備科牽頭負(fù)責(zé)，護(hù)理部協(xié)助。定期對(duì)庫(kù)房、病區(qū)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用 品及消毒藥械質(zhì)量進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括有無(wú)過(guò)期,破損，失效，若有上述問(wèn)題按藥監(jiān)部門有關(guān)規(guī)定處置；負(fù)責(zé)定期檢查臨床科室及感控重點(diǎn)部門一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品用后處置情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正、規(guī)范。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（五）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組：

由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部協(xié)助。查閱病例，檢查、登記醫(yī)院感染病例報(bào)告情況，做好消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等綜合性監(jiān)測(cè)的督導(dǎo)工作，并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（六）合理應(yīng)用抗菌藥物管理組：

由醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物專家組負(fù)責(zé)，研究、討論、制訂合理應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)制度、辦法及Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用制度和原則，抗菌藥物分線使用原則；定期不定期地檢查臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用情況，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率及臨床標(biāo)本送檢情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正規(guī)范、指導(dǎo)。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

（七）職業(yè)防護(hù)組：

由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，護(hù)理部協(xié)助；定期培訓(xùn)、考核醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)技能；定期檢查、指導(dǎo)防護(hù)用品的配備及 使用；協(xié)助醫(yī)院感染管理科完善職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)有關(guān)規(guī)章制度。并每月將工作情況在醫(yī)院 感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。

附件2： 醫(yī)院感染管理各階段工作安排

第一階段：準(zhǔn)備、內(nèi)部培訓(xùn)及自查階段（元月－3月底）

1、各管理組協(xié)同醫(yī)院感染管理科制訂、完善相關(guān)制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，并上會(huì)討論、確立及印發(fā)。

2、各管理組、各臨床科室及感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組制訂各自院感培訓(xùn)、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3、各管理組，各臨床科室、感控重點(diǎn)部門及院感監(jiān)控小組根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及指南》及院方下發(fā)相關(guān)要求，認(rèn)真進(jìn)行內(nèi)訓(xùn)和自查自糾。對(duì)于能解決的問(wèn)題自行解決，對(duì)于需院方支持或需全院統(tǒng)一的項(xiàng)目，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科專人登記并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，或提交有關(guān)會(huì)議討論、研究，確定解決方案。

第二階段：持續(xù)改進(jìn)階段（4月－9月）

各臨床科室、感控重點(diǎn)部門監(jiān)控小組不斷進(jìn)行自查自糾，持續(xù)改進(jìn)。各管理組更要不斷檢查、指導(dǎo)，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，使院感工作不斷完善，不斷規(guī)范，要強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理和流程管理，使院感工作形成良性循環(huán)，逐步邁上科學(xué)化、規(guī)范化的管理軌道。

1、各臨床科室、感控重點(diǎn)部門及院感監(jiān)控小組要充分發(fā)揮自己的職能作用，每日隨機(jī)檢查、考核本科室或部門感控工作；每周五大檢查本科室或部門院感工作中的薄弱環(huán)節(jié)，并布置下周工作。每周一在科會(huì)通報(bào)，并提出改進(jìn)辦法。同時(shí)按要求及時(shí)將科室質(zhì)控指標(biāo)（各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果；檢驗(yàn)科－耐藥菌的情況；藥劑科―抗生素的使用情況等）上報(bào)至感染管理科。

2、各管理組每月組織人員檢查各自負(fù)責(zé)的項(xiàng)目，邊檢查邊指導(dǎo)。檢查結(jié)束后及時(shí) 將檢查結(jié)果匯總報(bào)至醫(yī)院感染管理科。并在醫(yī)院感染管理委員會(huì)中反饋（反饋總體情況，本月解決了什么問(wèn)題，仍存在問(wèn)題，如何解決）。

3、感染管理科每月將各管理組檢查考核結(jié)果、監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總、小結(jié)，利用周會(huì)反饋，每季度通報(bào)，必要時(shí)進(jìn)行公示。

4、各臨床、醫(yī)技科室及物管科每季度將本科室院感管理情況（本季度完成哪些工作，還

存在哪些問(wèn)題，如何整改，需院方解決那些問(wèn)題以及目前總體情況）匯總上報(bào)至感染管理科。

5、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織人員每季度進(jìn)行一次全院性院感大檢查。

6、感染管理科每季度進(jìn)行一次全院性的信息反饋，內(nèi)容包括：培訓(xùn)及參訓(xùn)情況、手衛(wèi)生工作、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品及消毒藥械使用、院感監(jiān)測(cè)、抗菌藥物合理使用，職業(yè)防護(hù)等工作中存在問(wèn)題及須改進(jìn)方面。第三階段：匯總階段（10月－11月）

1、各科室繼續(xù)做好本職工作，查漏補(bǔ)缺。

2、各管理組做好自查及落實(shí)工作，要保持成績(jī)，不斷糾偏，要做好文檔、資料的歸類整理工作，以備檢查。

3、各管理組在月底前認(rèn)真統(tǒng)計(jì)資料，小結(jié)工作，將小結(jié)報(bào)告至醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)匯總、統(tǒng)計(jì)前期感控所有資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)助），總結(jié)工作，于11月中

旬報(bào)至三甲辦，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。第四階段：迎接評(píng)審階段（12月）

1、按規(guī)范做好各自工作，迎接檢查。

2、各科室將評(píng)審期間需要提交的資料整理好，統(tǒng)一備至各科室院感監(jiān)控小組組長(zhǎng)處，隨時(shí)迎接專家組檢查。

3、各科室安排好院感監(jiān)控小組成員迎接專家組檢查，所有監(jiān)控小組成員在檢查當(dāng)日必須上班。

1）引領(lǐng)專家組檢查；

2）隨時(shí)回答專家組的問(wèn)題或安排其他同志回答問(wèn)題； 3)參加評(píng)審組組織的院感答題；

4）醫(yī)院感染管理科所有工作人員陪同檢查組檢查并提前備好并提供資料。

醫(yī)院感染管理科

X年X月

第五篇：手術(shù)室感染控制（范文模版）

消毒隔離制度

一、嚴(yán)格區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，手術(shù)人員按要求著裝及活動(dòng)。

二、專人負(fù)責(zé)消毒滅菌的效果監(jiān)測(cè)、感染監(jiān)控、資料儲(chǔ)存和信息上報(bào)工作。

三、手術(shù)室應(yīng)該劃分急診術(shù)區(qū)與擇期手術(shù)區(qū)，并專設(shè)感染手術(shù)間，因診斷不明在無(wú)菌手術(shù)間施感染手術(shù)后，必須進(jìn)行徹底的清掃與消毒。

四、手術(shù)間污物分類放置，使用后的一次性醫(yī)療用品及器械均應(yīng)視為感染性廢物。

五、無(wú)菌物品應(yīng)放在無(wú)菌室，分類定位放置，室內(nèi)通風(fēng)、干燥、清潔，做到無(wú)塵、無(wú)雜物，每日檢查，定期消毒，確保無(wú)霉變、過(guò)期現(xiàn)象。

六、各種無(wú)菌包均用化學(xué)膠帶封包，內(nèi)放化學(xué)指示卡，以監(jiān)測(cè)滅菌效果。

七、手術(shù)間只允許放置如手術(shù)床、無(wú)影燈、麻醉機(jī)、麻醉車、輸液架、器械臺(tái)、電刀等必要器械，并需定期擦拭和消毒。

八、實(shí)施特殊污染手術(shù)后，嚴(yán)格按特殊污染手術(shù)后處理要求執(zhí)行。

九、嚴(yán)格控制進(jìn)出手術(shù)室的人員，認(rèn)真落實(shí)參觀制度。

十、按規(guī)定做好定期消毒工作。

手術(shù)室感染控制

一、人員方面的控制：

（一）非參與手術(shù)工作的人員，禁止進(jìn)入手術(shù)室。

（二）凡要參與手術(shù)工作人員應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，并要接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行與手術(shù)部有關(guān)制度、規(guī)范。

（三）工作人員進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋帽、戴口罩、換上手術(shù)室的專用鞋子，方得進(jìn)入手術(shù)房間。帽子應(yīng)能完全覆蓋住頭發(fā)，口罩應(yīng)能完全覆蓋口鼻。

（四）實(shí)際參與手術(shù)者，包括醫(yī)師、洗手護(hù)士，必須遵照外科刷手規(guī)范刷手，方得上手術(shù)臺(tái)。刷手后只能觸及無(wú)菌物品并限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)，無(wú)論是否為無(wú)粉塵手套，均不能忽視其存在的粉塵顆粒，所以戴好手套后應(yīng)立即用無(wú)菌水沖洗干凈。手術(shù)時(shí)禁止隨意走動(dòng)及盡量避免交談。

（五）手術(shù)衣、口罩、帽子如被血液、體液污染或潮濕時(shí)，應(yīng)立即更換。不要將口罩戴在脖子上，也不要將用過(guò)的口罩放在口袋里，處理用過(guò)的口罩時(shí)應(yīng)提著口罩系帶。

（六）工作人員患有皮膚疹、手部有傷口者，不得參與上臺(tái)手術(shù)。工作人員患有呼吸道感染時(shí)，不得進(jìn)入手術(shù)室，必要時(shí)帶兩只口罩進(jìn)入；患有嚴(yán)重上呼吸道感染或其他傳染性疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)室。

（七）每間手術(shù)室參觀人數(shù)限于3—5人；參觀者和實(shí)習(xí)醫(yī)生必須遠(yuǎn)離術(shù)者一尺，不得隨意靠近；嚴(yán)重感染手術(shù)，謝絕參觀。

（八）手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后，方可離開(kāi)手術(shù)室。

（九）訪客、家屬及廠商，禁止進(jìn)入手術(shù)室。

（十）工作人員需要離開(kāi)手術(shù)室時(shí)應(yīng)更換外出衣及外出鞋。

（十一）病人術(shù)前一日盡可能沐浴，進(jìn)手術(shù)室時(shí)一律貼身穿干凈病員服，脫去鞋襪并戴好隔離帽。

二、環(huán)境方面的控制：

為防止交互感染，無(wú)論是人員或器械都遵循單方向的原則： 清潔區(qū)->手術(shù)區(qū)->污物區(qū)。

（一）動(dòng)線的控制：

病人運(yùn)送：病人用手術(shù)推車由病房送至手術(shù)室時(shí)，換好衣服，戴好帽子。

工作人員：工作人員換好工作鞋后進(jìn)入更衣室內(nèi)，換上手術(shù)室的工作衣、工作鞋、戴上口罩、帽子方得進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的清潔走道，再進(jìn)入手術(shù)房間。

物品運(yùn)送：手術(shù)污染器械經(jīng)污染走廊運(yùn)送至打包間，清洗打包后由專用電梯運(yùn)送至供應(yīng)室消毒滅菌后存放在手術(shù)室無(wú)菌間內(nèi)。有手術(shù)時(shí)，經(jīng)由清潔走廊運(yùn)送至手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)房間的分配：本部潔凈手術(shù)室分為百級(jí)、千級(jí)、萬(wàn)

級(jí)手術(shù)室，每一間手術(shù)室應(yīng)有其固定的手術(shù)科別，以減少手術(shù)間的交互感染。

（二）環(huán)境的維護(hù)：

1.手術(shù)部的建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的原則。本手術(shù)室是污物回收型，功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域；醫(yī)護(hù)人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各個(gè)區(qū)域應(yīng)有明顯的標(biāo)志，區(qū)域間避免交叉污染。

2.手術(shù)部的墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙，排水系統(tǒng)良好。3.手術(shù)房間的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開(kāi)始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。術(shù)日晨，用清水擦拭無(wú)影燈及手術(shù)室地面。手術(shù)室自凈30分鐘。術(shù)后清潔房間，用500mg/L有效氯濕式拖地，手術(shù)室自凈30分鐘，遇感染手術(shù)、特殊感染手術(shù)，按照層流手術(shù)室感染、特殊感染手術(shù)術(shù)后處理方法處理。每周五進(jìn)行除銹清潔衛(wèi)生工作。

4.不同區(qū)域及不同手術(shù)房間的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。

5.手術(shù)時(shí)盡量選用不脫顆粒的材質(zhì)，包括手術(shù)房間的一切用品。

6.手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，周期性

更換消毒劑，避免長(zhǎng)期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。

7.手術(shù)室的門在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。

（三）空調(diào)的控制：

1.各潔凈手術(shù)房間，一般溫度控制在22—24℃，濕度控制在50—60％，噪聲為40～50分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；另裝置壓力控制器，以自動(dòng)操作，保持手術(shù)室一定的壓力（正壓），潔凈區(qū)對(duì)非潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa。并設(shè)有兩段過(guò)濾設(shè)備，使輸入手術(shù)室的空氣達(dá)99.97％的潔凈度。

2.潔凈手術(shù)部每周定期對(duì)設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每?jī)芍軐?duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，并進(jìn)行記錄。

3.消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)當(dāng)利用單獨(dú)系統(tǒng)或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置。

4.對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔。

5.對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，對(duì)濾料層應(yīng)按照附表一的規(guī)定更換。

6.負(fù)壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行負(fù)壓持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)15分鐘后再進(jìn)行清潔擦拭，達(dá)到自凈要求方可進(jìn)行下一個(gè)手術(shù)。

三、滅菌物品器械的維護(hù)：

（一）進(jìn)入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，進(jìn)入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀

器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行檢查、清潔處理后方可進(jìn)入和使用。無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品區(qū)域中，環(huán)境干燥通風(fēng)，溫度控制在18-22℃之間，濕度控制在35%-60%之內(nèi)。

（二）每臺(tái)手術(shù)間都有各自的器械車，放置手術(shù)所需的器械、包布。

（三）供應(yīng)室護(hù)士對(duì)滅菌物品的供應(yīng)均需注意滅菌包的有效期限、滅菌指示帶的顏色變化、包布的完整性等。

（四）依無(wú)菌技術(shù)原則打開(kāi)滅菌包，若包內(nèi)有異物，視為非無(wú)菌，應(yīng)重新更換。若無(wú)菌物品一旦落地，與潮濕物品接觸，包裝松散或篩孔未閉，一律作為污染包處理。

（五）手術(shù)中使用之無(wú)菌生理鹽水及無(wú)菌蒸餾水，做為清洗傷口、沾濕紗布使用或手術(shù)

器械使用，應(yīng)注意有效日期，且當(dāng)日手術(shù)結(jié)束未使用完畢即視為污染，不可再使用。

四，污物處理

處理污物時(shí)均應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施執(zhí)行之。尤其是在不了解病人的各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果的情況下（如急診病人，不配合檢查的病人等），將其血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均視為具有傳染性，在接觸上述物質(zhì)、粘膜與非完整皮膚時(shí)必須采取相應(yīng)的隔離措施。如戴手套；正確使用口罩、防護(hù)鏡和面罩；適時(shí)穿隔離衣、防護(hù)服、鞋套；處理污物前后注意手衛(wèi)生等。

（一）器械：

1.手術(shù)中沾有血跡之器械，用濕布擦拭。2．關(guān)腹時(shí)應(yīng)使用專用的關(guān)腹包。

3.器械歸位置于器械盤內(nèi)，以濕布覆蓋，防止致病原之散播。

4.手術(shù)結(jié)束后，與器械班交班送器械清洗間集中清洗處理。

5.器械清洗時(shí)，應(yīng)遵循預(yù)沖洗->酶洗（浸泡，刷洗）->沖洗->干燥的步驟。

（二）引流液：

引流液倒入清洗污物槽進(jìn)入醫(yī)院下水道內(nèi)，由專門的污水處理站進(jìn)行處理。吸引瓶由公務(wù)員放入專用的吸引瓶清洗機(jī)內(nèi)進(jìn)行高水平消毒處理。

（三）布類：

1.污染或濕布類以污衣袋裝好，由投送口送洗衣房消毒、再清洗。

2.打開(kāi)未用的包布仍送包布處理區(qū)。

（四）雜物：

1.手術(shù)使用后的一次性注射器、輸液器針頭、手術(shù)刀片、麻醉穿刺針等銳利廢棄物應(yīng)棄于黃色硬塑料制成的硬質(zhì)容器內(nèi),最后統(tǒng)一送醫(yī)院感染中心粉碎后高溫處理。

2.玻璃安瓿類的易損傷制品應(yīng)該棄于專用的玻璃類收集

容器內(nèi)。

（五）醫(yī)療廢物：

1.感染性廢物如沾有血跡的紗布、引流管或其它沾有體液的污物均投入標(biāo)示有“感染性廢物”的黃色塑料袋，當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口嚴(yán)實(shí)、緊密。由護(hù)工集中送至垃圾場(chǎng)集中處理。

2.生活垃圾（如辦公垃圾）放置在黑色垃圾袋中后集中處理。

3.所有醫(yī)療廢物從產(chǎn)生、分類收集、密閉包裝到轉(zhuǎn)運(yùn)處置都必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》嚴(yán)格執(zhí)行處理。依照危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單三年，以做到追溯有源。

層流手術(shù)室感染手術(shù)處理流程

一．術(shù)前訪視，充分準(zhǔn)備。

1.2.3.心、肝、腎功能：有無(wú)異?；?yàn)指標(biāo)。備皮是否規(guī)范。有無(wú)傳染性疾病。

若確診報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)具體情況，合理安排手術(shù)。

二、規(guī)范操作，加強(qiáng)防范。

1.推車。固定放置。使用一次性床單，用后焚燒。蓋被術(shù)后與布類一同處理，推車術(shù)后1000-2000mg/l有效氯擦拭。

2.手術(shù)房間。安排在感染手術(shù)間進(jìn)行，無(wú)條件時(shí)，在非感染手術(shù)后。室外掛隔離標(biāo)識(shí)。

3.用物。術(shù)前盡可能備齊全，不用的搬出手術(shù)間。盡可能選擇一次性的用物。

4.人員流動(dòng)。禁止參觀，實(shí)習(xí)。凡進(jìn)入手術(shù)間后，不得隨意出入。巡回安排兩人，一人負(fù)責(zé)室內(nèi)巡回，一人負(fù)責(zé)手術(shù)間外物品供應(yīng)

5.工作人員。做好個(gè)人防護(hù)。已有感染人員不可參與手術(shù)。離開(kāi)手術(shù)間需更換清潔拖鞋、帽子等。

6.用藥。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。三． 正確分類，合理處置

1．敷料類。一次性使用，黃色袋子密封，標(biāo)識(shí)明顯，相關(guān)部門焚燒。

2．布服類。一般感染單獨(dú)包裹送洗衣房。傳染性的須經(jīng)2000mg/l有效氯浸泡1小時(shí)后雙黃袋包裹標(biāo)明再送處理。3．器械。一般和普通傳染器械物品用1%多洗酶浸泡15分鐘或3%的多洗酶浸泡5分鐘后再清洗消毒處理。

4．其他物品。按感染的危險(xiǎn)因素及器材的性質(zhì)處理，可焚燒的進(jìn)行焚燒，不可者先用2000mg/l的有效氯浸泡后分類處理。5.地面、墻壁用含有效氯1000-2000mg/l消毒劑擦拭，拖地。體液用1000ml加漂白粉50g，攪拌作用2小時(shí)。引流物2000mg/l的有效氯作用2小時(shí)。各種瓶桶用1%含氯消毒劑浸

泡30-60分鐘。

6.回風(fēng)口：在手術(shù)結(jié)束后→用3000mg墻壁臺(tái)面等物品需用3000mg/L的碘伏溶液擦拭再清水擦拭。

7.術(shù)中未污染物品置于手術(shù)間自凈2小時(shí)。層流手術(shù)室特殊感染手術(shù)的處理制度

1.術(shù)前：了解病人病情，如有氣性壞疽感染、分枝桿菌感染，門口掛“污染手術(shù)請(qǐng)勿參觀”牌，嚴(yán)格限制人員走動(dòng)，選用一次性的敷料、手術(shù)衣，準(zhǔn)備好術(shù)中所需用物，不得隨意進(jìn)出手術(shù)室。術(shù)中關(guān)閉空調(diào)系統(tǒng)。

2.敷料：在手術(shù)結(jié)束后→將所有術(shù)中使用過(guò)的敷料置于規(guī)定顏色塑膠袋內(nèi)→袋口密閉注明感染術(shù)后敷料→送焚燒。3.器械：手術(shù)器械關(guān)節(jié)打開(kāi)，在手術(shù)臺(tái)上用清水將器械血跡初步去除，用包布包好在本室高溫高壓消毒后，進(jìn)入一般感染器械處理流程。

4.術(shù)中未污染物品置于手術(shù)室自凈6小時(shí)。5.房間：在手術(shù)結(jié)束后→手術(shù)室自凈6小時(shí)。

6.氣性壞疽感染開(kāi)封后房間做空氣培養(yǎng)三次，培養(yǎng)均（-）性啟用，再按常規(guī)自凈后處理。7.自凈后處理：

（1）回風(fēng)口：在手術(shù)結(jié)束后→回風(fēng)口過(guò)濾器更換密封取出焚燒處理

→用2000mg/L有效氯溶液擦拭回風(fēng)口內(nèi)外表面，再清水

擦拭。

（2）墻壁臺(tái)面等物品需用2000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。

（3）地面用2000mg/L有效氯溶液擦拭再清水擦拭。8.處理過(guò)程中注意自身防護(hù)，處理結(jié)束注意手衛(wèi)生，防止交叉感染。