檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表附件2[大全5篇]

第一篇：檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表附件2

附件

2安徽省獸藥經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范

檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位名稱(chēng)：（公章）

經(jīng) 營(yíng) 地址：

法定代表人：

企業(yè)負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話(huà)：

申請(qǐng)類(lèi)別：獸用生物制品□其他獸藥□

申請(qǐng)日期：年月日

安徽省農(nóng)業(yè)委員會(huì)制

表一

獸藥GSP現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表

注：1.經(jīng)營(yíng)方式系指連鎖經(jīng)營(yíng)、批發(fā)經(jīng)營(yíng)、零售經(jīng)營(yíng)、批零兼營(yíng)。

2.經(jīng)營(yíng)范圍系指獸用生物制品、化學(xué)藥品、生化藥品、中藥制劑、中藥材（中藥飲片）、外用殺蟲(chóng)

劑、消毒劑、原料藥、特殊藥品（獸用麻醉品、精神藥品、易制毒化學(xué)藥品、毒性藥品、放射性藥品等）、3.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)系指國(guó)有、集體、外資、合資或私營(yíng)。

單位人員情況一覽表

注：填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將法定代表人身份證，單位負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員學(xué)歷證書(shū)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)，其他人員的有關(guān)學(xué)歷證書(shū)復(fù)印件附后。

單位場(chǎng)所和設(shè)施設(shè)備一覽表

說(shuō)明：1.根據(jù)單位經(jīng)營(yíng)類(lèi)別和場(chǎng)所設(shè)備的實(shí)際情況填寫(xiě)。如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無(wú)”。

2.表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。

3.“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指房屋中服務(wù)性或勞保用房。

第二篇：獸藥GMP檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表（定稿）

附錄

1獸藥GMP檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）地址：

填報(bào)日期：

收件日期：

中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)部制

填報(bào)說(shuō)明

一、企業(yè)類(lèi)型：按《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》內(nèi)容填寫(xiě)。

二、檢查驗(yàn)收范圍：填寫(xiě)各生產(chǎn)線(xiàn)名稱(chēng)，其中制劑須注明劑型名稱(chēng)；原料藥須注明品種名稱(chēng)；生物制品須注明類(lèi)別（弱毒苗/滅活苗/血清制品/診斷液）或產(chǎn)品名稱(chēng)。

三、建設(shè)性質(zhì)：填寫(xiě)新建或改擴(kuò)建。

四、固定資產(chǎn)和投資額計(jì)算單位：萬(wàn)元。生產(chǎn)能力計(jì)算單位：萬(wàn)瓶、萬(wàn)支、萬(wàn)片、萬(wàn)粒、萬(wàn)袋。

五、填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確完整、字跡清晰。申報(bào)材料用A4紙打印，裝訂成冊(cè)，每?jī)?cè)材料均應(yīng)有目錄。

企業(yè)名稱(chēng)（中英文）

申請(qǐng)檢查驗(yàn)收范圍

申請(qǐng)檢查驗(yàn)收狀態(tài)（新建/改擴(kuò)建）

注冊(cè)地址

生產(chǎn)地址（中英文）

獸藥生產(chǎn)許可證編號(hào)

企業(yè)始建時(shí)間

企業(yè)類(lèi)型

職工人數(shù)

法定代表人姓名

生產(chǎn)地址郵編

最近更名時(shí)間合資企業(yè)外方國(guó)別或地區(qū)

技術(shù)人員比例

學(xué)歷/ 職稱(chēng)

專(zhuān)業(yè)

學(xué)歷/

企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名

質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名

聯(lián)系人姓名

傳真

固定資產(chǎn)原值

廠區(qū)占地面積（平方米）

上年產(chǎn)值（萬(wàn)元）

原料藥生產(chǎn)品種（個(gè)）

生產(chǎn)劑型和品種

20.省級(jí)獸醫(yī)行政管理部門(mén)審核意見(jiàn)

備注

職稱(chēng)

專(zhuān)業(yè) 學(xué)歷/

職稱(chēng)

專(zhuān)業(yè)電話(huà) 手機(jī)

E-mail

固定資產(chǎn)凈值

建筑面積

（平方米）

銷(xiāo)售額（萬(wàn)元）

制劑生產(chǎn)品種（個(gè)）

列表（附申請(qǐng)書(shū)后），包括獸藥名稱(chēng)、劑型文號(hào)或報(bào)批情況

蓋章年月日

生產(chǎn)劑型和獸藥品種表

獸藥名稱(chēng) 原料藥、制劑劑

型規(guī)格（含量規(guī)格/包裝規(guī)格）批或報(bào)

第三篇：竣工(停檢點(diǎn))檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表

竣工（停檢點(diǎn)）階段安全檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表

主體封頂（停檢點(diǎn)）階段安全檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表

主體二層（停檢點(diǎn)）階段檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表

基礎(chǔ)層（停檢點(diǎn)）階段檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表

第四篇：獸藥GMP檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表(小五)

表

1獸藥GMP檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位：

（公章）

所在地：

省、自治區(qū)、直轄市

填報(bào)日期：

填報(bào)說(shuō)明

1.申報(bào)企業(yè)獸藥GMP證書(shū)上如需英文信息（企業(yè)名稱(chēng)、生產(chǎn)地址等），請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)表上自行填寫(xiě)。

2.企業(yè)類(lèi)型：按《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》標(biāo)明內(nèi)容填寫(xiě)。外資企業(yè)請(qǐng)注明投資外方的國(guó)別或港、澳、臺(tái)地區(qū)。

3.建設(shè)性質(zhì)：填寫(xiě)新建（指新開(kāi)辦的獸藥生產(chǎn)企業(yè)）、改擴(kuò)建（指獸藥生產(chǎn)企業(yè)新增生產(chǎn)線(xiàn)）、復(fù)驗(yàn)。

4.申請(qǐng)驗(yàn)收范圍：注射劑應(yīng)注明小容量或大容量、靜脈或非靜脈、最終滅菌或非最終滅菌、粉針劑等；口服固體制劑應(yīng)注明粉劑、散劑、預(yù)混劑、片劑、膠囊劑、顆粒劑等；口服溶液劑應(yīng)注明最終滅菌或非最終滅菌、酊劑等；青霉素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、激素類(lèi)應(yīng)在括號(hào)中注明；中藥提取車(chē)間應(yīng)在括號(hào)中注明；原料藥應(yīng)在括號(hào)中注明品種名稱(chēng)；生物制品應(yīng)注明生產(chǎn)線(xiàn)名稱(chēng)，需要注明劑型的應(yīng)在括號(hào)中注明；消毒劑和殺蟲(chóng)劑應(yīng)注明固體或液體，在括號(hào)中注明劑型如：粉劑、片劑等。

5.（擬）生產(chǎn)劑型和品種表應(yīng)填寫(xiě)已獲得批準(zhǔn)文號(hào)的全部產(chǎn)品及擬生產(chǎn)的全部產(chǎn)品，獸藥名稱(chēng)按通用名填寫(xiě)；年最大生產(chǎn)能力計(jì)算單位：萬(wàn)瓶、萬(wàn)支、萬(wàn)片、萬(wàn)粒、萬(wàn)袋、萬(wàn)毫升、萬(wàn)頭（羽）份、噸等。

6.聯(lián)系電話(huà)號(hào)碼前標(biāo)明所在地區(qū)長(zhǎng)途電話(huà)區(qū)號(hào)。

7.本申請(qǐng)表填寫(xiě)應(yīng)內(nèi)容準(zhǔn)確完整，字跡清晰，用A4紙打印，申請(qǐng)表格式不得擅自調(diào)整。

（如填寫(xiě)空間不夠，可另加附頁(yè)）

表2

獸藥GMP申請(qǐng)資料審核表