第一篇：群眾滿意度調(diào)查問卷表

群眾滿意度調(diào)查問卷表

同志：您好！

為進一步加強醫(yī)院行風建設，提高醫(yī)院服務質量，創(chuàng)建“人民群眾滿意的醫(yī)院”，為人民群眾提供更好的醫(yī)療保健服務，促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您對我院的醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療服務等方面，按調(diào)查表要求填寫后（直接在您同意的項目上打“√”），投入門診與住院部設立的意見箱內(nèi)。

謝謝您的合作和支持！楊湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

一，您對醫(yī)院行風狀況的總體印象是：好較好一般差 很差

二，您對該院的便民服務措施是否滿意？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）三，您對所接觸的醫(yī)生的服務態(tài)度是否滿意？滿意較滿意一般 不滿意 很不滿意 四，您對查詢了解該院發(fā)生的醫(yī)療費用是否滿意？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

五，您認為所接觸的醫(yī)生的技術：好較好一般差很差

六，您對主診醫(yī)師與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風險情況是否滿意？ 滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

七，您對所接觸的護士的服務態(tài)度是否滿意？滿意較滿意一般不滿意很不滿意八，您認為接待或護理您的護士的技術：好較好一般差很差

九，您對掛號、收費處工作人員的服務是否滿意？滿意較滿意一般不滿意很不滿意十，您對藥房工作人員的服務是否滿意？ 滿意較滿意一般不滿意很不滿意十一，您對檢驗科工作人員的服務是否滿意？滿意較滿意一 般不滿意很不滿意十二，您對影像(放射、B超)科工作人員的服務是否滿意？滿意較滿意一般 不滿意很不滿意十三，醫(yī)院的主要服務項目收費標準、常用藥品價格是否公示？是否

十四，您對醫(yī)院的收費是否放心？放心尚不放心不放心

十五，出院時醫(yī)院有無費用明細帳單給您？無醫(yī)院主動給的是您或家屬索要才給的 十六，您在這次就醫(yī)期間是否給醫(yī)院工作人員送過“紅包”？否是（如“是”請繼續(xù)回答下

列問題：）

(一)您給醫(yī)院工作人員送”紅包”的原因是： ①出于感激 ②想得到方便與照顧③擔心醫(yī)

務人員不認真看?、苁芩擞绊憿葆t(yī)務人員暗示的⑥醫(yī)務人員直接索要的(二)您給醫(yī)務人員送”紅包”時，他們的態(tài)度和做法是：

①拒收②事后退還③推辭過，但還是收了④沒推辭就收了

第二篇：醫(yī)院群眾滿意度調(diào)查問卷表

溫江區(qū)公平街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

群眾滿意度調(diào)查問卷表

同志：您好！

為促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您參加民主評議行風的調(diào)查問卷。希望通過您的幫助，反映群眾對我院行風建設的意見和看法。請您對認為合適的選項中劃“√”。

謝謝您的支持！

公平街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心群眾路線教育實踐活動領導小組2014年4月 醫(yī)院名稱：溫江區(qū)公平街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

被調(diào)查人身份類別：

普通居民（）勞動模范（）政協(xié)委員（）人大代表（）其他（）

1.您對在該院的就醫(yī)過程是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

2.您對該院的便民服務措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

3.您對所接觸的醫(yī)務人員的服務態(tài)度是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

4.您對該院的就醫(yī)環(huán)境是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

5.您對所接觸的醫(yī)務人員與您（或您的家人）溝通、告知您的病 情及治療方案、風險情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

6.您對查詢了解該院發(fā)生的醫(yī)療費用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

7.您在該院是否遇到重復收費或超標準收費？

沒有（）有（）

8.該院醫(yī)務人員是否收過您的紅包或接受過您的宴請？

沒有（）有（）

9.您對該院是否有投訴？您對該院的投訴處理情況是否滿意？

沒有（）有：滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

10.您對該院行業(yè)作風建設的總體評價：

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

11.您在該院就診過程中還有哪些方面不滿意？有何意見和建議？

第三篇：衛(wèi)生院群眾滿意度調(diào)查問卷表

群眾滿意度調(diào)查問卷表

同志：您好！

為進一步加強醫(yī)院行風建設，提高醫(yī)院服務質量，創(chuàng)建“人民群眾滿意的醫(yī)院”，為人民群眾提供更好的醫(yī)療保健服務，促進緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您對我院的醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療服務等方面，按調(diào)查表要求填寫后（直接在您同意的項目上打“√”），投入門診與住院部設立的意見箱內(nèi)。

謝謝您的合作和支持！

大竹縣雙拱鎮(zhèn)衛(wèi)生院

一，您對醫(yī)院行風狀況的總體印象是：

好（）較好（）一般（）差（）很差（）二，您對該院的便民服務措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）三，您對所接觸的醫(yī)生的服務態(tài)度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 四，您對查詢了解該院發(fā)生的醫(yī)療費用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）五，您認為所接觸的醫(yī)生的技術：

好 較好 一般 差

很差

六，您對主診醫(yī)師與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風險情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）七，您對所接觸的護士的服務態(tài)度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 八，您認為接待或護理您的護士的技術：

好 較好 一般 差

很差 九，您對掛號、收費處工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十，您對藥房工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十一，您對檢驗科工作人員的服務是否滿意？ 滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十二，您對影像(放射、CT)科工作人員的服務是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十三，醫(yī)院的主要服務項目收費標準、常用藥品價格是否公示？

是

否

十四，您對雙拱鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收費是否放心？

放心 尚不放心

不放心 十五，出院時醫(yī)院有無費用明細帳單給您？

無 醫(yī)院主動給的 是您或家屬索要才給的 十六，您在這次就醫(yī)期間是否給醫(yī)院工作人員送過“紅包”？

否 是（如“是”請繼續(xù)回答下列問題：）

(一)您給醫(yī)院工作人員送”紅包”的原因是：

①出于感激 ②想得到方便與照顧 ③擔心醫(yī)務人員不認真看病

④受他人影響 ⑤醫(yī)務人員暗示的⑥醫(yī)務人員直接索要的(二)您給醫(yī)務人員送”紅包”時，他們的態(tài)度和做法是：

①拒收 ②事后退還 ③推辭過，但還是收了 ④沒推辭就收了

(三)您是否要求查處收”紅包”的醫(yī)務人員，是否愿意出證？

是 否

十七，您對雙拱鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否有投訴？您對醫(yī)院的投訴處理情況是否滿意？

沒有（）有（）：滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

十八，在您這次的就診過程中，最不滿意的事是：。十九，您對構建和諧醫(yī)患關系和衛(wèi)生行風建設有什么建議和要求（文字簡述。如寫不下，可寫在反面或另加附頁。）

第四篇：子長縣中醫(yī)醫(yī)院群眾滿意度調(diào)查問卷表

子長縣中醫(yī)醫(yī)院群眾滿意度調(diào)查問卷表

您好！歡迎參加2010年衛(wèi)生系統(tǒng)民主評議政風行風的調(diào)查問卷。為創(chuàng)建“人民群眾滿意的醫(yī)院”，緩解群眾“看病難、看病貴”問題，為廣大人民群眾提供安全可靠、優(yōu)質舒適的醫(yī)療服務，現(xiàn)對公立醫(yī)院開展群眾滿意度進行調(diào)查。希望通過您的幫助，反映群眾對我縣公立醫(yī)院行風建設的意見和看法，請您對認為合適的選項后劃“√”。謝謝您的支持！

醫(yī)院名稱：子長縣中醫(yī)醫(yī)院

被調(diào)查人身份類別：

普通居民（）勞動模范（）政協(xié)委員（）人大代表（）其他（）-1-

1、您對在該院的就醫(yī)流程是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

2、您對該院的便民服務措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

3、您對所接觸的醫(yī)務人員的服務態(tài)度是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

4、您對該院的就醫(yī)環(huán)境是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

5、您對所接觸的醫(yī)務人員與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風險情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

6、據(jù)您的了解，對該院收取的醫(yī)療費用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

7、您在該院是否遇到重復收費或超標準收費？

沒有（）有（）

8、該院醫(yī)務人員是否收過您的紅包或接受過您的宴請？ 沒有（）有（）

9、該院有無醫(yī)務人員推諉病人現(xiàn)象？

沒有（）有（）

10、您對我縣公立醫(yī)院改革的總體評價：

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

11、您及您的家人朋友住院治療，首選

縣醫(yī)院（）市級醫(yī)院（）省級醫(yī)院（）

12、您到醫(yī)院看病，主要選擇

醫(yī)療水平（）就醫(yī)環(huán)境（）醫(yī)藥價格（）醫(yī)德醫(yī)風（）就診方便及時（）醫(yī)保報銷（）其它（）

13、您對醫(yī)院的管理和建設發(fā)展是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

14、你對該院醫(yī)務人員的臨床用藥情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

15、您對該院是否有投訴？您對該院的投訴處理情況是否滿意？ 沒有（）有：滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

16、你是否遇到過醫(yī)生開的處方在該院買不到

沒有（）有（）

17、您及您的親戚好友到縣醫(yī)院就診，醫(yī)生引導過到縣外就診或個體藥店買藥嗎？

沒有（）有（）

18、您對該院醫(yī)生護士表現(xiàn)出的醫(yī)德醫(yī)風是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

19、您對該院行業(yè)作風建設的總體評價：

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

20、就您所了解，對哪些科室的服務滿意？對哪些醫(yī)務人員的服務滿意？

科室：__________醫(yī)務人員：____________

21、您在該院就診過程中還有哪些方面不滿意？有何意見和建議？

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

第五篇：文明行政群眾滿意度調(diào)查問卷表

文明行政群眾滿意度調(diào)查問卷表

為進一步加強作風建設，建設文明行政單位，及時了解群眾對我所干部職工在執(zhí)行公務和接待群眾來訪的過程中的滿意程度，我所制定了《文明行政群眾滿意度調(diào)查問卷表》。請您根據(jù)親身經(jīng)歷或感受真實客觀地對我所文明行政情況進行評價，在您認為適宜選項的“（）”劃“√”謝謝合作。

一、總體滿意度

1、您對在接受業(yè)務服務的過程是否滿意？

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

2、您對接觸的工作人員的服務態(tài)度是否滿意？

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

3、您對接觸的工作人員辦事效率是否滿意？

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

4、您對接觸的工作人員的咨詢答復是否滿意？

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

5、您對我所辦事環(huán)境是否滿意？

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

6、您對我所便民服務設施是否滿意？

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

7、您對我所是否有過不滿投訴？您對投訴的處理情況是否滿意？

有（）沒有（）（如果沒有，下面不用選擇）

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

8、您對我所文明執(zhí)行公務和文明接待服務總體評價：

非常滿意（）滿意（）基本滿意（）不太滿意（）不滿意（）

二、是否存在不良行為

9、亂收費或重復收費

不存在（）有但不嚴重（）嚴重（）非常嚴重（）

10、收受紅包或接受宴請

不存在（）有但不嚴重（）嚴重（）非常嚴重（）

11、上班時間做與上班無關的事

不存在（）有但不嚴重（）嚴重（）非常嚴重（）

12、搪塞敷衍辦事群眾

不存在（）有但不嚴重（）嚴重（）非常嚴重（）

三、您在我所辦理業(yè)務過程中還有哪些方面不滿意？有何意見和建議？