第一篇：政法系統(tǒng)群眾調(diào)查問卷表

“正風(fēng)肅紀(jì)”群眾調(diào)查問卷表

1、你是鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村的居民，你搬至紅寺堡區(qū)年，年齡，文化程度。

2、你們村發(fā)生過(guò)矛盾糾紛類型主要是。

1、無(wú)事滋事，打架斗毆

2、婚姻家庭糾紛

3、鄰里矛盾糾紛

4、房屋、土地糾紛

5、財(cái)物借貸糾紛。

3、如果你與村民發(fā)生矛盾糾紛，你會(huì)怎么做？

1、自己找人武力解決

2、找村委會(huì)調(diào)解

3、報(bào)警

4、今年來(lái)，你所在地區(qū)存在哪些違法犯罪現(xiàn)象？

1、盜竊

2、搶劫

3、打架斗毆

4、吸毒販毒 5其他

5、你到法院打過(guò)官司嗎？你對(duì)判決結(jié)果滿意嗎你相信法官的判決公平嗎，你認(rèn)為打官司需要錢嗎

6、你感覺你所居住的地區(qū)安全嗎？

1、很安全

2、比較安全

3、一般

4、很不安全

7、請(qǐng)問您周邊或住地所在小區(qū)出現(xiàn)突出治安問題能否及時(shí)得到有效整治？

1、能及時(shí)（）

2、得到了但反映多次（）

3、反映了得不到有效處理（）

4、無(wú)人處理（）

5、不了解

8、請(qǐng)問您所在的居住地是否經(jīng)常見到民警、保安或其他人員巡邏？

1、經(jīng)常見到（）

2、偶爾見到（）

3、從未見到（）

9、您認(rèn)為當(dāng)前本地政法隊(duì)伍中存在的突出問題是什么？（限選三項(xiàng)）

1、效率不高（）

2、態(tài)度生硬（）

3、執(zhí)法不嚴(yán)（）

4、以權(quán)謀私（）

5、刑訊逼供（）

6、所不清（）7沒有（）

10、你對(duì)政法部門有什么意見建議？

第二篇：群眾滿意度調(diào)查問卷表

群眾滿意度調(diào)查問卷表

同志：您好！

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)建“人民群眾滿意的醫(yī)院”，為人民群眾提供更好的醫(yī)療保健服務(wù)，促進(jìn)緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您對(duì)我院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療服務(wù)等方面，按調(diào)查表要求填寫后（直接在您同意的項(xiàng)目上打“√”），投入門診與住院部設(shè)立的意見箱內(nèi)。

謝謝您的合作和支持！楊湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

一，您對(duì)醫(yī)院行風(fēng)狀況的總體印象是：好較好一般差 很差

二，您對(duì)該院的便民服務(wù)措施是否滿意？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）三，您對(duì)所接觸的醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否滿意？滿意較滿意一般 不滿意 很不滿意 四，您對(duì)查詢了解該院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否滿意？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

五，您認(rèn)為所接觸的醫(yī)生的技術(shù)：好較好一般差很差

六，您對(duì)主診醫(yī)師與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風(fēng)險(xiǎn)情況是否滿意？ 滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

七，您對(duì)所接觸的護(hù)士的服務(wù)態(tài)度是否滿意？滿意較滿意一般不滿意很不滿意八，您認(rèn)為接待或護(hù)理您的護(hù)士的技術(shù)：好較好一般差很差

九，您對(duì)掛號(hào)、收費(fèi)處工作人員的服務(wù)是否滿意？滿意較滿意一般不滿意很不滿意十，您對(duì)藥房工作人員的服務(wù)是否滿意？ 滿意較滿意一般不滿意很不滿意十一，您對(duì)檢驗(yàn)科工作人員的服務(wù)是否滿意？滿意較滿意一 般不滿意很不滿意十二，您對(duì)影像(放射、B超)科工作人員的服務(wù)是否滿意？滿意較滿意一般 不滿意很不滿意十三，醫(yī)院的主要服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、常用藥品價(jià)格是否公示？是否

十四，您對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)是否放心？放心尚不放心不放心

十五，出院時(shí)醫(yī)院有無(wú)費(fèi)用明細(xì)帳單給您？無(wú)醫(yī)院主動(dòng)給的是您或家屬索要才給的 十六，您在這次就醫(yī)期間是否給醫(yī)院工作人員送過(guò)“紅包”？否是（如“是”請(qǐng)繼續(xù)回答下

列問題：）

(一)您給醫(yī)院工作人員送”紅包”的原因是： ①出于感激 ②想得到方便與照顧③擔(dān)心醫(yī)

務(wù)人員不認(rèn)真看?、苁芩擞绊憿葆t(yī)務(wù)人員暗示的⑥醫(yī)務(wù)人員直接索要的(二)您給醫(yī)務(wù)人員送”紅包”時(shí)，他們的態(tài)度和做法是：

①拒收②事后退還③推辭過(guò)，但還是收了④沒推辭就收了

第三篇：醫(yī)院群眾滿意度調(diào)查問卷表

溫江區(qū)公平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

群眾滿意度調(diào)查問卷表

同志：您好！

為促進(jìn)緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您參加民主評(píng)議行風(fēng)的調(diào)查問卷。希望通過(guò)您的幫助，反映群眾對(duì)我院行風(fēng)建設(shè)的意見和看法。請(qǐng)您對(duì)認(rèn)為合適的選項(xiàng)中劃“√”。

謝謝您的支持！

公平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組2014年4月 醫(yī)院名稱：溫江區(qū)公平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

被調(diào)查人身份類別：

普通居民（）勞動(dòng)模范（）政協(xié)委員（）人大代表（）其他（）

1.您對(duì)在該院的就醫(yī)過(guò)程是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

2.您對(duì)該院的便民服務(wù)措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

3.您對(duì)所接觸的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

4.您對(duì)該院的就醫(yī)環(huán)境是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

5.您對(duì)所接觸的醫(yī)務(wù)人員與您（或您的家人）溝通、告知您的病 情及治療方案、風(fēng)險(xiǎn)情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

6.您對(duì)查詢了解該院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

7.您在該院是否遇到重復(fù)收費(fèi)或超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)？

沒有（）有（）

8.該院醫(yī)務(wù)人員是否收過(guò)您的紅包或接受過(guò)您的宴請(qǐng)？

沒有（）有（）

9.您對(duì)該院是否有投訴？您對(duì)該院的投訴處理情況是否滿意？

沒有（）有：滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

10.您對(duì)該院行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的總體評(píng)價(jià)：

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

11.您在該院就診過(guò)程中還有哪些方面不滿意？有何意見和建議？

第四篇：衛(wèi)生院群眾滿意度調(diào)查問卷表

群眾滿意度調(diào)查問卷表

同志：您好！

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)建“人民群眾滿意的醫(yī)院”，為人民群眾提供更好的醫(yī)療保健服務(wù)，促進(jìn)緩解群眾看病難、看病貴問題，歡迎您對(duì)我院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療服務(wù)等方面，按調(diào)查表要求填寫后（直接在您同意的項(xiàng)目上打“√”），投入門診與住院部設(shè)立的意見箱內(nèi)。

謝謝您的合作和支持！

大竹縣雙拱鎮(zhèn)衛(wèi)生院

一，您對(duì)醫(yī)院行風(fēng)狀況的總體印象是：

好（）較好（）一般（）差（）很差（）二，您對(duì)該院的便民服務(wù)措施是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）三，您對(duì)所接觸的醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 四，您對(duì)查詢了解該院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）五，您認(rèn)為所接觸的醫(yī)生的技術(shù)：

好 較好 一般 差

很差

六，您對(duì)主診醫(yī)師與您（或您的家人）溝通、告知您的病情及治療方案、風(fēng)險(xiǎn)情況是否滿意？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）七，您對(duì)所接觸的護(hù)士的服務(wù)態(tài)度是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 八，您認(rèn)為接待或護(hù)理您的護(hù)士的技術(shù)：

好 較好 一般 差

很差 九，您對(duì)掛號(hào)、收費(fèi)處工作人員的服務(wù)是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十，您對(duì)藥房工作人員的服務(wù)是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十一，您對(duì)檢驗(yàn)科工作人員的服務(wù)是否滿意？ 滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十二，您對(duì)影像(放射、CT)科工作人員的服務(wù)是否滿意？

滿意 較滿意 一般 不滿意 很不滿意 未接觸 十三，醫(yī)院的主要服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、常用藥品價(jià)格是否公示？

是

否

十四，您對(duì)雙拱鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收費(fèi)是否放心？

放心 尚不放心

不放心 十五，出院時(shí)醫(yī)院有無(wú)費(fèi)用明細(xì)帳單給您？

無(wú) 醫(yī)院主動(dòng)給的 是您或家屬索要才給的 十六，您在這次就醫(yī)期間是否給醫(yī)院工作人員送過(guò)“紅包”？

否 是（如“是”請(qǐng)繼續(xù)回答下列問題：）

(一)您給醫(yī)院工作人員送”紅包”的原因是：

①出于感激 ②想得到方便與照顧 ③擔(dān)心醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)真看病

④受他人影響 ⑤醫(yī)務(wù)人員暗示的⑥醫(yī)務(wù)人員直接索要的(二)您給醫(yī)務(wù)人員送”紅包”時(shí)，他們的態(tài)度和做法是：

①拒收 ②事后退還 ③推辭過(guò)，但還是收了 ④沒推辭就收了

(三)您是否要求查處收”紅包”的醫(yī)務(wù)人員，是否愿意出證？

是 否

十七，您對(duì)雙拱鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否有投訴？您對(duì)醫(yī)院的投訴處理情況是否滿意？

沒有（）有（）：滿意（）較滿意（）基本滿意（）不滿意（）

十八，在您這次的就診過(guò)程中，最不滿意的事是：。十九，您對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)有什么建議和要求（文字簡(jiǎn)述。如寫不下，可寫在反面或另加附頁(yè)。）

第五篇：群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)調(diào)查問卷表

XX區(qū)XX局黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)

調(diào)查問卷表

單位（合作社、村）： 職 務(wù)： 政治面貌：

您好，感謝您參與我們的問卷調(diào)查工作。本調(diào)查問卷采取無(wú)記名方式。歡迎您對(duì)開展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)提出寶貴意見和建議。

一、選擇題（可根據(jù)實(shí)際選擇一個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)；如選擇其他，請(qǐng)注明您認(rèn)為合適的內(nèi)容）

1．您認(rèn)為群眾反映強(qiáng)烈的關(guān)系群眾切身利益的突出問題有哪些： A．上學(xué)難 B.就醫(yī)難 C.房?jī)r(jià)高 D.養(yǎng)老難 E.就業(yè)難 F.交通難 G.征地拆遷 H.勞動(dòng)糾紛 I.其他 2．您認(rèn)為黨員干部在黨性黨風(fēng)黨紀(jì)方面存在的突出問題有哪些： A.精神懈怠 B.急功近利 C.形式主義 D.政績(jī)工程 E.落實(shí)不力 F.脫離群眾 G.官僚主義 H.好人主義 I.不堅(jiān)持原則

J.奢侈浪費(fèi) K.貪污腐敗 L.其他 3．您希望這次活動(dòng)應(yīng)在哪些方面做出明確規(guī)定： A.改進(jìn)文風(fēng)、會(huì)風(fēng)和接待方式 B.改進(jìn)調(diào)查研究

C.嚴(yán)格控制“三公”經(jīng)費(fèi) D.防止利益至上、行業(yè)不正之風(fēng) E.領(lǐng)導(dǎo)干部為政清廉 F.減少行政多頭管理，有效解決問題

G.擴(kuò)大政務(wù)公開信息內(nèi)容 H.其他 4.您認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)干部在貫徹群眾路線方面存在的突出問題，特別是形式主義、官僚主義、享樂主義和奢靡之風(fēng)的具體表現(xiàn)：

A.脫離群眾 B.形象工程 C.虛假浮夸 D．貪圖享受 E.濫用權(quán)利 F.紀(jì)律松弛

G．其他 5.您對(duì)農(nóng)林局系統(tǒng)干部隊(duì)伍的整體素質(zhì)印象：A.好 B.一般 C.差

6.您認(rèn)為農(nóng)林局機(jī)關(guān)及干部工作作風(fēng)、辦事效率：A.高效、快捷 B.一般 C.低下 7.您對(duì)農(nóng)林局指導(dǎo)農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，發(fā)展特色農(nóng)業(yè)，促進(jìn)農(nóng)民增收工作是否滿意： A.滿意 B.基本滿意 C.不滿意

8.您對(duì)農(nóng)林部門工作人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識(shí)、服務(wù)水平是否滿意： A.滿意B.基本滿意 C.不滿意

9.您對(duì)農(nóng)業(yè)局履行職能、服務(wù)“三農(nóng)”工作是否滿意： A.滿意 B.基本滿意 C.不滿意

10.您認(rèn)為開展這次教育實(shí)踐活動(dòng)：A.必要 B.可搞可不搞 C.沒有必要 11.您認(rèn)為目前在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、園區(qū)建設(shè)中最迫切需要解決的問題是： A.資金扶持方面 B.惠農(nóng)政策方面 C.技術(shù)培訓(xùn)方面

D.銷售服務(wù)方面 E.其他 12.您認(rèn)為哪類果品生產(chǎn)增收效益好？

A.葡萄 B.相棗 C.酥梨 D.桃李杏 E.其他 13.您認(rèn)為對(duì)村莊路渠綠化是否必要？ A.必要 B.可搞可不搞 C.不需要

14.結(jié)合閻良農(nóng)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，您認(rèn)為哪類農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)適合我區(qū)發(fā)展？

A.甜瓜 B.蔬菜種植 C.葡萄、相棗、酥梨等果品種植 D.畜牧養(yǎng)殖 E.其他

三、問答題

1.您對(duì)開展這次教育實(shí)踐活動(dòng)，還有哪些好的意見和建議？

2.您對(duì)農(nóng)林局工作還有哪些意見和建議？

3.針對(duì)我區(qū)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，特色農(nóng)業(yè)發(fā)展，農(nóng)民致富增收方面還有哪些好的意見建議？