第一篇：城鄉(xiāng)一體化--入戶調(diào)查問卷

修水縣城鄉(xiāng)一體化工作入戶調(diào)查問卷

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村

一、個人及家庭情況調(diào)查

1．您的性別：

A、男B、女

2．您的年齡周歲

3．您的文化程度：

A、小學(xué)及以下B、初中C、高中、中專

D、大學(xué)?？艵、大學(xué)本科F、研究生

4.您的職業(yè)：

A、農(nóng)民B、公職人員C、企業(yè)雇員D、個體工商戶E、學(xué)生F、離退休人員G、其他

5．您家里一共人，常年在外地打工的有人。

6．您家的住房建筑面積是平方米。

7．您家的住房來源是：

A、自建住房B、拆遷安置房C、繼承或獲贈住房

D、免費借用房E、雇主提供免費住房F、其他

8.您家日常生活以什么能源為主：

A、柴草B、煤炭C、罐裝液化石油氣D、電

E、燃油F、沼氣G、其他

9．您家現(xiàn)有耕地畝，林地畝，2012年現(xiàn)金總收入大概是元。

10．您家里的主要收入來源是？

A、養(yǎng)殖業(yè)B、種植業(yè)C、本縣務(wù)工D、外出務(wù)工E、經(jīng)營性收入F、其他

二、城鄉(xiāng)一體化調(diào)查（可多選，在選項上打“√”）

11．黨的十八大報告指出：城鄉(xiāng)發(fā)展一體化是解決“三農(nóng)”問題的根本途徑，您是否了解？

A、了解B、不了解

12．您對我縣推動城鄉(xiāng)一體化工作的態(tài)度是？

A、支持B、關(guān)注C、無所謂D、反對

13．實現(xiàn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展一體化，您最關(guān)心的問題是？

A、規(guī)劃布局B、基礎(chǔ)設(shè)施C、產(chǎn)業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展

D、民生改善E、公共服務(wù)F、生態(tài)環(huán)境

G、社會管理

14．您認(rèn)為城鄉(xiāng)之間的差距主要體現(xiàn)在哪些方面？

A、收入差距B、基礎(chǔ)設(shè)施C、文化建設(shè)

D、醫(yī)療衛(wèi)生F、社會保障

15．您對當(dāng)前征地拆遷政策了解嗎？

A、非常了解B、比較了解C、一般D、不了解

16．您認(rèn)為目前征地拆遷政策存在的問題是？

A、補償標(biāo)準(zhǔn)低B、硬性安置C、拆遷行為不規(guī)范

D、對弱勢群體照顧不周E、政府行政行為公開透明度不夠 F、拆遷政策不統(tǒng)一

17.(a）．您家是否有空心房？

A、有B、沒有

(b)．如果政府建設(shè)用地或集體規(guī)劃需要，您是否愿意拆除您家的空心房？

A、同意B、不同意C、如果價格合適同意

(c)．如果政府建設(shè)用地或集體規(guī)劃需要，您是否愿意將空心房與政府進(jìn)行置換？

A、愿意B、不愿意C、同等價值的情況下愿意

D、視情況而定

18．您所居住村莊的環(huán)境衛(wèi)生如何？

A、很好B、較好C、一般D、差

19．您對我縣農(nóng)村公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施（垃圾收集房、果殼箱、垃圾筒）的管理是否滿意？

A、滿意B、基本滿意C、不滿意D、不清楚

20．您對我縣目前城鄉(xiāng)環(huán)境管理最不滿意的是？

A、雜物亂堆放B、生活垃圾隨意丟棄

C、農(nóng)村集貿(mào)市場衛(wèi)生管理差D、生活污水亂排放

21．如果對您所居住的村莊進(jìn)行垃圾無害化處理，你是否愿意繳納一定的垃圾處理費？

A、愿意B、不愿意

22．您所居住的村莊離最近的學(xué)校有多遠(yuǎn)？

A、1公里以內(nèi)B、1--3公里

C、3-5公里D、5公里以上

23．您認(rèn)為我縣中小學(xué)校的布局是否合理？

A、合理B、不合理

24、您認(rèn)為部分農(nóng)村學(xué)生輟學(xué)打工的原因是？

A、厭學(xué)B、家里貧困

C、讀書無用D、其他

25．您對農(nóng)村文化生活是否滿意？

A、滿意B、一般C、不滿意

26．您認(rèn)為農(nóng)村應(yīng)建設(shè)哪些文化公共設(shè)施？

A、建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)文化活動中心B、建立村廣播室

C、建立村級文化室D、開通廣播電視網(wǎng)絡(luò)

E、建立農(nóng)家書屋F、建設(shè)村級體育健身場所

27．您和您家人參加了哪些保險？

A、新型農(nóng)村社會保險B、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險

C、城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險D、農(nóng)業(yè)保險E、其他商業(yè)保險

28．您對我縣的新型農(nóng)村社會保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施情況滿意

嗎？

A、滿意B、一般C、不滿意

29．您覺得目前的醫(yī)療保險制度還有什么需要改進(jìn)的地方？

A、參保費用過高B、報銷比率過低C、公平性不夠

D、異地報銷不便E、報銷手續(xù)復(fù)雜F、不清楚

30．您覺得目前的社會保障制度還有什么需要改進(jìn)的地方？

A、擴(kuò)大覆蓋面B、降低繳費額C、加大財政補貼

D、實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌E、各項保險實現(xiàn)一卡通F、不清楚

31．您認(rèn)為低保存在的主要問題是：

A、低保名額太少B、低保補助標(biāo)準(zhǔn)太低

C、存在不符合條件人群享受低保現(xiàn)象

D、低保對象的界定標(biāo)準(zhǔn)需規(guī)范E、不知道

32．您對本地現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)滿意嗎？

A、非常滿意B、較滿意C、一般D、不滿意

33．您生病時，一般會去哪里看病？

A、公立醫(yī)院B、私立醫(yī)院或私人診所

C、村級醫(yī)療室D、藥房買藥

34．您認(rèn)為應(yīng)該怎樣從根本上解決農(nóng)村醫(yī)療問題？

A、降低藥品價格

B、充實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（所）的技術(shù)力量

C、加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（所）的管理

D、完善醫(yī)療設(shè)施

E、不清楚

35．您接受過哪些類型的培訓(xùn)？

A、實用技術(shù)培訓(xùn)B、職業(yè)技能培訓(xùn)C、管理培訓(xùn)

D、綜合培訓(xùn)E、學(xué)歷教育培訓(xùn)F、其他

G、從未接受過任何培訓(xùn)

36．您認(rèn)為影響當(dāng)前農(nóng)民增收的主要因素有哪些？

A、缺乏技術(shù)B、不了解市場信息

C、缺乏創(chuàng)業(yè)資金D、其他

37．您目前最想得到政府和社會的幫助是什么？

A、提供農(nóng)產(chǎn)品市場信息B、幫助培訓(xùn)技能

C、扶持就業(yè)D、提供資金和技術(shù)E、不需要

38．如果有其他的務(wù)工方式，您是否愿意將您家的土地進(jìn)行流轉(zhuǎn)？

A、愿意B、不愿意C、條件合適愿意

39．在土地流轉(zhuǎn)的形式上，您愿意傾向于哪種流轉(zhuǎn)方式？

A、出租B、貨幣化C、以土地為股份參與管理

D、其他

40、您參與過村級組織的議事決策或村級事務(wù)管理嗎？

A、經(jīng)常參加B、偶爾參加C、從未參加

★您當(dāng)前最期盼的是什么？

★您當(dāng)前最困難的是什么？

第二篇：城鄉(xiāng)一體化建設(shè)調(diào)查問卷專題

城鄉(xiāng)一體化建設(shè)調(diào)查問卷

請認(rèn)真填寫，在相應(yīng)的方框內(nèi)打“√”。（部分調(diào)查可多選）

1、您對我市推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化改革發(fā)展工作的態(tài)度是：

□支持 □觀望 □消極應(yīng)對 □反對

2、在城鄉(xiāng)一體化改革發(fā)展過程中，您最關(guān)心的改革內(nèi)容是： □⑴拆（搬）遷安置 □⑵農(nóng)民增收

□⑶村級經(jīng)濟(jì)發(fā)展 □⑷農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

□⑸就業(yè)與社會保障 □⑹公共服務(wù)均等化

□⑺規(guī)劃布局一體化 □⑻戶籍制度改革

3、您認(rèn)為您所在鎮(zhèn)村是否已經(jīng)達(dá)到全面小康？□是 □否

您認(rèn)為您的家庭在當(dāng)?shù)厣钋闆r如何？

□⑴富裕 □⑵中等 □⑶一般 □⑷相對貧困

4、您認(rèn)為我市公布的農(nóng)民人均純收入是否符合實際？

□符合 □基本符合 □不符合您對市第十次黨代會提出的六年內(nèi)實現(xiàn)農(nóng)民人均純收入翻番是否有信心？

□很有信心 □有信心 □沒有信心

5、您認(rèn)為影響當(dāng)前農(nóng)民家庭收入增加的主要原因有哪些？ □⑴沒有知識和技術(shù) □⑵市場信息不能及時掌握

□⑶農(nóng)業(yè)效益不高 □⑷沒有打工門路

□⑸缺乏創(chuàng)業(yè)精神 □⑹社會保障制度不健全

6、您認(rèn)為下列哪幾方面增收潛力最大？

□⑴提高務(wù)工工資 □⑵提高創(chuàng)業(yè)收入

□⑶提高土地租金 □⑷增加股份分紅

□⑸增加各項直補 □⑹提高社會保障標(biāo)準(zhǔn)

□⑺增加高效農(nóng)業(yè)收入 □⑻增加財產(chǎn)性收入

7、未來三年您的家庭有無新增勞動力就業(yè)？ □無 □有（有___人）新增勞動力就業(yè)意向是從事:

□⑴農(nóng)業(yè) □⑵工業(yè) □⑶建筑勞務(wù)

□⑷交通運輸 □⑸其他服務(wù)業(yè)

8、未來三年的家庭有無創(chuàng)業(yè)打算？

□⑴辦個體工商戶 □⑵創(chuàng)辦（合辦）工商企業(yè)

□⑶發(fā)展農(nóng)家樂旅游 □⑷沒有考慮

9、您認(rèn)為走上創(chuàng)業(yè)道路最需要解決的是什么？

□⑴缺乏創(chuàng)業(yè)技能 □⑵資金不足、貸款難

□⑶缺乏創(chuàng)業(yè)項目 □⑷政府加大對創(chuàng)業(yè)資金扶持

□⑸缺乏創(chuàng)業(yè)勇氣和信心 □⑹政府開展創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)

您希望加入農(nóng)民專業(yè)合作社后能幫助解決哪些問題？

□⑴提供技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo) □⑵提供農(nóng)產(chǎn)品銷售服務(wù)

□⑶通過統(tǒng)一品牌提高生產(chǎn)效益 □⑷統(tǒng)一提供良種服務(wù) □⑸得到合作社分紅 □⑹積累資金、技術(shù)、經(jīng)驗后自己創(chuàng)業(yè)

11、未來三年您有無房屋出租或出售意愿？

□⑴無房租售 □⑵有出租意愿

□⑶有出售意愿 □⑷先改善住房條件后再考慮

12、未來三年您的家庭增加收入主要困難是什么？

□⑴缺資金 □⑵缺勞力 □⑶缺技術(shù)

□⑷缺市場信息 □⑸缺土地 □⑹其他

13、您目前最需要得到政府和社會幫助的是什么？

□⑴提供農(nóng)產(chǎn)品信息和運銷幫助 □⑵幫助培訓(xùn)技能

□⑶幫助就業(yè) □⑷扶持創(chuàng)業(yè)

□⑸提供資金、技術(shù) □⑹提高社會保障

14、在就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持方面，您希望政府采取什么措施？ □⑴獲得小額貸款 □⑵進(jìn)行創(chuàng)業(yè)就業(yè)培訓(xùn)

□⑶提供就業(yè)創(chuàng)業(yè)項目和信息 □⑷減免相關(guān)稅費

15、您希望如何實現(xiàn)土地承包經(jīng)營權(quán)價值？

□⑴長久保留土地承包經(jīng)營權(quán)，用于自主經(jīng)營

□⑵讓承包土地入股合作社，搞適度規(guī)模經(jīng)營

□⑶把土地流轉(zhuǎn)出去，租金保底，逐年有所增長

□⑷如果按征用土地標(biāo)準(zhǔn)補償，愿意永久放棄承包土地經(jīng)營權(quán) □⑸即使戶籍遷入城鎮(zhèn)，辦了城鎮(zhèn)社保，也不愿放棄承包土地權(quán)益

16、未來三年您對發(fā)展高效現(xiàn)代農(nóng)業(yè)有何打算？

□⑴大棚蔬菜 □⑵花卉苗木 □⑶家禽養(yǎng)殖

□⑷水產(chǎn)養(yǎng)殖 □⑸農(nóng)產(chǎn)品加工 □⑹農(nóng)業(yè)旅游

17、您村的大宗農(nóng)產(chǎn)品主要是通過什么途徑進(jìn)入市場銷售的？ □⑴自已銷售 □⑵經(jīng)紀(jì)人收購銷售

□⑶龍頭企業(yè)訂單銷售 □⑷農(nóng)民專業(yè)合作社銷售

18、您在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面最關(guān)心的是什么？

□⑴鄉(xiāng)村道路要改造升級 □⑵農(nóng)村自來水供給改造

□⑶電力通訊供氣保障 □⑷加快農(nóng)田水利建設(shè)

□⑸加強污水、垃圾處理等環(huán)衛(wèi)設(shè)施建設(shè)

19、您對公共服務(wù)方面最關(guān)心的是什么？

□⑴看病就醫(yī)較遠(yuǎn)、較貴 □⑵教育資源分配不合理

□⑶文化生活比較單調(diào) □⑷缺少體育健身場所

□⑸人口計生服務(wù)不到位 □⑹城鄉(xiāng)公交客運未實現(xiàn)一體化

20、在農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面，您最關(guān)心哪幾項？

□⑴農(nóng)業(yè)生產(chǎn)布局 □⑵農(nóng)田水利等基礎(chǔ)設(shè)施配套

□⑶種、肥、藥等生產(chǎn)資料價格 □⑷農(nóng)產(chǎn)品價格

□⑸農(nóng)民合作組織發(fā)展 □⑹中小企業(yè)發(fā)展

□⑺建筑業(yè)發(fā)展 □⑻餐飲、運輸、商貿(mào)服務(wù)業(yè)發(fā)展

□⑼新市鎮(zhèn)新社區(qū)新農(nóng)村建設(shè) □⑽政府對“三農(nóng)”的政策扶持

21、您希望參加哪些社會保險？

□⑴新型農(nóng)村養(yǎng)老保險 □⑵新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險

□⑶希望城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險并軌 □⑷城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老等五項保險 □⑸農(nóng)業(yè)保險 □⑹其他商業(yè)保險

22、在下列何種情況下，您愿意轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民戶籍？

□⑴在城鎮(zhèn)解決了安置房

□⑵家庭人口落實了城鎮(zhèn)社會保障（養(yǎng)老、醫(yī)療等）

□⑶政府解決了就業(yè)安置問題

□⑷享受與城鎮(zhèn)居民同等的教育、衛(wèi)生、文化等公共服務(wù)

23、您對促進(jìn)農(nóng)民增收工作有何要求、建議？

□⑴加強農(nóng)村勞動力教育培訓(xùn)，提高就業(yè)創(chuàng)業(yè)技能

□⑵發(fā)展勞動密集型企業(yè)，增加就業(yè)機會

□⑶切實保護(hù)農(nóng)民工合法權(quán)益，促進(jìn)企業(yè)職工工資逐年遞增 □⑷改善農(nóng)村水利、電力、道路等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)條件

□⑸加大金融資本支持力度，解決中小企業(yè)和農(nóng)戶貸款問題 □⑹增加財政轉(zhuǎn)移支付，提高對農(nóng)業(yè)、農(nóng)民直接補貼標(biāo)準(zhǔn) □⑺提高大宗農(nóng)產(chǎn)品收購價格，加強農(nóng)資價格監(jiān)管

□⑻發(fā)展各類專業(yè)合作組織，增加股份分紅收入

□⑼發(fā)展設(shè)施農(nóng)業(yè)，建設(shè)農(nóng)業(yè)園區(qū)，提高土地綜合產(chǎn)出效益 □⑽統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障，提高農(nóng)村低保、醫(yī)保、養(yǎng)老保險等補助標(biāo)準(zhǔn)

24、您對近幾年為農(nóng)服務(wù)工作感覺滿意的有哪些？

□⑴種地給補貼

□⑵加入醫(yī)療保險，報銷部分醫(yī)療費

□⑶加入養(yǎng)老保險，老年后可拿到養(yǎng)老金

□⑷農(nóng)村河道疏浚和村莊河塘整治

□⑸村莊綠化

□⑹統(tǒng)一供水，飲用自來水

□⑺中小學(xué)收費減免

□⑻發(fā)展高效農(nóng)業(yè)

□⑼參加合作社

□⑽農(nóng)村通公交車

□⑾村里實行保潔收垃圾

25、您對我市推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化改革發(fā)展工作有何好的建議？可另附紙）（內(nèi)容多

第三篇：環(huán)衛(wèi)一體化機關(guān)干部入戶調(diào)查問卷

鎮(zhèn)城鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)一體化調(diào)查問卷（共10分）

村：

戶主姓名：，得分，電話。

1、保潔員擁有率（2分）

（1）、村里有沒有保潔員？有沒有在村里公示欄公示？ 答：有，并且公示（0.5分）；沒有或沒公示（0分）本村保潔員姓名是：。（2）、保潔員是不是每天都打掃衛(wèi)生？ 答：是（0.5分）；不是（0分）

（3）、保潔員能不能保證村內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生整潔？打掃衛(wèi)生時焚燒垃圾嗎？ 答：能、不焚燒（0.5分）；不能或焚燒（0分）（4）、保潔員有沒有到你們家里征求村莊保潔的意見？ 答：有（0.5分）；沒有（0分）

2、垃圾箱擁有率（2分）

（5）、村里有沒有垃圾桶或者其他垃圾收集裝置（垃圾收集車或者垃圾池）？ 答：有（1分）；沒有（0分）

（6）、村里的垃圾桶壞了，能及時更換嗎？倒垃圾方便嗎？（按標(biāo)準(zhǔn)每15戶配一個垃圾桶）

答：方便（1分）；不方便（0分）

3、垃圾集中清運達(dá)標(biāo)率（2分）

（7）村里每天都有車來拉垃圾嗎？村里垃圾能不能及時清運？（日產(chǎn)日清）答：能（1分）；不能（0分）

（8）、清運垃圾的時候，垃圾桶周邊干凈嗎？ 答：干凈（1分）；不干凈（0分）

4、存量垃圾處理率（2分）

（9）、村里村外有沒有亂扔亂堆的生活垃圾堆？ 答：沒有（1分）；有（0分）

（10）、村里村外有沒有亂堆亂倒的建筑垃圾堆？ 答：沒有（1分）；有（0分）

5、城鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)一體化滿意率（2分）（11）、對村里垃圾處理滿意不滿意？ 答：滿意（2分）；不滿意（0分）。要求：各包村干部將村名、戶主姓名、電話和問卷得分填寫完整交回至督查組。對問題1，將保潔員姓名告知所在戶。鎮(zhèn)黨委每周組織一次電話調(diào)查，每村抽查20戶，對包村干部入戶情況進(jìn)行統(tǒng)計，對入戶工作弄虛作假的包村干部，視情節(jié)輕重予以組織處理。

第四篇：城鄉(xiāng)一體化調(diào)查問卷(村民)

對村民作“新農(nóng)村建設(shè)、城鄉(xiāng)一體化”的調(diào)查問卷

您好！為了解本村村民對“新農(nóng)村建設(shè)、城鄉(xiāng)一體化”進(jìn)展的看法，特做此調(diào)查問卷。本次調(diào)查問卷采取無記名式，希望能得到您的支持，請回答以下問題（多項選擇題）：

您所在的村是：村

文化程度：□小學(xué)□初中□高中或者中?！醮髮；虼髮Ｒ陨?年齡：□18歲以下□19—40歲□41—60歲□60歲以上

1、您知道新農(nóng)村建設(shè)、城鄉(xiāng)一體化嗎？

A、知道B、聽說過C、不知道D、其他

2、您是從什么渠道知道“新農(nóng)村建設(shè)、城鄉(xiāng)一體化”的？

A、網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播等通訊方式B、聽村委會工作人員宣傳的C、看宣傳欄、橫幅D、其他

3、您是否支持推行社會主義新農(nóng)村建設(shè)，搞城鄉(xiāng)一體化？

A、支持，對村民有好處B、不支持，對我們沒有多大影響

4、新農(nóng)村建設(shè)進(jìn)展以來，村內(nèi)發(fā)生哪些變化？

A、生產(chǎn)發(fā)展、生活寬裕B、鄉(xiāng)風(fēng)文明、村容整潔、民主管理

C、生產(chǎn)業(yè)發(fā)展、公共配套服務(wù)好D、其他

5、對村委會工作人員的服務(wù)是否滿意？

A、滿意B、一般C、不滿意

6、您認(rèn)為推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展關(guān)鍵基礎(chǔ)在哪里？

A、村級集體經(jīng)濟(jì)好，規(guī)劃協(xié)調(diào)B、農(nóng)業(yè)

C、調(diào)高公共服務(wù)水平D、其他

7、您的家庭主要經(jīng)濟(jì)來源有哪些？

A、企業(yè)工作B、自謀職業(yè)C、農(nóng)業(yè)D、其他

8、您家庭月收入多少？

A、1000元以下B、1000-2000元

C、2000-3500元D、3500元以上

9、月消費占總收入的多少？

A、20%以下B、50%左右C、80%左右D、99% 以上

10、您希望以哪種方式養(yǎng)老？

A、養(yǎng)老保險B、使用存款C、子女撫養(yǎng)D、其他

13、您認(rèn)為城鄉(xiāng)主要還存在哪些差距？

A、交通、通訊B、公共服務(wù)、綜合配套體系C、市場經(jīng)營 D、其他

14、您知道“村村通路路通”政策嗎？

A、知道B、聽說過C、不知道D、其他

15、您對本村的交通條件滿意嗎？

A、滿意B、一般C、不滿意

16、您認(rèn)為本村目前存在哪些不足？

17、對本村新農(nóng)村建設(shè)、搞城鄉(xiāng)一體化有哪些建議和意見？

第五篇：扶貧入戶調(diào)查問卷

問卷編碼：

尊敬的朋友：

您好！感謝您認(rèn)真協(xié)助完成這份問卷！

本調(diào)查問卷目的是結(jié)合黨的群眾路線教育實踐活動，深入農(nóng)村基層了解的一些基本情況，僅供調(diào)研參考，不記名，不作為對任何黨員個人評價或獎懲的依據(jù)，請您根據(jù)實際情況和真實感受選擇、填寫。

謝謝！

農(nóng)村調(diào)查問卷

調(diào)查地點： 神池縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會）調(diào)查時間： 2014年 月 日

一、基本信息

1.戶主姓名： 家庭人口數(shù)： 具體分類：勞動人口： 老年人口（66周歲以上）： 長期病患人口： 學(xué)齡人口： 其他： 2.性別：①男 ②女

3.您今年 周歲 ①20歲以下 ②21-35 ③36-50 ④51-65 ⑤66歲以上

4.您的民族：①漢族 ②回族 ③滿族 ④維吾爾族 ⑤蒙古族 ⑥其他（注明）5.您的文化程度：

①不識字或識字很少 ②小學(xué) ③初中 ④高中/職高/中專 ⑤大專/本科 ⑥碩士及以上 6.您的政治面貌是：①黨員 ②非黨 7.您的社會關(guān)系：（兄弟姐妹）①有 ②無 如果“有”，是否有居住在城鎮(zhèn)地區(qū)的 ①有 ②無 從事哪些行業(yè)

8.勞動技能：①有 ②無 如有請說明：

9.您的興趣特長是：①有 ②無 如有請說明：

10.請問您的家里是否從事家畜養(yǎng)殖？①是 ②否 10.1如果從事養(yǎng)殖，請問您家養(yǎng)殖的項目是什么？

①豬牛羊等大型傳統(tǒng)牲畜 ②雞鴨等傳統(tǒng)家禽 ③其他物種，請補充

10.2如果您養(yǎng)殖的是豬牛羊等大型傳統(tǒng)牲畜，請問您飼養(yǎng)的目的是為了①改善生活（養(yǎng)牛為種田，養(yǎng)豬為過年）②增加收入（育肥后進(jìn)行交易買賣）11.您參加的合作組織情況（如養(yǎng)殖合作社）：①有 ②無

合作社規(guī)模： 組織類型：

參加的時間 年 人員規(guī)模： 經(jīng)濟(jì)收入規(guī)模： 萬元 12.您有無打工經(jīng)歷：①有 ②無 從事的行業(yè)是 從事

打工的地點是①本市 ②本省 ③外省 打工的時間①不足1年 ②1-3年 ③3年以上 請問您打工的年收入是： 元

13.您主要通過什么途徑了解和掌握信息？（最多請選3項）

①電視；②報紙雜志；③廣播；④電腦網(wǎng)絡(luò)；⑤親戚、朋友或鄰居；⑥集鎮(zhèn)市場販銷人員；⑦合作團(tuán)體或協(xié)會；⑧政府傳達(dá)；⑨都沒有

二、家庭經(jīng)濟(jì)狀況

1.主要經(jīng)濟(jì)來源：

種植面積： 畝 常種作物是： 年純收入： 元林地面積： 畝 林業(yè)作物是： 年純收入： 元養(yǎng)殖業(yè)種類： 數(shù)量規(guī)模是： 年純收入： 元其他經(jīng)營： 年純收入： 元家庭年純收入合計： 元 人均年純收入： 元

2.經(jīng)濟(jì)條件及財產(chǎn)狀況

住房類型： 面積： 人均面積： 生活家電、設(shè)施： 生產(chǎn)設(shè)備、機具： 基本設(shè)施供應(yīng)情況：水：①有 ②無 如果“有”，請問您日常生活用水是屬于哪種 ①自來水 ②機井水 ③自打井水 ④其他 電：①有 ②無

電視（廣播）①有 ②無 電話（手機）：①有 ②無 電腦（寬帶）：①有 ②無

所受幫扶、資助情況： 所受補貼情況：

3.消費支出

上年您家庭的總支出為 元

對村委干部： 對政策制度：