第一篇：國(guó)有重點(diǎn)煤礦企業(yè)典型事故案例分析 - 副本

國(guó)有重點(diǎn)煤礦企業(yè)典型事故案例分析

近年來(lái)，在內(nèi)蒙古自治區(qū)境內(nèi)的國(guó)有重點(diǎn)煤礦企業(yè)發(fā)生的事故起數(shù)和傷亡人數(shù)呈上升趨勢(shì)，特別是2010年以來(lái)，國(guó)有重點(diǎn)煤礦企業(yè)先后發(fā)生了一起特別重大傷亡事故和四起較大傷亡事故，占同期全區(qū)煤礦較大以上傷亡事故起數(shù)的62.5%，死亡人數(shù)占68.6%。為深刻吸取事故教訓(xùn)，促進(jìn)國(guó)有重點(diǎn)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)工作。我們就2010年以來(lái)，國(guó)有重點(diǎn)煤礦發(fā)生的一起特別重大事故和四起較大事故進(jìn)行案例分析。

案例一:神華集團(tuán)烏海能源公司駱駝山煤礦“3〃1”特別重大透水事故

經(jīng)事故調(diào)查組進(jìn)一步調(diào)查，駱駝山煤礦還存在以下兩個(gè)問(wèn)題;

1.駱駝山煤礦應(yīng)急預(yù)案不完善，預(yù)警機(jī)制不健全。事故當(dāng)天的兩名值班礦領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有帶班下井，在井下出現(xiàn)透水征兆至大量透水，歷時(shí)一個(gè)半小時(shí)，值班人員和礦調(diào)度員沒(méi)有及時(shí)給井下各施工隊(duì)伍下達(dá)撤人指令，統(tǒng)一指揮井下作業(yè)人員安全撤離。在9號(hào)煤層的作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情后，自行組織撤離，貽誤了撤人時(shí)機(jī)。礦調(diào)度值班人員在事故發(fā)生后，弄虛作假，填寫虛假調(diào)度日志。

2.該礦9號(hào)煤層與16號(hào)煤層巷道采用聯(lián)合布置的方式，9號(hào)煤層掘進(jìn)作業(yè)面的作業(yè)人員需要通過(guò)9號(hào)煤層與16號(hào)煤 1

層的聯(lián)絡(luò)巷下到16號(hào)煤層運(yùn)輸大巷，再由副斜井升井，也可以通過(guò)9號(hào)煤層回風(fēng)大巷由回風(fēng)立井升井。事故當(dāng)班，在9號(hào)煤層三個(gè)掘進(jìn)工作面的作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)井下透水的險(xiǎn)情后，自行組織人員沿9號(hào)煤層和16號(hào)煤層聯(lián)絡(luò)巷撤至16號(hào)煤層巷道時(shí)，發(fā)現(xiàn)巷道已被水淹沒(méi)，無(wú)法撤離，17名作業(yè)人員又沿9號(hào)煤層回風(fēng)大巷撤至回風(fēng)立井，因回風(fēng)立井未安設(shè)行人梯子間，事故發(fā)生后全礦停電罐籠不能行運(yùn)，人員無(wú)法升井，9人被大水沖走遇難，直至11:55分，礦井恢復(fù)供電罐籠運(yùn)行后，其余8人才升至地面，其中7人生還，1人遇難。如果9號(hào)煤層增設(shè)一個(gè)與副斜井直通的安全出口，那么在9號(hào)煤層的作業(yè)人員就能夠及時(shí)安全撤離，減少人員傷亡。

案例二：神華集團(tuán)神東公司寸草塔二礦“7〃12”較大瓦斯爆炸事故

這起低瓦斯礦井發(fā)生的瓦斯爆炸事故，暴露出事故企業(yè)在礦井“一通三防”和隱患排查治理工作中存在的一些突出問(wèn)題：

1.該礦在巷道中進(jìn)行密閉施工時(shí)，沒(méi)有拆除密閉上方支護(hù)項(xiàng)板的鋼帶，留下了安全隱患。

2.該礦發(fā)現(xiàn)這一重大事故隱患后，違反《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定，在有瓦斯積聚的區(qū)域內(nèi)采用電氣焊的方式切割鋼帶，作業(yè)時(shí)沒(méi)有安排專職瓦檢員和安監(jiān)員在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。

3.寸草塔二礦和神東公司對(duì)礦井“一通三防”和瓦斯防治工作重視不夠，對(duì)重大危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位，特別是對(duì)已辨識(shí)出的危險(xiǎn)源，沒(méi)有制定有效的管控措施。

案例三：內(nèi)蒙古北聯(lián)電能源開(kāi)發(fā)公司吳四圪堵煤礦“6〃17”井下較大運(yùn)輸事故

這起事故暴露出該礦在裝備投入和安全管理方面存在的一些問(wèn)題：

1.裝備投入不足。該礦配備的防補(bǔ)輔助運(yùn)輸車輛不足，特別是3輛額定載員24人的防補(bǔ)人車（其中一輛已報(bào)廢）不能滿足生產(chǎn)實(shí)際需要，埋下了違章使用防爆車輛載人下井的隱患。

2.在井下連續(xù)下坡的巷道中未設(shè)減速帶，限速、彎道等警示標(biāo)志，巷道拐彎處也未設(shè)防撞設(shè)施。

3.該礦將車輛下放到各區(qū)隊(duì)管理使用，調(diào)度權(quán)限分散，缺乏有效的監(jiān)管.案例四：中天合創(chuàng)能源有限責(zé)任公司葫蘆素煤礦“5.6”提升運(yùn)輸事故

葫蘆素煤礦是一個(gè)新建礦，該建設(shè)項(xiàng)目未經(jīng)國(guó)家發(fā)改委核準(zhǔn)，煤礦《初步設(shè)計(jì)》、《安全專篇》未經(jīng)有關(guān)部門批復(fù)。事故發(fā)生后，國(guó)家安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)這起事故調(diào)查處理工作進(jìn)行了掛牌督辦。經(jīng)調(diào)查，葫蘆素煤礦在施工作業(yè)中存在以下問(wèn)題：

1.違背施工程序，未按施工組織設(shè)計(jì)工序組織施工。施工組織設(shè)計(jì)規(guī)定，安裝兩根防墜繩后方可掛罐，經(jīng)試驗(yàn)合格后方可投入試運(yùn)行，但在實(shí)際施工中，僅掛一根防墜繩就開(kāi)始運(yùn)送人員。

2.對(duì)關(guān)鍵安全設(shè)施的安裝重視不夠，作業(yè)前沒(méi)有就安裝的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作要領(lǐng)、檢測(cè)方法等要求向緩沖器的安裝人員進(jìn)行專門貫徹。

3.操作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，在不明白技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作方法的情況下，盲目進(jìn)行安裝作業(yè)。

4.緩沖器安裝過(guò)程中沒(méi)有專業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，安裝結(jié)束后也未檢查驗(yàn)收。

這起事故暴露出葫蘆素煤礦現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，項(xiàng)目監(jiān)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，施工單位現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，作業(yè)規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，安全措施不落實(shí)等突出問(wèn)題。

國(guó)有重點(diǎn)煤礦企業(yè)應(yīng)從這起事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，嚴(yán)格按照國(guó)家發(fā)改委、國(guó)家安全監(jiān)督管理總局《關(guān)于加強(qiáng)煤炭建設(shè)項(xiàng)目管理的通知》要求，嚴(yán)格履行各項(xiàng)行政審批手續(xù)，依法組織煤礦建設(shè)。

案例五：內(nèi)蒙古大唐國(guó)際錫林浩特礦業(yè)有限公司外委剝離施工“6?25” 運(yùn)輸事故

通過(guò)這五起煤礦事故案例分析，煤礦企業(yè)應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止同類事故再次發(fā)生，進(jìn)一步促進(jìn)安

全生產(chǎn)工作。

第二篇：煤礦典型事故案例

2013年“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)

事故案例剖析報(bào)告

山西省于2008年開(kāi)始煤炭資源整合后，關(guān)停小煤礦，扶持建立現(xiàn)代化的礦井，煤炭生產(chǎn)安全形勢(shì)日趨好轉(zhuǎn)，煤炭生產(chǎn)百萬(wàn)噸死亡率下降到了 2012年的 0.091，下降了85.8%。安全生產(chǎn)已由影響山西形象的負(fù)面標(biāo)簽轉(zhuǎn)變?yōu)榘踩l(fā)展的新亮點(diǎn)。但是，安全生產(chǎn)只有起點(diǎn)，沒(méi)有終點(diǎn)。近日，由山西省煤炭工業(yè)廳近日發(fā)布的信息顯示，2013年1月份全省煤礦共發(fā)生安全事故5起，死亡11人。事故起數(shù)同比增加3起，上升150%；死亡人數(shù)同比增加8人，上升266.67%。截至1月底，全省煤礦百萬(wàn)噸死亡率為0.154，同比增加0.106，上升220.83%。這一組數(shù)據(jù)表明，當(dāng)前山西省煤礦安全生產(chǎn)形勢(shì)不容樂(lè)觀。

作為煤炭大省，安全曾是山西人民的創(chuàng)痛。從上世紀(jì)80年代初起，山西“有水快流”的能源化工基地建設(shè)方針使鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦雨后春筍般地出現(xiàn)，到新世紀(jì)初，開(kāi)展“關(guān)井壓產(chǎn)、淘汰落后、資源整合”等工作，山西減少了7000多家小煤礦，但到2008年山西省礦井?dāng)?shù)仍有約2600座，小煤礦仍占到70%以上且礦難頻發(fā)。2007年，全省煤礦百萬(wàn)噸死亡率為0.726，而小煤礦的百萬(wàn)噸死亡率則是國(guó)有重點(diǎn)煤礦的17.8倍。今年1月份接連發(fā)生的5起事故警示我們，當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)工作中仍存在著諸多問(wèn)題。

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家、省市、集團(tuán)公司、市公司關(guān)于開(kāi)展2013年“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)的要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以推進(jìn)轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展為主線，宣傳“崇尚安全、敬畏生命、行為規(guī)范‘自主保安”的安全文化理念。根據(jù)本人從事機(jī)電工作的實(shí)際，緊緊圍繞“強(qiáng)化安全基礎(chǔ)，推動(dòng)安全發(fā)展”的活動(dòng)主題，扎實(shí)開(kāi)展“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)。通過(guò)觀看主題宣傳片《安全發(fā)展，成就輝煌》和警示教育片《傷逝》《職責(zé)》《生產(chǎn)安全事故典型案例盤點(diǎn)（2013版）》以及對(duì)近年來(lái)的煤礦典型事故案例進(jìn)行了細(xì)致的分析，旨在敲響警鐘：安全生產(chǎn)，猶如永不竣工的工程，只有起點(diǎn)，沒(méi)有終點(diǎn)。

(一)【典型案例】2011年9月16日，中煤集團(tuán)山西朔州山陰金海洋元寶灣煤業(yè)有限公司6103回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面發(fā)生一起重大透水事故，造成11人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失960萬(wàn)元。

【事故認(rèn)定】在未詳細(xì)查明井田范圍內(nèi)采(古)空區(qū)情況下，沒(méi)有針對(duì)9號(hào)煤層的探放水措施，6103回風(fēng)順槽掘進(jìn)致9號(hào)煤層老空高壓水突破順槽與鉆場(chǎng)交匯處底板，沖淹巷道，造成人員傷亡。

【事故剖析】事故原因相對(duì)復(fù)雜。第一，沒(méi)有探清已關(guān)閉礦井的采礦區(qū)采掘范圍;第二，探水方案不到位，該礦僅探了上面的4號(hào)層，本應(yīng)是物探先行、鉆探驗(yàn)證，每隔100米做一次物探，事故發(fā)生前，恰恰發(fā)生了一次漏探;第三，事故發(fā)生后，工人逃生意識(shí)強(qiáng)但避險(xiǎn)能力差，掘進(jìn)工作面共有15個(gè)人，僅有4個(gè)礦工躲到鉆場(chǎng)里得以逃生，其余11人順?biāo)寂鼙患彼俣龅乃疀_倒而溺亡。

如何避免此類事故發(fā)生?應(yīng)該查明已關(guān)閉礦井的采掘范圍的積水情況;必須執(zhí)行物探先行、鉆探驗(yàn)證、有掘必探、先探后掘;透水前，巷道里有很多透水征兆，要及時(shí)撤離人員。

【事故總結(jié)】顯然，這又是一起未按規(guī)程操作的安全事故。如果說(shuō)，通過(guò)煤炭資源的整合，我們已經(jīng)有效地遏制了惡性違規(guī)對(duì)安全生產(chǎn)的威脅的話，那么，這種工作不細(xì)、措施模糊之間留下的間隙，就成為目前安全生產(chǎn)的極大隱患。這起事故告訴我們，吸取事故教訓(xùn)不能只停留在口頭上，還要扎實(shí)地落實(shí)到行動(dòng)中去。任何所謂的疏忽和工作不到位，都是對(duì)生命的極大漠視。安全生產(chǎn)容不得一絲的疏忽和松懈。

(二)【典型案例】2012年2月19日，蒲縣宏源集團(tuán)北峪煤業(yè)有限公司發(fā)生一起頂板事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約590萬(wàn)元。

【事故認(rèn)定】2102工作面切眼巷道施工支護(hù)方案不合理，掘進(jìn)工作面整體支護(hù)強(qiáng)度不足;頂板出現(xiàn)垮冒征兆時(shí)，排除隱患措施不當(dāng)，造成頂板大面積冒落。

【事故剖析】這是一起責(zé)任事故。領(lǐng)導(dǎo)違章指揮、工人違章作業(yè)，操作程序不當(dāng)，支護(hù)方案不合理，是這起事故的主要原因。

從圍巖力學(xué)狀況來(lái)看，巷道支護(hù)方案存在嚴(yán)重問(wèn)題。水力膨脹錨桿全部打在冒落帶里面，起不到錨桿的組合成梁懸吊成拱的作用;巷道斷面跨度比較大，6米寬的切眼巷道，靠錨桿支護(hù)和下面的點(diǎn)柱支護(hù)，支護(hù)強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足;出現(xiàn)冒頂征兆后，工人沒(méi)有處理經(jīng)驗(yàn)卻進(jìn)入了工作面，導(dǎo)致7名工人全部遇難。

要避免事故發(fā)生，首先，應(yīng)該搞清楚巷道圍巖與支護(hù)體之間的力學(xué)關(guān)系;其次，處理頂板事故時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨指揮，搞清楚當(dāng)前巷道所處狀態(tài)，制訂頂板支護(hù)方案;第三，有關(guān)規(guī)程明確規(guī)定，在維修巷道時(shí)，維修必須是由外向里，逐架進(jìn)行支護(hù)，不允許工人在無(wú)支護(hù)條件下進(jìn)入巷道。

【事故總結(jié)】7條鮮活的生命在無(wú)知和疏忽中逝去了，留下了7個(gè)陷入痛苦深淵的破碎家庭。令我們震驚的是，在大力整頓煤炭生產(chǎn)秩序的大背景下，竟有人敢頂風(fēng)作案，未經(jīng)批復(fù)擅自復(fù)工。當(dāng)然，這次事故也讓我們更加警覺(jué)，貪婪就像一個(gè)隨時(shí)準(zhǔn)備吞噬生命的幽靈，在我們的頭頂徘徊。如果不能用科學(xué)、理性戰(zhàn)勝貪婪，那么，這些生命的悲劇還將上演，山西人民用斷臂之傷換來(lái)的安全生產(chǎn)大好形勢(shì)就可能被斷送，甚至我們每個(gè)人都會(huì)成為犧牲品。

(三)【典型案例】2012年4月13日，襄垣七一善福煤業(yè)有限公司發(fā)生重大透水事故，造成11人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失1900多萬(wàn)元。

【事故認(rèn)定】這是一起典型的因長(zhǎng)期非法組織生產(chǎn)造成的責(zé)任事故。布置12-2皮帶巷，在已查明原興安煤礦歷史上越界開(kāi)采范圍的附近掘進(jìn)，存在采空區(qū)積水威脅的情況下，未進(jìn)行探放水;12-2皮帶巷掘進(jìn)過(guò)程中沒(méi)有進(jìn)行探放水作業(yè);在12-2皮帶巷工作面出現(xiàn)明顯透水征兆時(shí)，未及時(shí)撤出人員，采空區(qū)積水沖垮頂板，沖淹巷道，造成11名礦工死亡。

【事故剖析】事故的主要原因是：

一、非法組織生產(chǎn)。該礦在《安全生產(chǎn)許可證》已注銷、《煤炭生產(chǎn)許可證》和《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》已過(guò)期的情況下，長(zhǎng)期借維修整頓、卸壓推進(jìn)為名非法進(jìn)行開(kāi)采活動(dòng)。

二、違規(guī)掘進(jìn)施工。該礦在12-2皮帶巷掘進(jìn)過(guò)程中，從未執(zhí)行防治水規(guī)定。從3月底開(kāi)口掘進(jìn)，到事發(fā)時(shí)共掘進(jìn)約54m，掘進(jìn)過(guò)程中從未進(jìn)行探放水作業(yè)。

三、違章指揮作業(yè)。該礦在接到當(dāng)班班長(zhǎng)向礦調(diào)度室報(bào)告透水征兆后，礦領(lǐng)導(dǎo)違章指揮工人繼續(xù)冒險(xiǎn)架棚支護(hù)，未在第一時(shí)間下達(dá)停工撤人命令，貽誤了現(xiàn)場(chǎng)人員撤離時(shí)間。

在現(xiàn)行整合礦井生產(chǎn)和掘進(jìn)過(guò)程中，要防范此類事故發(fā)生，必須做到有掘必探、先探后掘;發(fā)現(xiàn)透水征兆時(shí)，及時(shí)采取撤離措施;提高工人避險(xiǎn)意識(shí)，不安全不生產(chǎn);提高整體管理隊(duì)伍素質(zhì)和作業(yè)人員素質(zhì)，不違章指揮、違章生產(chǎn)。

【事故總結(jié)】因違章指揮、違規(guī)作業(yè)、防范措施不到位所引起的煤礦責(zé)任事故，其本質(zhì)就是安全意識(shí)淡薄，麻痹松懈思想嚴(yán)重。近幾年，全省安全生產(chǎn)形勢(shì)之所以明顯好轉(zhuǎn)，其中一條重要的經(jīng)驗(yàn)就是全省上下高度重視安全生產(chǎn)工作，形成了安全生產(chǎn)的壓力和氛圍，有效推動(dòng)了安全生產(chǎn)制度措施的落實(shí)。隨著安全生產(chǎn)周期的拉長(zhǎng)，一些地方和單位滋生了麻痹松勁情緒，對(duì)安全生產(chǎn)說(shuō)在嘴上，寫在紙上，沒(méi)有真正落實(shí)在行動(dòng)上，對(duì)非法違法生產(chǎn)熟視無(wú)睹，對(duì)安全隱患和問(wèn)題麻木不仁，這是當(dāng)前全省安全生產(chǎn)最大的問(wèn)題。

這幾組煤礦典型事故案例，都是近年來(lái)我省發(fā)生的重特大事故。因事故造成遇難人數(shù)多、經(jīng)濟(jì)損失大，所以雖時(shí)日悠悠、人事蒙塵，但至今回憶起來(lái)猶歷歷在目，令人唏噓不已。

在今年的“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)中專門選擇這幾起典型事故案例進(jìn)行剖析，意在告誡后來(lái)者：安全生產(chǎn)，必須警鐘長(zhǎng)鳴。因?yàn)檠芰艿氖鹿矢嬖V我們——誰(shuí)不重視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)就會(huì)重視誰(shuí)!

(一)【典型案例】2010年3月28日，華晉焦煤公司王家?guī)X煤礦在基建施工中發(fā)生透水事故，153人被困井下。經(jīng)全力救援，115人成功升井，38人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失4937.29萬(wàn)元。

【事故認(rèn)定】經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生的直接原因是：201盤區(qū)小窯越界私挖濫采情況不清;20101回風(fēng)順槽附近小窯老空位置及積水情況未探明;物探異常未進(jìn)行鉆探驗(yàn)證;發(fā)現(xiàn)出水征兆沒(méi)有采取撤出井下作業(yè)人員等果斷措施，繼續(xù)掘進(jìn)作業(yè)造成煤壁厚度和強(qiáng)度不足，在老空積水壓力作用下，煤壁突然潰破大量積水迅速潰入巷道，導(dǎo)致井巷被淹、大量人員傷亡。

【專家解析】事故教訓(xùn)主要有以下幾方面：

一、發(fā)現(xiàn)透水征兆后，沒(méi)有引起高度重視，未能及時(shí)撤出井下作業(yè)人員，造成大量人員被困井下。

二、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》有關(guān)要求，井下實(shí)際超前探查只采用物探探測(cè)方法。

三、礦井充水水文地質(zhì)條件認(rèn)識(shí)不清，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到老空水害防治的重要性。

四、趕工期、趕進(jìn)度，勞動(dòng)組織管理混亂。

如何防范?一是堅(jiān)持 “預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原則，尤其對(duì)小窯破壞區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行我省“有掘必鉆”的探放水規(guī)定，要堅(jiān)持物探先行、鉆探驗(yàn)證的工作程序。二是按照有關(guān)規(guī)定設(shè)立礦井防治水組織機(jī)構(gòu)，配備專業(yè)人員及探放水專用設(shè)備，保證防治水工作有序開(kāi)展。三是加強(qiáng)防治水制度建設(shè)，切實(shí)落實(shí)防治水責(zé)任制。四是深入開(kāi)展水情水害預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)工作，加大水害隱患排查治理力度。加強(qiáng)基本建設(shè)礦井的施工管理。

【記者點(diǎn)評(píng)】遇難人數(shù)：38。這冰冷冰冷的數(shù)字背后，是38個(gè)家庭生疼生疼的悲痛。在噩耗面前，家屬們沒(méi)有幸福可言，沒(méi)有希望可言，所有的解釋都是蒼白無(wú)力的，所有的事故責(zé)任處理都是輕如鴻毛的。假如，早點(diǎn)按規(guī)施工，事故可以避免;假如，早點(diǎn)撤離險(xiǎn)境，38條生命可以挽留。但歷史沒(méi)有“假如”，逝者長(zhǎng)已矣。而“安全”這兩個(gè)大字，仍如泰山一般重壓在每一個(gè)生者的心口。希望生者時(shí)刻銘記：安全，關(guān)聯(lián)著千家萬(wàn)戶的幸福。希望生者時(shí)刻銘記：安全，從己做起。

(二)【典型案例】2009年2月22日，山西焦煤西山煤電集團(tuán)公司屯蘭礦井下發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失2386.94萬(wàn)元。

【事故認(rèn)定】12403工作面1號(hào)聯(lián)絡(luò)巷處于微風(fēng)或無(wú)風(fēng)狀態(tài)，造成瓦斯局部積聚達(dá)到爆炸濃度;聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)的風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)失爆產(chǎn)生火花，引爆瓦斯;瓦斯爆炸能量又致使專用回風(fēng)巷中抽采管路破壞，管路內(nèi)高濃、高當(dāng)量瓦斯參與爆炸。

【專家解析】主要教訓(xùn)是：

一、現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格。局部通風(fēng)機(jī)由10號(hào)聯(lián)絡(luò)橫貫軌道巷里移至1號(hào)聯(lián)絡(luò)巷里，未考慮聯(lián)絡(luò)巷長(zhǎng)度由20米增加到37米、密閉由板墻改為料石砌墻、聯(lián)絡(luò)巷與軌道巷垂直交叉改為銳角等細(xì)節(jié)問(wèn)題，并采取相應(yīng)措施。

二、規(guī)程措施不落實(shí)。屯蘭礦12403工作面設(shè)計(jì)和作業(yè)規(guī)程規(guī)定局部通風(fēng)機(jī)要安設(shè)在軌道巷，但現(xiàn)場(chǎng)人員違反規(guī)程和設(shè)計(jì)把局部通風(fēng)機(jī)安設(shè)在1號(hào)聯(lián)絡(luò)巷里。安裝通風(fēng)機(jī)和開(kāi)關(guān)后，只在風(fēng)機(jī)吸風(fēng)口處檢查瓦斯,未檢查開(kāi)關(guān)電器附近瓦斯。

三、通風(fēng)管理有漏洞。

四、生產(chǎn)系統(tǒng)過(guò)于集中。

五、瓦斯治理不徹底。-

;一通三防”安全技術(shù)會(huì)診，并科學(xué)制定了 《山西焦煤集團(tuán)2010-2012年瓦斯徹底整治方案》，確定了“一年攻堅(jiān)、兩年提升、三年徹底整治”的瓦斯治理方略。

【記者點(diǎn)評(píng)】事實(shí)再次證明，煤礦是高危行業(yè)，設(shè)備再現(xiàn)代化、制度再完備、基礎(chǔ)再好的國(guó)有大礦也會(huì)發(fā)生重特大事故，一個(gè)小小的管理疏忽就能釀成嚴(yán)重的后果。不幸的事故背后有幸運(yùn)的收獲。有專家參與事故現(xiàn)場(chǎng)勘查后提出，這次事故發(fā)生時(shí)井下四采區(qū)大量宣傳牌以及鋁合金等吊頂裝飾材料破壞嚴(yán)重，對(duì)礦工撤離造成了影響，所以提醒煤礦企業(yè)在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化上不要過(guò)分追求華麗、搞花架子，要從實(shí)際出發(fā)，把功夫下到更新工藝設(shè)備和加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理上。

(三)【典型案例】2006年11月5日，軒崗煤電公司焦家寨煤礦發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成47名礦工遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失1213萬(wàn)元。

【事故認(rèn)定】51108進(jìn)風(fēng)掘進(jìn)工作面，局部通風(fēng)機(jī)無(wú)計(jì)劃停電停風(fēng)造成瓦斯積聚，并達(dá)到爆炸界限;由于瓦斯-電不閉鎖，在未采取排放瓦斯措施的情況下，違章送電、送風(fēng);距巷口630m處的動(dòng)力電纜接線盒失爆產(chǎn)生火花，引爆瓦斯。

【專家解析】主要教訓(xùn)有：一是機(jī)電管理不到位。采區(qū)供電系統(tǒng)不穩(wěn)定，無(wú)計(jì)劃停電停風(fēng)頻發(fā)。表現(xiàn)在擅自甩開(kāi)瓦電閉鎖、停電后未查明原因就盲目送電、小型電器存在失爆現(xiàn)象等。二是通風(fēng)管理有漏洞。表現(xiàn)在采區(qū)無(wú)專用回風(fēng)巷未能實(shí)現(xiàn)分區(qū)通風(fēng)、在兩順槽間不合理布置了兩條聯(lián)絡(luò)巷、未按規(guī)定排放瓦斯等負(fù)面。三是現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)謹(jǐn)。比如，同一區(qū)域多地點(diǎn)、多工種平行作業(yè)，無(wú)統(tǒng)一指揮;在停電停風(fēng)情況下，現(xiàn)場(chǎng)管理人員未及時(shí)組織人員撤離，盲目安排強(qiáng)行送電;員工存在在停電停風(fēng)狀態(tài)下不及時(shí)撤離的習(xí)慣性違章行為等。

【記者點(diǎn)評(píng)】安全管理工作到位，很重要;安全裝備設(shè)施完善可靠，很重要;提高員工安全素質(zhì)、規(guī)范員工現(xiàn)場(chǎng)安全行為，也很重要。這起事故給我們帶來(lái)了不少警鐘長(zhǎng)鳴的教訓(xùn)和啟示，但細(xì)究起來(lái)，最關(guān)鍵的一條還是落實(shí)責(zé)任。抓落實(shí)，就是抓安全理念的落實(shí)，每時(shí)每刻都要繃緊安全生產(chǎn)的弦;抓落實(shí)，就是抓安全規(guī)程的落實(shí)，要過(guò)細(xì)過(guò)細(xì)再過(guò)細(xì);抓落實(shí)，就是抓問(wèn)責(zé)結(jié)果的落實(shí)，要真正落實(shí)執(zhí)行不力的處罰政策。

銘記教訓(xùn)，警鐘長(zhǎng)鳴!

第三篇：煤礦典型事故案例分析安全教育 2

典型事故案例

（教案）

代長(zhǎng)春

一、教學(xué)目的

通過(guò)對(duì)事故案例的剖析掌握各類事故的預(yù)防措施，進(jìn)一步探討抓好煤礦安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)的方法，提高現(xiàn)場(chǎng)隱患的辨識(shí)能力，確保煤礦的生產(chǎn)安全。

煤礦常見(jiàn)事故的預(yù)防，提高事故預(yù)警能力。

二、教學(xué)重點(diǎn)

煤礦常見(jiàn)事故案例的原因分析，預(yù)防措施。事故匯報(bào)程序

三、教學(xué)難點(diǎn)

本次授課對(duì)象為新入礦從業(yè)人員，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工藝、礦井部分名稱等了解不太清楚，講解存在部分難度。

學(xué)員工種不同、工作性質(zhì)不同，難以把每個(gè)工種出現(xiàn)的事故從不同內(nèi)容、不同角度進(jìn)行重點(diǎn)講解（時(shí)間受限）。

四、教學(xué)方法

結(jié)合我礦及附近礦井發(fā)生的各類事故進(jìn)行剖析，利用VCD、幻燈片進(jìn)行影像講解。

五、教學(xué)用具

板書(shū)、幻燈片、VCD教學(xué)光盤。

六、課時(shí)分配

第一課時(shí) 事故案例分析基本知識(shí)。第二課時(shí) 頂板事故類案例分析 第三課時(shí) 瓦斯（煤塵）事故類案例分析 第四課時(shí) 機(jī)電事故類案例分析 第五課時(shí) 運(yùn)輸事故類案例分析 第六課時(shí) 放炮事故類案例分析 第七課時(shí) 水害事故類案例分析 第八課時(shí) 火災(zāi)事故類案例分析 第九課時(shí) 其它事故類案例分析

七、教學(xué)內(nèi)容

第一部分 事故案例分析基本知識(shí)

1、根據(jù)我國(guó)有關(guān)事故調(diào)查的法規(guī)，我國(guó)事故調(diào)查的基本程序。：（1）事故的通報(bào)；===>（2）事故調(diào)查組的成立；===>（3）事故現(xiàn)場(chǎng)處理；

===>（4）事故有關(guān)物證收集；===>（5）事故事實(shí)材料收集； ===>（6）事故人證材料收集記錄；===>（7）事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及拍照； ===>（8）事故圖表的繪制；===>（9）事故原因的分析； ===>（10）事故調(diào)查報(bào)告編寫；===>（11）事故調(diào)查結(jié)案歸檔；

2、《安全生產(chǎn)法》第73條的規(guī)定事故調(diào)查處理應(yīng)遵循的基本原則。

（1）實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則。

對(duì)事故的調(diào)查處理就是執(zhí)法辦案。它不僅要揭示事故發(fā)生的內(nèi)在原因，找出事故發(fā)生的機(jī)理，研究事故發(fā)生的規(guī)律，制定預(yù)防重復(fù)發(fā)生事故的措施，做出事故性質(zhì)和事故責(zé)任的認(rèn)定，依法對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，而且據(jù)此為政府加強(qiáng)安全生產(chǎn)、防范重、特大事故、實(shí)施宏觀調(diào)控政策和對(duì)策提供科學(xué)的依據(jù)，這一切都源于事故調(diào)查的結(jié)論。差之毫厘，謬之千里。事故的結(jié)論正確與否，對(duì)后續(xù)工作的影響非常重大。因此，事故調(diào)查處理必須以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，嚴(yán)肅認(rèn)真地對(duì)待，不得有絲毫的疏漏。

（2）“四不放過(guò)”的原則。即事故原因沒(méi)有查清楚不放過(guò)，事故責(zé)任者沒(méi)有受到處理不放過(guò)，群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò)，防范措施沒(méi)有落實(shí)不放過(guò)。這四條原則互相聯(lián)系，相輔相成，成為一個(gè)預(yù)防事故再次發(fā)生的防范系統(tǒng)。

（3）公正、公開(kāi)的原則。公正，就是實(shí)事求是，以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，既不準(zhǔn)包庇事故責(zé)任人，也不得借機(jī)對(duì)事故責(zé)任人打擊報(bào)復(fù)。更不得冤枉無(wú)辜；公開(kāi)，就是對(duì)事故調(diào)查處理的結(jié)果要在一定范圍內(nèi)公開(kāi)。它的作用主要有3點(diǎn)：一是能引起全社會(huì)對(duì)安全生產(chǎn)工作的重視；二是能使較大范圍的干部群眾吸取事故的教訓(xùn)；三是挽回事故的影響。

（4）分級(jí)管轄的原則。事故的調(diào)查處理是依照事故的分類級(jí)別來(lái)進(jìn)行的。根據(jù)目前我國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查和處理分別依據(jù)《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》（國(guó)務(wù)院34號(hào)令）和《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》（國(guó)務(wù)院75號(hào)令）進(jìn)行。

3、能量意外釋放理論的核心內(nèi)容是什么？

人類在利用能量的時(shí)候必須采取措施控制能量。如果由于某種原因失去了對(duì)能量的控制，就會(huì)發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放，使進(jìn)行中的活動(dòng)中止而發(fā)生事故。如果事故中意外釋放的能量作用人體，并且能量的作用超過(guò)人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用 于設(shè)備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過(guò)它們的抵抗能力，則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。

4、在什么情況下，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任？（自我責(zé)任）

（1）直接責(zé)任者：指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。（2）主要責(zé)任者：指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員。

有下列情況之一時(shí)，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任： ①違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的； ②違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；

③違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝臵和設(shè)備，造成事故的。

5、在什么情況下有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任？

領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：指對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。有下列情況之一時(shí)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：

①由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無(wú)章可循，造成傷亡事故的；

②未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的；

③機(jī)械設(shè)備超過(guò)檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；

④作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的；

⑤新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目的塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用，造成傷亡事故的。

6、應(yīng)急培訓(xùn)和應(yīng)急訓(xùn)練的基本內(nèi)容是什么？（1）應(yīng)急培訓(xùn)包括4方面基本內(nèi)容

①報(bào)警。②疏散。③火災(zāi)應(yīng)急培訓(xùn)。④不同水平應(yīng)急者培訓(xùn)。具體培訓(xùn)中通常將應(yīng)急者分為5種水平進(jìn)行培訓(xùn)，每一種水平都有相應(yīng)的培訓(xùn)要求：

a初級(jí)意識(shí)水平應(yīng)急者；b初級(jí)操作水平應(yīng)急者；c危險(xiǎn)物質(zhì)專業(yè)水平應(yīng)急者；d危險(xiǎn)物質(zhì)專家水平應(yīng)急者；e事故指揮者水平應(yīng)急者。

（2）應(yīng)急訓(xùn)練的基本內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、專業(yè)訓(xùn)練、戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練和自選科目訓(xùn)練4類。

①基礎(chǔ)訓(xùn)練。基礎(chǔ)訓(xùn)練是應(yīng)急隊(duì)伍的基本訓(xùn)練內(nèi)容之一，是確保完成各種應(yīng)急救援任務(wù)的前提基礎(chǔ)?；A(chǔ)訓(xùn)練主要是指隊(duì)列訓(xùn)練、體能訓(xùn)練、防護(hù)裝備和通訊設(shè)備的使用訓(xùn)練等內(nèi)容。訓(xùn)練的目的是使應(yīng)急人員具備良好的戰(zhàn)斗意志和作風(fēng)，熟練掌握個(gè)人防護(hù)裝備的穿戴，通訊設(shè)備的使用等。

②專業(yè)訓(xùn)練。專業(yè)技術(shù)關(guān)系到應(yīng)急隊(duì)伍的實(shí)戰(zhàn)水平，是順利執(zhí)行應(yīng)急救援任務(wù)的關(guān)鍵，也是訓(xùn)練的重要內(nèi)容。主要包括專業(yè)常識(shí)、堵源技術(shù)、搶運(yùn)和清理消毒，以及現(xiàn)場(chǎng)急救等技術(shù)。通過(guò)訓(xùn)練使救援隊(duì)伍具備一定的專業(yè)救援技術(shù)，有效地發(fā)揮救援作用。

③戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練。戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練是救援隊(duì)伍綜合訓(xùn)練的重要內(nèi)容和各項(xiàng)專業(yè)技術(shù)的綜合運(yùn)用，是提高救援隊(duì)伍實(shí)踐能力的必要措施。戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練可分為班 6（組）戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練和分隊(duì)?wèi)?zhàn)術(shù)訓(xùn)練。通過(guò)訓(xùn)練，使各級(jí)指揮員和救援人員具備良好的組織指揮能力和實(shí)際應(yīng)變能力。

④自選課目訓(xùn)練。自選課目訓(xùn)練可根據(jù)各自的實(shí)際情況，選擇開(kāi)展如防化、氣象、偵檢技術(shù)、綜合演練等項(xiàng)目的訓(xùn)練，進(jìn)一步提高救援隊(duì)伍的求援水平。

7、我國(guó)對(duì)事故調(diào)查和處理的分工有哪些規(guī)定？

（1）輕傷、重傷事故，由企業(yè)負(fù)責(zé)人或指定人員組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等有關(guān)人員及工會(huì)成員參加的事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

對(duì)一次重傷3人以上（含3人）的重傷事故，安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門視情況進(jìn)行調(diào)查。

（2）一般死亡事故，由企業(yè)主管部門會(huì)同企業(yè)所在地區(qū)的市（或者相當(dāng)于地區(qū)的市一級(jí)）安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門、公安部門、工會(huì)組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。縣（區(qū)）等以下企業(yè)發(fā)生死亡事故，地市一級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門可視情況，委托縣（市）一級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門參加事故調(diào)查。

上級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門委托下級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門參加調(diào)查時(shí)，原則上是委派下一級(jí)。

（3）重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國(guó)務(wù)院有關(guān)主管部門會(huì)同同級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門、公安部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門、工會(huì)組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。對(duì)一次死亡3人以上事故，省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和有關(guān)部門可授權(quán)市（地）7 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和有關(guān)部門調(diào)查，報(bào)省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門批復(fù)結(jié)案。

（4）特別重大事故，按照事故發(fā)生單位的隸屬關(guān)系，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府參與，國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局會(huì)同行業(yè)有關(guān)主管部門成立特大事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)事故的調(diào)查工作。國(guó)務(wù)院認(rèn)為應(yīng)由國(guó)務(wù)院調(diào)查的特大事故，由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)的部門組織成立國(guó)務(wù)院特大事故調(diào)查組。

（5）按照規(guī)定參加調(diào)查組的單位，因故不能參加事故調(diào)查時(shí)，已組成的調(diào)查組可繼續(xù)進(jìn)行調(diào)查工作。

（6）對(duì)重大死亡事故的調(diào)查，可邀請(qǐng)有關(guān)部門的專家參加。聘請(qǐng)有關(guān)方面的專家組成專家組，參與重大傷亡事故調(diào)查，提供技術(shù)支持。

8、什么是事故的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失？

直接經(jīng)濟(jì)損失：指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值。

間接經(jīng)濟(jì)損失：指因事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少，資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價(jià)值。

9、什么是事故的直接原因和間接原因？

在國(guó)標(biāo)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB/6442-1986）中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：

（1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；（2）人的不安全行為。在國(guó)標(biāo)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB/6442-1986）中規(guī)定，屬于下列情況者為間接原因：（1）技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問(wèn)題。

（2）教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。（3）勞動(dòng)組織不合理。

（4）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。（5）沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全。

（6）沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力。（7）其他。

10、選擇事故預(yù)防對(duì)策應(yīng)滿足的基本要求？

采取事故預(yù)防對(duì)策時(shí)，應(yīng)能夠：

（1）預(yù)防生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的危險(xiǎn)和危害因素。（2）排除工作場(chǎng)所的危險(xiǎn)和危害因素。

（3）處臵危險(xiǎn)和危害物并減低到國(guó)家規(guī)定的限值內(nèi)。（4）預(yù)防生產(chǎn)裝臵失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)和危害因素。（5）發(fā)生意外事故時(shí)能為遇險(xiǎn)人員提供自救條件的要求。

11、事故分類

（1）參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB 6441-86將危險(xiǎn)因素分為20類。

物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、其它傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災(zāi)、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息。

典型事故案例分析

主要講事故類型，共分8類，一是頂板事故，二是瓦斯事故，三是機(jī)電事故，四是運(yùn)輸事故，五是放炮事故，六是水害事故，七是火災(zāi)事故，八是其它事故。

第二部分 頂板事故類案例

按采煤工作面（局部、大面積冒頂；壓垮型、漏垮型、推垮型三類）、掘進(jìn)工作面和巷道分類案例分析警示教育。

頂板事故是指在地下采煤過(guò)程中，因?yàn)轫敯逡馔饷奥湓斐傻娜藛T傷亡、設(shè)備損害、生產(chǎn)中止等事故。在實(shí)行綜采之前，頂板事故在煤礦事故中占有很高的比例，高達(dá)75%。隨著液壓支架的使用及對(duì)頂板事故的研究和預(yù)防技術(shù)的深入，頂板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤礦的主要災(zāi)害之一。因此說(shuō)頂板事故預(yù)防仍顯重要。

〈一〉巷道頂板事故多發(fā)生在掘進(jìn)工作面（迎頭）和巷道交岔口 〈二〉采煤工作面頂板事故多發(fā)生在：采煤工作面的局部冒頂是指作面兩端的局部冒頂、放頂線附近的局部冒頂、靠煤壁的局部冒頂 案例一：巷道交岔口頂板（冒頂）事故案例

2000年8月15日興隆莊煤礦死亡事故（順槽交岔口）

一、事故發(fā)生時(shí)間:2000年8月15日13時(shí)25分

二、事故地點(diǎn)：4324下順槽交岔口

三、事故發(fā)生單位：興隆莊煤礦綜掘隊(duì)

四、事故經(jīng)過(guò)和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況：

2000年8月15日上午10時(shí)20分，興隆莊煤礦綜掘隊(duì)正常召開(kāi)班前會(huì)，安排現(xiàn)場(chǎng)工作，出勤的所有人員全部進(jìn)行了“六不準(zhǔn)”簽字。班長(zhǎng)趙慶華等5人負(fù)責(zé)4324下順槽調(diào)度車皮等工作；其余人員在4324下順槽第一部皮帶路搞衛(wèi)生。13時(shí)25分，4324下順槽交岔口處頂板突然冒落，將趙慶華等5人埋住。在場(chǎng)的通防隊(duì)通風(fēng)工路忠新發(fā)現(xiàn)后，立即跑到八采附房前打電話向通防隊(duì)值班領(lǐng)導(dǎo)作了匯報(bào)。通防隊(duì)值班人員又迅速匯報(bào)給調(diào)度室。

調(diào)度室接到電話后馬上通知礦長(zhǎng)金太等其他領(lǐng)導(dǎo)。13時(shí)30分,礦長(zhǎng)金太、黨委書(shū)記周壽成、安監(jiān)處長(zhǎng)謝家海帶領(lǐng)部分職工立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)作了具體分工，并向團(tuán)公司調(diào)度室作了匯報(bào)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)認(rèn)真勘察事故現(xiàn)場(chǎng),根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際,在頂板冒落區(qū)以外大約5m處采用打木垛、打支柱等措施加強(qiáng)支護(hù),防止頂板冒落范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,確保了搶險(xiǎn)人員的安全。在整個(gè)搶險(xiǎn)過(guò)程中,礦長(zhǎng)金太同志在井下全面統(tǒng)一指揮,將搶險(xiǎn)隊(duì)伍分成三個(gè)組,由黨委書(shū)記周壽成、副礦長(zhǎng)李徊平、安監(jiān)處長(zhǎng)謝家海分別帶領(lǐng)搶險(xiǎn)人員在三岔門處從三個(gè)不同方向,集中向冒頂區(qū)扒碴搶險(xiǎn)。由于冒落的頂煤較多,且搶險(xiǎn)是在大面積的空頂區(qū)內(nèi)進(jìn)行,給搶險(xiǎn)工作帶來(lái)了極大的難度。在組織搶險(xiǎn)的同時(shí),礦井的后勤、支援、服務(wù)等工作有序開(kāi)展，副礦長(zhǎng)來(lái)存良、王惠忠在調(diào)度室專門負(fù)責(zé)救援人員的組織、設(shè)備材料的調(diào)撥以及后勤的供應(yīng)保障等工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)。副總以上領(lǐng)導(dǎo)分頭負(fù)責(zé)材料設(shè)備的運(yùn)輸、安裝以及救護(hù)醫(yī)療人員的組織工作。14時(shí)25分集團(tuán)總經(jīng)理莫立崎、黨委書(shū)記孟憲昌、副經(jīng)理王信、總工程師黃福昌等領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)安監(jiān)、生產(chǎn)、調(diào)度處室負(fù)責(zé)人趕到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救,并根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際積極采取確保搶險(xiǎn)人員安全的有效措施。隨后,集團(tuán)公司黨委書(shū)記劉玉彬、副總經(jīng)理?xiàng)畹掠?、魏恒泰親自到興隆莊礦調(diào)度室坐陣指揮。21時(shí),山東省煤炭工業(yè)局、山東煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)公茂泉等領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場(chǎng),組織搶險(xiǎn)。

為了使搶險(xiǎn)工作能夠安全順利進(jìn)行，我礦立即組織了搶險(xiǎn)隊(duì)伍。停止了綜采一隊(duì)等較近工作面的生產(chǎn)，將人員投入到搶險(xiǎn)工作中；通知?jiǎng)偵暇脑绨嗳藛T立即下井參加搶險(xiǎn)；并調(diào)集所存在礦的中層干部和地面單位及機(jī)關(guān)科室所有值班人員趕赴現(xiàn)場(chǎng),分班輪流搶險(xiǎn)。

在全體搶救人員的共同努力下,于15日17時(shí)45分和19時(shí)20分,分別將張圣軒、李偉兩同志從冒頂區(qū)救出,送醫(yī)院搶救:于15日22時(shí)、16日零時(shí)6分、5時(shí)15分,將焦念云、趙慶華、王俊森三同志從冒頂區(qū)內(nèi)救出,因傷過(guò)重死亡。

早7時(shí),我礦立即召開(kāi)了中層干部會(huì),成立了事故分析小組、調(diào)查分析小組、安全生產(chǎn)小組、思想政治工作小組、事故善后處理小組,并積極配合聯(lián)合調(diào)查組開(kāi)展工作,進(jìn)行事故調(diào)查。

五、事故原因分析和性質(zhì)： 〈1〉事故現(xiàn)場(chǎng)概況: 4324下順槽門口交岔點(diǎn),位于該礦因采區(qū)下部,是4324工作面的運(yùn)輸順槽,與四采下部運(yùn)煤巷斜交,煤層總體為一向SE傾斜的單斜構(gòu)造,沿運(yùn)煤巷方向傾角8~120,沿順槽方向傾角80,煤厚8.27m,裂隙發(fā)育易冒落。該交岔點(diǎn)為一皮帶機(jī)頭峒室,設(shè)計(jì)長(zhǎng)15.2m,寬6.4m，高3.0m；使用錨網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。頂錨采用φ2Omm長(zhǎng)2.45m的無(wú)縱筋左旋螺紋鋼樹(shù)脂錨桿,每孔裝CK2370樹(shù)脂錨固劑一卷:鋼帶采用一條長(zhǎng)6.2m的M型鋼帶,錨桿間距762m，排距80Omm，每幫采用4條φ2Omm,長(zhǎng)1.8m無(wú)縱筋左旋螺紋鋼錨軒支護(hù),頂部及兩幫均鋪設(shè)金屬網(wǎng)；另外，在巷道中間位臵布臵一路長(zhǎng)6.5m的錨索,步距 12 3m。要求頂部錨桿錨固力不小于80kn,預(yù)緊力不小于15ON,錨索漲拉力不小于1Ot。

該巷于1999年12月開(kāi)始施工,當(dāng)施工至交岔點(diǎn)以里16m時(shí),即機(jī)頭銅室施工完畢后,發(fā)現(xiàn)巷道頂、底板移近量增加,頂板淺部離層增大,7天內(nèi)最大達(dá)73mm為此,采取了在原有支護(hù)的基礎(chǔ)上,按排距1.6,又加密兩路長(zhǎng)8.Om的錨索。

因生產(chǎn)接續(xù)需要,該巷道于2000年5月份暫停施工后,借助先進(jìn)的窺鏡對(duì)該處巷道頂煤離層情況進(jìn)行了觀測(cè),發(fā)現(xiàn)其離層高度在2.7-2.9m范圍內(nèi)比較發(fā)育,隨后對(duì)離層頂煤進(jìn)行了打注漿錨桿,固化頂板,其注漿錨桿長(zhǎng)度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共計(jì)壓注水泥8.2t,對(duì)破碎頂煤起到了一定的固化作用。

進(jìn)入8月份后,為滿足皮帶機(jī)頭安裝的需求,又對(duì)該處機(jī)頭峒室采用長(zhǎng)5m的18#槽鋼配合8.Om長(zhǎng)錨索進(jìn)行加強(qiáng)支護(hù),錨索排距為2.Om,每排打三棵,正中一棵垂直頂板布臵,兩肩錨索分別向兩側(cè)偏斜300布臵,并在施工的3至11日對(duì)該處加固段進(jìn)行了變形量觀測(cè)。

事故發(fā)生后,對(duì)冒頂區(qū)進(jìn)行了詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè),冒頂區(qū)三岔門處沿4324下順槽方向冒落長(zhǎng)度為14.9m,四采區(qū)下部運(yùn)煤巷方向?yàn)?.7m,其中在三岔門中間位臵上方頂板頂煤全部冒落,約有3.2m2:直接頂周邊媒體呈近似自然拱狀態(tài)冒落:頂板為泥巖,厚度為0.3m，巷道最大冒高為7m。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察分析,實(shí)際煤層厚度達(dá)10.3m,較原預(yù)測(cè)煤厚8.27m明顯加大。該處煤層傾角變大,由正常的6。增大為140,同時(shí)發(fā)現(xiàn)露出的直接頂明顯含水。除冒頂區(qū)周邊,共有14條錨桿在巷道冒落后露出部分桿體，且大 部分托桿盤及緊固螺絲完好,原施工的錨索12條懸在周邊煤體冒落形成的近似自然拱上,鎖具均已脫落，其余錨桿及錨索均隨煤體落下。

本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失97644.8元?！?〉事故原因分析

1、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)條件認(rèn)識(shí)不清,技術(shù)管理不到位,巷道支護(hù)的措施針對(duì)性不強(qiáng),是造成本次冒頂事故的直接原因。

在該處掘進(jìn)時(shí)就早已發(fā)現(xiàn)該處頂?shù)装逡平吭龃?頂板淺部離層增大,雖然采取了加密加長(zhǎng)錨索,對(duì)離層頂板注漿固化等措施,但是仍不適應(yīng)煤層增厚,煤層傾角變大,頂板有淋水造成煤層軟化強(qiáng)度降低的實(shí)際需要。

2、現(xiàn)場(chǎng)施工信息反饋不及時(shí),安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。

該處巷道掘進(jìn)時(shí)已發(fā)現(xiàn)異常,雖采取了多項(xiàng)加強(qiáng)支護(hù)的措施,但是采取的措施是否真正有效,沒(méi)有確切依據(jù);長(zhǎng)錨索是否打到固定的頂板巖石中，錨索密度是否足夠,沒(méi)有質(zhì)量監(jiān)督返回的手段和依據(jù)；采取的多項(xiàng)支護(hù)措施不力。

3、對(duì)4324下順槽機(jī)頭峒室沒(méi)有當(dāng)做重點(diǎn)安全部位,安全監(jiān)督檢查不力,也是造成事故的一個(gè)原因。

該處煤層條件發(fā)生變化,同時(shí)巷道規(guī)格大,又是交岔點(diǎn),但安全檢查沒(méi)有當(dāng)成重點(diǎn)對(duì)待。事故發(fā)生前,對(duì)該處也沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真的安全檢查。

六、防范措施：

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)生產(chǎn)技術(shù)管理各項(xiàng)規(guī)定,以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,對(duì)巷道的設(shè)計(jì)施工,進(jìn)行綜合分析各種地質(zhì)情況,應(yīng)用地應(yīng)力測(cè)試依據(jù),選 擇合理的支護(hù)參數(shù),確保其安全有效。堅(jiān)持不懈地抓好隱患排查工作,對(duì)重大隱患地點(diǎn)堅(jiān)持集體會(huì)診,共同制定安全有效的防范措施,并嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)督實(shí)施。

2、以整風(fēng)的精神轉(zhuǎn)變工作作風(fēng),嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制。認(rèn)真按照誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)分管、誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則和深、嚴(yán)、細(xì)、實(shí)、緊的工作作風(fēng),重心下移,靠前指揮,及時(shí)解決安全問(wèn)題。突出加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、職能管理責(zé)任、專業(yè)技術(shù)責(zé)任和安全監(jiān)督責(zé)任的落實(shí),充分體現(xiàn)重獎(jiǎng)重罰,以強(qiáng)硬的措施抓好安全生產(chǎn),努力實(shí)現(xiàn)依法、從嚴(yán)治礦。

3、加強(qiáng)對(duì)錨網(wǎng)支護(hù)的質(zhì)量管理,并進(jìn)一步強(qiáng)化檢查驗(yàn)收制度,加強(qiáng)錨索的監(jiān)測(cè),對(duì)特殊地點(diǎn)要采取相應(yīng)的特殊支護(hù)方式,要全面掌握地質(zhì)資料,根據(jù)不同的地質(zhì)條件采取相應(yīng)的安全措施,在大斷面峒室及交岔點(diǎn)附近布臵溜煤眼和其它峒室,必須對(duì)原有支護(hù)巷道采取切實(shí)有效的加強(qiáng)支護(hù)的措施,以確保安全生產(chǎn)。

4、迅速將本次事故情況傳達(dá)到每一名職工,組織全礦干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)三大規(guī)程,接受事故教訓(xùn),提高職工對(duì)頂板來(lái)壓的判斷能力,特別要加強(qiáng)對(duì)錨網(wǎng)支護(hù)工藝的探索和研究,避免類似事故的再次發(fā)生。

5、突出抓好工程質(zhì)量、工作質(zhì)量,窮實(shí)安全基礎(chǔ)。按照“四定”、“三不”的原則,抓好不安全隱患的整改,特別要強(qiáng)化頂板管理,防患未然,確保安全。

6、加強(qiáng)宣傳教育,強(qiáng)化安全意識(shí)。深入開(kāi)展“8.15”事故后,我們?cè)趺崔k大討論活動(dòng),查思想、查紀(jì)律、查作風(fēng)、查制度、查隱患、查管理、反松懈、反事故,確保安全生產(chǎn)的“六查兩反一確?！被顒?dòng),并以此為契機(jī),廣泛 深入地開(kāi)展安全宣傳教育活動(dòng),引導(dǎo)職工舉一反三,接受教訓(xùn)。特別是礦領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)隊(duì)、班組、各業(yè)務(wù)科室要牢固樹(shù)立“安全第一,預(yù)防為主”的觀念,堅(jiān)持“裝備、管理、培訓(xùn)”并重的原則,加大安全培訓(xùn)工作力度,積極采用脫產(chǎn)培訓(xùn)與業(yè)余培訓(xùn)相結(jié)合、專業(yè)培訓(xùn)與綜合培訓(xùn)相結(jié)合、理論培訓(xùn)與實(shí)際操作相結(jié)合的方法,強(qiáng)化安全意識(shí),提高職工安全技術(shù)素質(zhì),切實(shí)把安全作為天字號(hào)大事來(lái)抓,認(rèn)真吸取“8.15”事故的慘痛教訓(xùn),迅速行動(dòng)起來(lái),痛定思痛,臥心嘗膽,亡羊補(bǔ)牢,堅(jiān)定信念,逆境奮起,堅(jiān)定不移地推動(dòng)礦井安全生產(chǎn)穩(wěn)步發(fā)展。

案例

二、掘進(jìn)工作面冒頂事故案例

濟(jì)寧二號(hào)井2001.5.08冒頂事故

2001年5月8日17時(shí)40分，兗礦集團(tuán)公司濟(jì)寧二號(hào)煤礦掘進(jìn)一隊(duì)43下01軌道順槽迎頭外1.7米處發(fā)生重大冒頂事故，共造成3人死亡、1人重傷、1人輕傷。

一、事故簡(jiǎn)介：2001年5月份該隊(duì)在4301軌順施工，為沿空掘巷，凈煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，寬4.3米，錨網(wǎng)梁聯(lián)合支護(hù)。頂采用￠20×2200ｍｍ錨桿，間排距800×800ｍｍ，￠10焊制的鋼筋梯，頂幫使用金屬網(wǎng)。￠15.24×6米錨索，間排2.1米，距迎頭不大于3米。5月份地質(zhì)資料提供，頂板泥巖厚度1.5～4ｍ。

5月8日17時(shí)43分出現(xiàn)迎頭外1.7ｍ～7.4ｍ處的冒頂事故，埋住5人，3人死亡、1人重傷、1人輕傷。現(xiàn)場(chǎng)觀察冒落長(zhǎng)度5.7米，冒高3米，寬5米，冒落體積85ｍ3，迎頭空錨索7.6米。

冒區(qū)錨桿全部墜落，冒落矸石為泥巖，發(fā)現(xiàn)該區(qū)內(nèi)有0.9～1米的斷層一條且有少許淋水。

二、原因分析：掘進(jìn)一隊(duì)不按照作業(yè)規(guī)程、補(bǔ)充措施進(jìn)行施工，違章指揮、違章作業(yè)是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全辦公會(huì)布臵的工作貫徹不力是事故發(fā)生的主要原因；業(yè)務(wù)保安不落實(shí)，安全監(jiān)督檢查不力是事故發(fā)生的重要原因；安全教育不到位、質(zhì)量差，也是發(fā)生事故的重要原因。

三、主要教訓(xùn)是：

1.違章作業(yè)，空錨索7.6米（3排6根）。2.發(fā)現(xiàn)有少許淋水，未按規(guī)定支設(shè)工字鋼棚。3.工人違章作業(yè)，干部違章指揮。

四、思考：

1、錨索錨固頂板穩(wěn)定巖石1米以上《支護(hù)規(guī)范》？

2、地質(zhì)條件發(fā)生變化（斷層、淋水），現(xiàn)場(chǎng)施工人員、技術(shù)人員、管理人員如何采取措施？（應(yīng)知應(yīng)會(huì)、信息反饋）

案例三：采煤工作面大面積冒頂事故案例

單家村煤礦73144采煤工作面發(fā)生大面積冒頂事故

2001年4月5日6時(shí)40分，山東裕隆礦業(yè)集團(tuán)有限公司單家村煤礦73144采煤工作面發(fā)生大面積冒頂事故（溜尾向上5米—13米，共8米），死亡1人。

原因分析：?jiǎn)误w支柱迎山角度不夠，工程質(zhì)量差；工作面初采沒(méi)有制定專項(xiàng)安全技術(shù)措施；現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，重生產(chǎn)輕安全，在工作面叢柱沒(méi)有配齊的情況下即投入生產(chǎn)；各級(jí)管理人員思想麻痹，安全第一思想樹(shù)立不牢。

案例四：掘進(jìn)工作面（迎頭）頂板事故案例

泗河煤礦“5.13”頂板事故

2003年5月13日4時(shí)30分，微山湖礦業(yè)集團(tuán)公司泗河煤礦發(fā)生一起頂板事故,造成1人死亡。

事故的直接原因：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查和對(duì)有關(guān)人員的詢問(wèn)，查明這起事故的直接原因是：放完開(kāi)幫炮后，死者王浩圖違章作業(yè)，在排頂幫松動(dòng)的噴體時(shí)，沒(méi)有使用長(zhǎng)把工具，沒(méi)有堅(jiān)持一人監(jiān)護(hù)、一人操作的制度，由于站立的位臵不當(dāng)，被身后側(cè)上方折斷冒落的噴體砸傷死亡。

事故的間接原因：

1、區(qū)隊(duì)安全管理不到位是事故發(fā)生的主要原因。

1）工區(qū)沒(méi)有按照《1601集中皮帶下山穿過(guò)軌道大巷時(shí)加強(qiáng)支護(hù)通知》進(jìn)行施工。

2）提前貫通后，未制定安全技術(shù)、采取臨時(shí)支護(hù)等可靠安全措施的情況下繼續(xù)施工。

3）貫通處隱患多，未安排專人跟班負(fù)責(zé)，在放炮后未排險(xiǎn)的情況下，多人穿越危險(xiǎn)區(qū)。

4）工區(qū)班前班后會(huì)交接記錄不詳細(xì)，區(qū)隊(duì)管理混亂。

2、礦安全管理不到位是事故發(fā)生的重要原因。

1）對(duì)貫通后存在的安全隱患認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有采取有效安全措施。2）技術(shù)人員匱乏，掘進(jìn)二工區(qū)沒(méi)有配備技術(shù)人員。

3）礦對(duì)職工安全培訓(xùn)不到位，職工專業(yè)技能差，安全意識(shí)不強(qiáng)，自?；ケＲ庾R(shí)差。

3、技術(shù)管理不到位是事故發(fā)生的重要原因。

1）《1601集中皮帶下山穿過(guò)軌道大巷時(shí)加強(qiáng)支護(hù)通知》編制不細(xì)，可操作性差。由于測(cè)量不準(zhǔn)確，導(dǎo)致提前貫通。

2）貫通后沒(méi)有及時(shí)制定安全技術(shù)措施。

3）沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程貫徹學(xué)習(xí)制度，部分參加施工的工人沒(méi)有學(xué)習(xí)簽字。

4、礦安全檢查部門檢查不到位，對(duì)掘二工區(qū)沒(méi)有措施繼續(xù)施工沒(méi)有采取停止施工的措施，也是事故發(fā)生的重要原因。

案例四：綜放工作面端頭頂板事故案例

2005年5月4日4：10分濟(jì)三煤礦1303綜放工作面綜采二隊(duì)胡正華事故

A、事故經(jīng)過(guò)：

1303綜放工作面位于一采區(qū)中部，西臨13下02采空區(qū)，東臨13下04采空區(qū)，南至開(kāi)切眼，北至設(shè)計(jì)停采線。地面標(biāo)高＋34.4～±40.0m，平均＋36.6m，井下標(biāo)高－402m～－476m，平均－436m，工作面推進(jìn)長(zhǎng)度長(zhǎng)面 847.9m，短面715.6m，面長(zhǎng)分別是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，傾角平均3°～5°。

膠順超前支護(hù)采用3.8m花邊鋼梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支護(hù)長(zhǎng)度不小于60m。膠順端頭特殊支護(hù)方式為跨前后部機(jī)頭間使用花邊抬棚，抬棚一梁三柱均勻支設(shè)，將跨轉(zhuǎn)載機(jī)的花邊梁托起，托住花邊梁長(zhǎng)度不小于200mm，前后部機(jī)頭之間柱距0.8～1.0m，后部機(jī)頭后側(cè)單體不少于2棵。經(jīng)過(guò)中國(guó)礦大教授對(duì)1303工作面沖擊地壓評(píng)估，正常順槽內(nèi)沖擊指數(shù)為0.5，屬中等沖擊危險(xiǎn)，縮面處小煤柱段沖擊指數(shù)為0.6。

為確保1303工作面安全快速推進(jìn)，礦采取了一系列的安全技術(shù)措施：

1、調(diào)整管理水平較高、職工素質(zhì)較好的綜采二隊(duì)在1303工作面回采，在轉(zhuǎn)面前進(jìn)行了全員的規(guī)程培訓(xùn)考試，及格率100%。

2、根據(jù)礦壓顯現(xiàn)規(guī)律，及時(shí)改變了兩巷支護(hù)方式，由1.0m雙楔鉸接一字梁改為5.0m花邊一字梁。

3、堅(jiān)持用電磁輻射儀和鉆屑法，每天由專門人員對(duì)1303工作面進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4、礦專門安排了工作組跟班，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，每個(gè)小班安排兩個(gè)安監(jiān)員現(xiàn)場(chǎng)跟班。

5、堅(jiān)持每天下午3：00，由分管采煤的副礦長(zhǎng)衛(wèi)建清同志主持召開(kāi)采煤專業(yè)平衡會(huì)，重點(diǎn)平衡、協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)過(guò)程中存在的問(wèn)題。

2005年5月4日夜班班前會(huì)副隊(duì)長(zhǎng)宋培田主持，有針對(duì)性地強(qiáng)調(diào)了井下安全，班長(zhǎng)佘令軍分工，由胡正華負(fù)責(zé)機(jī)頭維護(hù)工作。由于副井治理，工人23：20現(xiàn)場(chǎng)交接班，接班后由各組長(zhǎng)進(jìn)行了安全檢查，驗(yàn)收員對(duì)支護(hù) 情況進(jìn)行了檢測(cè)，共抽檢十棵單體，合格率100％。正常割煤至4：10時(shí)割煤一刀60節(jié)，當(dāng)煤機(jī)進(jìn)機(jī)頭返機(jī)至15＃架時(shí)，前部運(yùn)輸機(jī)司機(jī)李偉在前部運(yùn)輸機(jī)5＃架處發(fā)現(xiàn)有一根錨桿，隨即通知煤機(jī)司機(jī)南風(fēng)祥停止采煤機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)并閉鎖前部運(yùn)輸機(jī)。此時(shí)聽(tīng)到一聲較大的煤炮聲，抬棚一字梁游動(dòng)，砸在1＃架處觀察頂板的端頭維護(hù)工胡正華的頭部，端頭司機(jī)李偉看到倒后，立即組織人員搶救，并通知調(diào)度室，4：40分升井后立即送往三院。礦副總工程師李學(xué)武、技術(shù)科副科長(zhǎng)岳之順、調(diào)度室主任崔慶林、安監(jiān)處采掘科長(zhǎng)于延嶺、設(shè)計(jì)室主任劉保月立即到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證。5：00到三院進(jìn)行緊急救治，隨后礦長(zhǎng)李位民、黨委書(shū)記吳剛到達(dá)三院。7：30左右集團(tuán)公司黨委副書(shū)記孟憲昌、煤業(yè)公司副總工程師王振平、調(diào)度室主任陳得俊到三院，同時(shí)安監(jiān)局處長(zhǎng)王學(xué)軍、生產(chǎn)部副部長(zhǎng)孫洪江到1303面查看現(xiàn)場(chǎng)。

B、事故原因分析： 1、1303面為濟(jì)三煤礦第一個(gè)孤島工作面，現(xiàn)已推進(jìn)165m，距1303工作面泄水巷為30m，從145m開(kāi)始?jí)毫︼@現(xiàn)明顯增大，煤炮頻繁，頂板最大移近量1.2m，兩幫最大變形量1.0m左右，當(dāng)煤機(jī)割完溜頭回割到15＃架時(shí)，空頂面積較大，造成端頭應(yīng)力集中，瞬間壓力顯現(xiàn)，隨著頂板的震動(dòng)，使煤壁前的第四棵單體壓斷，同時(shí)造成跨前機(jī)頭抬棚向1＃架游動(dòng)，使抬棚南端一字梁位移崩彈，是砸傷胡正華的直接原因。

2、技術(shù)裝備不高，現(xiàn)有的支護(hù)技術(shù)手段對(duì)孤島采煤工作面兩端頭頂板管理未能實(shí)現(xiàn)完全有效控制，是造成事故的重要原因。

3、為了加快1303工作面的推進(jìn)速度，確保河堤的治理，礦決定從5月2日中班由綜采二隊(duì)進(jìn)入1303面進(jìn)行回采，工人對(duì)作業(yè)場(chǎng)所的環(huán)境不熟悉，也是造成事故的原因。

4、一字梁端頭安全余量小，受動(dòng)壓影響端頭滑出，是造成事故的又一原因。

C、防范措施：

1、煤機(jī)割兩端頭到達(dá)20#架支架或拉移排頭支架時(shí)，必須停電閉鎖，由班組長(zhǎng)及現(xiàn)場(chǎng)跟班人員仔細(xì)觀察端頭支護(hù)情況，確認(rèn)無(wú)誤后，由班長(zhǎng)安排所有膠順超前支護(hù)段內(nèi)的人員撤至3＃架以上方可開(kāi)機(jī)。

2、端頭及超前支護(hù)單體必須支設(shè)規(guī)范，杜絕受側(cè)壓。所有在用單體必須保證可靠完好，嚴(yán)禁使用缺爪、短爪和自卸的單體。3、1＃架側(cè)跨前后部機(jī)頭抬棚必須使用合適的花邊工字鋼，保證一梁三柱，剛性接觸面必須增加木墊板防滑，并且一字梁到花邊工字鋼抬棚邊緣不能低于100mm。

4、積極進(jìn)行科研攻關(guān)，研究適應(yīng)孤島工作面回采期間的端頭和超前支護(hù)方式。

第三部分 瓦斯（煤塵）事故類案例

事故類有瓦斯爆炸、煤塵爆炸、煤巖與瓦斯突出、中毒窒息。案例一：煤倉(cāng)瓦斯爆炸事故案例

山東省七五生建煤礦-624水平煤倉(cāng)瓦斯爆炸

2001年11月18日9時(shí)50分，山東省七五生建煤礦-624水平煤倉(cāng)瓦斯爆炸，死亡4人、重傷1人。

原因分析：煤倉(cāng)內(nèi)長(zhǎng)期滯留煤炭造成煤炭自燃，釋放出以甲烷為主的多種可燃（爆）氣體，并達(dá)到爆炸濃度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故發(fā)生的直接原因；在煤倉(cāng)使用過(guò)程中，礦通防管理存在漏洞（明知礦井煤炭自然發(fā)火期較短，對(duì)倉(cāng)內(nèi)長(zhǎng)期積煤易自燃而未采取措施），是事故發(fā)生的主要原因；在初步設(shè)計(jì)修改時(shí)，設(shè)計(jì)部門沒(méi)有對(duì)其中一長(zhǎng)期不用的放煤口防積煤自燃的措施是事故發(fā)生的重要原因。

案例二：煤塵爆炸事故案例

濟(jì)三煤礦“2.8”煤塵爆炸事故

2004年2月8日21時(shí)57分，兗州煤業(yè)股份有限公司濟(jì)寧三號(hào)煤礦43下04綜放工作面發(fā)生一起煤塵爆炸事故，死亡2人，受傷16人，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失29.4萬(wàn)元。

直接原因：跟班副隊(duì)（區(qū)）長(zhǎng)公衍臣違章指揮，放炮員張興國(guó)違章放炮是事故發(fā)生的直接原因。

1、煤塵爆炸指數(shù)41.15%，具有爆炸危險(xiǎn)性。

2、據(jù)調(diào)查，16時(shí)左右在43下04工作面40#架附近放下一塊矸石（2×1.5×0.5米左右），矸石放下后用溜子拉到3號(hào)架附近。16時(shí)20分左右，班長(zhǎng)海利向副隊(duì)長(zhǎng)公衍臣提議放糊炮（裸露爆破）將石頭崩碎，被當(dāng)班安檢員劉慶風(fēng)制止。約21時(shí)50分左右，公衍臣再次督促放炮員張興國(guó)將石頭處理掉。張興國(guó)在石頭上部中央位臵放了三塊炸藥，用炮泥糊上，準(zhǔn)備好后撤至七十號(hào)架附近，擰動(dòng)放炮器放炮，隨即工案例一：巷道交岔口頂板（冒頂）事故案例

2000年8月15日興隆莊煤礦死亡事故（順槽交岔口）

一、事故發(fā)生時(shí)間:2000年8月15日13時(shí)25分

二、事故地點(diǎn)：4324下順槽交岔口

三、事故發(fā)生單位：興隆莊煤礦綜掘隊(duì)

四、事故經(jīng)過(guò)和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況：

2000年8月15日上午10時(shí)20分，興隆莊煤礦綜掘隊(duì)正常召開(kāi)班前會(huì)，安排現(xiàn)場(chǎng)工作，出勤的所有人員全部進(jìn)行了“六不準(zhǔn)”簽字。班長(zhǎng)趙慶華等5人負(fù)責(zé)4324下順槽調(diào)度車皮等工作；其余人員在4324下順槽第一部皮帶路搞衛(wèi)生。13時(shí)25分，4324下順槽交岔口處頂板突然冒落，將趙慶華等5人埋住。在場(chǎng)的通防隊(duì)通風(fēng)工路忠新發(fā)現(xiàn)后，立即跑到八采附房前打電話向通防隊(duì)值班領(lǐng)導(dǎo)作了匯報(bào)。通防隊(duì)值班人員又迅速匯報(bào)給調(diào)度室。

調(diào)度室接到電話后馬上通知礦長(zhǎng)金太等其他領(lǐng)導(dǎo)。13時(shí)30分,礦長(zhǎng)金太、黨委書(shū)記周壽成、安監(jiān)處長(zhǎng)謝家海帶領(lǐng)部分職工立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)作了具體分工，并向團(tuán)公司調(diào)度室作了匯報(bào)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)認(rèn)真勘察事故現(xiàn)場(chǎng),根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際,在頂板冒落區(qū)以外大約5m處采用打木垛、打支柱等措施加強(qiáng)支護(hù),防止頂板冒落范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,確保了搶險(xiǎn)人員的安全。在整個(gè)搶險(xiǎn)過(guò)程中,礦長(zhǎng)金太同志在井下全面統(tǒng)一指揮,將搶險(xiǎn)隊(duì)伍 24 分成三個(gè)組,由黨委書(shū)記周壽成、副礦長(zhǎng)李徊平、安監(jiān)處長(zhǎng)謝家海分別帶領(lǐng)搶險(xiǎn)人員在三岔門處從三個(gè)不同方向,集中向冒頂區(qū)扒碴搶險(xiǎn)。由于冒落的頂煤較多,且搶險(xiǎn)是在大面積的空頂區(qū)內(nèi)進(jìn)行,給搶險(xiǎn)工作帶來(lái)了極大的難度。在組織搶險(xiǎn)的同時(shí),礦井的后勤、支援、服務(wù)等工作有序開(kāi)展，副礦長(zhǎng)來(lái)存良、王惠忠在調(diào)度室專門負(fù)責(zé)救援人員的組織、設(shè)備材料的調(diào)撥以及后勤的供應(yīng)保障等工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)。副總以上領(lǐng)導(dǎo)分頭負(fù)責(zé)材料設(shè)備的運(yùn)輸、安裝以及救護(hù)醫(yī)療人員的組織工作。14時(shí)25分集團(tuán)總經(jīng)理莫立崎、黨委書(shū)記孟憲昌、副經(jīng)理王信、總工程師黃福昌等領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)安監(jiān)、生產(chǎn)、調(diào)度處室負(fù)責(zé)人趕到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救,并根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際積極采取確保搶險(xiǎn)人員安全的有效措施。隨后,集團(tuán)公司黨委書(shū)記劉玉彬、副總經(jīng)理?xiàng)畹掠?、魏恒泰親自到興隆莊礦調(diào)度室坐陣指揮。21時(shí),山東省煤炭工業(yè)局、山東煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)公茂泉等領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場(chǎng),組織搶險(xiǎn)。

為了使搶險(xiǎn)工作能夠安全順利進(jìn)行，我礦立即組織了搶險(xiǎn)隊(duì)伍。停止了綜采一隊(duì)等較近工作面的生產(chǎn)，將人員投入到搶險(xiǎn)工作中；通知?jiǎng)偵暇脑绨嗳藛T立即下井參加搶險(xiǎn)；并調(diào)集所存在礦的中層干部和地面單位及機(jī)關(guān)科室所有值班人員趕赴現(xiàn)場(chǎng),分班輪流搶險(xiǎn)。

在全體搶救人員的共同努力下,于15日17時(shí)45分和19時(shí)20分,分別將張圣軒、李偉兩同志從冒頂區(qū)救出,送醫(yī)院搶救:于15日22時(shí)、16日零時(shí)6分、5時(shí)15分,將焦念云、趙慶華、王俊森三同志從冒頂區(qū)內(nèi)救出,因傷過(guò)重死亡。

早7時(shí),我礦立即召開(kāi)了中層干部會(huì),成立了事故分析小組、調(diào)查分析小組、安全生產(chǎn)小組、思想政治工作小組、事故善后處理小組,并積極配合聯(lián)合調(diào)查組開(kāi)展工作,進(jìn)行事故調(diào)查。

五、事故原因分析和性質(zhì)：

〈1〉事故現(xiàn)場(chǎng)概況: 4324下順槽門口交岔點(diǎn),位于該礦因采區(qū)下部,是4324工作面的運(yùn)輸順槽,與四采下部運(yùn)煤巷斜交,煤層總體為一向SE傾斜的單斜構(gòu)造,沿運(yùn)煤巷方向傾角8~120,沿順槽方向傾角80,煤厚8.27m,裂隙發(fā)育易冒落。該交岔點(diǎn)為一皮帶機(jī)頭峒室,設(shè)計(jì)長(zhǎng)15.2m,寬6.4m，高3.0m；使用錨網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。頂錨采用φ2Omm長(zhǎng)2.45m的無(wú)縱筋左旋螺紋鋼樹(shù)脂錨桿,每孔裝CK2370樹(shù)脂錨固劑一卷:鋼帶采用一條長(zhǎng)6.2m的M型鋼帶,錨桿間距762m，排距80Omm，每幫采用4條φ2Omm,長(zhǎng)1.8m無(wú)縱筋左旋螺紋鋼錨軒支護(hù),頂部及兩幫均鋪設(shè)金屬網(wǎng)；另外，在巷道中間位臵布臵一路長(zhǎng)6.5m的錨索,步距3m。要求頂部錨桿錨固力不小于80kn,預(yù)緊力不小于15ON,錨索漲拉力不小于1Ot。

該巷于1999年12月開(kāi)始施工,當(dāng)施工至交岔點(diǎn)以里16m時(shí),即機(jī)頭銅室施工完畢后,發(fā)現(xiàn)巷道頂、底板移近量增加,頂板淺部離層增大,7天內(nèi)最大達(dá)73mm為此,采取了在原有支護(hù)的基礎(chǔ)上,按排距1.6,又加密兩路長(zhǎng)8.Om的錨索。

因生產(chǎn)接續(xù)需要,該巷道于2000年5月份暫停施工后,借助先進(jìn)的窺鏡對(duì)該處巷道頂煤離層情況進(jìn)行了觀測(cè),發(fā)現(xiàn)其離層高度在2.7-2.9m范圍內(nèi)比較發(fā)育,隨后對(duì)離層頂煤進(jìn)行了打注漿錨桿,固化頂板,其注漿錨桿長(zhǎng)度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共計(jì)壓注水泥8.2t,對(duì)破碎頂煤起到了一定的固化作用。

進(jìn)入8月份后,為滿足皮帶機(jī)頭安裝的需求,又對(duì)該處機(jī)頭峒室采用長(zhǎng)5m的18#槽鋼配合8.Om長(zhǎng)錨索進(jìn)行加強(qiáng)支護(hù),錨索排距為2.Om,每排打三棵, 正中一棵垂直頂板布臵,兩肩錨索分別向兩側(cè)偏斜300布臵,并在施工的3至11日對(duì)該處加固段進(jìn)行了變形量觀測(cè)。

事故發(fā)生后,對(duì)冒頂區(qū)進(jìn)行了詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè),冒頂區(qū)三岔門處沿4324下順槽方向冒落長(zhǎng)度為14.9m,四采區(qū)下部運(yùn)煤巷方向?yàn)?.7m,其中在三岔門中間位臵上方頂板頂煤全部冒落,約有3.2m2:直接頂周邊媒體呈近似自然拱狀態(tài)冒落:頂板為泥巖,厚度為0.3m，巷道最大冒高為7m。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察分析,實(shí)際煤層厚度達(dá)10.3m,較原預(yù)測(cè)煤厚8.27m明顯加大。該處煤層傾角變大,由正常的6。增大為140,同時(shí)發(fā)現(xiàn)露出的直接頂明顯含水。除冒頂區(qū)周邊,共有14條錨桿在巷道冒落后露出部分桿體，且大部分托桿盤及緊固螺絲完好,原施工的錨索12條懸在周邊煤體冒落形成的近似自然拱上,鎖具均已脫落，其余錨桿及錨索均隨煤體落下。

本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失97644.8元?！?〉事故原因分析

1、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)條件認(rèn)識(shí)不清,技術(shù)管理不到位,巷道支護(hù)的措施針對(duì)性不強(qiáng),是造成本次冒頂事故的直接原因。

在該處掘進(jìn)時(shí)就早已發(fā)現(xiàn)該處頂?shù)装逡平吭龃?頂板淺部離層增大,雖然采取了加密加長(zhǎng)錨索,對(duì)離層頂板注漿固化等措施,但是仍不適應(yīng)煤層增厚,煤層傾角變大,頂板有淋水造成煤層軟化強(qiáng)度降低的實(shí)際需要。

2、現(xiàn)場(chǎng)施工信息反饋不及時(shí),安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。

該處巷道掘進(jìn)時(shí)已發(fā)現(xiàn)異常,雖采取了多項(xiàng)加強(qiáng)支護(hù)的措施,但是采取的措施是否真正有效,沒(méi)有確切依據(jù);長(zhǎng)錨索是否打到固定的頂板巖石中，錨索密度是否足夠,沒(méi)有質(zhì)量監(jiān)督返回的手段和依據(jù)；采取的多項(xiàng)支護(hù)措施不力。

3、對(duì)4324下順槽機(jī)頭峒室沒(méi)有當(dāng)做重點(diǎn)安全部位,安全監(jiān)督檢查不力,也是造成事故的一個(gè)原因。

該處煤層條件發(fā)生變化,同時(shí)巷道規(guī)格大,又是交岔點(diǎn),但安全檢查沒(méi)有當(dāng)成重點(diǎn)對(duì)待。事故發(fā)生前,對(duì)該處也沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真的安全檢查。

六、防范措施：

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)生產(chǎn)技術(shù)管理各項(xiàng)規(guī)定,以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,對(duì)巷道的設(shè)計(jì)施工,進(jìn)行綜合分析各種地質(zhì)情況,應(yīng)用地應(yīng)力測(cè)試依據(jù),選擇合理的支護(hù)參數(shù),確保其安全有效。堅(jiān)持不懈地抓好隱患排查工作,對(duì)重大隱患地點(diǎn)堅(jiān)持集體會(huì)診,共同制定安全有效的防范措施,并嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)督實(shí)施。

2、以整風(fēng)的精神轉(zhuǎn)變工作作風(fēng),嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制。認(rèn)真按照誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)分管、誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則和深、嚴(yán)、細(xì)、實(shí)、緊的工作作風(fēng),重心下移,靠前指揮,及時(shí)解決安全問(wèn)題。突出加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、職能管理責(zé)任、專業(yè)技術(shù)責(zé)任和安全監(jiān)督責(zé)任的落實(shí),充分體現(xiàn)重獎(jiǎng)重罰,以強(qiáng)硬的措施抓好安全生產(chǎn),努力實(shí)現(xiàn)依法、從嚴(yán)治礦。

3、加強(qiáng)對(duì)錨網(wǎng)支護(hù)的質(zhì)量管理,并進(jìn)一步強(qiáng)化檢查驗(yàn)收制度,加強(qiáng)錨索的監(jiān)測(cè),對(duì)特殊地點(diǎn)要采取相應(yīng)的特殊支護(hù)方式,要全面掌握地質(zhì)資料,根據(jù)不同的地質(zhì)條件采取相應(yīng)的安全措施,在大斷面峒室及交岔點(diǎn)附近布臵溜煤眼和其它峒室,必須對(duì)原有支護(hù)巷道采取切實(shí)有效的加強(qiáng)支護(hù)的措施,以確保安全生產(chǎn)。

4、迅速將本次事故情況傳達(dá)到每一名職工,組織全礦干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)三大規(guī)程,接受事故教訓(xùn),提高職工對(duì)頂板來(lái)壓的判斷能力,特別要加強(qiáng)對(duì)錨網(wǎng)支護(hù)工藝的探索和研究,避免類似事故的再次發(fā)生。

5、突出抓好工程質(zhì)量、工作質(zhì)量,窮實(shí)安全基礎(chǔ)。按照“四定”、“三不”的原則,抓好不安全隱患的整改,特別要強(qiáng)化頂板管理,防患未然,確保安全。

6、加強(qiáng)宣傳教育,強(qiáng)化安全意識(shí)。深入開(kāi)展“8.15”事故后,我們?cè)趺崔k大討論活動(dòng),查思想、查紀(jì)律、查作風(fēng)、查制度、查隱患、查管理、反松懈、反事故,確保安全生產(chǎn)的“六查兩反一確保”活動(dòng),并以此為契機(jī),廣泛深入地開(kāi)展安全宣傳教育活動(dòng),引導(dǎo)職工舉一反三,接受教訓(xùn)。特別是礦領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)隊(duì)、班組、各業(yè)務(wù)科室要牢固樹(shù)立“安全第一,預(yù)防為主”的觀念,堅(jiān)持“裝備、管理、培訓(xùn)”并重的原則,加大安全培訓(xùn)工作力度,積極采用脫產(chǎn)培訓(xùn)與業(yè)余培訓(xùn)相結(jié)合、專業(yè)培訓(xùn)與綜合培訓(xùn)相結(jié)合、理論培訓(xùn)與實(shí)際操作相結(jié)合的方法,強(qiáng)化安全意識(shí),提高職工安全技術(shù)素質(zhì),切實(shí)把安全作為天字號(hào)大事來(lái)抓,認(rèn)真吸取“8.15”事故的慘痛教訓(xùn),迅速行動(dòng)起來(lái),痛定思痛,臥心嘗膽,亡羊補(bǔ)牢,堅(jiān)定信念,逆境奮起,堅(jiān)定不移地推動(dòng)礦井安全生產(chǎn)穩(wěn)步發(fā)展。

案例

二、掘進(jìn)工作面冒頂事故案例

濟(jì)寧二號(hào)井2001.5.08冒頂事故

2001年5月8日17時(shí)40分，兗礦集團(tuán)公司濟(jì)寧二號(hào)煤礦掘進(jìn)一隊(duì)43下01軌道順槽迎頭外1.7米處發(fā)生重大冒頂事故，共造成3人死亡、1人重傷、1人輕傷。

一、事故簡(jiǎn)介：2001年5月份該隊(duì)在4301軌順施工，為沿空掘巷，凈煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，寬4.3米，錨網(wǎng)梁聯(lián)合支護(hù)。頂采用￠20×2200ｍｍ錨桿，間排距800×800ｍｍ，￠10焊制的鋼筋梯，頂幫使用金屬網(wǎng)?！?5.24×6米錨索，間排2.1米，距迎頭不大于3米。5月份地質(zhì)資料提供，頂板泥巖厚度1.5～4ｍ。

5月8日17時(shí)43分出現(xiàn)迎頭外1.7ｍ～7.4ｍ處的冒頂事故，埋住5人，3人死亡、1人重傷、1人輕傷?，F(xiàn)場(chǎng)觀察冒落長(zhǎng)度5.7米，冒高3米，寬5米，冒落體積85ｍ3，迎頭空錨索7.6米。

冒區(qū)錨桿全部墜落，冒落矸石為泥巖，發(fā)現(xiàn)該區(qū)內(nèi)有0.9～1米的斷層一條且有少許淋水。

二、原因分析：掘進(jìn)一隊(duì)不按照作業(yè)規(guī)程、補(bǔ)充措施進(jìn)行施工，違章指揮、違章作業(yè)是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全辦公會(huì)布臵的工作貫徹不力是事故發(fā)生的主要原因；業(yè)務(wù)保安不落實(shí)，安全監(jiān)督檢查不力是事故發(fā)生的重要原因；安全教育不到位、質(zhì)量差，也是發(fā)生事故的重要原因。

三、主要教訓(xùn)是：

1.違章作業(yè)，空錨索7.6米（3排6根）。2.發(fā)現(xiàn)有少許淋水，未按規(guī)定支設(shè)工字鋼棚。3.工人違章作業(yè)，干部違章指揮。

四、思考：

1、錨索錨固頂板穩(wěn)定巖石1米以上《支護(hù)規(guī)范》？

2、地質(zhì)條件發(fā)生變化（斷層、淋水），現(xiàn)場(chǎng)施工人員、技術(shù)人員、管理人員如何采取措施？（應(yīng)知應(yīng)會(huì)、信息反饋）

案例三：采煤工作面大面積冒頂事故案例

單家村煤礦73144采煤工作面發(fā)生大面積冒頂事故

2001年4月5日6時(shí)40分，山東裕隆礦業(yè)集團(tuán)有限公司單家村煤礦73144采煤工作面發(fā)生大面積冒頂事故（溜尾向上5米—13米，共8米），死亡1人。

原因分析：?jiǎn)误w支柱迎山角度不夠，工程質(zhì)量差；工作面初采沒(méi)有制定專項(xiàng)安全技術(shù)措施；現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，重生產(chǎn)輕安全，在工作面叢柱沒(méi)有配齊的情況下即投入生產(chǎn)；各級(jí)管理人員思想麻痹，安全第一思想樹(shù)立不牢。

案例四：掘進(jìn)工作面（迎頭）頂板事故案例

泗河煤礦“5.13”頂板事故

2003年5月13日4時(shí)30分，微山湖礦業(yè)集團(tuán)公司泗河煤礦發(fā)生一起頂板事故,造成1人死亡。

事故的直接原因：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查和對(duì)有關(guān)人員的詢問(wèn)，查明這起事故的直接原因是：放完開(kāi)幫炮后，死者王浩圖違章作業(yè)，在排頂幫松動(dòng)的噴體時(shí)，沒(méi)有使用長(zhǎng)把工具，沒(méi)有堅(jiān)持一人監(jiān)護(hù)、一人操作的制度，由于站立的位臵不當(dāng)，被身后側(cè)上方折斷冒落的噴體砸傷死亡。

事故的間接原因：

1、區(qū)隊(duì)安全管理不到位是事故發(fā)生的主要原因。

1）工區(qū)沒(méi)有按照《1601集中皮帶下山穿過(guò)軌道大巷時(shí)加強(qiáng)支護(hù)通知》進(jìn)行施工。

2）提前貫通后，未制定安全技術(shù)、采取臨時(shí)支護(hù)等可靠安全措施的情況下繼續(xù)施工。

3）貫通處隱患多，未安排專人跟班負(fù)責(zé)，在放炮后未排險(xiǎn)的情況下，多人穿越危險(xiǎn)區(qū)。

4）工區(qū)班前班后會(huì)交接記錄不詳細(xì)，區(qū)隊(duì)管理混亂。

2、礦安全管理不到位是事故發(fā)生的重要原因。

1）對(duì)貫通后存在的安全隱患認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有采取有效安全措施。2）技術(shù)人員匱乏，掘進(jìn)二工區(qū)沒(méi)有配備技術(shù)人員。

3）礦對(duì)職工安全培訓(xùn)不到位，職工專業(yè)技能差，安全意識(shí)不強(qiáng)，自保互保意識(shí)差。

3、技術(shù)管理不到位是事故發(fā)生的重要原因。

1）《1601集中皮帶下山穿過(guò)軌道大巷時(shí)加強(qiáng)支護(hù)通知》編制不細(xì)，可操作性差。由于測(cè)量不準(zhǔn)確，導(dǎo)致提前貫通。

2）貫通后沒(méi)有及時(shí)制定安全技術(shù)措施。

3）沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程貫徹學(xué)習(xí)制度，部分參加施工的工人沒(méi)有學(xué)習(xí)簽字。

4、礦安全檢查部門檢查不到位，對(duì)掘二工區(qū)沒(méi)有措施繼續(xù)施工沒(méi)有采取停止施工的措施，也是事故發(fā)生的重要原因。

案例四：綜放工作面端頭頂板事故案例

2005年5月4日4：10分濟(jì)三煤礦1303綜放工作面綜采二隊(duì)胡正華事故

A、事故經(jīng)過(guò)：

1303綜放工作面位于一采區(qū)中部，西臨13下02采空區(qū)，東臨13下04采空區(qū)，南至開(kāi)切眼，北至設(shè)計(jì)停采線。地面標(biāo)高＋34.4～±40.0m，平均＋36.6m，井下標(biāo)高－402m～－476m，平均－436m，工作面推進(jìn)長(zhǎng)度長(zhǎng)面847.9m，短面715.6m，面長(zhǎng)分別是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，傾角平均3°～5°。

膠順超前支護(hù)采用3.8m花邊鋼梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支護(hù)長(zhǎng)度不小于60m。膠順端頭特殊支護(hù)方式為跨前后部機(jī)頭間使用花邊抬棚，抬棚一梁三柱均勻支設(shè)，將跨轉(zhuǎn)載機(jī)的花邊梁托起，托住花邊梁長(zhǎng)度不小于200mm，前后部機(jī)頭之間柱距0.8～1.0m，后部機(jī)頭后側(cè)單體不少于2棵。經(jīng)過(guò)中國(guó)礦大教授對(duì)1303工作面沖擊地壓評(píng)估，正常順槽內(nèi)沖擊指數(shù)為0.5，屬中等沖擊危險(xiǎn)，縮面處小煤柱段沖擊指數(shù)為0.6。

為確保1303工作面安全快速推進(jìn)，礦采取了一系列的安全技術(shù)措施：

1、調(diào)整管理水平較高、職工素質(zhì)較好的綜采二隊(duì)在1303工作面回采，在轉(zhuǎn)面前進(jìn)行了全員的規(guī)程培訓(xùn)考試，及格率100%。

2、根據(jù)礦壓顯現(xiàn)規(guī)律，及時(shí)改變了兩巷支護(hù)方式，由1.0m雙楔鉸接一字梁改為5.0m花邊一字梁。

3、堅(jiān)持用電磁輻射儀和鉆屑法，每天由專門人員對(duì)1303工作面進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4、礦專門安排了工作組跟班，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，每個(gè)小班安排兩個(gè)安監(jiān)員現(xiàn)場(chǎng)跟班。

5、堅(jiān)持每天下午3：00，由分管采煤的副礦長(zhǎng)衛(wèi)建清同志主持召開(kāi)采煤專業(yè)平衡會(huì)，重點(diǎn)平衡、協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)過(guò)程中存在的問(wèn)題。

2005年5月4日夜班班前會(huì)副隊(duì)長(zhǎng)宋培田主持，有針對(duì)性地強(qiáng)調(diào)了井下安全，班長(zhǎng)佘令軍分工，由胡正華負(fù)責(zé)機(jī)頭維護(hù)工作。由于副井治理，工人23：20現(xiàn)場(chǎng)交接班，接班后由各組長(zhǎng)進(jìn)行了安全檢查，驗(yàn)收員對(duì)支護(hù)情況進(jìn)行了檢測(cè)，共抽檢十棵單體，合格率100％。正常割煤至4：10時(shí)割煤一刀60節(jié)，當(dāng)煤機(jī)進(jìn)機(jī)頭返機(jī)至15＃架時(shí)，前部運(yùn)輸機(jī)司機(jī)李偉在前部運(yùn)輸機(jī)5＃架處發(fā)現(xiàn)有一根錨桿，隨即通知煤機(jī)司機(jī)南風(fēng)祥停止采煤機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)并閉鎖前部運(yùn)輸機(jī)。此時(shí)聽(tīng)到一聲較大的煤炮聲，抬棚一字梁游動(dòng)，砸在1＃架處觀察頂板的端頭維護(hù)工胡正華的頭部，端頭司機(jī)李偉看到倒后，立即組織人員搶救，并通知調(diào)度室，4：40分升井后立即送往三院。礦副總工程師李學(xué)武、技術(shù)科副科長(zhǎng)岳之順、調(diào)度室主任崔慶林、安監(jiān)處采掘科長(zhǎng)于延嶺、設(shè)計(jì)室主任劉保月立即到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證。5：00到三院進(jìn)行緊急救治，隨后礦長(zhǎng)李位民、黨委書(shū)記吳剛到達(dá)三院。7：30左右集團(tuán)公司黨委副書(shū)記孟憲昌、煤業(yè)公司副總工程師王振平、調(diào)度室主任陳得俊到三院，同時(shí)安監(jiān)局處長(zhǎng)王學(xué)軍、生產(chǎn)部副部長(zhǎng)孫洪江到1303面查看現(xiàn)場(chǎng)。

B、事故原因分析： 1、1303面為濟(jì)三煤礦第一個(gè)孤島工作面，現(xiàn)已推進(jìn)165m，距1303工作面泄水巷為30m，從145m開(kāi)始?jí)毫︼@現(xiàn)明顯增大，煤炮頻繁，頂板最大移近量1.2m，兩幫最大變形量1.0m左右，當(dāng)煤機(jī)割完溜頭回割到15＃架

時(shí)，空頂面積較大，造成端頭應(yīng)力集中，瞬間壓力顯現(xiàn)，隨著頂板的震動(dòng)，使煤壁前的第四棵單體壓斷，同時(shí)造成跨前機(jī)頭抬棚向1＃架游動(dòng)，使抬棚南端一字梁位移崩彈，是砸傷胡正華的直接原因。

2、技術(shù)裝備不高，現(xiàn)有的支護(hù)技術(shù)手段對(duì)孤島采煤工作面兩端頭頂板管理未能實(shí)現(xiàn)完全有效控制，是造成事故的重要原因。

3、為了加快1303工作面的推進(jìn)速度，確保河堤的治理，礦決定從5月2日中班由綜采二隊(duì)進(jìn)入1303面進(jìn)行回采，工人對(duì)作業(yè)場(chǎng)所的環(huán)境不熟悉，也是造成事故的原因。

4、一字梁端頭安全余量小，受動(dòng)壓影響端頭滑出，是造成事故的又一原因。

C、防范措施：

1、煤機(jī)割兩端頭到達(dá)20#架支架或拉移排頭支架時(shí)，必須停電閉鎖，由班組長(zhǎng)及現(xiàn)場(chǎng)跟班人員仔細(xì)觀察端頭支護(hù)情況，確認(rèn)無(wú)誤后，由班長(zhǎng)安排所有膠順超前支護(hù)段內(nèi)的人員撤至3＃架以上方可開(kāi)機(jī)。

2、端頭及超前支護(hù)單體必須支設(shè)規(guī)范，杜絕受側(cè)壓。所有在用單體必須保證可靠完好，嚴(yán)禁使用缺爪、短爪和自卸的單體。3、1＃架側(cè)跨前后部機(jī)頭抬棚必須使用合適的花邊工字鋼，保證一梁三柱，剛性接觸面必須增加木墊板防滑，并且一字梁到花邊工字鋼抬棚邊緣不能低于100mm。

4、積極進(jìn)行科研攻關(guān)，研究適應(yīng)孤島工作面回采期間的端頭和超前支護(hù)方式。

第三部分 瓦斯（煤塵）事故類案例

事故類有瓦斯爆炸、煤塵爆炸、煤巖與瓦斯突出、中毒窒息。案例一：煤倉(cāng)瓦斯爆炸事故案例

山東省七五生建煤礦-624水平煤倉(cāng)瓦斯爆炸

2001年11月18日9時(shí)50分，山東省七五生建煤礦-624水平煤倉(cāng)瓦斯爆炸，死亡4人、重傷1人。

原因分析：煤倉(cāng)內(nèi)長(zhǎng)期滯留煤炭造成煤炭自燃，釋放出以甲烷為主的多種可燃（爆）氣體，并達(dá)到爆炸濃度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故發(fā)生的直接原因；在煤倉(cāng)使用過(guò)程中，礦通防管理存在漏洞（明知礦井煤炭自然發(fā)火期較短，對(duì)倉(cāng)內(nèi)長(zhǎng)期積煤易自燃而未采取措施），是事故發(fā)生的主要原因；在初步設(shè)計(jì)修改時(shí)，設(shè)計(jì)部門沒(méi)有對(duì)其中一長(zhǎng)期不用的放煤口防積煤自燃的措施是事故發(fā)生的重要原因。

案例二：煤塵爆炸事故案例

濟(jì)三煤礦“2.8”煤塵爆炸事故

2004年2月8日21時(shí)57分，兗州煤業(yè)股份有限公司濟(jì)寧三號(hào)煤礦43下04綜放工作面發(fā)生一起煤塵爆炸事故，死亡2人，受傷16人，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失29.4萬(wàn)元。

直接原因：跟班副隊(duì)（區(qū)）長(zhǎng)公衍臣違章指揮，放炮員張興國(guó)違章放炮是事故發(fā)生的直接原因。

1、煤塵爆炸指數(shù)41.15%，具有爆炸危險(xiǎn)性。

2、據(jù)調(diào)查，16時(shí)左右在43下04工作面40#架附近放下一塊矸石（2×1.5×0.5米左右），矸石放下后用溜子拉到3號(hào)架附近。16時(shí)20分左右，班長(zhǎng)海利向副隊(duì)長(zhǎng)公衍臣提議放糊炮（裸露爆破）將石頭崩碎，被當(dāng)班安檢員劉慶風(fēng)制止。約21時(shí)50分左右，公衍臣再次督促放炮員張興國(guó)將石頭處理掉。張興國(guó)在石頭上部中央位臵放了三塊炸藥，用炮泥糊上，準(zhǔn)備好后撤至七十號(hào)架附近，擰動(dòng)放炮器放炮，隨即工作面發(fā)生爆炸。

3、國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局頒布的《煤礦安全規(guī)程》第328條規(guī)定“嚴(yán)禁裸露爆破”。

4、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)的表象符合煤塵爆炸特征。

5、兗礦集團(tuán)濟(jì)寧三號(hào)煤礦43下04綜放工作面“2.8”爆炸事故專家技術(shù)報(bào)告。

間接原因：

1、綜合防塵措施不完善，礦排查出的隱患不能得到監(jiān)控和整改落實(shí)是事故主要原因。

通過(guò)查閱濟(jì)三煤礦“每周專業(yè)隱患排查”資料發(fā)現(xiàn)，濟(jì)三煤礦自2004年1月7日—2月11日（共六個(gè)周）“濟(jì)三煤礦上周通防專業(yè)隱患落實(shí)情況表”中每周都提出了如下隱患“43下04工作面煤塵大，用好煤機(jī)內(nèi)外噴

霧、架間噴霧和放煤噴霧，加強(qiáng)工作面煤塵沖刷?！泵簤m爆炸事故的發(fā)生說(shuō)明了隱患沒(méi)有得到整改落實(shí)，沒(méi)有做到時(shí)間、人員、項(xiàng)目、監(jiān)督四落實(shí)，工序控制、過(guò)程控制存在嚴(yán)重問(wèn)題等。

《濟(jì)三煤礦43下04綜放面作業(yè)規(guī)程》第32頁(yè)中規(guī)定：“工作面進(jìn)行煤層超前注水”，礦實(shí)際沒(méi)有按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定對(duì)工作面煤層進(jìn)行超前注水。

兗礦集團(tuán)有限公司制定的《煤礦安全規(guī)程執(zhí)行辦法》第25條規(guī)定：采煤工作面有特殊情況報(bào)公司批準(zhǔn)后可不采取煤層注水措施。但該礦在沒(méi)有上報(bào)集團(tuán)公司批準(zhǔn)的情況下擅自決定43下04綜放工作面不進(jìn)行煤層注水。

2、礦安全管理、安全教育培訓(xùn)不到位是事故發(fā)生的又一主要原因?！皾?jì)三煤礦上周通防專業(yè)隱患落實(shí)情況表”連續(xù)六周提出了43下04綜放工作面的綜合防塵工作存在問(wèn)題，沒(méi)有引起礦管理人員的重視，隱患沒(méi)有得到整改；區(qū)隊(duì)干部違章指揮，職工違章作業(yè)，充分反映了濟(jì)三煤礦存在重生產(chǎn)輕安全、重生產(chǎn)輕安全教育培訓(xùn)、干部職工安全意識(shí)差的現(xiàn)象。工作面違章放糊炮，現(xiàn)場(chǎng)的區(qū)隊(duì)干部及工人意識(shí)不到不安全行為所帶來(lái)的事故隱患，也沒(méi)人制止這種嚴(yán)重違章行為；此外，放炮時(shí)工作人員也未按照《43下04綜放工作面過(guò)斷層響震動(dòng)炮安全措施》的規(guī)定撤出工作面，放炮安全距離不夠，這些都反映出濟(jì)三煤礦安全管理不到位、職工互保聯(lián)保意識(shí)差、在職工安全教育方面存在漏洞，從而導(dǎo)致了本次煤塵爆炸事故的發(fā)生。

3、安監(jiān)人員配備不足、安全檢查人員缺位是事故發(fā)生的重要原因。

濟(jì)三煤礦現(xiàn)有3個(gè)采煤面、15-19個(gè)掘進(jìn)迎頭，現(xiàn)有安監(jiān)人員數(shù)量不足（61人），不能做到跟班檢查，違反了《礦山安全法實(shí)施條例》第二十九條第（三）款的規(guī)定。

當(dāng)班安監(jiān)員劉慶鳳曾于事故發(fā)生當(dāng)班的16時(shí)20分左右、16時(shí)40分左右兩次阻止了班長(zhǎng)海利、放炮員張興國(guó)等人的違章指揮、違章放炮的行為。但在21時(shí)40分左右，安監(jiān)員為了按規(guī)定到井底車場(chǎng)維持秩序，離開(kāi)了工作面。安監(jiān)人員配備不足、安全檢查缺位是事故發(fā)生的重要原因。

4、《43下04綜放面作業(yè)規(guī)程》中沒(méi)有規(guī)定采煤工作面出現(xiàn)大塊矸石時(shí)如何處理，是事故發(fā)生的一個(gè)原因

案例三：煤塵爆炸事故案例

七臺(tái)河?xùn)|風(fēng)煤礦“2005.11·27”特大煤塵爆炸事故 傷亡人數(shù)：171人（井下169人，地面2 人）

礦井概況：龍煤集團(tuán)七臺(tái)河分公司東風(fēng)煤礦于1956年建井，1972年建礦，年核定生產(chǎn)能力50萬(wàn)噸，實(shí)際生產(chǎn)能力50萬(wàn)噸／年。該礦為高瓦斯礦井，絕對(duì)瓦斯涌出量為每分鐘22.28立方米。通風(fēng)方式為中央分列式，共5條井筒，4個(gè)風(fēng)井，礦井總?cè)腼L(fēng)量6442立方米／分。

該礦是高瓦斯礦井，各煤層煤塵爆炸指數(shù)高達(dá)32.3%～35.2%、具有強(qiáng)爆炸性。

事故經(jīng)過(guò)：11月27日21時(shí)40分，龍煤集團(tuán)七臺(tái)河分公司東風(fēng)煤礦發(fā)生井下爆炸事故，事故發(fā)生時(shí)共有244人在井下作業(yè)。據(jù)東風(fēng)煤礦值班領(lǐng)導(dǎo)總工程師姜恒本介紹，當(dāng)晚21時(shí)許，他聽(tīng)到一聲巨響，隨即便與井下通訊中斷。派人查看發(fā)現(xiàn)，皮帶機(jī)房已被摧毀，井頸塌陷。同時(shí)，主扇已停

止運(yùn)轉(zhuǎn)，防爆門及反風(fēng)設(shè)施嚴(yán)重破壞。經(jīng)過(guò)緊急搶修，22時(shí)40分，地面供電系統(tǒng)恢復(fù)供電，由于主扇受爆炸沖擊，風(fēng)門及防爆門受損，經(jīng)過(guò)修復(fù)，28日3時(shí)25分礦井主扇正式啟動(dòng)。

事故原因：

一是關(guān)于采掘部署。該礦事故發(fā)生前的實(shí)際生產(chǎn)安排反映出重產(chǎn)量、搶進(jìn)度、輕安全的問(wèn)題，年產(chǎn)能力僅５０萬(wàn)噸的礦井，布臵了３個(gè)采區(qū)、６個(gè)采煤工作面和１６個(gè)掘進(jìn)工作面。采掘失調(diào)、接替緊張，下山采區(qū)沒(méi)有形成正規(guī)生產(chǎn)系統(tǒng)，為了多出煤，在一個(gè)采區(qū)內(nèi)布臵多個(gè)采掘工作面同時(shí)作業(yè)，事故發(fā)生后，大量人員被困，傷亡慘重。

二是關(guān)于“一通三防”。該礦是高瓦斯礦井，各煤層煤塵爆炸指數(shù)高達(dá)32.3%～35.2%、具有強(qiáng)爆炸性。面對(duì)這樣災(zāi)害嚴(yán)重的礦井，忽視了“一通三防”方面的重大隱患。經(jīng)過(guò)初步分析，這起事故可能是煤塵爆炸，而且傷亡人數(shù)多，有些采區(qū)的礦工全部遇難，說(shuō)明防塵工作不到位，措施不落實(shí)，井下煤塵濃度超標(biāo)，隔爆設(shè)施不符合要求，沒(méi)有起到隔爆作用。

三是關(guān)于勞動(dòng)管理。礦井勞動(dòng)組織管理極其混亂，職工考勤制度不規(guī)范、執(zhí)行不嚴(yán)格，提前升井現(xiàn)象十分普遍；下井登記、檢身和礦燈發(fā)放管理混亂，甚至有的職工不經(jīng)過(guò)檢身就下井。井下一個(gè)班作業(yè)人員高達(dá)近三百人，造成事故的擴(kuò)大。

四是放炮管理混亂。違犯了放炮管理制度 五是礦井綜合防塵管理不到位

案例四：掘進(jìn)工作面局部煤塵爆炸事故案例

微山湖礦業(yè)集團(tuán)歡城煤礦一號(hào)井32405運(yùn)輸巷掘進(jìn)迎頭生局部煤塵爆

炸事故

2005年6月20日19時(shí)40分，微山湖礦業(yè)集團(tuán)歡城煤礦一號(hào)井32405運(yùn)輸巷掘進(jìn)迎頭，發(fā)生局部煤塵爆炸事故,造成1人死亡，2人重傷,7人輕傷。

1、溫州第二井巷工程公司駐魯工程處歡城一號(hào)井項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違章放炮引起局部煤塵爆炸是事故發(fā)生的直接原因。

（1）3上煤層煤塵爆炸指數(shù)為38.45%，具有爆炸性。

（2）綜合防塵措施不齊全。32405運(yùn)輸巷迎頭煤電鉆鉆桿，一根長(zhǎng)2米，為實(shí)心;一根長(zhǎng)1.1米，為空心,煤電鉆無(wú)連接水裝臵，干打眼。聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)刮板運(yùn)輸機(jī)轉(zhuǎn)載點(diǎn)、耙矸機(jī)出矸口無(wú)噴霧裝臵。放掏心眼、掏槽眼前后均未沖塵。

（3）《32405運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定“起爆順序?yàn)椋合忍筒垩郏笃鸨苓呇?，利用毫秒延期電雷管的性能，一次性?lián)連線放炮?！薄睹旱V安全規(guī)程》第三百二十一條規(guī)定“在掘進(jìn)工作面應(yīng)全斷面一次起爆，不能全斷面一次起爆的，必須采取安全措施?！倍鹿拾l(fā)生時(shí)，迎頭共打了17個(gè)眼，全部裝了藥，先放掏心眼1個(gè)（作業(yè)規(guī)程中未設(shè)計(jì)該眼），又放掏槽眼4個(gè)。掏心眼裝了5塊藥，掏槽眼裝了4塊藥。放掏槽眼時(shí)發(fā)生了事故。發(fā)生局部煤塵爆炸事故是因?yàn)榉磐晏托难酆螅盘筒垩蹠r(shí)掏槽眼最小抵抗線不足造成炸藥爆燃，引爆原、次生煤塵。

2、現(xiàn)場(chǎng)放炮管理混亂是事故發(fā)生的主要原因。（1）有7個(gè)已裝藥的炮眼，雷管腳線均未扭結(jié)。

41（2）《32405運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：“放炮母線必須使用導(dǎo)電性能好的絕緣雙線”而現(xiàn)場(chǎng)采用的是普通電話線。

（3）裝藥量與炮眼//和《32405運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》爆破說(shuō)明圖中規(guī)定的不符。作業(yè)規(guī)程中未設(shè)計(jì)掏心眼。掏槽眼裝了4塊藥，而作業(yè)規(guī)程中規(guī)定為2塊藥。

（4）《32405運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》中規(guī)定警戒距放炮地點(diǎn)直巷不少于100m，拐彎巷不少于70m。而現(xiàn)場(chǎng)警戒線距放炮地點(diǎn)直巷80m，拐彎巷35m。

（5）在同一工作面兩種炸藥混用。

第四部分 機(jī)電事故類案例：

按觸電、設(shè)施（設(shè)備）傷人分析

案例一：觸電（井下電鉗維修）事故案例

北宿煤礦“8.8”觸電事故

2001年8月8日3時(shí)20分，兗礦集團(tuán)北宿煤礦開(kāi)采工區(qū)7702上中巷一井下電鉗工違章帶電處理溜子開(kāi)關(guān)時(shí)觸電死亡。

一、事故時(shí)間:2001年8月8日夜班3時(shí)20分

二、事故地點(diǎn):7702上中巷

三、事故經(jīng)過(guò)

2001年8月8日夜班，開(kāi)采工區(qū)值班人員21:00召開(kāi)班前會(huì)，學(xué)習(xí)了礦有關(guān)文件，并結(jié)合文件精神強(qiáng)調(diào)了勞動(dòng)紀(jì)律，下達(dá)了嚴(yán)禁坐皮帶和加強(qiáng) 42 火藥雷管管理的規(guī)定，結(jié)合工作面上的具體情況，強(qiáng)調(diào)了安全生產(chǎn)的重要性。3時(shí)20分，值班人員接井下電話，匯報(bào)維修工顏培會(huì)在7702上中巷處理溜子開(kāi)關(guān)時(shí)觸電，情況嚴(yán)重，正在搶救。4時(shí)30分搶救人員將顏培會(huì)抬出，中途與前來(lái)?yè)尵鹊尼t(yī)生相遇，醫(yī)生又進(jìn)行了就地?fù)尵?，?jīng)搶救無(wú)效死亡。

四、原因分析

1、死者本人違章帶電作業(yè)是造成事故的直接原因。顏培會(huì)身為維修電工，違反電器維修規(guī)定，無(wú)視停送電制度，帶電作業(yè)，導(dǎo)致觸電身亡。

2、礦井機(jī)電管理制度落實(shí)不嚴(yán)格是造成事故的主要原因。安全生產(chǎn)管理工作薄弱，對(duì)職工安全教育不夠，特殊崗位工種用人不嚴(yán)格，礦井安全監(jiān)督檢查不夠，未給職工創(chuàng)造出一個(gè)自覺(jué)遵章守紀(jì)的氛圍。

3、區(qū)隊(duì)安全管理不到位，是造成事故的重要原因。區(qū)隊(duì)對(duì)重要崗位工種缺乏約束機(jī)制，特殊崗位人員任用制度混亂，對(duì)職工安全教育不力，職工業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識(shí)較差，自主保安意識(shí)淡薄。

4、有關(guān)業(yè)務(wù)科室對(duì)業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位，是造成事故的重要原因。

五、預(yù)防措施

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，吸取教訓(xùn)，緊急行動(dòng)，查找不足，整頓作風(fēng)，堅(jiān)決遏止各類事故的再次發(fā)生。

2、按照分門別類、分布實(shí)施的原則，立即對(duì)瓦檢工、維修工、電鉗工、絞車司機(jī)、放炮員等特殊工種和專業(yè)人員重新登記造冊(cè)，進(jìn)行集中培訓(xùn)，全面整頓，嚴(yán)格考核，確保培訓(xùn)質(zhì)量，對(duì)考核不合格者，堅(jiān)決不允許上崗。

3、按照礦井質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)、山東省礦井安全整頓40條要求，認(rèn)真排查頂班、機(jī)電、運(yùn)輸、一通三防、火工放炮、防治水等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，不斷規(guī)范機(jī)電秩序，對(duì)照崗位責(zé)任制的規(guī)定和存在的問(wèn)題，逐條落實(shí)整改，確保實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。

4、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查。各級(jí)安監(jiān)部門和專群安監(jiān)員，加強(qiáng)礦井各項(xiàng)安全制度的落實(shí)情況，并嚴(yán)格按照規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)薄弱環(huán)節(jié)、薄弱時(shí)間、薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。

案例二：供電系統(tǒng)（地面電氣試驗(yàn)）觸電事故案例

鮑店煤礦“7.7”機(jī)電事故（張立勇觸電死亡事故）

一、事故時(shí)間：2003年7月7日9時(shí)40分

二、事故地點(diǎn)：鮑店煤礦機(jī)電設(shè)備庫(kù)

三、事故經(jīng)過(guò)

2003年7月7日7時(shí)30分，機(jī)電科副科長(zhǎng)杜開(kāi)崗主持全科班前會(huì)，要求各專業(yè)組分別安排本組工作，并強(qiáng)調(diào)了有關(guān)安全事項(xiàng)?？瓢嗲皶?huì)結(jié)束后，電氣試驗(yàn)組組長(zhǎng)劉西國(guó)安排對(duì)設(shè)備庫(kù)內(nèi)5臺(tái)待下井的BGP〃9L〃6G高防饋電開(kāi)關(guān)進(jìn)行電氣試驗(yàn)，并簡(jiǎn)單布臵了工作任務(wù)。在準(zhǔn)備試驗(yàn)儀器時(shí)，發(fā)現(xiàn)缺少一個(gè)交流接觸器，劉西國(guó)便聯(lián)系去材料房領(lǐng)取。

本組工人趙曉東、毛義仁、劉夫軍、張立勇、王廣強(qiáng)（見(jiàn)習(xí)生）5人按照組長(zhǎng)劉西國(guó)安排，先后將試驗(yàn)用儀器運(yùn)到設(shè)備庫(kù)后，分別進(jìn)行試驗(yàn)前的

接線工作。設(shè)備庫(kù)內(nèi)有一配電盤，用配電盤上的備用空氣開(kāi)關(guān)DZ10T-100/300控制BQD20-80N開(kāi)關(guān)，試驗(yàn)電源從BQD20-80N開(kāi)關(guān)上接線。配電盤總開(kāi)關(guān)停電后，趙曉東和劉夫軍先從BQD20-80N開(kāi)關(guān)接好去調(diào)壓器的380V電源線，兩人又從調(diào)壓器的輸出端接出110V負(fù)荷線，張立勇從調(diào)壓器的電源側(cè)輸入端子引出380V的電源線，接在升流器上。由劉夫軍和見(jiàn)習(xí)生王廣強(qiáng)調(diào)整調(diào)壓器輸出電壓到110V后，停電。由趙曉東將110V 電源接到高防開(kāi)關(guān)互感器二次側(cè)的保險(xiǎn)座上，作為試驗(yàn)的操作電源，然后送電，趙曉東作開(kāi)關(guān)面板自檢試驗(yàn)，毛義仁記錄。先后做了漏電、過(guò)流、短路、分段手動(dòng)分合旋鈕等自檢試驗(yàn)。9時(shí)15分左右，上述自檢試驗(yàn)完成后，趙曉東喊停電，劉夫軍也跟隨喊了一聲停電，王廣強(qiáng)便去停墻壁上的空氣開(kāi)關(guān)。

９時(shí)40分，劉希國(guó)拿著交流接觸器走到設(shè)備庫(kù)房門口，發(fā)現(xiàn)張立勇被電擊倒，立即拉下空氣開(kāi)關(guān)電源，劉希國(guó)帶領(lǐng)趙曉東、毛義仁立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，實(shí)施人工呼吸；同時(shí)，劉夫軍向機(jī)電科匯報(bào)，機(jī)電科立即向礦調(diào)度室匯報(bào)。經(jīng)礦醫(yī)院、集團(tuán)公司醫(yī)院的努力搶救，于11時(shí)17分搶救無(wú)效死亡。

四、原因分析

（一）張立勇本人自主保安意識(shí)差，沒(méi)有嚴(yán)格按照操作規(guī)程和礦“關(guān)于加強(qiáng)停送電管理的規(guī)定”進(jìn)行驗(yàn)電，在沒(méi)有確認(rèn)是否停電的情況下，用雙手同時(shí)拿起兩個(gè)線頭，導(dǎo)致觸電，屬違章操作。

（二）經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和分析，由于見(jiàn)習(xí)生王廣強(qiáng)是2003年4月底才分配到電氣試驗(yàn)組見(jiàn)習(xí)，本人沒(méi)有獨(dú)立操作能力，在聽(tīng)到“停電”的喊聲后，45 即去操作空氣開(kāi)關(guān)，在操作過(guò)程中，沒(méi)有將墻壁上的空氣開(kāi)關(guān)真正分離（現(xiàn)場(chǎng)所有人員都沒(méi)有聽(tīng)到空氣開(kāi)關(guān)斷開(kāi)的聲音），電源并未真正切斷，是造成事故的主要原因。

（三）組長(zhǎng)劉西國(guó)違反“電氣試驗(yàn)工操作規(guī)程”第五條“試驗(yàn)前工作負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)全體人員詳細(xì)布臵試驗(yàn)內(nèi)容和安全注意事項(xiàng)，試驗(yàn)人員要有明確分工，堅(jiān)守崗位，各行其責(zé)”的規(guī)定，對(duì)試驗(yàn)工作沒(méi)有進(jìn)行布臵和分工，也沒(méi)有安排安全注意事項(xiàng)，本人根本沒(méi)有去工作現(xiàn)場(chǎng)檢查和安排布臵，屬于嚴(yán)重的失職，對(duì)事故應(yīng)負(fù)有重要的現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任。

（四）現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。

1.現(xiàn)場(chǎng)各種試驗(yàn)儀器、設(shè)備擺放混亂，各種電纜明接頭裸露較多。2.現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效的監(jiān)護(hù)，職工自保、互保意識(shí)淡薄，在見(jiàn)習(xí)生王廣強(qiáng)進(jìn)行停電操作時(shí)，沒(méi)有人進(jìn)行監(jiān)督和監(jiān)護(hù)。

3.現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備未安設(shè)漏電保護(hù)。

（五）職工的安全教育培訓(xùn)不到位，操作規(guī)程在現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不力。

（六）機(jī)電科放松了現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，技術(shù)管理不到位，沒(méi)有按照本礦供電管理辦法制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施，電氣試驗(yàn)無(wú)針對(duì)性的措施。

五、預(yù)防措施

一．深入開(kāi)展一次反事故、反“三違”斗爭(zhēng)和安全整頓活動(dòng)，首先從班子成員思想上、管理上認(rèn)真查找問(wèn)題和差距，召開(kāi)民主生活會(huì)，反假揭丑。對(duì)存在的問(wèn)題和不足之處，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，踏踏實(shí)實(shí)抓好安全管理工作。

二、在全科范圍內(nèi)開(kāi)展“五整頓”活動(dòng)。整頓班組長(zhǎng)的工作作風(fēng)；整頓勞動(dòng)紀(jì)律；整頓現(xiàn)場(chǎng)管理；整頓作業(yè)行為。

三．重新組織全體職工認(rèn)真貫徹學(xué)習(xí)各專業(yè)工種的管理制度、操作規(guī)程，嚴(yán)格按操作規(guī)程中的規(guī)定程序進(jìn)行操作；加強(qiáng)職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)的教育，提高職工技術(shù)素質(zhì)和按章作業(yè)的自覺(jué)性；

四．制定和完善地面工種的安全用電管理規(guī)定，并及時(shí)貫徹落實(shí)到每個(gè)職工。

五．從嚴(yán)管理，嚴(yán)格各項(xiàng)管理制度，對(duì)“三違”人員決不姑息遷就，同時(shí)做好對(duì)不放心人、不放心崗的排查、管理工作，發(fā)動(dòng)干部職工，舉一反三，認(rèn)真查找思想上、工作上、現(xiàn)場(chǎng)上存在的各種不安全隱患、不規(guī)范操作，切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，規(guī)范作業(yè)行為，將安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處；

六．加大安全教育的力度和深度，提高干部職工對(duì)安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)，教育職工牢固樹(shù)立安全第一，永遠(yuǎn)第一的思想觀念，把安全教育做到職工心上，切實(shí)做到入腦入心，避免類似事故和其他事故的再次發(fā)生。

案例三：設(shè)施（設(shè)備）傷人事故案例（綜掘）

古城煤礦“2.27”機(jī)電事故

2004年2月27日13時(shí)55分，臨沂礦務(wù)局古城煤礦發(fā)生一起機(jī)電事故，綜掘機(jī)在清掃底板積煤時(shí)將錨桿鉆機(jī)風(fēng)水管纏繞連人一同卷入截割頭下，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失3萬(wàn)元。

事故發(fā)生的直接原因：

綜掘機(jī)司機(jī)路紀(jì)昌違章作業(yè)，在未確定迎頭人員是否完全撤離的情況下就開(kāi)動(dòng)綜掘機(jī)，將在左幫沒(méi)及時(shí)離開(kāi)的職工史桂來(lái)、鞏玉果拉倒，史桂來(lái)連同錨桿鉆機(jī)一起被卷入截割頭下，是事故發(fā)生的直接原因。

綜掘機(jī)司機(jī)路紀(jì)昌在喊了聲“開(kāi)機(jī)了，快出來(lái)”，未確定迎頭人員是否完全撤離的情況下就開(kāi)動(dòng)綜掘機(jī)處理煤幫及底，綜掘機(jī)截割頭右移時(shí)，卷住錨桿鉆機(jī)風(fēng)水管將在迎頭左幫從事收尾工作的史桂來(lái)拉倒，連同錨桿鉆機(jī)一起卷入截割頭下，致使史桂來(lái)死亡。

路紀(jì)昌違反了國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)的《煤礦安全規(guī)程》第七十一條第四款“開(kāi)動(dòng)掘進(jìn)機(jī)前，必須發(fā)出警報(bào)。只有在鏟板前方和截割壁附近無(wú)人時(shí)，方可開(kāi)動(dòng)掘進(jìn)機(jī)”的規(guī)定。也違反了《2106皮帶順槽作業(yè)規(guī)程》第57頁(yè)第七項(xiàng)第四款關(guān)于“開(kāi)動(dòng)掘進(jìn)機(jī)前，必須發(fā)出警報(bào)。只有在鏟煤板前方和截割壁附近無(wú)人時(shí)，方可開(kāi)動(dòng)掘進(jìn)機(jī)”的規(guī)定。

事故間接原因：

1、區(qū)隊(duì)安全管理不到位，是事故發(fā)生的主要原因。跟班區(qū)長(zhǎng)辛全玉、班長(zhǎng)孫學(xué)營(yíng)知道路紀(jì)昌沒(méi)有經(jīng)過(guò)礦綜掘機(jī)司機(jī)培訓(xùn)，對(duì)其開(kāi)綜掘機(jī)掘進(jìn)行為沒(méi)有制止。違反《安全生產(chǎn)法》第二十三條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)，方可上崗作業(yè) ”的規(guī)定。

2、礦安全教育培訓(xùn)不到位，干部職工按章作業(yè)的意識(shí)差、職工自保、互保意識(shí)差是事故發(fā)生的重要原因。副班長(zhǎng)路紀(jì)昌無(wú)特殊工種安全資格證也未經(jīng)礦進(jìn)行的綜掘機(jī)司機(jī)培訓(xùn)，但跟班的副區(qū)長(zhǎng)、班組長(zhǎng)和安檢員都沒(méi)有制止，安全教育培訓(xùn)不到位，干部職工按章作業(yè)的意識(shí)差。綜掘機(jī)司機(jī)路紀(jì)昌，未確定迎頭人員是否完全撤離的情況下就開(kāi)動(dòng)綜掘機(jī)；掘進(jìn)工史桂來(lái)、鞏玉國(guó)在掘進(jìn)機(jī)司

機(jī)喊話迎頭撤人及掘進(jìn)機(jī)開(kāi)動(dòng)的情況下，史桂來(lái)、鞏玉國(guó)沒(méi)有及時(shí)撤出，也沒(méi)有制止綜掘機(jī)司機(jī)的違章行為，職工自保、互保意識(shí)差。

案例四：設(shè)施（設(shè)備）傷人事故案例（普掘耙裝機(jī)傷人事故）

濟(jì)三煤礦“3.14”機(jī)電事故

2004年3月14日20時(shí)40分，中煤第三十一工程處濟(jì)寧三號(hào)煤礦項(xiàng)目部在五采區(qū)泄水巷施工時(shí)發(fā)生一起耙裝機(jī)傷人事故，死亡1人。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失6萬(wàn)元。

事故的直接原因：帶班班長(zhǎng)違章指揮，耙裝機(jī)司機(jī)違章作業(yè)，在耙矸過(guò)程中，耙斗連接螺栓脫扣造成耙斗翻轉(zhuǎn)將在耙斗運(yùn)行范圍內(nèi)指揮耙矸的劉希群砸傷致死是事故發(fā)生的直接原因。

1、帶班班長(zhǎng)劉希群（已死亡）在耙裝機(jī)沒(méi)有照明的情況下，違章安排操作人員盧可強(qiáng)開(kāi)耙裝機(jī)作業(yè)；而且在耙裝機(jī)正常作業(yè)的過(guò)程中，在耙斗運(yùn)行范圍內(nèi)用礦燈照明，指揮耙矸作業(yè)。

2、耙裝機(jī)司機(jī)在耙斗運(yùn)行范圍內(nèi)有人的情況下，違章開(kāi)耙裝機(jī)作業(yè)。事故間接原因

1、區(qū)隊(duì)安全管理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理差是事故發(fā)生的主要原因。（1）耙裝機(jī)耙斗連接不規(guī)范，在運(yùn)行過(guò)程中連接螺栓擼絲造成扒斗翻轉(zhuǎn)。

2）耙裝機(jī)照明在耙裝機(jī)后部，距耙裝機(jī)較遠(yuǎn)但沒(méi)有余線，不能實(shí)現(xiàn)迎頭耙矸照明。

2、三十一處對(duì)濟(jì)三礦項(xiàng)目部管理不到位、職工安全意識(shí)差是事故發(fā)生的重要原因。

1）三十一處沒(méi)有很好地履行安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理不到位。三十一處安全管理制度中規(guī)定每月對(duì)各項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)檢查一次，但對(duì)濟(jì)三礦施工的項(xiàng)目部在事故前的2個(gè)月沒(méi)有處領(lǐng)導(dǎo)組織來(lái)礦檢查安全工作。

2）通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種作業(yè)方式多次采用，而職工意識(shí)不到危害性，安全意識(shí)差。

3）項(xiàng)目部和施工區(qū)隊(duì)對(duì)職工的安全教育不到位，職工遵章作業(yè)，安全自保互保意識(shí)差，職工在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)班長(zhǎng)違章指揮，工人違章作業(yè)時(shí)，身邊的工人也沒(méi)有互保意識(shí)進(jìn)行制止。

3、濟(jì)三礦對(duì)外包隊(duì)伍監(jiān)督管理不到位是事故發(fā)生的重要原因。“2.8”煤塵事故發(fā)生后，礦加強(qiáng)了安全管理，在雙方簽訂的安全管理協(xié)議中明確了濟(jì)三礦的安全管理責(zé)任，但事故調(diào)查組調(diào)查中發(fā)現(xiàn)濟(jì)三礦存在以下問(wèn)題：（1）對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的隱患檢查不嚴(yán)不細(xì)，在每班評(píng)價(jià)表中有耙裝機(jī)照明一項(xiàng)的評(píng)估內(nèi)容，但對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的不能夠?qū)崿F(xiàn)耙矸照明沒(méi)引起重視。（2）對(duì)耙斗聯(lián)接方式礦沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，安全檢查員發(fā)現(xiàn)后也沒(méi)有盯住整改。

案例五：觸電事故案例

鮑店煤礦35kV變電所電抗器殘余電壓觸電事故

一、事故時(shí)間：1986年4月6日11時(shí)10分

二、事故地點(diǎn)：35kV變電所1#電抗器開(kāi)關(guān)室

第四篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火災(zāi)、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴(yán)重傷害人類的生命和健康，破壞生產(chǎn)資料和公共財(cái)產(chǎn)。這些重大事故是人類不希望的，但同時(shí)也為人類提供的血的教訓(xùn)，是人類以生命為代價(jià)的及其寶貴的財(cái)富，必須十分珍惜。本章通過(guò)對(duì)一些過(guò)程工業(yè)系統(tǒng)發(fā)生的典型事故進(jìn)行分析，深化對(duì)事故發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，從而更有效地預(yù)防事故和控制事故后果。

7．1 黃島油庫(kù)“8．12“特大火災(zāi)事故分析

7．1．1 事故概況

黃島油庫(kù)區(qū)始建于1973年，勝利油田開(kāi)采出的原油經(jīng)東(營(yíng))黃(島)長(zhǎng)管輸線輸送到黃島油庫(kù)后，由青島港務(wù)局油碼頭裝船運(yùn)往各地。黃島油庫(kù)原油儲(chǔ)存能力76萬(wàn)立方米，成品油儲(chǔ)存能力約6萬(wàn)立方米，是我國(guó)三大海港輸油專用碼頭之一。

1989年8月12日9時(shí)55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫(kù)老罐區(qū)，2．3萬(wàn)立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時(shí)，燒掉原油4萬(wàn)多立方米，占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設(shè)施全部燒毀，這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失3540萬(wàn)元。在滅火搶險(xiǎn)中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負(fù)傷85人。

8月12日9時(shí)55分，2．3萬(wàn)立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時(shí)35分，青島地區(qū)西北風(fēng)，風(fēng)力增至4級(jí)以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個(gè)多小時(shí)，5號(hào)罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約每小時(shí)1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當(dāng)熱波傳至油罐底部的水層時(shí)，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時(shí)泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時(shí)左右，噴濺的油火點(diǎn)燃了位于東南方向相距5號(hào)油罐37米處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號(hào)油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號(hào)罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號(hào)、2號(hào)和3號(hào)金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號(hào)罐噴濺的油火又先后點(diǎn)燃了3號(hào)、2號(hào)和l號(hào)油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個(gè)老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過(guò)5號(hào)罐北側(cè)1米高的矮墻，進(jìn)入儲(chǔ)油規(guī)模為30萬(wàn)立方米全套引進(jìn)日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號(hào)、2號(hào)、6號(hào)浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號(hào)罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。還有一都分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫(kù)、化驗(yàn)室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計(jì)量站、加熱爐?；鸷Ｏ碇麄€(gè)生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過(guò)油庫(kù)1號(hào)大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進(jìn)出口黃島分公司、航務(wù)二公司四處、黃島商檢局、管道局倉(cāng)庫(kù)和建港指揮部倉(cāng)庫(kù)等單位。18時(shí)左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長(zhǎng)，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來(lái)最嚴(yán)重的海洋污染。

事故發(fā)生后，社會(huì)各界積極行動(dòng)起來(lái)，全力投入搶險(xiǎn)滅火的戰(zhàn)斗。枉大火迅速蔓延的關(guān)鍵時(shí)刻，黨中央和國(guó)務(wù)院對(duì)這起震驚全國(guó)的特大惡性事故給予了極大關(guān)注。江澤民總書(shū)記先后三次打電話向青島市人民政府詢問(wèn)災(zāi)情。李鵬總理于13日11時(shí)乘飛機(jī)趕赴青島，親臨火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)視察指導(dǎo)救災(zāi)。李鵬總理指出：“要千方百計(jì)把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個(gè)油港的安全?！?/p>

山東省和青島市的負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴火場(chǎng)進(jìn)行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，黨政軍民一萬(wàn)余人全力以赴搶險(xiǎn)救災(zāi)，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊(duì)及部分企業(yè)消防隊(duì)，共出動(dòng)消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊(duì)，出動(dòng)各種船只10艘。

在國(guó)務(wù)院的統(tǒng)一組織下，全國(guó)各地緊急調(diào)運(yùn)了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊(duì)也派出消防救生船和水上飛機(jī)、直升飛機(jī)參與滅火，搶運(yùn)傷員。

經(jīng)過(guò)5天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時(shí)火勢(shì)得到控制，14日19時(shí)大火撲滅，16日18時(shí)油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團(tuán)結(jié)戰(zhàn)斗，勇往直前，經(jīng)受住濃煙烈火的考驗(yàn)，涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國(guó)家財(cái)產(chǎn)和人民生命的安全，表現(xiàn)了大無(wú)畏的英雄主義精神和滿腔的愛(ài)祖國(guó)、愛(ài)人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析

黃島油庫(kù)特大火災(zāi)事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。

事故發(fā)生后，4號(hào)、5號(hào)兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)拱頂金屬油罐燒塌，給現(xiàn)場(chǎng)勘察，分析事故原因帶來(lái)很大困難。在排除人為破壞、明火作業(yè)i靜電引爆等因素和實(shí)測(cè)避雷針接地良好的基礎(chǔ)上。根據(jù)當(dāng)時(shí)的氣象情況和有關(guān)人員的證詞(當(dāng)時(shí)，青島地區(qū)為雷雨天氣)，經(jīng)過(guò)深入調(diào)查和科學(xué)論證，事故原因的焦點(diǎn)集中在雷擊的形式上?；炷劣凸拊馐芾讚粢男问街饕辛N：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區(qū)周圍對(duì)地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。經(jīng)過(guò)對(duì)以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號(hào)油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很?。焕@擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當(dāng)時(shí)青島地區(qū)的雷電強(qiáng)度屬中等強(qiáng)度，5號(hào)罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫(kù)區(qū)遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。根據(jù)是：

(1)8月12日9時(shí)55分左右，有6人從不同地點(diǎn)目擊，5號(hào)油罐起火前，在該區(qū)域有對(duì)地雷擊。

(2)中國(guó)科學(xué)院空間中心測(cè)得，當(dāng)時(shí)該地區(qū)曾有過(guò)二三次落地雷，最大一次電流104安培。

(3)5號(hào)油罐的罐體結(jié)構(gòu)及罐頂設(shè)施隨著使用年限的延長(zhǎng)，預(yù)制板裂縫和保護(hù)層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。5號(hào)罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。

(4)根據(jù)電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應(yīng)，可使電氣設(shè)施100～200毫米的間隙放電。從5號(hào)油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內(nèi)有對(duì)地的雷擊時(shí)，只要有幾百伏的感應(yīng)電壓就可以產(chǎn)生火花放電。

(5)5號(hào)油罐自8月12日凌晨2時(shí)起到9時(shí)55分起火時(shí)，一直在進(jìn)油，共輸入1．5萬(wàn)立方米原油。與此同時(shí)，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達(dá)到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據(jù)油氣分層原理，罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防患于未然。

（1）黃島油庫(kù)區(qū)儲(chǔ)油規(guī)模過(guò)大，生產(chǎn)布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫(kù)和青島港務(wù)局油港兩家油庫(kù)區(qū)分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬(wàn)立方米的儲(chǔ)油規(guī)模。但1983年以來(lái)，國(guó)家有關(guān)部門先后下達(dá)指標(biāo)和投資，使黃島儲(chǔ)油規(guī)模達(dá)到出事前的76萬(wàn)立方米，從而形成油庫(kù)區(qū)相連、罐群密集的布局。黃島油庫(kù)老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。這種設(shè)計(jì)只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對(duì)油罐的觀察巡視。而且一旦發(fā)生爆炸火災(zāi)，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災(zāi)。這不僅給黃島油庫(kù)區(qū)的自身安全留下長(zhǎng)期隱患，還對(duì)膠州灣的安全構(gòu)成了永久性的威脅。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫(kù)4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐始建于1973年。當(dāng)時(shí)我國(guó)缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導(dǎo)下，邊設(shè)計(jì)、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物j這種混凝土油罐內(nèi)部鋼筋錯(cuò)綜復(fù)雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護(hù)層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會(huì)引起爆炸?；炷劣凸摅w極不嚴(yán)密，隨著使用年限的延長(zhǎng)，罐頂預(yù)制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯(cuò)的油氣外泄孔隙?；炷劣凸薅酁槌河凸?，罐頂因受承壓能力的限制，需設(shè)通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險(xiǎn)因素。（3）混凝土油罐只重儲(chǔ)油功能，大多數(shù)因陋就簡(jiǎn)，忽視消防安全和防雷避雷設(shè)計(jì)，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫(kù)4號(hào)混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓(xùn)，分別在4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設(shè)了防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)格連接處無(wú)法進(jìn)行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點(diǎn)銹蝕嚴(yán)重。經(jīng)測(cè)量一個(gè)大火燒過(guò)的壓固點(diǎn)，電阻值高達(dá)1．56歐姆，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0．03歐姆規(guī)定值。

（4）消防設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫(kù)是消防重點(diǎn)保衛(wèi)單位，實(shí)施了以油罐上裝設(shè)固定式消防設(shè)施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰(zhàn)體系。5號(hào)混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺(tái)每小時(shí)流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計(jì)20個(gè)泡沫自動(dòng)發(fā)生器。這次事故發(fā)生時(shí)，油庫(kù)消防隊(duì)沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢(shì)不大，淡藍(lán)色的火焰在油面上跳躍，這是及時(shí)組織滅火施救的好時(shí)機(jī)。然而裝設(shè)在罐頂上的消防設(shè)施因平時(shí)檢查維護(hù)困難，不能定期做性能噴射試驗(yàn)，事到臨頭時(shí)不能使用。油庫(kù)自身的泡沫消防車救急不救火，開(kāi)上去的一輛泡沫消防車面對(duì)不太大的火勢(shì)，也是杯水車薪，無(wú)濟(jì)于事。庫(kù)區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無(wú)環(huán)形道路，消防車沒(méi)有掉頭回旋余地，阻礙了集中優(yōu)勢(shì)使用消防車搶險(xiǎn)滅火的可能性。油庫(kù)原有35名消防隊(duì)員，其中24人為農(nóng)民臨時(shí)合同工，由于缺乏必要的培訓(xùn)，技術(shù)素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫(kù)返鄉(xiāng)，致使油庫(kù)消防人員嚴(yán)重缺編。

（5）油庫(kù)安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。自1975年以來(lái)，該庫(kù)已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，才未釀成嚴(yán)重后果。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開(kāi)發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》。而黃島油庫(kù)上級(jí)主管單位勝利輸油公司安全科沒(méi)有將該規(guī)定下發(fā)給黃島油庫(kù)。這次事故發(fā)生前的幾小時(shí)雷雨期間，油庫(kù)一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險(xiǎn)性。油庫(kù)1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)金屬油罐設(shè)計(jì)時(shí)，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人意志，就在原設(shè)計(jì)罐址上改建成l萬(wàn)立方米的罐。這樣，實(shí)際罐間距只有11．3米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于安全防火規(guī)定間距33米。青島市公安局十幾年來(lái)曾4次下達(dá)火險(xiǎn)隱盅通知書(shū)，要求限期整改，停用中間的2號(hào)罐。但直到這次事故發(fā)生時(shí)，始終沒(méi)有停用2號(hào)罐。此外，對(duì)職工要求不嚴(yán)格，工人勞動(dòng)紀(jì)律松弛，違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。8月12日上午雷雨時(shí)，值班消防人員無(wú)人在崗位上巡查，而是在室內(nèi)打撲克、看電視。事故發(fā)生時(shí)，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。

7．1．3 吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施

對(duì)于這場(chǎng)特大火災(zāi)事故，李鵬總理指示：“需要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要實(shí)事求是，舉一反三，以這次事故作為改進(jìn)油庫(kù)區(qū)安全生產(chǎn)的可以借鑒的反面教材?！睉?yīng)從以下幾方面采取措施：

（1）各類油品企業(yè)及其上級(jí)部門必須認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在指導(dǎo)思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對(duì)性強(qiáng)、防范措施可行、確實(shí)解決問(wèn)題的規(guī)章制度。

（2）對(duì)油品儲(chǔ)、運(yùn)建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)包括社會(huì)環(huán)境、安全消防在內(nèi)的各種因素進(jìn)行全面論證和評(píng)價(jià)，要堅(jiān)決實(shí)行安全、衛(wèi)生設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工，同時(shí)投產(chǎn)的制度。切不可只顧生產(chǎn)，不要安全。

（3）充實(shí)和完善《石油設(shè)計(jì)規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開(kāi)發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對(duì)尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對(duì)感應(yīng)雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時(shí)，組織力量對(duì)其進(jìn)行技術(shù)鑒定，明確規(guī)定大修周期和報(bào)廢年限，劃分危險(xiǎn)等級(jí)，分期分批停用報(bào)廢。

（5）研究改進(jìn)現(xiàn)有油庫(kù)區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng)；采用新技術(shù)、高技術(shù)，建立自動(dòng)檢測(cè)報(bào)警聯(lián)防網(wǎng)絡(luò)，提高油庫(kù)自防自救能力。

（6）強(qiáng)化職工安全意識(shí)，克服麻痹思想。對(duì)隨時(shí)可能發(fā)生的重大爆炸火災(zāi)事故，增強(qiáng)應(yīng)變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預(yù)案，提高事故應(yīng)急能力。7．1．4 事故有關(guān)人員的處理

（1）．中國(guó)石油天然氣總公司管道局局長(zhǎng)呂某給予記大過(guò)處分。

（2）管道局所屬勝利輸油公司經(jīng)理楚某給予記大過(guò)處分。

（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監(jiān)察科科長(zhǎng)孫某給予警告處分。

（4）管道局所屬勝利輸油公司副經(jīng)理、兼黃島油庫(kù)主任張某，對(duì)安全工作負(fù)有重要責(zé)任，考慮他在滅火搶險(xiǎn)中，能奮不顧身，負(fù)傷后仍堅(jiān)持指揮，積極組織恢復(fù)生產(chǎn)工作，可免予處分，但應(yīng)作出深刻檢查。

7．2 深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)“8．5”特大爆炸火災(zāi)

事故分析

7．2．1 事故概況

1993年8月5日13時(shí)26分，深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個(gè)小時(shí)后，著火區(qū)又發(fā)生第二次強(qiáng)烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。深圳市政府立即組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參加了搶險(xiǎn)救災(zāi)工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時(shí)，終于撲滅了歷時(shí)16個(gè)小時(shí)的大火。據(jù)深圳市初步統(tǒng)計(jì)，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)2億元。據(jù)查，出事單位是中國(guó)對(duì)外貿(mào)易開(kāi)發(fā)集團(tuán)公司下屬的儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市危險(xiǎn)品服務(wù)中心聯(lián)營(yíng)的安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司。爆炸地點(diǎn)是清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)清六平倉(cāng)，其中6個(gè)倉(cāng)(2～7號(hào)倉(cāng))被徹底摧毀，現(xiàn)場(chǎng)留下兩個(gè)深7米的大爆坑，其余的1號(hào)倉(cāng)和8號(hào)倉(cāng)遭到嚴(yán)重破壞。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院副總理鄒家華、勞動(dòng)部部長(zhǎng)李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)和事故調(diào)查做了重要指示。隨后由勞動(dòng)部組織有關(guān)專家成立事故調(diào)查專家組，從8月8日開(kāi)始展開(kāi)了事故調(diào)查工作。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。

7．2．2 事故發(fā)生發(fā)展過(guò)程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、查取有關(guān)資料及認(rèn)真討論分析，確認(rèn)深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司的深圳紅崗路清六平倉(cāng)“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是先起火后爆炸，進(jìn)一步蔓延擴(kuò)大成災(zāi)：1993年8月5日，大約13時(shí)10分，清六平倉(cāng)4號(hào)倉(cāng)內(nèi)冒煙、起火，引燃倉(cāng)內(nèi)堆放的可燃物并于13時(shí)26分發(fā)生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號(hào)連體倉(cāng)，強(qiáng)大的沖擊波破壞了附近貨倉(cāng)，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品暴露于火焰之前。這些危險(xiǎn)品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)l小時(shí)左右，于14時(shí)27分，5、6、7號(hào)連體倉(cāng)發(fā)生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場(chǎng)的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個(gè)四層樓干貨倉(cāng)、400~500米處3個(gè)山頭上的樹(shù)木。大火燃燒約16個(gè)小時(shí)。于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點(diǎn)的確定

經(jīng)深圳市勘察測(cè)量公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘測(cè)，測(cè)得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號(hào)倉(cāng)北墻55米、距東側(cè)中間鐵軌29米。對(duì)照這個(gè)地域(DF212—86)工程“中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)小區(qū)總平面布置圖”和“雜品中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點(diǎn)在4號(hào)倉(cāng)中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時(shí)間的確定

依據(jù)深圳市地震臺(tái)的監(jiān)測(cè)記錄，第一次爆炸時(shí)間是13點(diǎn)26分11秒，里氏震級(jí)1．8。又據(jù)最先得到火災(zāi)報(bào)警的筍崗消防中隊(duì)的記錄，接警時(shí)間是13時(shí)22分。報(bào)警人危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)保安隊(duì)員王艷軍自述他13點(diǎn)10分左右發(fā)現(xiàn)火情，先撥火警電話沒(méi)撥通即就近找一名司機(jī)開(kāi)車到筍崗中隊(duì)報(bào)警，約10公里路程需開(kāi)車10分鐘。以上三次時(shí)間數(shù)據(jù)，符合事實(shí)邏輯。確定起火時(shí)間是13時(shí)10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。

7．2．2．4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司提供的事故前4號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放貨物的名稱、數(shù)量和位置，以及當(dāng)事人(倉(cāng)庫(kù)保管員、保安員、叉車司機(jī))提供的證詞和裝卸隊(duì)提供的旁證，均言證4號(hào)倉(cāng)內(nèi)東北角處的“過(guò)硫酸鈉”首先冒煙起火。調(diào)查組對(duì)“過(guò)硫酸鈉”提出懷疑和異議。經(jīng)追查鐵路運(yùn)輸發(fā)票和安貿(mào)公司財(cái)務(wù)處收款票據(jù)，確證4號(hào)倉(cāng)東北角存放的是過(guò)硫酸銨而不是過(guò)硫酸鈉。根據(jù)過(guò)硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數(shù)量的確定

4號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過(guò)硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過(guò)硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強(qiáng)，常被用來(lái)制造工業(yè)炸藥。4號(hào)倉(cāng)內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a

據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2號(hào)硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計(jì)則需要再除以O(shè)．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)

K2——系數(shù)，一般為7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部門證實(shí)未發(fā)現(xiàn)人為破壞。當(dāng)事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔椋菏鹿十?dāng)天4號(hào)倉(cāng)內(nèi)無(wú)叉車作業(yè)；庫(kù)區(qū)禁煙禁火

3嚴(yán)格；倉(cāng)內(nèi)通風(fēng)尚好；倉(cāng)內(nèi)除防爆燈外無(wú)其它電氣設(shè)施，防爆燈開(kāi)關(guān)在8號(hào)倉(cāng)旁辦公室內(nèi)集中控制?，F(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)4號(hào)倉(cāng)電線為穿管導(dǎo)線，調(diào)查組認(rèn)為4號(hào)倉(cāng)內(nèi)貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應(yīng)放熱引起危險(xiǎn)物品燃燒的可能性很大，理由如下：

(1)經(jīng)反復(fù)查證，列出了4號(hào)倉(cāng)物品種類及數(shù)量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過(guò)硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強(qiáng)還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號(hào)倉(cāng)內(nèi)，此外，倉(cāng)內(nèi)還有數(shù)千箱火柴，為火災(zāi)爆炸提供了物質(zhì)條件。

(2)倉(cāng)中貨物堆放密集，周轉(zhuǎn)頻繁。事故前，4號(hào)倉(cāng)內(nèi)已無(wú)空位，把無(wú)法入倉(cāng)的一千多袋硝酸銨堆在該倉(cāng)外東北角站臺(tái)上。事故現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)了這堆殘留物。

8月5日上午，從4號(hào)倉(cāng)搬運(yùn)出800袋共20噸過(guò)硫酸銨（余800袋仍堆在倉(cāng)內(nèi)東北角)經(jīng)倉(cāng)中間通道運(yùn)出裝入香港來(lái)的貨柜汽車運(yùn)走；8月5日中午12時(shí)，又加班裝運(yùn)硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運(yùn)4號(hào)倉(cāng)硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過(guò)程中，多人爬上貨堆搬運(yùn)清點(diǎn)，也曾發(fā)生墜袋、翻袋現(xiàn)象，難免灑漏過(guò)硫酸銨、硝酸鉀。

(3)4號(hào)倉(cāng)內(nèi)多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。

(4)文獻(xiàn)專著記載，工業(yè)硫化堿是九水硫化鈉，熔點(diǎn)50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。

北京理工大學(xué)八系84實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，過(guò)硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應(yīng)，放熱，產(chǎn)生硫化氫，同時(shí)生成深褐色粘稠液體；差熱實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)陡峭放熱峰。以上分析說(shuō)明：4號(hào)倉(cāng)內(nèi)強(qiáng)氧化劑和強(qiáng)還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒。這是發(fā)生事故的直接原因。

7．2．2．7 火災(zāi)爆炸的蔓延和擴(kuò)大

4號(hào)倉(cāng)硝酸銨爆炸后，引燃了庫(kù)區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫(kù)區(qū)空氣溫度升高，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。6號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點(diǎn)44℃，沸點(diǎn)77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點(diǎn)18．9℃，沸點(diǎn)31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點(diǎn)4．4℃，沸點(diǎn)110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點(diǎn)12．7℃，沸點(diǎn)78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點(diǎn)以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時(shí)27分34秒發(fā)生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現(xiàn)閃光和火球，引發(fā)該倉(cāng)內(nèi)存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實(shí)際是兩次間隔時(shí)間極短的大爆炸)。5、6、7號(hào)連體倉(cāng)被徹底摧毀，8號(hào)單體倉(cāng)嚴(yán)重破壞?，F(xiàn)場(chǎng)留下一個(gè)長(zhǎng)36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個(gè)6米深的鍋底形炸坑（估計(jì)有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補(bǔ)充，形成蘑菇狀云團(tuán)。第二次巨大爆炸產(chǎn)生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會(huì)自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內(nèi)，成為火種，又引燃了多處火災(zāi)，其中火勢(shì)較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉(cāng)庫(kù)；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉(cāng)庫(kù)；

（3）清六平倉(cāng)東側(cè)隔鐵路毗鄰的露天堆貨場(chǎng)；

（4）肉聯(lián)廠東側(cè)的木材場(chǎng)上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉(cāng)中心火場(chǎng)400~500米處的3個(gè)山頭的樹(shù)木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)形成一片火海。當(dāng)時(shí)是偏南風(fēng)，處于下風(fēng)向的東北部區(qū)域受害較重，受災(zāi)面積也較大；地處上風(fēng)向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風(fēng)向有利，在消防干警、武警官兵及時(shí)奮力保護(hù)下幸免受災(zāi)，否則后果不堪設(shè)想?；馂?zāi)區(qū)大火持續(xù)近16個(gè)小時(shí)，于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7．2．3 事故性質(zhì)和責(zé)任

7．2．3．1 干雜倉(cāng)庫(kù)被違章改作化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)使用 清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)總平面布置方案圖是北京有色冶金設(shè)計(jì)研究總院深圳分院設(shè)計(jì)的，建設(shè)單位是深圳倉(cāng)庫(kù)開(kāi)發(fā)企業(yè)公司。1987年5月29日，市城市規(guī)劃局方案審查項(xiàng)目名稱為干雜貨平倉(cāng)；設(shè)計(jì)單位按干雜品庫(kù)設(shè)計(jì)；1987年8月26日、9月13日基建工程項(xiàng)目施工報(bào)建表的工程名稱也是雜品干貨倉(cāng)；1990年4月30日，市公安局消防支隊(duì)按照干雜貨平倉(cāng)的使用性質(zhì)對(duì)清6干雜貨平倉(cāng)進(jìn)行消防驗(yàn)收，發(fā)給消防驗(yàn)收合格證。干雜貨平倉(cāng)驗(yàn)收合格后，移交中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司使用、管理。該倉(cāng)庫(kù)啟用后，未報(bào)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，擅自將原2至3號(hào)倉(cāng)、4至5號(hào)倉(cāng)之間搭建，形成兩個(gè)聯(lián)體倉(cāng)。中貿(mào)發(fā)儲(chǔ)運(yùn)公司在成立安貿(mào)公司之前，就在清六平倉(cāng)存放過(guò)煙花爆竹。

1990年6月18日，深圳中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市爆炸危險(xiǎn)物品服務(wù)公司聯(lián)合給深圳市人民政府報(bào)送“關(guān)于成立合營(yíng)公司‘深圳市危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司’的請(qǐng)示”，附有公司章程、合同和可行性研究報(bào)告?？尚行匝芯繄?bào)告中稱，清六平倉(cāng)的地理位置適合作危險(xiǎn)品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，并將干雜貨平倉(cāng)說(shuō)成是按照有關(guān)規(guī)定根據(jù)化學(xué)危險(xiǎn)物品的種類、性能，設(shè)置了相應(yīng)的通風(fēng)、防火、防毒、防爆、報(bào)警、調(diào)溫、防潮、避雷、防靜電等安全設(shè)施的危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見(jiàn)，經(jīng)市公安局、運(yùn)輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營(yíng)范圍為危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)存、運(yùn)輸及裝卸搬運(yùn)(須經(jīng)市運(yùn)輸局和公安局審批、備案)。經(jīng)調(diào)查，安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司只向公安局申報(bào)，未向運(yùn)輸局申報(bào)。1990年10月15日發(fā)了營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

深圳市公安局沒(méi)有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定審查。如：（1）平倉(cāng)作為爆炸物品(煙花爆竹)庫(kù)，則庫(kù)間距離和對(duì)外部安全距離，以及與庫(kù)區(qū)外主要道路的距離等均不符合有關(guān)規(guī)定。

（2）平倉(cāng)作為易燃易爆化學(xué)品(甲類)庫(kù)，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。在不具備條件的情況下就審批、發(fā)證。1990年10月7日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省爆炸物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省劇毒物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發(fā)了《深圳市爆炸品、危險(xiǎn)品接卸中轉(zhuǎn)許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請(qǐng)接卸儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品的報(bào)告后，雖然指出清六道南端平倉(cāng)不宜作爆炸物品倉(cāng)庫(kù)、甲類危險(xiǎn)物品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)使用，但又同意暫時(shí)在清水河清六道南端平倉(cāng)接卸到達(dá)深圳北站辦理的危險(xiǎn)貨物。

上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國(guó)消防條例》、《中華人民共和國(guó)消防條例實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和國(guó)民用爆炸物品管理?xiàng)l例》、《國(guó)務(wù)院化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)城市規(guī)劃法》。7．2．3．2 火險(xiǎn)隱患沒(méi)有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊(duì)對(duì)安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行防火安全檢查，發(fā)現(xiàn)重大火險(xiǎn)隱患，給該公司發(fā)出深圳市公安局火險(xiǎn)隱患整改通知書(shū)，主要內(nèi)容有兩條：

第l條，該倉(cāng)庫(kù)報(bào)消防審核時(shí)是按干雜中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)報(bào)的，現(xiàn)將干貨倉(cāng)改為爆炸性危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)，在改變倉(cāng)庫(kù)的使用性質(zhì)時(shí)，未報(bào)經(jīng)市消防部門審核。

第2條，該公司儲(chǔ)存爆炸性危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)，距離鐵路支線的安全間距不足，對(duì)鐵路外貿(mào)物資運(yùn)輸?shù)陌踩珮?gòu)成威脅。提出的整改意見(jiàn)是，“儲(chǔ)存爆炸危險(xiǎn)物品的倉(cāng)庫(kù)應(yīng)立即停止使用，儲(chǔ)存的爆炸性危險(xiǎn)物品應(yīng)在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處”。

安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司接到火險(xiǎn)隱患整改通知書(shū)后，沒(méi)有整改。深圳市公安局也未進(jìn)行有效監(jiān)督，致使重大事故隱患沒(méi)有得到解決，造成了嚴(yán)重后果。

上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國(guó)消防條例》和《中華人民共和國(guó)消防條例實(shí)施細(xì)則》。7．2．3．3平倉(cāng)混裝嚴(yán)重

按深公爆證字l號(hào)批準(zhǔn)文件和深公毒證字89105號(hào)批準(zhǔn)文件明確規(guī)定：8號(hào)平倉(cāng)存放爆炸品(煙花爆竹)；4號(hào)平倉(cāng)存放易燃品；7號(hào)平倉(cāng)存放氧化劑；6號(hào)平倉(cāng)存放毒害品；3號(hào)平倉(cāng)存放腐蝕品；2號(hào)平倉(cāng)存放壓縮液化氣體。在實(shí)際使用中，嚴(yán)重混裝，把不相容的物品同庫(kù)存放、相鄰存放，嚴(yán)重違反1987年2月17日國(guó)務(wù)院發(fā)布的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》第三章第二十四條規(guī)定。如3號(hào)平倉(cāng)內(nèi)的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強(qiáng)氧化劑均不相容，不能同庫(kù)存放，但實(shí)際上不但同庫(kù)存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號(hào)平倉(cāng)內(nèi)高錳酸鉀、過(guò)硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強(qiáng)氧化劑，而硫化堿為強(qiáng)還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個(gè)庫(kù)內(nèi)，且相互鄰接。5號(hào)平倉(cāng)內(nèi)有保險(xiǎn)粉和強(qiáng)氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫(kù)存放。6號(hào)平倉(cāng)存放有甲苯、硫化堿、保險(xiǎn)粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號(hào)平倉(cāng)也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時(shí)存放有保險(xiǎn)粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時(shí)還存在滅火方法不同的化學(xué)危險(xiǎn)品同庫(kù)存放的現(xiàn)象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險(xiǎn)粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。

由于將干雜貨倉(cāng)庫(kù)違章改作危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)使用，化學(xué)危險(xiǎn)物品混裝嚴(yán)重，管理混亂，從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，因此，導(dǎo)致事故發(fā)生是必然的。7．2．4 結(jié)論

干雜倉(cāng)庫(kù)被違章改作化危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)及倉(cāng)內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)品存放嚴(yán)重違章是造成“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故的主要原因。4號(hào)倉(cāng)內(nèi)混存氧化劑與還原劑，發(fā)生接觸，發(fā)熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。

7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故經(jīng)過(guò)

1993年10月21日下牛3點(diǎn)鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無(wú)鉛汽油罐區(qū)操作工黃詠華在開(kāi)啟310號(hào)10000ms汽油罐出口閥作循環(huán)調(diào)合時(shí)，誤開(kāi)了311號(hào)100000m。汽油罐出口閥，造成了311號(hào)罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開(kāi)啟狀態(tài)的310號(hào)罐，下午近6：00，31O號(hào)罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴(kuò)散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機(jī)排氣管火星爆炸燃燒，萬(wàn)噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時(shí)多火點(diǎn)燒成一片，燃燒面積達(dá)23437．5m。市消防支隊(duì)“11 9”調(diào)度室聞警后，集中調(diào)動(dòng)全市99輛消防車前往火場(chǎng)，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調(diào)出88輛車增援，三省、市共12個(gè)城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯(lián)合作戰(zhàn)，同心協(xié)力搏火龍。到場(chǎng)消防力量實(shí)施統(tǒng)一指揮，先冷卻控制，15個(gè)小時(shí)發(fā)起總攻，經(jīng)過(guò)17小時(shí)的撲救，大火于次日上午11時(shí)15分被撲滅，加上撲救地面復(fù)燃火勢(shì)和持續(xù)冷卻。22個(gè)小時(shí)后結(jié)束戰(zhàn)斗?，F(xiàn)場(chǎng)2人死亡(其中1名是農(nóng)民工)，直接經(jīng)濟(jì)損失38．96萬(wàn)元。7．3．2 事故原因的分析

火災(zāi)撲滅后，消防監(jiān)督部門經(jīng)過(guò)調(diào)查勘察，基本得出了一個(gè)結(jié)論性的意見(jiàn)。然而，對(duì)于這樣一起大火。有很多問(wèn)題需要出示明確的科學(xué)依據(jù)，如310和311號(hào)油罐內(nèi)的油品發(fā)生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機(jī)排氣管還是人體靜電等等。這些問(wèn)題，都由南京市安委會(huì)組織的專家組通過(guò)勘查論證，科學(xué)的計(jì)算分析找到準(zhǔn)確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當(dāng)量 310號(hào)油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴(kuò)散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經(jīng)測(cè)量，可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437．5m2；盡管現(xiàn)場(chǎng)地勢(shì)不平，燒痕高度不一，但根據(jù)樹(shù)上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴(kuò)散的平均高度

3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。

（1）汽油蒸汽濃度的確定

由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現(xiàn)場(chǎng)濃度一定大于1．3％。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定，空間爆炸時(shí)汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因?yàn)橐晃徊僮鞴ぐl(fā)現(xiàn)情況從操作室出來(lái)，沒(méi)走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據(jù)查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當(dāng)然各擴(kuò)散點(diǎn)擴(kuò)散濃度不盡相同。

（2）爆炸損耗汽油量的計(jì)算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t

S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。

根據(jù)上述公式計(jì)算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。

（3）空間爆炸當(dāng)量的計(jì)算

汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當(dāng)量相當(dāng)于96．737t?？梢?jiàn)，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不

2-3是“點(diǎn)源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開(kāi)空間，因此沒(méi)有形成超壓和沖擊波，對(duì)波及到的建筑物僅有輕微的損壞。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐區(qū)的空間爆炸和大面積燃燒，310號(hào)油罐在罐區(qū)爆炸后的罐頂溢油狀態(tài)下的燃燒，以及311號(hào)油罐火災(zāi)后油位下降的事實(shí)說(shuō)明：罐區(qū)310號(hào)和311號(hào)油罐在爆炸前罐內(nèi)油位都發(fā)生了非正常變化。310號(hào)油罐在爆炸前處于自循環(huán)狀態(tài)，油位既不應(yīng)該增加，也不應(yīng)該減少；311號(hào)油罐在爆炸前處于靜止?fàn)顟B(tài)，液位不應(yīng)變化，也不應(yīng)和任何罐有油量關(guān)系。但火災(zāi)后測(cè)定，310號(hào)罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號(hào)罐油平面降低了1．822m。因此310、311號(hào)兩罐油量的平衡、變化的過(guò)程及變化的原因是揭開(kāi)事故之謎的關(guān)鍵。經(jīng)查，310號(hào)罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3／h，31l號(hào)罐油的減少量，恰是泵在啟動(dòng)后到爆炸這段時(shí)間內(nèi)打入310號(hào)罐的量。310號(hào)罐在泵運(yùn)轉(zhuǎn)前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經(jīng)增加．說(shuō)明310號(hào)罐入口閥事故前已經(jīng)處于開(kāi)啟狀態(tài)，進(jìn)入310號(hào)罐的油量應(yīng)該是311號(hào)罐的減少量?？偟奈锪掀胶馀c分布為：（1）總燒損量

31l號(hào)油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計(jì)減量為855．588t，這部分油全部進(jìn)入了310號(hào)罐。在31 O號(hào)罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時(shí)向罐內(nèi)墊水和向304號(hào)罐壓油78．984t，火災(zāi)后滯留在310號(hào)罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號(hào)罐爆炸后燃燒時(shí)浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環(huán)形面積形成熊熊大火。按下列公式計(jì)算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐頂環(huán)隙面積，m。；取17．78m； h一燃燒時(shí)間，h=17 h。

計(jì)算得G1=24．439t。

在當(dāng)時(shí)風(fēng)速3m／s，高度為16m的環(huán)狀面積內(nèi)外環(huán)供氧充足，燃燒速度會(huì)加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計(jì)算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時(shí)按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。

（3）罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量

3l0罐在冒罐的狀態(tài)下，汽油部分霧化擴(kuò)散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢(shì)流向防洪溝，流經(jīng)距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區(qū)一片大火，明溝持續(xù)燃燒，大約在半小時(shí)之后，明溝火才熄滅；罐區(qū)內(nèi)地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。

地面吸附及明溝燃燒損失油量為：

G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明溝燒損油量為：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃燒油量為： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310號(hào)油罐火災(zāi)中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源

310號(hào)罐汽油冒頂擴(kuò)散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當(dāng)時(shí)，對(duì)著火源有兩種存在的可能，一種是呂國(guó)生駕駛通過(guò)罐區(qū)公路的手扶拖拉機(jī)排氣管冒出的火花，還有一種認(rèn)為是靜電所致。專家組通過(guò)認(rèn)真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機(jī)排氣管引爆”的結(jié)論。

（1）靜電引爆的可能性

當(dāng)汽油溢冒擴(kuò)散后，靜電產(chǎn)生的條件分析：

a．人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。因?yàn)椴僮鞴る涝掳l(fā)現(xiàn)油罐冒頂后跑去關(guān)閥門，行走約300m，有可能產(chǎn)生靜電并達(dá)到放電的程度；風(fēng)速對(duì)拖拉機(jī)手的磨擦也可能產(chǎn)生靜電，人處于絕緣狀態(tài)，產(chǎn)生的靜電不易從四個(gè)輪胎導(dǎo)走。b．其它因素產(chǎn)生靜電的可能。如汽油漫罐時(shí)噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發(fā)帶電等。但經(jīng)專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因?yàn)椋寒?dāng)時(shí)的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產(chǎn)生靜電的可能性極小；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區(qū)濃度非常之大，滕道月跑動(dòng)關(guān)閉閥門之處濃度會(huì)超過(guò)爆炸上限；爆炸發(fā)生后，同伴找到滕道月時(shí)，他嚴(yán)重?zé)齻?，身上衣服燒光，頭發(fā)燒焦，但還在慢慢行動(dòng)，嘴中不停地講話，后雖在送往醫(yī)院途中死亡，但顯然他沒(méi)有處于爆炸中心。

（2）手扶拖拉機(jī)排氣管火星引爆的認(rèn)定

a．經(jīng)鑒定，呂國(guó)生駕駛的手扶拖拉機(jī)雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動(dòng)初速時(shí)就有火星冒出。

b．用同樣型號(hào)的拖拉機(jī)進(jìn)行試驗(yàn)，空載拖拉機(jī)(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)為重載)阻火器除去積炭(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)積炭嚴(yán)重)條件下，驅(qū)動(dòng)8min，阻火器部位明顯出現(xiàn)火星。c．呂國(guó)生駕駛拖拉機(jī)經(jīng)過(guò)的道路，恰好是汽油蒸氣擴(kuò)散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點(diǎn)，蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。

d．經(jīng)對(duì)拖拉機(jī)手呂國(guó)生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國(guó)生燒傷面積達(dá)95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國(guó)生燒傷部位明顯不同，左側(cè)面部及脖頸部燒傷嚴(yán)重，前胸有幾處開(kāi)創(chuàng)性傷口，而背部傷勢(shì)明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機(jī)排氣管火星引爆可燃?xì)怏w的初始狀態(tài)及傳播方向造成的結(jié)果。

7．3．3 事故原因的認(rèn)定

經(jīng)上述分析，可以認(rèn)定事故原因是：當(dāng)日15時(shí)左右，白班操作人員進(jìn)行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時(shí)，本應(yīng)打開(kāi)循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯(cuò)誤地將循環(huán)線上311罐出口閥打開(kāi)，造成311罐抽出的油進(jìn)入310罐之后，在計(jì)算機(jī)連續(xù)報(bào)警的情況下，始終沒(méi)有引起操作人員的重視；交接班不嚴(yán)不細(xì)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運(yùn)行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴(kuò)散。18時(shí)15分左右，駛?cè)氡紖^(qū)域的手扶拖拉機(jī)的尾氣排氣火花點(diǎn)燃了大面積擴(kuò)散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災(zāi)事故。事故的具體過(guò)程是：

(1)311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個(gè)崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開(kāi)錯(cuò)閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對(duì)310罐的高液位報(bào)警無(wú)動(dòng)于衷，既不報(bào)告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時(shí)過(guò)晚。

(3)操作工交接班不到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交接，也不認(rèn)真核對(duì)運(yùn)行流程，只是進(jìn)行了口頭交接，致使流程錯(cuò)誤未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

(4)巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式，形同虛設(shè)(牌已銹蝕，長(zhǎng)時(shí)間不掛牌)o也沒(méi)有人對(duì)巡檢制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查和督促。

(5)罐區(qū)閥組各閥門上沒(méi)有標(biāo)記，幾個(gè)罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。

(6)該油罐區(qū)屬一級(jí)防火防爆區(qū)，拖拉機(jī)等機(jī)動(dòng)車輛理應(yīng)禁入，但廠里對(duì)外單位機(jī)動(dòng)車頒發(fā)通行證管理不嚴(yán)，手扶拖拉機(jī)手竟持過(guò)期的通行證將拖拉機(jī)從油罐區(qū)旁的馬路上駛過(guò)，尾氣的火花直接導(dǎo)致了“10．21”火災(zāi)事故的發(fā)生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規(guī)設(shè)計(jì)，自1988年投用后沒(méi)有認(rèn)真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒(méi)有安裝上(4個(gè)閥埋在土下，一個(gè)也沒(méi)安上)，長(zhǎng)期沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫是短路跑掉，沒(méi)有起到消防線應(yīng)起的作用，延誤了滅火的時(shí)機(jī)。

(8)防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒(méi)有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計(jì)，建成的汽油罐區(qū)一直沒(méi)有形成環(huán)形消防通

道，造成火災(zāi)時(shí)普通消防車不能接近火源進(jìn)行有效的撲救，延長(zhǎng)了大火撲滅的時(shí)間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓(xùn)

7．3．4．1 預(yù)防事故必須加強(qiáng)法制

本次事故，從根本上說(shuō)，是由于管理人員和操作人員長(zhǎng)期不重視安全法律法規(guī)造成的，是這個(gè)廠對(duì)火險(xiǎn)隱患整改不力所致。據(jù)消防部門調(diào)查，310號(hào)油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實(shí)施過(guò)程中既沒(méi)有按消防規(guī)范對(duì)消防安全設(shè)施、道路等進(jìn)行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個(gè)罐區(qū)沒(méi)有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。此外，消防設(shè)施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。特別嚴(yán)重的是庫(kù)區(qū)對(duì)機(jī)動(dòng)車輛管理不嚴(yán)，未裝阻火器的機(jī)動(dòng)車輛可以隨意進(jìn)出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機(jī)帶入的。

對(duì)于這些問(wèn)題，南京市消防部門曾多次發(fā)出重大火險(xiǎn)隱患通知書(shū)，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報(bào)，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報(bào)市防火委員會(huì)，但該廠仍未重視。

由于這個(gè)廠長(zhǎng)期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險(xiǎn)火情。就在去年6月30日，這個(gè)廠的鉑重整車間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當(dāng)場(chǎng)炸死3人。但這個(gè)廠仍未吸取教訓(xùn)，致使轟動(dòng)全國(guó)的“10·21”大火發(fā)生。7．3．4．2 預(yù)防事故必須加強(qiáng)人的管理和教育

這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)不通，也不會(huì)釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對(duì)石化工業(yè)的事故原因進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，由于技術(shù)上沒(méi)有解決的問(wèn)題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒(méi)有碰到，而事故卻經(jīng)常出在管理上和紀(jì)律上。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類似的現(xiàn)象。這樣，消除和減少生產(chǎn)事故，所表現(xiàn)的是必然從生產(chǎn)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，運(yùn)用科學(xué)的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產(chǎn)的本質(zhì)安全基礎(chǔ)工作。所強(qiáng)調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行安全規(guī)章制度教育，落實(shí)安全經(jīng)費(fèi)，建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)設(shè)施，強(qiáng)化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經(jīng)驗(yàn)。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒(méi)有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能，沒(méi)有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機(jī)體群。

消除和減少生產(chǎn)事故，必須從生產(chǎn)的支承主體——人著手，加強(qiáng)對(duì)人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達(dá)到安全再生的目的，也是減少生產(chǎn)事故的根本途徑。

7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析

7．4．1 事故概況

1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個(gè)1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1．17億元。事故發(fā)生后，有關(guān)部門先后組織了三個(gè)專家組對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查，歷時(shí)3年半，終于在2000年12月15日，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復(fù)，認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發(fā)生在首都北京，損失巨大，在國(guó)內(nèi)外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析

事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個(gè)階段：

（1）（1）6月27日晚21時(shí)左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃?xì)怏w泄漏；（2）（2）21時(shí)27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時(shí)42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個(gè)罐區(qū)發(fā)生大火。

由此可見(jiàn)事故的演變過(guò)程存在著合乎邏輯的因果關(guān)系，即：泄漏的可燃?xì)怏w是印發(fā)第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃?xì)怏w的果，又是引發(fā)乙烯B罐爆炸的因。調(diào)查證明，出現(xiàn)第一次爆炸前，整個(gè)罐區(qū)的空氣中已經(jīng)彌漫著大量可燃?xì)怏w，其直接證據(jù)有：

（1）21時(shí)5分，在罐區(qū)不同區(qū)域的職工都聞到可燃?xì)怏w的怪味；

（2）21時(shí)10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃?xì)怏w的報(bào)警信號(hào)顯示。

為了判定可燃?xì)怏w的來(lái)源，對(duì)當(dāng)時(shí)罐區(qū)情況進(jìn)行了分析：（1）在18個(gè)常壓立式罐內(nèi)，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調(diào)質(zhì)油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在內(nèi)的8種可燃物料；（2）在13個(gè)高壓球罐內(nèi)裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在內(nèi)的6種可燃物料；‘

（3）約在20時(shí)30分左右，當(dāng)班工人正將鐵路上的45節(jié)車皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。

上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃?xì)怏w。遇到火源，都會(huì)引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。

在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應(yīng)是在爆炸時(shí)死于現(xiàn)場(chǎng)人員的尸檢結(jié)果。因?yàn)樗烙诂F(xiàn)場(chǎng)人員的肺里與氣管中必然會(huì)保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃?xì)怏w組分，則應(yīng)是此次事故中首先泄漏的可燃?xì)怏w。

北京市公安局刑事科學(xué)技術(shù)檢測(cè)中心對(duì)9位死者進(jìn)行了尸檢，結(jié)果得出：在死于現(xiàn)場(chǎng)4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無(wú)乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無(wú)石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無(wú)乙烯組分。這是因?yàn)樗麄冸x開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)后還進(jìn)行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。

這一檢測(cè)結(jié)果明確地證實(shí)：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃?xì)怏w是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。

按照事物發(fā)展的因果關(guān)系，在確定了引起此次事故的可燃?xì)怏w是石腦油油氣等之后，必然地要找出導(dǎo)致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關(guān)證據(jù)：（1）6月27日20時(shí)工人交接班．接班工人的任務(wù)是將火車上45節(jié)車皮內(nèi)的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。按照操作規(guī)程要求，應(yīng)將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開(kāi)，而將通向石腦油罐氏的總閥門關(guān)閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現(xiàn)場(chǎng)堪測(cè)結(jié)果證實(shí)．上述兩個(gè)總閥的實(shí)際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關(guān)閉狀態(tài)，無(wú)法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開(kāi)啟狀態(tài)。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯(cuò)誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個(gè)罐，其中A罐的分閥處、于開(kāi)啟狀態(tài))。

（3）在6月27日20時(shí)之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說(shuō)明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。

上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時(shí)工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯(cuò)關(guān)與錯(cuò)開(kāi)狀態(tài)，因此，使本應(yīng)卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯(cuò)誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導(dǎo)致大量的石腦油“冒頂”溢出?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會(huì)混有輕柴油)揮發(fā)成可燃?xì)怏w，在微風(fēng)的吹動(dòng)下，很快整個(gè)罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。

由此可以得出：從6月27日20時(shí)接班開(kāi)始卸輕柴油，到21時(shí)左右人們聞到可燃?xì)怏w怪瞇和可燃?xì)怏w報(bào)警，再到21時(shí)27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導(dǎo)致乙烯B罐被燒烤，于2l時(shí)42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件相繼出現(xiàn)，從而構(gòu)成了具有邏輯因果關(guān)系的事故鍵。

2000年12月15日，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復(fù)。批復(fù)指出：

經(jīng)過(guò)調(diào)查取證、計(jì)算機(jī)模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲(chǔ)罐卸輕柴油時(shí)，由于操作工開(kāi)錯(cuò)閥門，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴(kuò)散過(guò)程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開(kāi)著，通往輕柴油罐的總閥門卻關(guān)著。卸輕柴油時(shí)，輕柴油不能進(jìn)人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進(jìn)入石腦油A罐，并導(dǎo)致石腦油從罐頂外溢。

(2)石腦油A罐基礎(chǔ)及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無(wú)破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。

(3)經(jīng)對(duì)事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現(xiàn)場(chǎng)的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經(jīng)證實(shí)是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對(duì)死者肺部取樣進(jìn)行微量化學(xué)分析，證實(shí)含有石腦油成份而沒(méi)有乙烯，說(shuō)明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。

此外，從事故現(xiàn)場(chǎng)建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場(chǎng)所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計(jì)算機(jī)記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場(chǎng)人證材料分析，并經(jīng)國(guó)家爆炸實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關(guān)專家經(jīng)對(duì)乙烯管道殘骸分析，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。

事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實(shí)。此外，也反映出罐區(qū)自動(dòng)控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無(wú)隔離墻等問(wèn)題。

綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責(zé)任事故。

國(guó)家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實(shí)事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。7．4．3 事故教訓(xùn)

7．4．3．1 應(yīng)建立并完善重大事故調(diào)查工作的法規(guī)與程序 事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無(wú)法完壘避免的，一旦當(dāng)我們面對(duì)這種殘酷的現(xiàn)實(shí)時(shí)。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應(yīng)的法規(guī)與程序，進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：以便采取相應(yīng)的措施與對(duì)策，使我們所付出的沉重代價(jià)能變?yōu)檎J(rèn)識(shí)世界、改造世界的巨大財(cái)富。然而，無(wú)數(shù)客觀事實(shí)告訴我們，要真正做到這二點(diǎn)，有時(shí)是很困難的。這是因?yàn)槭鹿收{(diào)查不僅是一項(xiàng)技術(shù)性極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而且是二項(xiàng)社會(huì)性很強(qiáng)的工作。對(duì)事故，尤其是對(duì)重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會(huì)涉及到有關(guān)單位、部門的利益，甚至?xí)＜斑@些單位與部門領(lǐng)導(dǎo)人的個(gè)人前途。因此，事故調(diào)查工作有時(shí)會(huì)遇到阻力，受到干擾，難以及時(shí)地做出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論。有鑒于此，目前世界各國(guó)都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調(diào)查專門機(jī)構(gòu)。如1986年美國(guó)“挑戰(zhàn)者”號(hào)航天飛機(jī)事故，并不是由美國(guó)航空航天局組織調(diào)查，而是由美國(guó)總統(tǒng)任命的特別專家組進(jìn)行調(diào)查。我國(guó)政府對(duì)事故調(diào)查工作十分重視，1989年國(guó)務(wù)院頒發(fā)了34號(hào)令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對(duì)特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對(duì)重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。然而。近10年的實(shí)踐表明，34號(hào)令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不完全相適應(yīng)。因此，應(yīng)總結(jié)這些年重大事故調(diào)查工作正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并參照國(guó)外的先進(jìn)作法，對(duì)34號(hào)令加以修改完善，盡快制訂出適合我國(guó)國(guó)情的重大事故調(diào)查法規(guī)，將我國(guó)的事故調(diào)查工作納入法制化、規(guī)范化、程序化的軌道，使事故調(diào)查能得出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論，達(dá)到防止和減少重大事故出現(xiàn)的目的。7．4．3．2 建立科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系是預(yù)防事故的榱本保證

歷史的經(jīng)驗(yàn)告誡我們，對(duì)于像東方化工廠這樣_類高危險(xiǎn)性企業(yè)，必須建立起科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生。科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系一般應(yīng)包括：安全法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全設(shè)施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業(yè)在安全管理體制上存在嚴(yán)重疏漏。首先是安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致出現(xiàn)不應(yīng)有的操作失誤。

其次是安全設(shè)施存在問(wèn)題，表現(xiàn)在兩方面：一是在設(shè)備的設(shè)計(jì)上沒(méi)有防止誤操作的技術(shù)設(shè)施，是出現(xiàn)誤操作的潛在因素；二是在出現(xiàn)操作失誤的時(shí)候，缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)與信息反饋的技術(shù)設(shè)施。

第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對(duì)企業(yè)內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實(shí)施有效的安全監(jiān)控與檢查。從6月27日20時(shí)開(kāi)始卸輕柴油到21時(shí)42分發(fā)生大爆炸，歷時(shí)1小時(shí)40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。遺憾的是，由于該企業(yè)在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強(qiáng)安全管理工作。

7．5 陜西興化集團(tuán)公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬(wàn)噸／年，于1970年建成投產(chǎn)；II期工程生產(chǎn)硝銨11萬(wàn)噸／年，于1982年底建成投產(chǎn)。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。I、II期生產(chǎn)工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個(gè)工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動(dòng)，II期波動(dòng)較大。班長(zhǎng)商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產(chǎn)主任周德虎：崗位氣氨波動(dòng)，原因查不清。大約在同一時(shí)間也報(bào)告了廠值班調(diào)度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動(dòng)情況電話通知正在廠中心控制室進(jìn)行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長(zhǎng)楊建黨。此時(shí)，也在廠中心控制室的見(jiàn)習(xí)調(diào)度石磊，聽(tīng)說(shuō)II期硝銨不正常后，先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。班長(zhǎng)商青讓石磊(該同志剛從中心化驗(yàn)室調(diào)任調(diào)度不久)去廠中心化驗(yàn)室催化驗(yàn)員做中和液化驗(yàn)。約2l：40，廠中心化驗(yàn)室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00時(shí)已對(duì)中和濃度做過(guò)一次化驗(yàn)，一切正常。這一次化驗(yàn)約在22：20報(bào)出化驗(yàn)結(jié)果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)度長(zhǎng)楊建黨在聽(tīng)完崗位匯報(bào)(造粒已停車，中和氣氨波動(dòng))之后安排班長(zhǎng)商青排集油罐油，排氣氨管線上的導(dǎo)淋，讓已在現(xiàn)場(chǎng)的儀表工排儀表導(dǎo)淋。儀表工告訴已檢查過(guò)無(wú)問(wèn)題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時(shí)將氣氨帶液、中和停車電話通知生產(chǎn)調(diào)度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調(diào)度室。在接到楊的電話之后，又先后問(wèn)合成班長(zhǎng)楊新華和硝酸班長(zhǎng)李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫(kù)管員請(qǐng)示出現(xiàn)不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力，并答復(fù)庫(kù)管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長(zhǎng)商青電話，通知他，問(wèn)題仍未解決，周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。約在22：00左右，周進(jìn)II期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過(guò)槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽(tīng)了班長(zhǎng)商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長(zhǎng)商青和工人楊輝去打開(kāi)集油罐手孔檢查。經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒(méi)有東西，打開(kāi)集油罐入口閥(即氨蒸發(fā)器排污閥)也無(wú)東西流出。在得知調(diào)度長(zhǎng)已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開(kāi)車間，去廠調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。楊建黨在總調(diào)度室與周見(jiàn)面后，因造氣崗位報(bào)告有問(wèn)題就讓張維鈞與石磊坐臺(tái)值班，自己去造氣處理問(wèn)題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問(wèn)II期中和崗位是否可以開(kāi)車?接電話的人回答，開(kāi)不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問(wèn)題時(shí)，同時(shí)在車間的還有當(dāng)天車間值班人王宏朝。據(jù)王后來(lái)介紹，車間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動(dòng)紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報(bào)到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產(chǎn)，只看見(jiàn)楊調(diào)度長(zhǎng)與周代主任在崗位與工人們說(shuō)話，工人們也都象平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開(kāi)車間時(shí)，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見(jiàn)有硝銨流出的痕跡。

在發(fā)生爆炸前的瞬間，見(jiàn)習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊(duì)報(bào)告，電話尚未放下爆炸就發(fā)生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺(tái)溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺(tái)硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。臨近的生產(chǎn)綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴(yán)重?fù)p壞，其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗(yàn)室精密分析儀器全部毀壞。其它車問(wèn)廠房、設(shè)備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數(shù)168000個(gè)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約7000萬(wàn)元。

7．5．2 事故搶救及調(diào)查情況

事故發(fā)生后，省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)在接到報(bào)告后十分重視。省委書(shū)記李建國(guó)、省長(zhǎng)程安東、副省長(zhǎng)賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現(xiàn)場(chǎng)，并到醫(yī)院慰問(wèn)了傷員。李建國(guó)書(shū)記在現(xiàn)場(chǎng)要求在事故面前要發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無(wú)畏精神，搞好安全保衛(wèi)工作，妥善處理好事故。程安東省長(zhǎng)批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)，張中鼎副秘書(shū)長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)坐陣指揮，協(xié)調(diào)石化、勞動(dòng)、衛(wèi)生、公安、咸陽(yáng)市等方面，共同做好事故處理工作；同時(shí)要求省石化局李升堂局長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理事故現(xiàn)場(chǎng)被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開(kāi)。并做到：安定廠內(nèi)秩序，絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn)，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復(fù)生產(chǎn)。按照程安東省長(zhǎng)的批示精神，鞏德順副省長(zhǎng)曾多次親臨事故現(xiàn)場(chǎng)，在察看了現(xiàn)場(chǎng)情況后，首先肯定了整個(gè)搶救工作，認(rèn)為進(jìn)度較快，同意指揮部對(duì)下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現(xiàn)場(chǎng)清理工作同步，廠區(qū)清理工作首先是設(shè)備、儀表的檢查，確?；謴?fù)生產(chǎn)時(shí)設(shè)備完好、運(yùn)行安全。同時(shí)要求咸陽(yáng)市委和興平市協(xié)助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調(diào)查工作要加快進(jìn)度。省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省檢察院等部門的領(lǐng)導(dǎo)也在事故發(fā)生兩小時(shí)后先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)?；げ俊⒑教觳?、勞動(dòng)部、全國(guó)總工會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)也曾到事故現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)工作。

興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經(jīng)貿(mào)委、省勞動(dòng)廳、省公安廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、西北電管局、省財(cái)保公司、咸陽(yáng)市委、市政府、咸陽(yáng)軍分區(qū)、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現(xiàn)場(chǎng)支援搶險(xiǎn)工作。

事故發(fā)生后，陜西興化集團(tuán)公司立即采取行動(dòng)，緊急動(dòng)員，組織力量搶救傷員，并立即對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)和事故現(xiàn)場(chǎng)采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發(fā)生事故的隱患，防止事態(tài)擴(kuò)大。同時(shí)做好安全保衛(wèi)工作，將事故現(xiàn)場(chǎng)隔絕。

省石化局領(lǐng)導(dǎo)李升堂、梁平以及各職能部門負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生l小時(shí)內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速組織了以李升堂局長(zhǎng)為總指揮，梁平副局長(zhǎng)、王興若董事長(zhǎng)為副總指揮的現(xiàn)場(chǎng)指揮部，指揮搶救工作。當(dāng)場(chǎng)成立了六個(gè)組，現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)組由賀永德副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)清理工作，事故調(diào)查組、傷員搶救組、安全保衛(wèi)組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時(shí)開(kāi)展工作。

事故發(fā)生后，興化領(lǐng)導(dǎo)班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認(rèn)真貫徹省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，帶領(lǐng)全體職工加班加點(diǎn)，沒(méi)有節(jié)假日，積極恢復(fù)生產(chǎn)。僅用二十天時(shí)間，I期硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)就恢復(fù)生產(chǎn)，不到五十天時(shí)間，659分廠已進(jìn)入開(kāi)車狀態(tài)。

根據(jù)省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，由省勞動(dòng)廳副廳長(zhǎng)陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省石化局、省總工會(huì)等部門和有關(guān)專家參加的事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)分析組和資料取證組，從不同方面迅速開(kāi)展調(diào)查工作。近兩個(gè)月的調(diào)查中，調(diào)查組緊緊依靠上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，緊緊依靠技術(shù)組內(nèi)的專家，緊緊依靠工廠內(nèi)的專業(yè)技術(shù)人員，深入細(xì)致地開(kāi)展了調(diào)查取證和分析論證工作，從多方位反復(fù)論證比較，由現(xiàn)象到本質(zhì)，逐步深化，力求使這次事故調(diào)查的分析意見(jiàn)建立在事實(shí)依據(jù)可靠、理論依據(jù)科學(xué)、分析判斷準(zhǔn)確。在工作方法上，采用了現(xiàn)場(chǎng)勘察、找相關(guān)人員談話取證、召開(kāi)專業(yè)人員座談會(huì)、召開(kāi)工人座談會(huì)等多種方式方法，既充分發(fā)揮組內(nèi)專家的聰明才智，又充分調(diào)動(dòng)廠內(nèi)崗位工人和工程技術(shù)人員的積極性。同時(shí)還利用科學(xué)技術(shù)手段，對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、溶液進(jìn)行取樣化驗(yàn)和分析。調(diào)查工作在各方面的支持配合下，進(jìn)展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點(diǎn)的確認(rèn)

經(jīng)爆炸專家和現(xiàn)場(chǎng)勘察綜合計(jì)算分析認(rèn)為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發(fā)生的原點(diǎn)，中和器發(fā)生部分殉爆；估計(jì)爆炸威力為9．3噸TNT當(dāng)量。II期硝銨爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎(chǔ)位置，原基礎(chǔ)被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預(yù)熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進(jìn)變形，受力方向來(lái)自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說(shuō)明主要推力也來(lái)自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個(gè)溶液泵電機(jī)芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機(jī)芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn)，稍南1．25m處安裝的一臺(tái)75kW溶液泵電機(jī)芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明是溶液槽爆炸驅(qū)動(dòng)所致。溶液泵混凝土基礎(chǔ)重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對(duì)準(zhǔn)溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴(yán)重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來(lái)自溶液槽的方向和高度。

綜合以上分析得出結(jié)論如下： ．

原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點(diǎn)。爆炸物質(zhì)是槽內(nèi)裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時(shí)，強(qiáng)大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發(fā)生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來(lái)源分析

雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在，無(wú)法取得直接證據(jù)，但技術(shù)分析組對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進(jìn)行了取樣分析。這些間接測(cè)試，對(duì)事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價(jià)值。從測(cè)試結(jié)果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數(shù)據(jù)是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計(jì)算而得)； 酸度：偏酸，分析推測(cè)而得；

含油：0．12％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含氯離子量)。由此可見(jiàn)，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經(jīng)專家分析認(rèn)為：油唯一來(lái)源是氣氨；氯離子主要來(lái)源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調(diào)查分析清楚。

7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機(jī)理分析

經(jīng)技術(shù)分析組專家查閱資料并研究認(rèn)為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機(jī)物油所污染，形成了硝銨——有機(jī)物體系。這種有機(jī)物體系本身自熱分解溫度就會(huì)降低。加上系統(tǒng)進(jìn)入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進(jìn)一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對(duì)下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無(wú)法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險(xiǎn)之中?？傊?，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩(wěn)定性降低，已具備自熱自分解的可能。發(fā)生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過(guò)來(lái)又使自熱自分解催化分解越來(lái)越劇烈，如此反復(fù)，引起最危險(xiǎn)的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發(fā)生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報(bào)告，結(jié)合專家結(jié)論，調(diào)查組對(duì)這次爆炸事故從機(jī)械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計(jì)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。(1)(1)調(diào)查中沒(méi)有找到因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù)；(2)(2)調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù)；

(3)(3)調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問(wèn)題；公司各項(xiàng)規(guī)章制度建立、健全，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)職工不進(jìn)行三級(jí)安全教育、無(wú)操作證上崗的問(wèn)題；(4)(4)調(diào)查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機(jī)物進(jìn)入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，涇陽(yáng)縣發(fā)生4．8級(jí)地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對(duì)硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)是否會(huì)造成某些不安全隱患，調(diào)查中雖然沒(méi)有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點(diǎn)是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。從爆炸機(jī)理分析，導(dǎo)致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發(fā)生劇烈燃燒，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性質(zhì)的確定

硝銨生產(chǎn)過(guò)程中影響安全的因素很多，尤其對(duì)于硝銨溶液受有機(jī)物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度，國(guó)際、國(guó)內(nèi)從理論上都沒(méi)有一個(gè)確切的結(jié)論，認(rèn)識(shí)仍存在一定的局限性。一般認(rèn)為，硝銨生產(chǎn)比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國(guó)際、國(guó)內(nèi)同行業(yè)長(zhǎng)期以來(lái)都有共識(shí)。硝銨設(shè)計(jì)部門在原設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程中，對(duì)油、氯離子也沒(méi)有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對(duì)余下的1％也沒(méi)有要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)、監(jiān)控。在國(guó)內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中也沒(méi)有規(guī)定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒(méi)有對(duì)油和氯離子進(jìn)行監(jiān)控分析的內(nèi)容。在硝銨生產(chǎn)中和崗位發(fā)生氣氨波動(dòng)、硝銨溶液不合格、甚至成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī)進(jìn)行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認(rèn)為是最安全的。綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過(guò)程中的責(zé)任問(wèn)題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗(yàn)證這次事故原因分析的準(zhǔn)確性，給國(guó)內(nèi)外同類生產(chǎn)企業(yè)提供可借鑒的防范措施，指導(dǎo)設(shè)計(jì)部門補(bǔ)充修改設(shè)計(jì)方案，幫助生產(chǎn)企業(yè)完善操作規(guī)程，建議有關(guān)方面提供資金，進(jìn)行模擬試驗(yàn)，以確保硝銨生產(chǎn)的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財(cái)產(chǎn)的巨大損失，教訓(xùn)是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)管理上存在著一定的差距，還需進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理。為了吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，提出以下安全防范措施：

（1）認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過(guò)程中安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的修改，健全硝銨生產(chǎn)過(guò)程中的安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度。

（2）公司要積極落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照有關(guān)規(guī)定對(duì)各職能部門的職責(zé)進(jìn)一步明確劃分，加強(qiáng)勞動(dòng)組織的管理，健全重大情況及時(shí)報(bào)告制度，加強(qiáng)巡回安全檢查，做好現(xiàn)場(chǎng)安全操作記錄。

（3）按照“三不放過(guò)”的原則，加強(qiáng)對(duì)全公司職工的安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高職工的安全素質(zhì)，增強(qiáng)自我保護(hù)和處理緊急情況以及一般事故救護(hù)的能力，預(yù)防事故的發(fā)生。

（4）將仍在生產(chǎn)的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時(shí)，硝銨殘留在槽壁上。

（5）正常生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內(nèi)溶液的濃度和溫度，減少因過(guò)熱過(guò)濃而帶來(lái)的危險(xiǎn)。（6）嚴(yán)格監(jiān)控油和氯離子。為避免污染物(如潤(rùn)滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統(tǒng)，首先對(duì)它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān)，在合成崗位壓縮機(jī)后增設(shè)高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發(fā)器后增設(shè)高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對(duì)合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對(duì)氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測(cè)水中的總氯離子外，沒(méi)有另外對(duì)氯離子進(jìn)行監(jiān)控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區(qū)和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個(gè)取樣口，定期監(jiān)測(cè)氯離子含量。

（7）建議設(shè)計(jì)部門在中和崗位氨蒸發(fā)預(yù)熱器之前再增設(shè)一個(gè)過(guò)濾裝置，進(jìn)一步降低氣氨帶油的可能性；建議設(shè)計(jì)部門在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個(gè)受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進(jìn)硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司認(rèn)真開(kāi)展一次安全大檢查，認(rèn)真查處各類事故隱患，重點(diǎn)是設(shè)備、儀表的隱患檢查，確?；謴?fù)生產(chǎn)后設(shè)備完好、運(yùn)行安全。

7．6 中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)公司八0五廠“9．2”事故分析

7．6．1 事故概況

1999年9月2日10時(shí)45分，中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產(chǎn)線光氣室發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)4821.8萬(wàn)元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時(shí)45分，TDI生產(chǎn)線在停產(chǎn)后光氣室內(nèi)發(fā)生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內(nèi)被炸毀的框架、設(shè)備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動(dòng)50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項(xiàng)目框架及設(shè)備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內(nèi)部分設(shè)備管線砸壞；南墻被摧毀后強(qiáng)大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結(jié)構(gòu)框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過(guò)電解工房和11萬(wàn)伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬(wàn)伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺(tái)階砸壞后反彈回來(lái)分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠(yuǎn)200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側(cè)150米處；距光氣室周圍200米范圍內(nèi)工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經(jīng)過(guò)

按工廠既定安排，TDI生產(chǎn)線于8月31日18時(shí)停產(chǎn)，開(kāi)始進(jìn)行一年一度的大檢修。當(dāng)晚TDI裝置就開(kāi)始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時(shí)左右光氣貯槽B220、B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統(tǒng)的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統(tǒng)、光化系統(tǒng)繼續(xù)進(jìn)行吹掃，光氣室內(nèi)除K520甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它系統(tǒng)的設(shè)備已停止運(yùn)行，工藝設(shè)備及管線均已倒空，且光氣系統(tǒng)正在繼續(xù)進(jìn)行氮?dú)獯祾?。光氣室外在按?jì)劃進(jìn)行雙線的安裝施工工作。9月2日8時(shí)上班后，當(dāng)班總工長(zhǎng)王長(zhǎng)領(lǐng)首先查看了交接班記錄，了解當(dāng)時(shí)的工藝狀態(tài)。500單元甲苯系統(tǒng)及堿液系統(tǒng)在正常運(yùn)行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環(huán)在正常運(yùn)行。9時(shí)30分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)派現(xiàn)場(chǎng)巡檢工王俊章到光氣室二樓關(guān)F400進(jìn)口手動(dòng)閥，以利用K410塔的氮?dú)鈮毫Ψ创礧401-B401-K550系統(tǒng)，同時(shí)安排現(xiàn)場(chǎng)巡檢工年金龍去光氣室三樓打開(kāi)氯氣手動(dòng)閥，以利用200單元的氮?dú)夥创德葰夤芫€至電解裝置的氯氣破壞系統(tǒng)。9時(shí)40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象。10時(shí)40分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)安排副工長(zhǎng)黨永輝去光氣室三樓關(guān)閉氯氣手動(dòng)閥，準(zhǔn)備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時(shí)45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，判定黨永輝尚未進(jìn)入光氣室事故就發(fā)生了，且爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒(méi)有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴(yán)重?zé)齻?，倒在距光氣?5米的道路上，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

八0五廠TDI生產(chǎn)線光化合成工序雙線改造是經(jīng)上級(jí)主管部門審批立項(xiàng)的重點(diǎn)技術(shù)改造項(xiàng)目，自今年5月開(kāi)始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發(fā)生前，在雙線改造施工現(xiàn)場(chǎng)，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業(yè)集團(tuán)第十公司6名職工在24米層給設(shè)備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動(dòng)電焊，電焊機(jī)放在樓下，當(dāng)天只有這臺(tái)電焊機(jī)作業(yè)，且焊工在10時(shí)20分就停止了動(dòng)焊，隨后就下了框架，沒(méi)有動(dòng)用過(guò)氣焊。在10時(shí)20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開(kāi)施工現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發(fā)癢。這時(shí)，八O五廠現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開(kāi)施工現(xiàn)場(chǎng)的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物質(zhì)的分析確定 從爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)特征可以判定，這次事故不是“點(diǎn)爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃?xì)怏w與空氣混合物充滿光氣室空間并達(dá)到爆炸極限濃度，在點(diǎn)火源的作用下發(fā)生的空間整體爆轟?？扇?xì)怏w是什么呢?又是從哪里來(lái)的呢?經(jīng)調(diào)查了解到：8月31日18時(shí)，工廠安排停產(chǎn)進(jìn)行大檢修工作，當(dāng)晚TDI裝置就開(kāi)始了光氣破壞、倒料及氮?dú)獯祾吖鈿庀到y(tǒng)等工作，至9月1日晚23時(shí)左右，系統(tǒng)中的液態(tài)光氣已全部破壞完．光氣室內(nèi)除K520工藝甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它工藝設(shè)備及管線均倒空并處于氮?dú)獯祾郀顟B(tài)，光氣室內(nèi)唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經(jīng)過(guò)查看當(dāng)班工藝參數(shù)原始記錄及有關(guān)資料，可以判定爆炸前K520塔內(nèi)在塔釜甲苯液面以上的空間內(nèi)均為甲苯蒸氣(含少量氣態(tài)光氣)，而光氣室內(nèi)設(shè)備及管線因腐蝕而泄漏的情況時(shí)有發(fā)生。根據(jù)爆炸現(xiàn)場(chǎng)人員回憶，9月2日10時(shí)40分左右聞到的難聞氣味實(shí)際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認(rèn)定。7．6．3．2 點(diǎn)火源分析

由于爆炸現(xiàn)場(chǎng)破壞嚴(yán)重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個(gè)多小時(shí)，因而現(xiàn)場(chǎng)查找點(diǎn)火源的物證非常困難，只能用“排除法”對(duì)可能的點(diǎn)火源進(jìn)行分析判斷：（1）人為帶入火種

根據(jù)調(diào)查，爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒(méi)有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣

9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業(yè)，但在10時(shí)20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開(kāi)了施工現(xiàn)場(chǎng)。從此時(shí)到爆炸發(fā)生沒(méi)有人動(dòng)焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點(diǎn)火源。（3）雷電

9月2日為晴天，沒(méi)有風(fēng)雨，可以排除雷電引發(fā)爆炸的可能性。

（4）雜散電流

據(jù)調(diào)查，①9月2日10時(shí)20分左右，現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)焊工作已經(jīng)全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結(jié)構(gòu)等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無(wú)大功率無(wú)線電發(fā)射臺(tái)。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學(xué)起爆

因光氣室內(nèi)存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會(huì)產(chǎn)生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發(fā)火傾向，但根據(jù)計(jì)算鹽酸腐蝕鋼鐵產(chǎn)生氫氣的數(shù)量極微，可以排除其引發(fā)爆炸的可能性。（6）電器短路

根據(jù)調(diào)查，光氣室內(nèi)電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內(nèi)P400A泵因電纜腐蝕短路而無(wú)法運(yùn)行，工廠只好將這條線路甩開(kāi)不用，另設(shè)新線路；7月份，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測(cè)量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計(jì)劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設(shè)備及線路短路而引起點(diǎn)火爆炸的可能性很大。（7）可燃?xì)怏w高速噴射點(diǎn)火

甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時(shí)，在噴射口處會(huì)因高速流動(dòng)產(chǎn)生靜電，靜電的積累放電會(huì)成為引發(fā)事故的點(diǎn)火源。

7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設(shè)計(jì)缺陷

光氣室設(shè)計(jì)為密封式結(jié)構(gòu)，負(fù)壓工作環(huán)境，光氣室內(nèi)空氣

3與外界空氣的對(duì)流換氣量小，經(jīng)計(jì)算，光氣室容積約4000m，室內(nèi)氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內(nèi)發(fā)生一定量的可燃?xì)怏w泄漏，在短時(shí)間內(nèi)很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內(nèi)的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會(huì)形成鹽酸，它對(duì)設(shè)備、管道、電器線路、儀表等具有強(qiáng)腐蝕作用，并會(huì)形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環(huán)，使得設(shè)備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五廠是國(guó)家“一五”期間投資建設(shè)的156個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一，是國(guó)內(nèi)軍品炸藥產(chǎn)品品種最多、生產(chǎn)能力最大的企業(yè)。八十年代以來(lái)，由于國(guó)家軍品生產(chǎn)能力調(diào)整，軍品生產(chǎn)任務(wù)嚴(yán)重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計(jì)虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫(yī)療費(fèi)、離退休養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)等共計(jì)6450萬(wàn)元，欠繳水、電費(fèi)2600萬(wàn)元，欠發(fā)職工7個(gè)月工資。工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些TDI產(chǎn)品銷售后為職工發(fā)工資，就在設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)情況下組織生產(chǎn)。例如，從7月1日到8月31日，設(shè)備開(kāi)開(kāi)停停，修修補(bǔ)補(bǔ)，兩個(gè)月才生產(chǎn)247噸產(chǎn)品(正常情況下每天生產(chǎn)50噸產(chǎn)品)。由于資金短缺，設(shè)備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時(shí)。

對(duì)可燃性氣體危險(xiǎn)性和可能造成事故的認(rèn)識(shí)不足，安全監(jiān)測(cè)儀表沒(méi)有處于完好運(yùn)行狀態(tài)。光氣室內(nèi)從國(guó)外引進(jìn)的甲苯氣體分析檢測(cè)儀Q5005自1990年投產(chǎn)運(yùn)行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒(méi)有采取有效的補(bǔ)救措施。7．6．3．4 結(jié)論

“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內(nèi)K520甲苯解吸塔發(fā)生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內(nèi)充滿了達(dá)到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內(nèi)電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產(chǎn)生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點(diǎn)燃，使光氣室內(nèi)發(fā)生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質(zhì)

這是一起因設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責(zé)任事故。

經(jīng)調(diào)查，此次事故雖未發(fā)現(xiàn)直接違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但由于光氣室設(shè)計(jì)上的嚴(yán)重缺陷，造成了嚴(yán)重的腐蝕性和可燃?xì)怏w聚集，為爆炸事故發(fā)生創(chuàng)造了物質(zhì)基礎(chǔ)。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內(nèi)設(shè)備屢次發(fā)生泄漏故障，經(jīng)多次搶修仍不能正常生產(chǎn)。同時(shí)工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些產(chǎn)品銷售后為職工補(bǔ)發(fā)7月份工資(約510萬(wàn)元)、償還電費(fèi)(260萬(wàn)元)和為大修購(gòu)置零備件籌措資金(約700萬(wàn)元)，就在設(shè)備不正常情況下仍然堅(jiān)持生產(chǎn)，結(jié)果反而出了事故。由此可見(jiàn)，工廠在處理安全、生產(chǎn)與效益三者之間的關(guān)系時(shí)，沒(méi)有把安全生產(chǎn)擺在首要位置。7．6．5 事故責(zé)任和處理意見(jiàn)

經(jīng)調(diào)查，此次事故未發(fā)現(xiàn)有直接違章指揮、違章操作或違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但總廠和TDI分廠領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

八O五廠領(lǐng)導(dǎo)在處理生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系時(shí)沒(méi)有把安全放在首要位置，為了多出產(chǎn)品、增加效益，不顧設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，勉強(qiáng)維持生產(chǎn)，終于因可燃?xì)怏w大量泄露而導(dǎo)致事故發(fā)生。程起忠同志作為總廠廠長(zhǎng)和安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，本應(yīng)對(duì)這次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來(lái)廠任職以來(lái)，一直為工廠的生存和發(fā)展奔波操勞，且事故發(fā)生前10天在辦公室突發(fā)心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發(fā)生心臟停跳情況，后轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院治療。根據(jù)醫(yī)生意見(jiàn)，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調(diào)查組建議對(duì)其免于行政處分。

張吉增同志作為常務(wù)副廠長(zhǎng)，在廠長(zhǎng)外出和發(fā)病期間主持全面工作，對(duì)于這次經(jīng)濟(jì)損失巨大的爆炸事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

賀宜平同志作為分管生產(chǎn)、安全、設(shè)備的副廠長(zhǎng)，在分廠領(lǐng)導(dǎo)反映TDI生產(chǎn)設(shè)備故障率高，請(qǐng)示是否提前停產(chǎn)時(shí)，沒(méi)有果斷采取停產(chǎn)措施和調(diào)整生產(chǎn)計(jì)劃，對(duì)這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

TDI分廠廠長(zhǎng)王進(jìn)軍、分管生產(chǎn)和技術(shù)的副廠長(zhǎng)李廣、分管設(shè)備和安全的副廠長(zhǎng)周方才，執(zhí)行的是總廠安排的生產(chǎn)計(jì)劃(有指標(biāo)考核要求)，在生產(chǎn)組織和設(shè)備管理中存在漏洞，對(duì)職工安全技術(shù)抓得不夠，應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議分別給予王進(jìn)軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓(xùn)與建議

經(jīng)調(diào)查，八O五廠的各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度比較完善，安全管理組織機(jī)構(gòu)、管理網(wǎng)絡(luò)基本健全，對(duì)生產(chǎn)安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對(duì)安全生產(chǎn)方面的具體要求和崗位職責(zé)是明確的。事故發(fā)生前，當(dāng)班操作工是按工藝規(guī)程和崗位操作法進(jìn)行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實(shí)安全責(zé)任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違章現(xiàn)象?，F(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員工作到位，在事故發(fā)生前出現(xiàn)異常氣味的情況下，及時(shí)組織撤離現(xiàn)場(chǎng)施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)損失，教訓(xùn)極為深刻。為了避免類似事故的再次發(fā)生，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，建議：

（1）工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都要牢固樹(shù)立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，正確處理安全、生產(chǎn)、效益三者之間的關(guān)系，吸取工廠近年來(lái)連續(xù)發(fā)生事故的慘痛教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)綜合管理。

（2）八O五廠TDI生產(chǎn)線自1990年投產(chǎn)以來(lái)，已產(chǎn)出TDI產(chǎn)品6.6萬(wàn)噸，改變了TDI產(chǎn)品單純依賴進(jìn)口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應(yīng)”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復(fù)“光化反應(yīng)裝置”，全線就能開(kāi)動(dòng)。因而我們建議這條生產(chǎn)線應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，使其早日投產(chǎn)。否則，八O五廠將更加困難，職工隊(duì)伍難以穩(wěn)定。建議工廠要盡快拿出復(fù)產(chǎn)建設(shè)方案，上級(jí)主管部門要及時(shí)上報(bào)國(guó)家，爭(zhēng)取盡快立項(xiàng)和獲得資金支持。

（3）TDI生產(chǎn)以來(lái)的幾次事故都發(fā)生在密閉的光氣室內(nèi)。從技術(shù)原因分析這個(gè)密閉的光氣室有設(shè)計(jì)缺陷，會(huì)給生產(chǎn)過(guò)程造成諸多不安全因素，因而建議在復(fù)產(chǎn)建設(shè)時(shí)不再設(shè)置密閉的光氣室。

（4）工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門要進(jìn)一步提高對(duì)TDI生產(chǎn)線安全生產(chǎn)管理重要性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織專門人員從工藝技術(shù)、設(shè)備、儀器、儀表、安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等方面進(jìn)行研究論證，提高其本質(zhì)安全化程度，為今后TDI生產(chǎn)線的連續(xù)、穩(wěn)定、安全打好基礎(chǔ)。

（5）TDI生產(chǎn)線工藝復(fù)雜，技術(shù)含量高，必須加強(qiáng)對(duì)TDI生產(chǎn)線的管理人員、技術(shù)人員和操作人員的培訓(xùn)，提高職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)，使人員的配備與TDI生產(chǎn)技術(shù)復(fù)雜程度相適應(yīng)。建立相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，保持一線技術(shù)骨干的相對(duì)穩(wěn)定。

第五篇：煤礦事故案例分析

班級(jí)：13級(jí)采礦工程 姓名： 學(xué)號(hào)：

烏海能源公司利民煤礦“10.29”

運(yùn)輸事故案例分析

2014年10月29日19點(diǎn)10分左右，神華烏海能源公司利民煤礦發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成一人死亡，一人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失38.58萬(wàn)元。

一、礦井概況

烏海能源公司利民煤礦2006年礦井核定生產(chǎn)能力為30萬(wàn)噸/年，事故點(diǎn)架線式電機(jī)車：型號(hào)ZK7-6/250，一次串拉16個(gè)1噸U型罐。巷道情況：平巷，斷面6.2～8.4㎡，距離580m，北巷煤倉(cāng)車場(chǎng)長(zhǎng)100m，斷面9.8㎡。軌道及道岔：大巷單股道，車場(chǎng)雙股道，道軌及道岔均為24kg/m。北大巷煤倉(cāng)：高度22m，直徑4m，容積234m3松散煤重1.2～1.3t/m3。

二、事故經(jīng)過(guò)

2014年10月29日9點(diǎn)大連高端科技發(fā)展有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉東巖及施工人員王自勝、解坤、李文軍四人入井，為利民煤礦安裝井下人員定位系統(tǒng)，在斜井井筒底部布置監(jiān)控電源線，調(diào)整基站和電源位置。

2014年10月29日15點(diǎn)利民煤礦準(zhǔn)備隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)常學(xué)山組織召開(kāi)班前會(huì)，安排4點(diǎn)班從主斜井底提升三輛雜物車升井，從地面下放兩輛水管車。16點(diǎn)30分，開(kāi)始從地面下放鉤頭車，16點(diǎn)40分絞車司機(jī)張秀蓮、趙建霞通過(guò)攝像頭發(fā)現(xiàn)斜井井筒有人行走，立即停止絞車運(yùn)行，并通知調(diào)度室，調(diào)度員王亮電話通知斜井底把鉤工宋立君斜井里有人員活動(dòng)，要求立即將斜井內(nèi)人員撤離，宋立君到斜井將大連高端科技公司施工人員劉東巖、王自勝、解坤帶離至斜井井底車場(chǎng)后恢復(fù)運(yùn)輸，17點(diǎn)08分鉤頭車下放到井底車場(chǎng)。17點(diǎn)15分宋立君在第一鉤重車提升后，到車場(chǎng)處推車，這期間王自勝帶領(lǐng)解坤進(jìn)入斜井867米處作業(yè)，王自勝在梯子上調(diào)整巷幫電源箱，解坤扶梯子。宋立君于18點(diǎn)45分回到斜井底信號(hào)硐室，18點(diǎn)50分發(fā)信號(hào)下放水管車。19點(diǎn)10分左右，斜井鉤頭車掛了一輛小板車和一輛裝有水管的大平板車下放至867米處時(shí)，將解坤和梯子撞倒，解坤被裝有水管的板車拖至900米處。宋立君聽(tīng)到王自勝呼救后，打停點(diǎn)信號(hào)，鉤頭車在917米處停止。19點(diǎn)55分解坤被救升井，20點(diǎn)25分經(jīng)鄂托克旗第二人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因

1.直接原因

大連高端科技發(fā)展有限公司王自勝、解坤在礦方上午9點(diǎn)告知必須12點(diǎn)30分停止作業(yè)升井和16點(diǎn)20分下放鉤頭車時(shí)再次勒令其停止作業(yè)后，擅自進(jìn)入斜井井筒作業(yè)，并且在聽(tīng)到斜井井筒絞車啟動(dòng)聲光信號(hào)后，仍然未撤出作業(yè)地點(diǎn)。關(guān)于事故的詳細(xì)原因正在調(diào)查之中。

2.間接原因

（1）持證上崗，崗證匹配是安全作業(yè)的基本要求（2）安全意識(shí)差，不聽(tīng)指揮

圖1安全事故示意圖

四、技術(shù)點(diǎn)評(píng)

1、立即停產(chǎn)整頓，對(duì)煤礦各生產(chǎn)系統(tǒng)、運(yùn)輸系統(tǒng)、外委施工作業(yè)區(qū)域進(jìn)行全面排查，對(duì)全礦運(yùn)輸把鉤人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，嚴(yán)格考核。

2、組織相關(guān)人員，進(jìn)一步剖析事故發(fā)生的根本原因，深刻吸取事故教訓(xùn)，查找運(yùn)輸管理、安全管理方面存在的漏洞，完善運(yùn)輸管理和外委施工管理制度。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)承包商管理，嚴(yán)格審批安全技術(shù)措施，落實(shí)外委施工監(jiān)管責(zé)任。完善交叉作業(yè)安全管理規(guī)定，制定并落實(shí)交叉作業(yè)安全措施，確保危險(xiǎn)源辨識(shí)全面、管控到位。

4、重新梳理公司各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步明確外委施工管理職責(zé)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)保安職責(zé)的落實(shí)和考核，嚴(yán)格落實(shí)區(qū)隊(duì)、礦領(lǐng)導(dǎo)帶班職責(zé)，加大安全監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊三違行為。

5、對(duì)全體干部、員工進(jìn)行安全再教育，重點(diǎn)加強(qiáng)崗位標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程、崗位危險(xiǎn)源培訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度。

6、針對(duì)本起事故原因，對(duì)全礦系統(tǒng)性危險(xiǎn)源、崗位危險(xiǎn)源重新進(jìn)行再辨識(shí)，結(jié)合以往事故教訓(xùn)持續(xù)進(jìn)行案例警示教育。

五、學(xué)習(xí)本門課程的心得體會(huì)及建議

礦作為一個(gè)高危行業(yè)，由于生產(chǎn)環(huán)境的特殊性，條件多變性和不可知性，發(fā)生事故的機(jī)率較高，安全工作歷來(lái)成為全社會(huì)關(guān)注的話題。

《煤礦事故調(diào)查技術(shù)與案例分析》為我們介紹了相關(guān)案例，讓我們明白煤礦災(zāi)害事故的消極影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了經(jīng)濟(jì)范疇，每發(fā)生一起事故，都會(huì)引起國(guó)內(nèi)外各界的廣泛關(guān)注，使煤礦企業(yè)形象受到巨大損害，企業(yè)市場(chǎng)親和力受到削弱，嚴(yán)重的影響了煤炭企業(yè)后續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。我國(guó)嚴(yán)峻的安全生產(chǎn)問(wèn)題還造成不良的社會(huì)影響和嚴(yán)重的環(huán)境危害，成為社會(huì)不穩(wěn)定的因素。煤礦事故是我們畢業(yè)后從事的工作要面臨的難題，所以我們更要嚴(yán)于律己，讓自己對(duì)生活、對(duì)學(xué)習(xí)、對(duì)未來(lái)的工作做到更好。

最后建議，學(xué)習(xí)本門課程可以更多的采用視頻教學(xué)，是我們更好的了解相關(guān)情況，提高安全意識(shí)，對(duì)自己，對(duì)家人，對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)。