第一篇：住院治療費用結(jié)算協(xié)議

住院治療費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者或委托人）：（系常路鎮(zhèn)村人）

乙方：蒙陰縣常路中心衛(wèi)生院

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解群眾“看病難，看病貴”問題，更好地向群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

1、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其新農(nóng)合證、身份證（戶口本）等證件。

2、甲方住院期間，乙方每天向甲方提供住院費用一日清單。

3、乙方須在甲方出院前1-2天內(nèi)向甲方或甲方的親屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

4、甲方住院期間，若住院治療費用每累計達2000元時，應(yīng)按新農(nóng)合報銷比例向乙方做一次結(jié)算，即甲方向乙方交納2000元費用中個人應(yīng)承擔(dān)的部分。

5、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費用，乙方有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件。

6、若甲方出院時，不按照協(xié)議書中的規(guī)定及時向乙方繳清新農(nóng)合報銷后個人應(yīng)承擔(dān)的費用，乙方有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起公訴的權(quán)利，并在全縣范圍內(nèi)取消甲方“先診療，后付費”資格。

7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

8、本協(xié)議自簽定之日起生效。

甲方簽字（手?。撼Ｂ分行男l(wèi)生院（蓋章）：

電話：

年月日電話：0539—4538120

第二篇：住院治療費用結(jié)算協(xié)議書

住院治療費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：

乙方：

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解群眾“看病難，看病貴”問題，更好地向群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（或新農(nóng)合證）、身份證復(fù)印件等證明。

二、甲方出院時，乙方須向甲方提供住院費用明細(xì)表。

三、乙方須在甲方出院前1-2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方住院期間，若住院治療費用每累計達2萬元時，應(yīng)按醫(yī)保（新農(nóng)合）報銷比例向乙方做一次結(jié)算，即甲方向乙方交納2萬元費用個人應(yīng)承擔(dān)的部分。

五、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用，否則乙方有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件。

六、若甲方確因家庭滾難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)民政部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意后，與甲方簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：

年月日

第三篇：住院治療費用結(jié)算協(xié)議書 3

治療費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：鎮(zhèn)(街道)村（居）電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：

為了讓甲方在第一時間能夠得到及時有效的治療，減輕甲方預(yù)

交住院押金的負(fù)擔(dān)，本院實行“先住院后結(jié)算”優(yōu)惠政策。保障甲、乙雙方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方協(xié)議同意，簽訂本協(xié)議。

一、甲方在辦理住院手續(xù)時，須先向乙方提供醫(yī)?？ǎòǔ?/p>

鎮(zhèn)職工醫(yī)?？ā⒊擎?zhèn)居民醫(yī)?？ǎ┗蛐罗r(nóng)合醫(yī)療證的原件及身份證、戶口薄復(fù)印件為抵押。

二、乙方在甲方辦理住院手續(xù)和住院治療期間，甲方不再收取

住院押金，不再催繳住院費，每天向甲方提供日費用清單以備查詢。

三、乙方應(yīng)在甲方出院前1-2天內(nèi)，告知甲方（或其家屬）住

院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致費用，以備甲方準(zhǔn)備住院費用結(jié)算。

四、甲方住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用每達到1萬元應(yīng)預(yù)結(jié)算一次，只需繳納個人承擔(dān)費用。如甲方預(yù)結(jié)算不及時，乙方有權(quán)終止本協(xié)議。

五、甲方出院時，應(yīng)向乙方一次性交清個人所承擔(dān)的醫(yī)療費用。

甲方確因家庭困難無法按時結(jié)清住院費用時，可向乙方申請延期或分期付款，但須遞交《住院醫(yī)療費用延期（分期）還款申請書》，經(jīng)乙方同意后，雙方簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。

六、甲方不符合簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》

條件并在出院后一個月內(nèi)仍未結(jié)清住院費用的或超過《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》最后還款期限仍未結(jié)清的，視為惡意拖欠住院費用。

七、甲方惡意拖欠住院費用的，乙方有權(quán)暫時留存甲方（或其

家屬）提供的相關(guān)證件，同時，書面通知新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，暫停甲方醫(yī)療待遇，直至結(jié)清住院費用；對拒不結(jié)算住院費用的，將依法向人民法院提起訴訟。

八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

九、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（手?。阂曳缴w章：

身份證號：年月日

第四篇：“先診療、后結(jié)算”住院治療費用延期(分期)還款協(xié)議書

“先診療、后結(jié)算”住院治療費用

延期（分期）還款協(xié)議書

甲方（患者）：

乙方（醫(yī)院）：

因甲方暫時無力向乙方一次性交納住院治療費用，現(xiàn)由甲方所在村民委員會為甲方提供信用擔(dān)保，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議。

一、甲方欠乙方住院治療費用總計人民幣：元（大寫：萬千百拾元角分）。該款項甲方分年次償還，月還款一次，至年月日前還清。

二、甲方根據(jù)經(jīng)濟條件，可在上述規(guī)定的時間內(nèi)向乙方提前償還。

三、若甲方不能按時償還，乙方有權(quán)依照有關(guān)法律法規(guī)向高新區(qū)人民法院提起訴訟，以維護合法權(quán)益。同時甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付費”的優(yōu)惠政策。

四、甲方所在村民委員會信用擔(dān)保書附后。

五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自簽訂之日起生效。

雙方簽字：

甲方（簽字手印）：乙方（蓋章）：

年月日年月日

第五篇：先看病后付費住院治療費用結(jié)算協(xié)議書（寫寫幫整理）

先看病后付費住院治療費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：xxxxxx

乙方（醫(yī)院）：xxxxxx

為更好地讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提供其醫(yī)保證（或新農(nóng)合證）、身份證復(fù)印件等作抵押。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供日費用清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用，否則乙方有權(quán)暫時扣押甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作押。

五．病人醫(yī)療費用未結(jié)清或惡意拖欠住院費用的，今后將不再享受醫(yī)保、新農(nóng)合政策，同時醫(yī)院也可根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，以維護自身合法權(quán)益。

六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，醫(yī)療保險管理處（新農(nóng)合管理處）留存一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

年月日

乙方簽字（章）：年月日