第一篇：XX醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(完整)

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

甲方：XX（以下簡(jiǎn)稱甲方）

乙方：XX（以下簡(jiǎn)稱乙方）

為保障XX所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務(wù)，本著公平合理、友好合作的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就具體事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章

總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、省、市、縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及其相關(guān)規(guī)定。

第二條乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)內(nèi)容及措施，為甲方老人就醫(yī)提供便利；乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)甲方基本醫(yī)療服務(wù)工作，并成立協(xié)調(diào)小組，配備2名以上有臨床經(jīng)驗(yàn)的專職管理人員，協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務(wù)、健康檔案及健康追蹤等相關(guān)工作。

第三條乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看相關(guān)人員病歷及有關(guān)資料，乙方應(yīng)予以合作。

第四條本協(xié)議簽訂后，乙方有義務(wù)向甲方負(fù)責(zé)人提供：基本醫(yī)療服務(wù)的主要政策規(guī)定、門診和住院流程、主要服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、藥品價(jià)格等相關(guān)信息；甲方負(fù)責(zé)向乙方提供老人個(gè)人信息等相關(guān)工作。

第二章就診

第五條老人須持甲方開具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴(yán)格入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核對(duì)身份，甲方經(jīng)核實(shí)乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關(guān)責(zé)任。

第六條甲方老人在就診、就醫(yī)期間在住院及治療方面應(yīng)給予適當(dāng)優(yōu)惠、優(yōu)待。

第七條乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來就診，由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的,由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

第八條乙方應(yīng)依病開藥，不得開具與患者病情無關(guān)的藥品，開具藥品必須符合規(guī)定。

第九條甲方老人因病住院治療時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)登記，從登記之日起承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，登記之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十條乙方對(duì)住院甲方老人的醫(yī)療費(fèi)用，必須實(shí)行一日清單制，并由患者、家屬或護(hù)理員每天簽字認(rèn)可。一日清單作為乙方結(jié)算的必備依據(jù)，甲方應(yīng)按規(guī)定存檔，無一日清單的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。第十一條乙方不得誘導(dǎo)甲方老人接受基本醫(yī)療服務(wù)范圍外的服務(wù)。如病情確實(shí)需要，須征得甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人同意并簽字認(rèn)可。

第十二條乙方要按甲方規(guī)定按時(shí)、準(zhǔn)確交接有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保證信息的準(zhǔn)確與完整。因乙方未按規(guī)定及時(shí)有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失，全部由乙方承擔(dān)。

第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動(dòng)不便情況下，乙方有義務(wù)派專人出診，對(duì)老人的情況進(jìn)行緊急處理。

第三章診療項(xiàng)目管理

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價(jià)管理工作實(shí)施方案（試行）》，超范圍及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)不予支付。

第十五條乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，必須向甲方提供其項(xiàng)目清單和物價(jià)部門批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。遇有新增價(jià)格項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方要依據(jù)物價(jià)部門的批復(fù)文件向甲方提供資料。

第四章藥品管理

第十六條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用目錄》，并向甲方提供藥品備藥清單，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

第十七條乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)的，差額部分甲方不予支付。

第十八條乙方要主動(dòng)控制甲方老人用藥量。

第十九條乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請(qǐng)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理。

第二十條乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第五章費(fèi)用給付

第二十一條甲方老人在乙方發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,甲方據(jù)實(shí)給予結(jié)算。

第二十二條乙方每月向甲方申請(qǐng)結(jié)算。乙方應(yīng)提前15日前將上

一次老人就醫(yī)統(tǒng)計(jì)表及醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)（包括必須經(jīng)患者簽名的費(fèi)用一日清單）報(bào)送甲方審核后，與甲方辦理結(jié)算手續(xù)，節(jié)假日順延。

第二十三條乙方工作人員不得歧視甲方老人,凡乙方向社會(huì)承諾的服務(wù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方老人均應(yīng)享受。如有違反，甲方可視為不合理費(fèi)用扣減。

第二十四條甲方老人在乙方發(fā)生的各種費(fèi)用，乙方必須在醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實(shí)記載，如乙方不據(jù)實(shí)記載，導(dǎo)致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的，其差額部分全部由乙方承擔(dān)。因甲方原因造成的損失由甲方承擔(dān)。

第二十五條甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用甲方不予支付。

第六章爭(zhēng)議處理

第二十六條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，可按照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章健康檔案

第二十七條甲方為乙方提供各樓園老人名單，乙方根據(jù)各項(xiàng)體檢指標(biāo)項(xiàng)目，認(rèn)真為每位老人進(jìn)行檢查，并將各項(xiàng)檢查結(jié)果匯總成老人健康檔案。

第二十八條乙方需及時(shí)按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進(jìn)行存檔。

第二十九條如遇到甲方老人請(qǐng)假、就醫(yī)等特殊情況未及時(shí)進(jìn)行體

檢的，乙方應(yīng)對(duì)漏檢人員進(jìn)行體檢。

第八章附則

第三十條本協(xié)議有效期自二○一三年一月一日起至二○XX年XX月XX日止。

第三十一條協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)或省市區(qū)有關(guān)政策調(diào)整的，甲乙雙方應(yīng)從其規(guī)定。

第三十二條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以訂立補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

第三十三條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

法定代表人：(簽名)法定代表人：(簽名)

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

二○年月日

XX衛(wèi)生院

XX老年人醫(yī)療服務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)： XX

副組長(zhǎng)： XX

成員：XXXX

聯(lián)系方式：XXXXX

第二篇：醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

甲方：

乙方：

為了進(jìn)一步做好全校師生醫(yī)療、保健服務(wù)工作，確保學(xué)校各類大型活動(dòng)及教育教學(xué)活動(dòng)的正常開展，雙方就服務(wù)項(xiàng)目達(dá)成以下協(xié)議：

1、自雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方成為甲方的服務(wù)對(duì)象，期限為叄年，自______年__月__日至______年__月__日，服務(wù)期滿，合同自動(dòng)終止。

2、甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

（1）以預(yù)防保健為重點(diǎn)，做好師生員工的預(yù)防保健服務(wù)和健康教育、咨詢及疾病控制工作。保證日常門診、急診的正常進(jìn)行；確保24小時(shí)值班制度。

（2）日常及特殊情況下師生員工健康狀況監(jiān)測(cè)。

（3）以常見病、多發(fā)病和慢性病為重點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)。

（4）全面執(zhí)行教職工醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生農(nóng)村醫(yī)療及城鎮(zhèn)學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。

（5）大型活動(dòng)和會(huì)議的保健工作，參與學(xué)校心理衛(wèi)生咨詢工作。

（6）飲食衛(wèi)生安全的監(jiān)督指導(dǎo)。

（7）對(duì)日常傳染病防治進(jìn)行教育與預(yù)防工作。

3、雙方在合作的過程中如有爭(zhēng)議，本著真誠(chéng)友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商解決。

甲方（蓋章）乙方（蓋章）

法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：

年月日

第三篇：醫(yī)療服務(wù)協(xié)議 住院

六安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

甲方：六安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心

乙方：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14 號(hào))、《六安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》(六政[2011]66號(hào))和《六安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》(六人社[2011]128號(hào))的有關(guān)規(guī)定。甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家有關(guān)規(guī)定和本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定，并督促參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守。

第二條甲方有權(quán)了解電腦網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)以外的與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等,乙方應(yīng)予以必要的合作。

第三條甲乙雙方共同使用由人力資源和社會(huì)保障局建立的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理軟件。

如乙方管理系統(tǒng)與人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)對(duì)接，必須以保證醫(yī)保就診信息實(shí)時(shí)傳輸為前提，否則不予對(duì)接。

第四條醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障時(shí)，乙方應(yīng)與市人力資源和社會(huì)保障局信息中心相互配合，及時(shí)排查。此間，對(duì)所有住院參保病人的醫(yī)療費(fèi)用均采用暫借補(bǔ)記的辦法，待故障排除后，立即辦理醫(yī)保手續(xù)。

第五條乙方必須配備專（兼）職管理人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。電腦操作員、醫(yī)保經(jīng)辦員必須培訓(xùn)后持證上崗。設(shè)立宣傳欄、就診流程圖、藥品、診療項(xiàng)目信息公示、意見箱、監(jiān)督電話。

第二章就診

第六條乙方診療過程中要嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，并不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平。

第七條乙方應(yīng)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方、專用收據(jù)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單等，保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)。凡沒有參保人員簽字的住院結(jié)算清單，甲方不予結(jié)算該費(fèi)用。

第八條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，凡屬《六安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》第三款第九條規(guī)定中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。乙方如拒收符合住院條件的參保人員，其責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第九條參保人員就診時(shí)，乙方應(yīng)驗(yàn)證施治，對(duì)冒用他人社會(huì)保障卡就診所發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予承擔(dān)，同時(shí)按所發(fā)生費(fèi)用的2-5倍予以處罰，并通報(bào)處理。

第十條乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。參保人員出院結(jié)算時(shí)，可選擇個(gè)人賬戶支付自付部分，乙方不得拒絕。

第十一條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第十二條參保人員1５日內(nèi)因同一疾病非急診重復(fù)住院的，按一次住院結(jié)算。第十三條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意并簽名。

第三章診療項(xiàng)目管理

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市有關(guān)診療項(xiàng)目管理的規(guī)定。對(duì)超項(xiàng)目范圍及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方不予支付。

第十五條在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項(xiàng)目，如該項(xiàng)目在社會(huì)保險(xiǎn)部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目?jī)?nèi)，按以下原則處理。

（一）乙方向甲方提出增加診療項(xiàng)目的申請(qǐng)，并附物價(jià)等有關(guān)部門的批復(fù)文件；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請(qǐng)進(jìn)行審查,審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料,并為甲方進(jìn)行實(shí)地考察提供方便。對(duì)于乙方提供的資料, 甲方有保密的義務(wù)；

（三）甲方接到乙方申請(qǐng)后應(yīng)在20 個(gè)工作日內(nèi)完成審查（不含乙方因資料不齊補(bǔ)報(bào)的時(shí)間), 如不同意申請(qǐng)，應(yīng)通知乙方，并說明理由；如同意申請(qǐng),應(yīng)同時(shí)確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)通知乙方；如甲方超時(shí)限未答復(fù)視為同意。

第四章藥品管理

第十六條乙方應(yīng)按照《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品數(shù)量（依藥品劑型為統(tǒng)計(jì)單位），備藥率達(dá)到70%以上;《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品使用率≥94%；自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用比例應(yīng)低于6%。第十七條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。乙方藥品費(fèi)用控制在人均總費(fèi)用的50％以下。

第十八條乙方應(yīng)按照住院期間開藥3天量，出院帶藥急性疾病３天量,慢性疾?。诽炝?；持有慢性病就診證歷門診就診者最長(zhǎng)不超過１個(gè)月量的給藥原則。

第十九條乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥品,不得干涉參保人員的購(gòu)藥行為。外購(gòu)藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范,使用漢字，字跡工整，外購(gòu)藥品所引起的一切后果,均由參保人員自付。

第二十條乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的醫(yī)院制劑,其費(fèi)用甲方按照規(guī)定給予支付。

第五章費(fèi)用給付

第二十一條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。乙方應(yīng)在每月５日前,將參保病人上月費(fèi)用及清單報(bào)甲方,由甲方進(jìn)行審核。甲方按照《關(guān)于加強(qiáng)市直醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核工作的通知》（六市醫(yī)保[2003]17號(hào)）規(guī)定辦理。第二十二條甲方定期對(duì)住院結(jié)算人次費(fèi)用進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于10％。按抽查的違規(guī)費(fèi)用占所抽查費(fèi)用比例，從結(jié)算總費(fèi)用中扣除。

第二十三條參保人員在乙方就診時(shí),發(fā)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)市及市以上有關(guān)部門鑒定為醫(yī)療事故的,按照醫(yī)療事故管理辦法處理，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第二十四條參保人員投訴乙方違反規(guī)定收費(fèi),按物價(jià)部門規(guī)定處理。

第二十五條甲方按單元人次定額(服務(wù)單元)與乙方結(jié)算。即總費(fèi)用＝服務(wù)單元費(fèi)用×服務(wù)單位量（住院人次）。服務(wù)單元費(fèi)用平均定額為每住院人次元（含個(gè)人自付部分）。個(gè)人自付部分（包括住院起付金及在規(guī)定范圍內(nèi)由個(gè)人自付的各項(xiàng)費(fèi)用）由乙方直接收取,平均定額結(jié)（余）超（支）分段負(fù)擔(dān)比例,按《六安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》執(zhí)行。每年年終，根據(jù)基金結(jié)余和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策性虧損，以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核情況，按一定比例予以一次性補(bǔ)償。

第二十六條甲方應(yīng)在接到乙方費(fèi)用申報(bào)20個(gè)工作日內(nèi)一次性向乙方支付審核后合理醫(yī)療費(fèi)用的90%，其余10%留作質(zhì)量保證金，根據(jù)年終考核情況于次年3月30日前結(jié)算。（暫定一年為一考核期）

第二十七條乙方為參保人員提供住院醫(yī)療服務(wù)，其人均自付比例月控制在二級(jí)以上醫(yī)院（含二級(jí)）≤24%，一級(jí)醫(yī)院≤32%，超過部分予以扣除。

第二十八條市級(jí)統(tǒng)籌后，除金安、裕安二區(qū)外，其它聯(lián)網(wǎng)縣區(qū)參保人員，在市直“二定”機(jī)構(gòu) 就醫(yī)、購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用，由市醫(yī)保中心按季代為結(jié)算。

第六章爭(zhēng)議處理

第二十九條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議,甲乙雙方可本著實(shí)事求是、求大同存小異、平等、公平的原則協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可通過其它途徑解決。

第七章附則

第三十條本協(xié)議有效期自20年月日起至20年月日止。

第三十一條協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第三十二條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對(duì)方。第三十三條協(xié)議期滿，甲乙雙方無異義，協(xié)議可自動(dòng)續(xù)簽壹年。

第三十四條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以用換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第三十五條協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：六安市醫(yī)療保險(xiǎn)

基金管理中心

（簽章）

法人代表：

年月方：（簽章）法人代表：年月

乙日日

第四篇：醫(yī)療中介服務(wù)協(xié)議（范文）

甲方：

乙方：

醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司是一家為會(huì)員提供醫(yī)療信息咨詢、醫(yī)療服務(wù)中介的專業(yè)性公司，雙方就服務(wù)項(xiàng)目達(dá)成以下協(xié)議：

1、自雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方（或乙方指定的個(gè)人服務(wù)對(duì)象，下同）成為甲方的“健康俱樂部會(huì)員”，期限為壹年，自年月日至年月日，服務(wù)期滿，合同自動(dòng)終止。

2、乙方一次性交納會(huì)費(fèi)元人民幣，服務(wù)對(duì)象為。

3、甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

1）為乙方進(jìn)行一次全面的西醫(yī)查體、心理測(cè)評(píng)、健康史調(diào)查（查體醫(yī)院及項(xiàng)目詳見附件1）

2）根據(jù)檢查結(jié)果，由專家為乙方進(jìn)行健康評(píng)定，制定保健方案

3）為乙方建立詳盡、全面、動(dòng)態(tài)的“健康檔案”

4）指導(dǎo)乙方進(jìn)行“亞健康”調(diào)理

5）為乙方提供健康俱樂部會(huì)員特約醫(yī)院全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：急診、門診、會(huì)診、住院、手術(shù)（醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用自理，特約醫(yī)院名單詳見附件2）

6）為乙方安排保健醫(yī)生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

7）適時(shí)舉辦“健康知識(shí)講座”及“保健心得沙龍 ”

8）為乙方適時(shí)提供相關(guān)醫(yī)療信息、保健知識(shí)

4、雙方在合作的過程中如有爭(zhēng)議，本著真誠(chéng)友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商。不能協(xié)商解決的，任何一方有權(quán)將爭(zhēng)議提交給經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)，按照該會(huì)仲裁規(guī)則在進(jìn)行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對(duì)雙方均有約束力。

甲方：乙方：

甲方代表：

年月日

附件：（略）

第五篇：醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

協(xié)議號(hào)：J0000001

濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

甲方：醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等級(jí)：聯(lián)系地址：

聯(lián)系電話：

乙方：參保人姓名：居民身份證號(hào)碼：

第一條為進(jìn)一步減輕我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提

高參保人醫(yī)療保障水平，根據(jù)《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》及其

他政策規(guī)定，甲乙雙方自愿簽訂本協(xié)議。

第二條甲方應(yīng)當(dāng)遵循合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為乙方提供醫(yī)

療服務(wù)；乙方應(yīng)自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各項(xiàng)政策規(guī)定，配合醫(yī)生進(jìn)行診療，不得

強(qiáng)行索要藥品和要求檢查項(xiàng)目。

第三條乙方因患病在甲方就診時(shí),甲方應(yīng)認(rèn)真做好病程記錄。每次就診結(jié)束

后，甲方將醫(yī)療費(fèi)明細(xì)即時(shí)錄入結(jié)算系統(tǒng)，打印結(jié)算收據(jù)，并將收據(jù)聯(lián)交乙方，乙

方只繳納個(gè)人負(fù)但部分。

第四條甲方為定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，因不具備所需醫(yī)療條件而無法診治

乙方疾病時(shí)，由甲方按規(guī)定為乙方辦理轉(zhuǎn)往?？苹蛏霞?jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)院登記手續(xù)。轉(zhuǎn)

診醫(yī)療費(fèi)用先由乙方個(gè)人墊付，經(jīng)甲方審核后，按普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以結(jié)算。乙

方未經(jīng)甲方辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌金不予支付。

乙方因轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌支付待遇結(jié)算。轉(zhuǎn)入定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為?。ú浚┤?jí)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，個(gè)人負(fù)擔(dān)

比例較市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第五條乙方在甲方發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲方醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核后,納入普通門診統(tǒng)籌結(jié)算。參保人急診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、急診留觀轉(zhuǎn)住

院留觀期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和門診規(guī)定病種參保人急診治療已核定病種疾病的醫(yī)

療費(fèi)用，仍按原渠道支付。

第六條乙方的下列醫(yī)療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌不予支付：

（一）在甲方以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（轉(zhuǎn)診除外）；

（二）發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌支付范圍以外的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）普通門診統(tǒng)籌處方外配及乙方在住院或家庭病床治療期間發(fā)生的普通門診

醫(yī)療費(fèi)用。

（四）屬于工傷、生育保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的不予報(bào)銷的其他情形。

第七條本協(xié)議自簽約之日起生效，至本醫(yī)療末止。如下一醫(yī)療乙方

仍選擇在甲方就醫(yī)，有效期自動(dòng)順延至下一醫(yī)療末。

第八條普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后，一般在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)不得變

更。乙方在下一醫(yī)療確需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可于本醫(yī)療最后一個(gè)月辦

理變更手續(xù)，無變更需求的，可繼續(xù)在原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第九條參保人首次備案普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面

簽訂本協(xié)議；之后變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不再簽訂紙質(zhì)協(xié)議，變更后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)為《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的甲方。

第十條本協(xié)議生效期間，甲乙雙方均應(yīng)自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，執(zhí)

行我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和管理要求。

第十一條乙方擬選擇的門診規(guī)定病種和普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為同一級(jí)別的，應(yīng)當(dāng)選擇同一家（門診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為?？漆t(yī)院的除外）。

第十二條協(xié)議執(zhí)行期間，甲乙雙方均有權(quán)利對(duì)履行協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督。若甲

方被取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格或解除服務(wù)協(xié)議的，本協(xié)議自甲方被取消定點(diǎn)

資格或解除服務(wù)協(xié)議之日起自行解除，甲方應(yīng)在收到取消定點(diǎn)資格或解除服務(wù)協(xié)議

通知的當(dāng)日起停止為乙方服務(wù)（乙方書面同意自負(fù)全部醫(yī)療費(fèi)用除外），并及時(shí)告

知乙方選擇其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。由于甲方不停止服務(wù)，產(chǎn)生的乙方應(yīng)報(bào)銷的費(fèi)

用由甲方承擔(dān)。

第十三條本協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家、省、市有關(guān)法律法規(guī)政策有調(diào)整的，依據(jù)

調(diào)整后的法規(guī)政策執(zhí)行。本協(xié)議未盡事宜或與國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定相悖的，按國(guó)

家、省、市規(guī)定執(zhí)行。

甲方：乙方：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（章）參保人（簽字）年月日年月日

濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局制

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乙方申明：

本人已認(rèn)真閱讀本協(xié)議，對(duì)協(xié)議內(nèi)容均知曉且無異議，同意簽訂并遵守

本協(xié)議。

本人簽字：

年月日

聯(lián)系電話：

居住地址：區(qū)路號(hào)小區(qū)棟單元戶