第一篇：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

鄭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

甲方：鄭州市社會醫(yī)療保險中心 乙方：

為保證我市參保人員享受基本醫(yī)療保險服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，按照《中華人民共和國社會保險法》、《勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號)有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為鄭州市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲乙雙方簽訂協(xié)議如下：

第一章

總則

第一條

甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行(《中華人民共和國社會保險法》等國家的有關(guān)法律法規(guī)和《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》、《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》及相關(guān)配套政策。

第二條

甲乙雙方應(yīng)教育弓J導(dǎo)雙方工作人員及參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行我市基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定。甲乙雙方要不斷提高醫(yī)療保險服務(wù)管理水平，雙方工作人員應(yīng)熟悉社會醫(yī)療保險政策和規(guī)定，自覺遵守各項規(guī)章制度，正確指導(dǎo)參保人員就醫(yī)，自覺遵守本協(xié)議。甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條乙方應(yīng)執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策及相關(guān)規(guī)定，為參保人員提供24小時服務(wù)。乙方應(yīng)明確一名領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，設(shè)立醫(yī)療保險管理科室，并按床位數(shù)和基本醫(yī)療保險就診人次配備適當(dāng)?shù)膶Ｂ毠ぷ魅藛T，乙方各業(yè)務(wù)科室配備專(兼)職人員協(xié)同做好醫(yī)療服務(wù)工作。乙方有責(zé)任按甲方要求及時報送各類報表及相關(guān)資料。乙方應(yīng)制定本單位基本醫(yī)療保險服務(wù)管理的配套制度及履行協(xié)議的具體措施，制定詳細(xì)具體的醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃。

第四條

乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，及時更新醫(yī)療保險政策。乙方應(yīng)公布醫(yī)療保險咨詢電話，設(shè)置醫(yī)療保險政策咨詢臺；公布門診和住院就醫(yī)流程，公布主要服務(wù)項目和品的名稱及價格，維護(hù)參保人員就醫(yī)知情權(quán)。設(shè)立“基本醫(yī)療保險投訴箱，公布市醫(yī)保中心監(jiān)督舉報電話，接受參保人員監(jiān)督。乙方對投訴、媒體曝光檢查發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時

調(diào)查核實處理，記錄相應(yīng)的處理及整改結(jié)果并及時將有關(guān)情況通告甲方。

第五條

甲方有權(quán)對乙方執(zhí)行鄭州市基本醫(yī)療保險政策情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)積極配合甲方的監(jiān)督檢查。對違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，甲方可視不同情況，給予責(zé)令限期整改、通報批評、拒付或追回費(fèi)用、扣除質(zhì)量保證金、暫停定點服務(wù)直至解除服務(wù)協(xié)議的處理，甲方按違規(guī)項次扣除日常考核評分，并與質(zhì)量保證金返還掛鉤。若出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)問題的，甲方有權(quán)終止診治醫(yī)師或診治科室的鄭州市基本醫(yī)療保險服務(wù)資格。

乙方有責(zé)任及時準(zhǔn)確地為甲方提供參保人員就醫(yī)的有關(guān)材料和數(shù)據(jù)。甲方如需查看、調(diào)閱或復(fù)印參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以配合。根據(jù)工作需要，甲方可向乙左速駐基本醫(yī)療保險監(jiān)督員，乙方應(yīng)予以積極配合。

第六條

甲方應(yīng)及時向乙方提供參保人員的相關(guān)信息，報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第二章

就醫(yī)管理

籮七條

乙方在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會診制和因病施治的原則。按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。乙方應(yīng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，防止過度醫(yī)療，減輕參保病人的負(fù)擔(dān)。

第八條

參保人員在乙方就診發(fā)生重大醫(yī)療糾紛時，乙方應(yīng)及時通知甲方，并在接到醫(yī)療事故鑒定部門作出結(jié)論的當(dāng)天以書面形式通知甲方，由于醫(yī)療事故及造成的后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。乙方兩次(含)以上發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故或造成嚴(yán)重后果的，甲方可解除服務(wù)協(xié)議；乙方與參保人員發(fā)生醫(yī)療糾紛責(zé)任在乙方的，甲方不承擔(dān)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第九條

參保人員就醫(yī)時，乙方應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份識別和證件核對，發(fā)現(xiàn)就診者所持的《鄭州市社會保障卡》與本人身份不符的，應(yīng)扣留《鄭州市社會保障卡》，并及時通知甲方。參保人員住院時，乙方應(yīng)在住院一覽表上設(shè)置市醫(yī)保標(biāo)識，各住院病區(qū)收存參保人員的《鄭州市社會保障卡》及住院申請表，由專人負(fù)責(zé)；乙方應(yīng)在24小時內(nèi)及時完整傳輸參保人員就診信息(處方信息、所在病區(qū)等)，以便甲方核查。

’

第十條

乙方應(yīng)為就診人員建立門診及住院病歷，病歷記錄應(yīng)如實、及時、規(guī)范、完整，使用電子病歷記錄的應(yīng)認(rèn)真校對，及時手寫簽名確認(rèn)，臨床用藥及檢查與病歷記錄相符，住院病歷應(yīng)妥善保存，以備核查。參保人員處方應(yīng)規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確、完

整，藥品使用符合治療原則，符合醫(yī)保管理規(guī)定。參保人員處方和住院病歷保存期限按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條

乙方應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格出入院管理，嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)及重癥病房的收治標(biāo)準(zhǔn)，參保人員不符合入院收治標(biāo)準(zhǔn)住院所發(fā)生的費(fèi)用甲方不予支付。

乙方在收治參保人員時，可按規(guī)定收取一定數(shù)額的住院押金，押金總額原則上不得超過預(yù)計本人醫(yī)療費(fèi)用的20%(不含起付標(biāo)準(zhǔn)和自費(fèi)費(fèi)用)。

乙方有條件、有能力收治而拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任及后果由乙方承擔(dān)。

乙方應(yīng)為符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員及時辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。參保人員達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知出院之日起停止記帳，費(fèi)用由參保人員個人全部負(fù)擔(dān)。

乙方應(yīng)為病情復(fù)雜的住院參保人員及時組織專家會診，需要轉(zhuǎn)科或多科聯(lián)合治療的，醫(yī)院醫(yī)保部門及相關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)調(diào)，不得拖延、推諉，不得無故辦理二次入院。

第十二條

乙方應(yīng)準(zhǔn)確、及時提供醫(yī)療費(fèi)用一日清單及結(jié)算清單，住院參保人員如有疑問應(yīng)做出詳細(xì)解釋，不得推諉。

乙方為參保人員使用乙類和自費(fèi)藥品、支付部分費(fèi)用和不予支付費(fèi)用的診療項目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時應(yīng)向參保人員或其家屬說明情況，征得同意并在有關(guān)醫(yī)療文書上簽字后方可使用，否則甲方、參保人員有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用，由此造成的糾紛與經(jīng)濟(jì)損失由乙方負(fù)責(zé)。

急危重癥參保病人無自理能力不能簽字、家屬又不在場的情況下，乙方可自行決定使用搶救藥品和采取措施，事后應(yīng)及時通知參保人員或家屬履行手續(xù)，甲方按規(guī)定支付費(fèi)用。

第十三條

以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付，已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用甲方予以追回：

(一)臨床用藥、檢查和治療與住院疾病診斷及病歷記錄內(nèi)容不符；(二)超標(biāo)準(zhǔn)、超劑量用藥，違規(guī)出院帶藥；(三)過度治療、過度檢查：

(四)不能向甲方提供病歷和必需資料：

(五)掛床住院(患者不在醫(yī)院住，院方不能做出合理解釋)；

(六)分解住院(參保人員住院治療尚未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院為其多次辦理出院、住院手續(xù))；

(七)分解收費(fèi)、自定收費(fèi)、增加收費(fèi)；(八)病歷中沒有收存檢查、檢驗項目的報告單；

(九)病歷記錄中的藥品和治療項目與處方或?qū)嶋H數(shù)據(jù)不符的；

(十)應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金、生育保險基金、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的、和由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用(第三人不支付或者無法確定第三人的除外)；

(十一)因違法犯罪：斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事、自殺自殘(精神病患者除外)致傷；

(十二)以預(yù)防、保健、營養(yǎng)為主要治療目的的就醫(yī)費(fèi)用；(十三)未按照物價部門規(guī)定收取的相關(guān)費(fèi)用；(十四)其它違反基本醫(yī)療保險政策的費(fèi)用。

第十四條

乙方將參保人員基本醫(yī)療保險支付范圍外的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險支付范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方予以拒付或追回，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金，并暫停相關(guān)科室醫(yī)療保險定點服務(wù)一個月。

第十五條

因冒名住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方拒付或追回違規(guī)費(fèi)用，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金，暫停相關(guān)科室醫(yī)療保險定點服務(wù)。

第十六條

乙方提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或采用其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，甲方責(zé)令追回騙取的醫(yī)療費(fèi)用，由社會保險行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并扣除當(dāng)年質(zhì)量保證金，暫停乙方基本醫(yī)療保險定點服務(wù)，直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。情節(jié)特別嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議，構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

第十七條

乙方被確定為定點門診的，不得承擔(dān)住院醫(yī)療服務(wù)。乙方轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險服務(wù)終端(POS機(jī))給非定點單位使用或代非定點單位使用醫(yī)療保險個人賬戶基金進(jìn)行結(jié)算的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，甲方將予以追回費(fèi)用，扣除當(dāng)年質(zhì)量保證金，解除服務(wù)協(xié)議。

第十八條

乙方因技術(shù)或設(shè)備條件限制不能收治的參保人員應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，因延誤治療造成的后果由乙方負(fù)責(zé)。如需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備外地轉(zhuǎn)診資格的乙方應(yīng)填寫《鄭州市社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申請表》，原則上應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診，外地就醫(yī)轉(zhuǎn)診人次不得超過本院當(dāng)年住院結(jié)算總?cè)舜蔚?%。

第十九條

甲方可根據(jù)日常檢查和年終考核結(jié)果定期或不定期向社會公布乙方

執(zhí)行鄭州市基本醫(yī)療保險政策的情況。

第三章

用藥管理

第二十條

乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定，使用《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外藥品所發(fā)生的費(fèi)用甲方不予支付。

第二十一條

為了切實降低參保人員負(fù)擔(dān)，乙方應(yīng)保證《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品的供應(yīng)。二類、三類綜合性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到85%，中成藥備藥率應(yīng)達(dá)到60%；中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到65%，中成藥備藥率應(yīng)達(dá)到80%；?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的?？朴盟巶渌幝蕬?yīng)達(dá)到85%；一類綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到60%，中成藥備藥率應(yīng)達(dá)到40%；門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保證《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)常用藥品的使用。

第二十二條

乙方要將參保人員藥品費(fèi)用支出占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在50%以下；自費(fèi)藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例，三類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在10%以下，二類及一類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制在6%以下。

第二十三條

參保人員住院用藥和出院帶藥，乙方應(yīng)按《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》(鄭政辦[2000]1 52號)規(guī)定執(zhí)行。因乙方違規(guī)用藥或違規(guī)出院帶藥被拒付的藥品費(fèi)用，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)嫁于參保人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金。

第二十四條

《河南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)同種或同類藥品，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同、療效確切的情況下，乙方應(yīng)選擇使用價格低廉的品種。

第二十五條

乙方濫用藥品、超過正常劑量使用藥品、使用療效不確切的藥品及輔助治療藥品過度治療，甲方有權(quán)通知乙方停止使用。乙方繼續(xù)使用的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第二十六條

乙方違反物價政策，所售藥品價格高于物價部門定價的，差額部分甲方不予支付，乙方也不得向參保人員收取。

第二十七條

乙方為參保人員提供假、冒、偽、劣藥品的，甲方不予支付相關(guān)費(fèi)用，扣除當(dāng)年質(zhì)量保證金，解除服務(wù)協(xié)議。參保人員舉報乙方工作人員收取藥品提成或回扣的；所售藥品價格，參保人員高于非參保人員的；一經(jīng)查實，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用。

第四章

診療項目管理

第二十八條

乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服

務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法))(鄭政辦文[2000]152號)，按物價政策規(guī)定收費(fèi)，違反物價政策規(guī)定的收費(fèi)，甲方不予支付。

第二十九條

參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第三十條

參保人員舉報乙方醫(yī)務(wù)人員有提成、回扣的，參保人員診療項目價格高于非參保人員的，甲方查實后拒付相關(guān)費(fèi)用。

第三十一條

乙方嚴(yán)禁濫用大型儀器檢查，為參保人員提供的MRI、CT、彩色多譜勒等大型儀器檢查陽性率應(yīng)在60%以上。

第三十二條

甲方對貴重醫(yī)用材料確定最高支付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，甲方按規(guī)定支付；超出最高支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，甲方不予支付。對確需使用超出最高支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用材料的，乙方應(yīng)征得參保人員或家屬同意并簽字，否則引起的糾紛和費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

第三十三條

乙方應(yīng)本著保證基本醫(yī)療需求的原則，在診療結(jié)果安全有效的情況下，選擇使用價格低廉的診療項目。因乙方違規(guī)使用診療項目被拒付的費(fèi)用，嚴(yán)禁乙方轉(zhuǎn)嫁于參保人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣除當(dāng)月質(zhì)量保證金。

第五章

計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理

第三十四條

乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險管理軟件應(yīng)與甲方管理信息系統(tǒng)相匹配，滿足甲方信息要求。

第三十五條

為了保證參保人員隨時就醫(yī)及結(jié)算，乙方應(yīng)保證基本醫(yī)療保險收費(fèi)系統(tǒng)24小時不間斷運(yùn)行。

第三十六條

為了確?；踞t(yī)療保險數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，乙方信息系統(tǒng)的基本醫(yī)療保險結(jié)算管理等模塊應(yīng)接受甲方檢查測試。

第三十七條

甲方對乙方動態(tài)連接庫提出技術(shù)規(guī)范，乙方使用動態(tài)連接庫在改造HIS系統(tǒng)時，應(yīng)向甲方提供醫(yī)療保險功能模塊、操作流程，經(jīng)甲方驗收合格后方可使用。

第三十八條

甲方負(fù)責(zé)對乙方醫(yī)保收費(fèi)計算機(jī)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)；乙方醫(yī)保收費(fèi)計算機(jī)應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，持證上崗，并保證操作人員的穩(wěn)定性，乙方不得在醫(yī)保收費(fèi)計算機(jī)上安裝與醫(yī)保無關(guān)的軟件及游戲。

第三十九條。參保人員在乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，凡可由個人帳戶資金支付的，乙方應(yīng)保證及時沖減個人帳戶，不得讓參保人員用現(xiàn)金支付然后到甲方報銷。凡未及時

沖減個人帳戶的，由乙方負(fù)責(zé)解決。乙方有責(zé)任為參保人員查詢個人帳戶余額，修改社會保障卡密碼。

第四十條

乙方發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)、軟件、讀卡設(shè)備或社會保障卡存在問題，應(yīng)及時向網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營公司、軟件開發(fā)商、讀卡機(jī)具商或甲方反映。

第四十一條

乙方應(yīng)妥善保管PSAM卡，因保管不善丟失造成的損失由乙方承擔(dān)。乙方應(yīng)保證顯示屏處于完好狀態(tài)，尊重參保人員的消費(fèi)知情權(quán)。

第四十二條

乙方應(yīng)按照甲方的要求，做好藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的對照維護(hù)工作，因?qū)φ站S護(hù)錯誤造成的醫(yī)療保險基金損失或加重參保人員負(fù)擔(dān)的，責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第四十三條

乙方應(yīng)保證參保人員的醫(yī)療信息及時、準(zhǔn)確、完整傳輸給甲方，確保不出現(xiàn)非客觀原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)丟失、篡改。由于信息傳輸不及時、不完整、使用盜版軟件、操作失誤、機(jī)器損壞等原因造成數(shù)據(jù)丟失的，損失由乙方承擔(dān)。為防止數(shù)據(jù)丟失，乙方務(wù)必做好數(shù)據(jù)備份工作。乙方信息數(shù)據(jù)傳輸長期存在問題又不能盡快解決的，甲方有權(quán)單方解除服務(wù)協(xié)議。

第六章

費(fèi)用結(jié)算管理

第四十四條

乙方應(yīng)在每月5日前將上月發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和上月住院醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行匯總，連同有關(guān)資料一并報送甲方，甲方接到費(fèi)用結(jié)算資料后及時將費(fèi)用審核結(jié)果通知乙方。如不按時報送或報送材料不符合甲方要求而影響定期結(jié)算的，其責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第四十五條

甲方每年分類統(tǒng)計參保人員在各類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院平均住院日、人均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總住院費(fèi)用比例、自費(fèi)藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例、每百門診住院率、平均住院日費(fèi)用、住院費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)比例等指標(biāo)，并將上述指標(biāo)與質(zhì)量保證金的返還掛鉤。

第四十六條

乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并開具發(fā)票。第四十七條

參保人員住院期間發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，先由乙方記帳。甲方拒付的乙方違規(guī)費(fèi)用，由乙方承擔(dān)，不得向參保人員收取。

第四十八條

參保人員在乙方發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，甲方每兩個月結(jié)算一次。質(zhì)量保證金和風(fēng)險金的返還辦法按《鄭州市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核暫行辦法》(鄭政辦文[2000]152號)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。乙方收到撥付的醫(yī)療費(fèi)一周內(nèi)，應(yīng)將河南省統(tǒng)一財務(wù)收款收據(jù)送甲方。

第七章

門診規(guī)定病種管理

第四十九條

乙方被確定為門診規(guī)定病種定點服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)嚴(yán)格按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法》(以下稱《門診規(guī)定病種管理辦法》)及相關(guān)規(guī)定做好工作。

第五十條

乙方應(yīng)制定門診規(guī)定病種管理的具體措施，指定專人負(fù)責(zé)門診規(guī)定病種的管理服務(wù)工作。

第五十一條

乙方應(yīng)為門診規(guī)定病種人員建立準(zhǔn)確、詳細(xì)、完整的門診規(guī)定病種病歷檔案。對在本院就醫(yī)的門診規(guī)定病種人員應(yīng)根據(jù)其申報病種的統(tǒng)籌基金支付范圍做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，完整記錄其病情變化及診治情況。各種藥品及診療費(fèi)用及時錄入計算機(jī)，數(shù)據(jù)適時上傳甲方。各種檢查、處方要單獨開具，載入檔案。一次開藥不超過15日常用量(中草藥10劑)，并不得濫用輔助藥物。

第五十二條

乙方為享受門診規(guī)定病種待遇人員進(jìn)行診治，發(fā)生的符合《門診規(guī)定病種管理辦法》及其他基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對違規(guī)費(fèi)用，甲方除拒付外，還將按有關(guān)規(guī)定給予處理；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，甲方將取消其門診規(guī)定病種定點服務(wù)資格。

第五十三條

乙方對在本院定點就醫(yī)的門診規(guī)定病種人員應(yīng)使用基本醫(yī)療保險甲類或乙類藥品。對于病情不需要用藥治療或醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)據(jù)實用藥，不得開具虛假處方、人情處方。對違反上述約定，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)取消其門診規(guī)定病種定點服務(wù)資格。

第五十四條．在乙方就診的門診規(guī)定病種人員，同時享受兩個相關(guān)病種(包括惡性腫瘤)的，惡性腫瘤享受待遇為門診放化療及放化療期間檢查費(fèi)用，另一病種實行定額管理。

第五十五條

發(fā)生的門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由乙方記帳，屬于個人負(fù)擔(dān)的，由本人用個人帳戶或現(xiàn)金結(jié)算。門診規(guī)定病種費(fèi)用實行雙月結(jié)算，乙方應(yīng)于每月的5日前，將上月結(jié)算資料報送甲方。對實行定額管理的病種，甲方根據(jù)在乙方治療的門診規(guī)定病種人員實際結(jié)算情況，據(jù)實支付，超定額不補(bǔ)。對不實行定額管理的病種，按規(guī)定據(jù)實結(jié)算。

第八章

爭議處理

第五十六條

本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向鄭州市人力資源和社會保

障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第九章附則

第五十七條

本協(xié)議有效期自2011年1月1目起至2011年12月31日止。第五十八條

協(xié)議執(zhí)行期間，如遇國家法律、法規(guī)及有關(guān)政策調(diào)整的，甲乙雙方應(yīng)按照新規(guī)定修改協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，可終止協(xié)議。乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。

第五十九條

除因乙方違規(guī)解除協(xié)議外，甲乙雙方終止協(xié)議，須提前3個月通知對方。

第六十條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。第六十一條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

第六十二條鄭州市金水區(qū)、中原區(qū)、二七區(qū)、管城區(qū)、惠濟(jì)區(qū)、上街區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用本協(xié)議。

甲方：鄭州市社會醫(yī)療保險中心

乙方：

(簽章)

(簽章)

法人代表(簽名)：

法人代表(簽名)：

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（試行）

甲方： 地址：

郵政編碼： 聯(lián)系電話：

乙方: 地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話：1

撫順市社會保險事業(yè)管理局

2016年1月 為保證基本醫(yī)療保險制度實施，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《遼寧省基本醫(yī)療保險管理辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)政策，甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章 總 則

第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國家、省以及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)基本醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生、物價等規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險服務(wù)。

第二條 乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對象包括：本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，異地就醫(yī)的參保人員。

第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍，包括：門診、門診特殊病等醫(yī)療服務(wù)，乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門許可的診療科目。

第四條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國家、省及本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)，有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。

第五條 甲方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）及時向乙方通報基本醫(yī)療保險法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理，完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）組織乙方與基本醫(yī)療保險管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。第六條 乙方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）建立健全醫(yī)療保險管理服務(wù)部門，配備專職管理人員，明確并履行管理職責(zé)，配合甲方開展醫(yī)療保險管理工作。

（二）為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，并合規(guī)收費(fèi)。采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。

（三）向甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料，即時傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，保證材料和信息的真實、準(zhǔn)確、完整。

第七條 本協(xié)議確定的量化指標(biāo)與人社局組織的考核掛鉤，甲方結(jié)合對乙方的考核實行分級評價與分級管理。

第八條 甲方應(yīng)當(dāng)通過媒體、政府網(wǎng)站、服務(wù)場所等向社會開展醫(yī)療保險政策宣傳。乙方應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)的顯要位臵懸掛由甲方制發(fā)的“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，并通過宣傳欄、電子屏等向就醫(yī)的參保人員宣傳基本醫(yī)療保險主要政策、就醫(yī)流程。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。

第九條 甲方通過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實時監(jiān)控。

甲方定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。

乙方應(yīng)當(dāng)對甲方在監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、詢 問當(dāng)事人等予以配合。對乙方提供的資料，甲方應(yīng)當(dāng)予以保密。

第二章 就醫(yī)管理

第十條 社會保障卡和醫(yī)療保險病歷本是參保人員就醫(yī)的身份證明、結(jié)算憑證和乙方記錄參保人員診療情況的載體。

參保人員就醫(yī)時（包括掛號、記賬收費(fèi)、出入院和轉(zhuǎn)院等），乙方應(yīng)當(dāng)對其身份與社會保障卡進(jìn)行核驗，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)療保險結(jié)算；有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。

第十一條 乙方應(yīng)當(dāng)為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。門診病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗檢查須有結(jié)果分析。

乙方應(yīng)當(dāng)做到上傳信息一致，病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。

第十二條 乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查化驗結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。

第十三條 乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。外配處方應(yīng)當(dāng)書寫規(guī)范，字跡工整，并加蓋乙方專用章。

第十四條 乙方制定門診特殊病種臨床指南，確定專門的科室及專職醫(yī)生為參保人員提供門診特殊病種（或治療）醫(yī)療服務(wù)，并建立專門的檔案，單獨保管特病處方、病志，嚴(yán)格按照特病藥品和診療目錄合理檢查治療。第十五條 乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)，向參保人員提供門診結(jié)算清單，建立自費(fèi)項目參保人員知情確認(rèn)制度。

第十六條 參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)。其余費(fèi)用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。

第十七條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)明確參保人員的投訴渠道并公布，設(shè)立基本醫(yī)療保險投訴箱，對參保人員維護(hù)合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應(yīng)當(dāng)及時核實情況予以處理。

第三章 藥品和診療項目管理

第十九條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本省制定的醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，以及醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)。超出目錄或標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，甲方不予支付。

第二十條 乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)開展醫(yī)療保險服務(wù)的需要調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。

第二十一條 乙方對參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付。

第二十二條 乙方的院內(nèi)制劑經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)和核定價格后，可申請進(jìn)入醫(yī)療保險用藥范圍，并限于乙方內(nèi)部使用，其費(fèi)用甲方按規(guī)定予以支付。

第二十三條 乙方工作人員開具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西醫(yī)疾病診 治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)辨證施治原則合理用藥。

乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。

第二十四條 乙方的門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定，對部分患慢性病、老年病的參保人員或遇特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，最多不超過15日用量，應(yīng)在處方上注明理由。

第二十五條 乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存真實完整的藥品、醫(yī)用材料購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進(jìn)日期。

第二十六條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握各項化驗、檢查的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。所作檢查應(yīng)保存電子版原件至少兩年。特殊檢查項目主要診斷陽性率應(yīng)達(dá)到 75 %以上。

第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十七條 乙方應(yīng)當(dāng)按照省（自治區(qū)、直轄市）和本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目和價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其說明等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。未經(jīng)衛(wèi)生計 生部門和價格主管部門批準(zhǔn)的項目不得收費(fèi)。

乙方經(jīng)衛(wèi)生計生和價格主管部門批準(zhǔn)的新收費(fèi)項目，應(yīng)當(dāng)憑批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料向甲方申請，未經(jīng)同意的，其費(fèi)用甲方不予支付。

第二十八條 乙方應(yīng)當(dāng)遵循衛(wèi)生計生部門規(guī)定的診療規(guī)范和價格主管部門的有關(guān)規(guī)定，藥品銷售價格不得高于進(jìn)價的15%，嚴(yán)格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規(guī)檢驗；不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。

第二十九條 乙方應(yīng)當(dāng)在每月初10個工作日內(nèi)將上月參保人員的結(jié)算信息、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報匯總表向甲方申報。

第三十條 甲方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按規(guī)定對乙方申報費(fèi)用進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方申報費(fèi)用有不符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的，甲方應(yīng)當(dāng)及時告知乙方并說明理由。乙方應(yīng)當(dāng)在5個工作日之內(nèi)向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關(guān)費(fèi)用。

甲方可采取隨機(jī)抽查的方式對乙方申報的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，對抽查中查實的違規(guī)費(fèi)用，甲方可予以拒付。

第三十一條 甲方對乙方申報并經(jīng)審核通過的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)向乙方支付應(yīng)付金額的90%，剩余的10%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)考核結(jié)果支付。

第三十二條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行政府主管部門制定的醫(yī)院財務(wù)制度、醫(yī)院會計制度及收入分配制度，規(guī)范財務(wù)管理。不得將醫(yī)務(wù)人員的工資和獎金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。被甲方拒付的醫(yī)療費(fèi)用，乙方 應(yīng)當(dāng)及時作相應(yīng)財務(wù)處理。

第三十三條 甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)本協(xié)議條款及參保人員滿意度調(diào)查等，對乙方為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與質(zhì)保金返還掛鉤。

第三十四條 參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。

在醫(yī)療事故鑒定委員會做出是否屬于醫(yī)療事故的認(rèn)定之前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方暫不予支付。經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第五章 信息管理

第三十五條 乙方應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險信息管理，明確專職管理人員的工作職責(zé)，合理設(shè)臵管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第三十六條 乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)及時、有效對接，配備相關(guān)醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。

未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保定點結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入申報結(jié)算范圍。

第三十七條 雙方應(yīng)當(dāng)遵守本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信 息安全管理規(guī)范，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。保證參保人員就醫(yī)、結(jié)算等信息的安全，嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度。

乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其它相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動生成，按甲方要求規(guī)范填寫并與實際情況相符，不得人為篡改作假。

第三十八條 雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時通知對方且啟動應(yīng)急預(yù)案。在故障排除前，乙方應(yīng)當(dāng)實行手工結(jié)算，保障參保人員正常就醫(yī)結(jié)算。

第六章 違約責(zé)任

第三十九條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請社會保險行政部門督促甲方整改：

（一）未及時告知乙方醫(yī)療保險政策和管理制度、操作流程變化情況的；

（二）未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，或設(shè)臵不合理條件的；

（三）工作人員違反《社會保險工作人員紀(jì)律規(guī)定》的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。

第四十條 乙方發(fā)生下列情況但未造成醫(yī)療保險基金損失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改、暫停結(jié)算等處理：

（一）未按本協(xié)議要求落實管理措施的；

（二）未及時、準(zhǔn)確、完整提供甲方要求提供資料的；

（三）未落實參保人員知情權(quán)，不向其提供費(fèi)用明細(xì)清單等資料的；

（四）未及時查處參保人員投訴和社會監(jiān)督反應(yīng)問題的。第四十一條 乙方發(fā)生下列情形導(dǎo)致增加費(fèi)用，并申報費(fèi)用結(jié)算的，甲方可對乙方作出拒付費(fèi)用等處理：

（一）發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的。

（二）將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請醫(yī)療保險結(jié)算，套取基金支付的。

（三）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機(jī)構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)。

（四）門診特殊病、門診統(tǒng)籌患者年底集中開藥的。

（五）其他造成醫(yī)療保險基金損失的行為。

（六）其他違反本協(xié)議約定的行為。

第四十二條 乙方發(fā)生本協(xié)議第四十一條中行為，情節(jié)嚴(yán)重，造成較大社會影響的，甲方可對乙方作出通報批評、暫停結(jié)算等處理。

第四十三條 乙方發(fā)生第四十一條中行為，性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)療保險基金損失和嚴(yán)重社會影響，或發(fā)生下列情形的，甲方可對乙方作出終止協(xié)議處理。情節(jié)嚴(yán)重，造成基金損失，依法移送人力資源和社會保障行政部門處罰。觸犯法律的，由行政主管部門移送司法機(jī)關(guān)處 罰。

（一）暫停結(jié)算期間未及時、有效整改的；

（二）內(nèi)發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的；

（三）收到衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行許可證》處罰的；

（四）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。

（五）代不具備醫(yī)保定點結(jié)算資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報結(jié)算的行為。

第四十四條 乙方藥品銷售價格高于進(jìn)價15%的部分，甲方予以5倍拒付。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可對乙方做出暫停結(jié)算或終止協(xié)議等處理。

第四十五條 乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方提請行政部門進(jìn)行行政處罰。

第七章 附則

第四十六條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。

協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的法人代表、主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險部門負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式等發(fā)生變化時，應(yīng)當(dāng)及時告知甲方。

第四十七條 甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)首先通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第四十八條 協(xié)議期間，乙方發(fā)生違反本協(xié)議第四十三條情形的，自甲方書面通知之日起終止協(xié)議；雙方因其他事宜需中止、解除協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對方；本協(xié)議期滿前 天，甲方可根據(jù)對乙方履行協(xié)議情況的考核情況，作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議的決定并通知乙方。

中止、終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)共同做好善后工作，保障參保人員正常就醫(yī)。

第四十九條 本協(xié)議有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。

第五十條 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報同級社會保險行政部門備案。

甲方： 乙方：（簽章）

法人代表：（簽名）法人代表：（簽名）

年 月 日 年 月 日

第三篇：2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療

服 務(wù) 協(xié) 議

甲方：兩當(dāng)縣新農(nóng)合辦公室

乙方：

（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

為了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，明確參加新農(nóng)合人員選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，協(xié)調(diào)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的工作關(guān)系，按照國家和省上的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)乙方申請，甲方考察，確定乙方為兩當(dāng)縣新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)就雙方責(zé)權(quán)利簽訂如下協(xié)議。

一、甲方確認(rèn)乙方為新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。乙方享有新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，參合人員在乙方住院（或門診）就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用，納入新農(nóng)合報銷補(bǔ)償范圍。

二、甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家和省市的有關(guān)規(guī)定及本地政府頒布的新農(nóng)合管理辦法及各項配套規(guī)定，教育參合人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守新農(nóng)合的各項規(guī)定。

三、乙方依據(jù)國家有關(guān)政策、法規(guī)及本協(xié)議為參合人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行新農(nóng)合政策法規(guī)的相應(yīng)措施和工作制度，為參合人員就醫(yī)提供方便。

四、乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作，設(shè)置工作機(jī)構(gòu)，并配備專（兼）職管理人員，與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。

五、乙方有責(zé)任為甲方提供與新農(nóng)合有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參合人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

六、甲方應(yīng)及時向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用，及時向乙方通報新農(nóng)合政策及管理制度、操作規(guī)程、用藥目錄、診療項目的變化情況。

七、本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“新農(nóng)合政策宣傳欄”、“新農(nóng)合投訴箱”，將新農(nóng)合的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參合人員公布，公布新農(nóng)合咨詢與聯(lián)系電話，為參合人員就醫(yī)提供咨詢服務(wù)。要公布門診和住院流程，方便參合人員就醫(yī)購藥。要公布主要醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的名稱和價格，提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，保證參合人員的消費(fèi)知情權(quán)。各種清單要及時、清晰、準(zhǔn)確、真實。

八、乙方所使用信息管理軟件，應(yīng)與甲方管理系統(tǒng)相對接，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求，要按新農(nóng)合管理規(guī)定按時、準(zhǔn)確錄入并傳輸有關(guān)信息，保證信息的準(zhǔn)確與完整，協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，及時完成信息的變更和維護(hù)等工作。乙方新農(nóng)合計算機(jī)管理系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)和維護(hù)以及信息傳輸情況，列入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容。計算機(jī)通訊費(fèi)用（網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用）由乙方負(fù)責(zé)解決。甲方負(fù)責(zé)組織與新農(nóng)合計算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

九、乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

十、乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參合人員服務(wù)，致力于優(yōu)化參合人員就醫(yī)服務(wù)，簡化參合人員就醫(yī)手續(xù)，不斷提高參合人員就醫(yī)管理服務(wù)水平，努力為廣大參合人員提供優(yōu)質(zhì)高效的就醫(yī)服務(wù)。參合人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

十一、乙方在參合人員就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別。

（一）參合人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，應(yīng)認(rèn)真審查合作醫(yī)療證或其它有效證件，并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；

（二）乙方在參合人員就診時應(yīng)進(jìn)行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持合作醫(yī)療證身份不符時，應(yīng)拒絕辦理相關(guān)手續(xù)。

十二、乙方應(yīng)建立參合人員住院登記制度，為參合人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

十三、乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參合人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參合人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

十四、乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參合人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；參合人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，按自費(fèi)病人處理，所發(fā)生的費(fèi)用由個人承擔(dān)，并及時將有關(guān)情況通知甲方。

十五、乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參合人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參合人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

十六、對明確列入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊病種，乙方要根據(jù)甲方管理要求，如實向甲方提供參合人員檢查診斷和治療等有關(guān)資料，協(xié)助甲方做好參合人員門診特殊病種審核支付工作。

十七、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省關(guān)于新農(nóng)合用藥目錄和診療項目有關(guān)規(guī)定。目前按照《 甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目(2013版)》和《 甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄（2011 年版）》執(zhí)行，為參合人員提供醫(yī)療服務(wù)。對超出的部分，甲方不予支付。

十八、參合人員在甲方其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

十九、甲方要及時通報新農(nóng)合用藥管理政策，乙方要保證新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，并提供新農(nóng)合藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

二十、乙方如有服務(wù)價格項目變更時，要依據(jù)物價部門的批復(fù)文件及時向甲方提供資料。

二十一、乙方要嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范及相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)記賬、收費(fèi)、申報。超項目規(guī)范及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)不予支付。

二十二、乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費(fèi)用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入新農(nóng)合用藥范圍，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理申報手續(xù)。

二十三、報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP 標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。

二十四、乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

二十五、乙方為參合人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥的藥品費(fèi)，及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映。

二十六、乙方應(yīng)控制使用參合人員個人自費(fèi)的藥品和診療項目。

（一）乙方提供需參合人員自付的超新農(nóng)合支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時，必須按知情同意原則，事先征得參合人員或其家屬同意并簽字。否則，參合人員有權(quán)拒付相關(guān)自負(fù)費(fèi)用。

（二）乙方應(yīng)嚴(yán)格控制目錄外用藥，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得使用目錄外藥物，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在5 ％以內(nèi)，市以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在10 ％以內(nèi)。

（三）乙方在協(xié)議期限內(nèi)，住院均次費(fèi)用控制范圍：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在1000元以內(nèi)，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在2800元以內(nèi)，市以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在7500元以內(nèi)。甲方每一季度應(yīng)對全縣所有新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次費(fèi)用等進(jìn)行排比，并在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)通報。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度排比中，超出次均費(fèi)用限額的扣減下一季度撥付資金額的5%，年終總體衡量后按照控制情況返還。

二十七、乙方醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握用藥范圍和劑量，住院患者一張?zhí)幏阶疃嗖荒艹^3天用量。嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，凡超出適應(yīng)癥以外的用藥，甲方不予支付費(fèi)用。

二十八、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過5％；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不超過1 0％，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時間不應(yīng)超過24小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過3％。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于8 0％，落實抗菌藥物處方點評制度。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格實施抗菌藥物分級管理制度。二

十九、參合人員出院時，乙方只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥)，出院帶藥急性病不得超過3天量，慢性病不得超過7天量。不得帶檢查和治療項目出院。

三

十、門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；乙方應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)，并向甲方備案。

三

十一、乙方應(yīng)在每月25 日后將參合人員本月的住院費(fèi)用及清單等資料報甲方，由甲方進(jìn)行審核。

三

十二、甲方定期對實行門診補(bǔ)償?shù)拈T診處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的5 %，對違反規(guī)定的費(fèi)用按比例放大后在給付時扣除。

三

十三、參合人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

三

十四、參合人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費(fèi)，甲方查實后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。

三

十五、乙方向參合人員收取醫(yī)療費(fèi)用，必須使用新農(nóng)合規(guī)定的專用收據(jù)。乙方不得為參合人員提供虛假醫(yī)療文書和報銷憑證。甲方查實乙方虛報費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參合人員騙取新農(nóng)合基金的，應(yīng)在償付時扣除騙取金額，并追究有關(guān)責(zé)任，取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；觸犯刑律的，甲方應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)處理。

三

十六、甲方委托乙方按照新農(nóng)合補(bǔ)償制度為參合人員辦理住院費(fèi)用補(bǔ)償。乙方在為參合人員辦理出院手續(xù)時，要將費(fèi)用按自付、報銷分類，并計算出個人自付、合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)臄?shù)額、參合人員只需繳納個人自付費(fèi)用，補(bǔ)償金由醫(yī)院墊付。受補(bǔ)償人要在《 住院費(fèi)用報銷封面》 “住院患者或家屬簽名”欄目簽名?；颊咦≡航Y(jié)算票據(jù)留給醫(yī)院作為報銷憑證，醫(yī)院開給患者《 補(bǔ)償結(jié)算單》?！?住院費(fèi)用報銷封面》 及其它憑證交縣農(nóng)合辦審核。乙方同時向甲方報送補(bǔ)償數(shù)據(jù)、資料的電子表。甲方應(yīng)在接到乙方費(fèi)用申報之日起，7個工作日內(nèi)向乙方撥付審核后應(yīng)撥付的新農(nóng)合支付費(fèi)用。費(fèi)用補(bǔ)償具體辦法和程序按照甲方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三

十七、本協(xié)議有效期自2014年1 月1 日起至2016年12 月31 日止（2 年）。協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的服務(wù)地點、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。

三

十八、甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30 日通知對方。協(xié)議期滿前2個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

三

十九、本協(xié)議未盡事宜，雙方可進(jìn)行協(xié)商補(bǔ)充。四

十、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：兩當(dāng)縣新農(nóng)合辦公室（簽章）法人代表（簽名）

年

月

乙方：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽章）法人代表（簽名）

****年**月**日

日

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

甲方：_________

乙方：_________（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)（1999）14號）、《_________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條　甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條　乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第四條　甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條　本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機(jī)通訊費(fèi)用（網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險計算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第二章　就診

第七條　乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第八條　乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起_________日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條　乙方在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應(yīng)進(jìn)行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條　乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。

第十二條　乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

第十四條　乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十五條　乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費(fèi)病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外）；實行按病種付費(fèi)的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)支付。

第十七條　實行按病種付費(fèi)的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費(fèi)用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。

第三章　診療項目管理

第十九條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十一條　醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費(fèi)用，并將相關(guān)項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條　在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請進(jìn)行審查，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)；

（三）甲方接到乙方申請后應(yīng)在20個工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補(bǔ)報的時間），如不同意申請，應(yīng)通知乙方，并說明理由；如同意申請，應(yīng)同時確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時通知乙方；如甲方超時限未答復(fù)視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關(guān)于劑量的規(guī)定。

第二十七條　乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費(fèi)用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進(jìn)入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

第二十八條　報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合gmp標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條　乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條　乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費(fèi)用。

第五章　費(fèi)用給付

第三十一條　甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

第三十二條　乙方應(yīng)在每月_________日前，將參保人員上月費(fèi)用及清單報甲方，由甲方進(jìn)行審核。

第三十三條　甲方定期對門診及外購藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規(guī)定的費(fèi)用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第三十五條　參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費(fèi)，甲方查實后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。

第三十六條　甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應(yīng)在償付時扣除違約金額，并報有關(guān)行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報。

第三十七條　乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并使用專用收據(jù)。

第三十八條　實行按病種付費(fèi)的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。

第三十九條　甲方應(yīng)在接到乙方費(fèi)用申報_________天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費(fèi)用的90％，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年_________月_________日前結(jié)清。

第六章　爭議處理

第四十條　本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章　附　則

第四十一條　本協(xié)議有效期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止（1年）。

第四十二條　協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。

第四十三條　甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前_________日通知對方。

第四十四條　協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條　本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條　本協(xié)議一式_________份，甲乙雙方各執(zhí)_________份，具有同等效力。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

第五篇：社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

深圳市社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

甲方：深圳市社會保險基金管理局 乙方：

為保障我市社會保險參保人的醫(yī)療待遇，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)國家《工傷保險條例》(國務(wù)院令第375號)、《廣東省工傷保險條例》（廣東省第十屆人民代表大會常務(wù)委員會公告第24號）、《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（深府令180號）、《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》（深府[2007]164號）、《深圳市直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療管理辦法》（深社保發(fā)[1999]68號）及其相關(guān)配套文件和其他社會保險規(guī)定，經(jīng)乙方申請，甲方審核確定乙方（乙方下屬門診部或社康中心的約定名單詳見附表）為社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。甲乙雙方約定醫(yī)療服務(wù)的社會保險險種為：、、、、，共 項。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂如下協(xié)議。

第一章 總 則

第一條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國家、廣東省和各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地關(guān)于社會保險、醫(yī)療、衛(wèi)生、物價、藥品的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》及其相關(guān)配套文件、工傷保險、生育醫(yī)療保險、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險（以下簡稱少兒醫(yī)療保險）、機(jī)關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保險（以下簡稱統(tǒng)籌醫(yī)療保險）各項政策、規(guī)定和本協(xié)議條款。

第二條 甲、乙雙方均應(yīng)對本機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行社會保險相關(guān)政策的宣傳、教育，督促其自覺遵守社會保險各相關(guān)規(guī)定。

同時承擔(dān)本機(jī)構(gòu)用戶端范圍內(nèi)系統(tǒng)升級及維護(hù)的相關(guān)費(fèi)用。

第十條 乙方應(yīng)按照社會保險管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)需求，及時對社會保險藥品、診療項目、科室及醫(yī)院基本情況等信息庫進(jìn)行更新和維護(hù)。發(fā)生問題及時處理，當(dāng)月數(shù)據(jù)、賬目當(dāng)月結(jié)清，做到日清月結(jié)；按月上傳病歷首頁，及時準(zhǔn)確上傳、下載各有關(guān)數(shù)據(jù)，向甲方提供確定或調(diào)整費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)所需的各類資料和數(shù)據(jù)，保證傳送數(shù)據(jù)與實際發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性，保證電腦系統(tǒng)正常運(yùn)行。乙方應(yīng)提供輸入密碼的小鍵盤，以供參保人輸入社會保障卡密碼。

第十一條 甲方有權(quán)對乙方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；可以通過媒體將乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的情況向社會通報。

第二章 參保人就醫(yī)服務(wù)管理

第十二條

乙方在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)嚴(yán)格實行首診負(fù)責(zé)制和堅持基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第十三條 乙方應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療物價公示制度，向參保人提供形式多樣的價格和費(fèi)用查詢服務(wù)。在本機(jī)構(gòu)顯要位臵通過多種方式公布基本就診流程，設(shè)臵社保宣傳欄、投訴箱和本機(jī)構(gòu)社保咨詢電話等，將主要政策、規(guī)定、本協(xié)議的重點內(nèi)容及主要醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的計價單位、執(zhí)行價格、定價文件依據(jù)以及單獨收費(fèi)的千元以上醫(yī)用材料名稱、生產(chǎn)廠家、計價單位、執(zhí)行價格等向參保人公布。

第十四條 乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)在掛號單上打印參保人的社會保險參保類型；所有社會保險處方單應(yīng)填寫參保人的社會保障卡電腦號或卡號；社會保險處方均應(yīng)加蓋帶有醫(yī)生工號的簽章或簽名后書寫醫(yī)生工號；血液透析病人的門診血透治療病歷中還應(yīng)同時保存本人社會保障卡和身份證復(fù)印件。社會保障卡一次刷卡只能記錄一次消費(fèi)，不得記錄

合理診療。

對因病情需要轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)告知參保人，在轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時須由接診醫(yī)生于轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章，無接診醫(yī)生簽字并蓋醫(yī)生代碼章的，發(fā)生的費(fèi)用不予報銷。轉(zhuǎn)入醫(yī)院接診醫(yī)生應(yīng)在轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的同時，堅持因病施治、合理治療。如發(fā)生過度治療行為，經(jīng)調(diào)查核實，將對接診醫(yī)生過度診療費(fèi)用按本協(xié)議第七十六條規(guī)定處理。

第十八條 乙方應(yīng)妥善保存所發(fā)生的所有醫(yī)療保險參保人的處方單、治療單、檢查報告單等單據(jù)；其中離休人員、一至六級殘疾軍人、門診大病參保人、參保人門診醫(yī)療賬戶用于支付父母、配偶及子女門診醫(yī)療、綜合醫(yī)療保險參保人社康就醫(yī)、農(nóng)民工醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人綁定社康就醫(yī)的門診處方、治療單、檢查報告單等，乙方應(yīng)分類存放，甲方不定期進(jìn)行專項檢查。

第十九條 乙方應(yīng)建立社會保險補(bǔ)記賬、退賬系統(tǒng)。在錯、漏記賬以及電腦系統(tǒng)或社會保障卡不能正常記賬的情況下，在對社會保險參保人做好說服解釋工作的同時，采取讓參保人先交現(xiàn)金然后退費(fèi)記賬等應(yīng)急措施，為參保人辦理補(bǔ)、退手續(xù)，保障參保人的正常就醫(yī)。

第二十條 參保人在繳納制卡費(fèi)用至領(lǐng)取社會保障卡期間，發(fā)生門診費(fèi)用的，先行現(xiàn)金支付，待領(lǐng)取社會保障卡后，持相關(guān)資料到就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綁定結(jié)算醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)金報銷；發(fā)生住院費(fèi)用的，乙方應(yīng)核驗身份證與本人是否相符，并復(fù)印身份證存放病歷中，出院時已領(lǐng)取到社會保障卡的，直接在就醫(yī)的乙方辦理補(bǔ)記賬手續(xù)；出院時未領(lǐng)取到社會保障卡的，先墊付足額押金，待領(lǐng)取到社會保障卡后，到就醫(yī)醫(yī)院辦理補(bǔ)記賬手續(xù)；辦理補(bǔ)記賬手續(xù)時，乙方應(yīng)核對該參保人費(fèi)用發(fā)生時的社保待遇，無待遇變化等特殊情況的，按規(guī)定辦理應(yīng)由社?；鹬Ц顿M(fèi)用的補(bǔ)記賬手續(xù)；如參保人待遇及享受時間等發(fā)生變化的，則由甲方按社保相關(guān)政策審核報銷。

病人出院時，乙方確認(rèn)人卡相符后，應(yīng)在社會保障卡復(fù)印件上填寫“人卡相符”字樣。

符合醫(yī)療保險外傷住院條件的參保人住院，乙方應(yīng)在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時間、地點及原因，描述受傷過程（必要時附證明材料）。

第二十五條 參保人出院后，乙方認(rèn)為由于疾病原因確需在10日內(nèi)再入院的，由主診醫(yī)生開具入院通知書，經(jīng)科主任簽字同意、乙方醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章，并在乙方醫(yī)保電腦系統(tǒng)上進(jìn)行“10日內(nèi)住院登記”操作后住院。甲方不定期對乙方10日內(nèi)再入院參保人的住院情況進(jìn)行專項檢查。

第二十六條 乙方在首次接診工傷傷者時，應(yīng)對受傷原因和傷情進(jìn)行客觀的記錄（該登記資料不得隨意更改）：要標(biāo)明準(zhǔn)確的接診時間（且接診時間需精確到時分）。在門診治療的傷者先交現(xiàn)金，治療終結(jié)后到甲方核銷工傷醫(yī)療費(fèi)用；需住院治療的（未認(rèn)定工傷之前先交現(xiàn)金），工傷認(rèn)定后憑甲方發(fā)出的《深圳市工傷保險醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫(yī)療住院結(jié)賬單》進(jìn)行記賬；傷者出院后有關(guān)費(fèi)用由乙方向甲方申報償付。

需轉(zhuǎn)市外診療或康復(fù)的，經(jīng)市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的轉(zhuǎn)診證明，由市社保部門核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)往市外診療或康復(fù)。

第二十七條 乙方為生育醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格按照甲方規(guī)定的生育醫(yī)療保險支付范圍記賬。對符合計劃生育政策的生育醫(yī)療保險參保人，在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，根據(jù)疾病類型需提供以下資料方可記賬，并由乙方留存資料復(fù)印件和計劃生育證明原件（由深圳市計劃生育部門開具，全市統(tǒng)一版本）：

（一）產(chǎn)前檢查、分娩住院、終止妊娠手術(shù)（14周以上）、輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)需提供：本人社會保障卡、身份證、結(jié)婚證和計劃生育證明。

（二）放臵宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕劑、取出宮內(nèi)節(jié)育器和取出皮下埋植避孕劑、輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù)、終止妊娠手術(shù)（14周以

轉(zhuǎn)診審核申請表》或《深圳市社會醫(yī)療保險參保人到廣州定點醫(yī)院就醫(yī)介紹信》，按規(guī)定對參保人住院醫(yī)療費(fèi)刷卡記賬，記帳比例不降低；

（二）參保人未持有有效的市外就醫(yī)手續(xù)（急診搶救除外），對其住院醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定刷卡記賬，記帳比例降低20個百分點；

（三）參保人住院應(yīng)采用電腦記賬支付。無特殊原因不得將可以記賬支付的費(fèi)用讓參保人先墊付現(xiàn)金后回深圳社保局審核報銷，由此引起的現(xiàn)金報銷費(fèi)用，總結(jié)算時納入乙方當(dāng)年住院費(fèi)用核算，同時納入信用等級評定。

第三十二條 參保人在乙方就醫(yī)時發(fā)生醫(yī)療事故的，經(jīng)鑒定乙方負(fù)主要責(zé)任或完全責(zé)任的，乙方應(yīng)在鑒定確認(rèn)之日起15日內(nèi)書面通知甲方，由此引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由乙方承擔(dān)，已經(jīng)醫(yī)保記帳的費(fèi)用從醫(yī)保償付款中扣減。

第三章 診療項目服務(wù)管理

第三十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價部門制定的各項醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)。深圳市營利性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)深圳市物價部門制定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個不同收費(fèi)檔次以及深圳市衛(wèi)生局《關(guān)于確定我市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)執(zhí)行檔次會議紀(jì)要》（2007年第三期）的有關(guān)規(guī)定，按所屬同類檔次收費(fèi)。

第三十四條 為參保人提供記賬的診療項目為：符合《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》（深勞社規(guī)【2008】24號）及物價收費(fèi)規(guī)定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)診療項目范圍內(nèi)的診療項目。

第三十五條

在簽定本協(xié)議之后開展的屬于社會保險支付范圍內(nèi)的診療項目（包括大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目，以下簡稱“門診特檢項目”），乙方應(yīng)按《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》及《深圳市社會醫(yī)療保險大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目管理辦法》（深勞社規(guī)[2008]25號）的規(guī)定向甲方申請納入社保記賬范圍。甲方可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)

（三）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個工作日內(nèi)（告知工傷員工單位核準(zhǔn)時限）補(bǔ)辦齊所有需核準(zhǔn)的項目，未補(bǔ)辦的由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用。

第三十九條 乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源開展臨床診療。住院期間參保人經(jīng)醫(yī)院同意在院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行各類檢查、治療（含大型設(shè)備檢查治療）發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)乙方主診醫(yī)生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章，參保人先墊付現(xiàn)金，回醫(yī)院報銷；乙方應(yīng)在住院期間內(nèi)按外送醫(yī)療機(jī)構(gòu)的項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)提交該診療項目并在項目后標(biāo)明外送，納入當(dāng)次住院費(fèi)用一并結(jié)算。

第四十條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于醫(yī)療器械分類規(guī)則的規(guī)定，病歷中使用的各種檢查、治療項目要有針對性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對應(yīng)的檢查報告單、診療單。植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄相關(guān)病情、使用種類及數(shù)量，并在病歷中附上材料的條型碼或標(biāo)簽。

第四章 藥品管理

第四十一條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、深圳市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險用藥目錄（以下簡稱社保藥品目錄），嚴(yán)格執(zhí)行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價部門制定的各項關(guān)于藥品的政策規(guī)定。深圳市營利性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行深圳市非營利性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價格政策。

甲方按以上原則對乙方提交的藥品進(jìn)行準(zhǔn)入，不包含對藥品商品名與社保統(tǒng)一名稱的對應(yīng)及價格的核定，如發(fā)生不符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，甲方不予支付。

第四十二條

乙方生產(chǎn)的醫(yī)院制劑，必須符合國家、廣東省關(guān)于醫(yī)院制劑的相關(guān)規(guī)定，并按照《深圳市社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》（深勞社

（二）塵肺特殊用藥: 克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁；

（三）三氯乙烯剝脫性皮炎用藥: 膚必潤、素高捷療；

（四）其他職業(yè)病基本用藥。

第四十八條 如發(fā)現(xiàn)乙方有出售假、劣藥品或過期藥品的，一經(jīng)核實，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用，同時根據(jù)社會保險相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議作出處理，并向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)行政執(zhí)法部門反映，追究相應(yīng)責(zé)任。

第五章 費(fèi)用結(jié)算

第四十九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照社會保險相關(guān)規(guī)定的各類項目（包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用總額的95%，其余5%根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法》（深勞社規(guī)[2008]7號）和《深圳市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定辦法》（深勞社規(guī)[2008]26號）等辦法進(jìn)行總結(jié)算（總結(jié)算均以一個醫(yī)保為結(jié)算單位）。農(nóng)民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險門診的5%質(zhì)量掛鉤金，結(jié)合調(diào)劑金考核分值進(jìn)行年終總結(jié)算。市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)的信用等級評定結(jié)果進(jìn)行總結(jié)算。

甲方應(yīng)加強(qiáng)與財政部門的溝通和配合，確保對乙方的應(yīng)支付費(fèi)用及時到賬。

第五十條 乙方應(yīng)根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法》等規(guī)定于次月10日前及時將核對無誤的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)報表報送甲方，申請費(fèi)用結(jié)算。上報資料包括：社會保險醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算申報匯總表、社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等。乙方未按時報送資料造成醫(yī)療費(fèi)用不能按時結(jié)算的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。乙方有特殊原因不能及時上報材料，應(yīng)及時向甲方通報。

乙方如需更改結(jié)算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），3第五十三條 甲方對乙方門診特檢費(fèi)用實行總量控制，控制指標(biāo)為參保人全年特檢總費(fèi)用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診4小時內(nèi)所有的劃賬記為一個門診人次計算。

經(jīng)測算確定乙方門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 元。

甲方每月按門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核算乙方門診特檢項目費(fèi)用，超標(biāo)準(zhǔn)部分當(dāng)月不予支付，以當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)額中的記賬部分（門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×當(dāng)月4小時門診人次×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計）作為應(yīng)支付總額；當(dāng)月未超標(biāo)的，以實際記賬費(fèi)用作為應(yīng)支付總額，每月支付應(yīng)支付總額的95%。

第五十四條 甲方對乙方參保人住院醫(yī)療費(fèi)用償付，采取按住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標(biāo)準(zhǔn)包干方式結(jié)算的除外）。住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包含普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

（一）普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：病種之外疾病發(fā)生的費(fèi)用按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，采取同類型、同級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一致的原則，計算近三年普通住院醫(yī)保費(fèi)用（特材、超3倍除外）平均值作為標(biāo)準(zhǔn)。

（二）病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：每家醫(yī)院病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用在該院普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2倍以上、病例數(shù)30例以上的，納入病種結(jié)算。

病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=（病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用-普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)）×病種住院人次÷醫(yī)保住院總?cè)舜?/p>

（三）超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的參保人，一次住院的醫(yī)保費(fèi)用超過乙方普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍的，超出部分的90％，按服務(wù)項目結(jié)算，其余的10％納入乙方普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用的計算范圍。

超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=超過普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍

5的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)控制在參保人住院醫(yī)療總費(fèi)用的 %以內(nèi)。

第五十八條 經(jīng)測算，核定乙方住門比標(biāo)準(zhǔn)為，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院4小時內(nèi)就診發(fā)生的所有劃賬記為一個門診人次計算。

門診人次、住院人次包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險的門診人次和住院人次。

所有生育醫(yī)療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標(biāo)準(zhǔn)。第五十九條 醫(yī)保住院人次核定：

（一）月結(jié)算：

每月實際住院人次低于當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（當(dāng)月4小時門診人次×住門比）時，每月支付住院人次=當(dāng)月實際住院人次；

每月實際住院人次超過當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時，每月支付住院人次=每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。

（二）總結(jié)算：

全年實際住院人次低于全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（全年4小時門診人次×住門比）時，全年支付住院人次=全年實際住院人次；

全年實際住院人次超過全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時，全年支付住院人次=全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。

第六十條 醫(yī)保住院費(fèi)用核定：

（一）月結(jié)算：

每月普通住院、病種住院實際醫(yī)保人次費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)的，按當(dāng)月實際住院醫(yī)保記賬費(fèi)用支付；超過住院次均醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時，按每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費(fèi)用支付。

每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費(fèi)用=每月支付住院人次×平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計

（二）總結(jié)算：

實際住院醫(yī)?？傎M(fèi)用（含月結(jié)算時已扣減的超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，下同）

7院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的10%，納入結(jié)算醫(yī)院農(nóng)民工普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)算，但不重復(fù)支付。

第六十三條 乙方為深圳市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，甲方對其住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險部門與該醫(yī)院簽訂協(xié)議償付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，結(jié)合地區(qū)差異適當(dāng)調(diào)整。

第六十四條 甲方對乙方少兒醫(yī)療保險住院費(fèi)用采用單元結(jié)算方式。雙方根據(jù)測算結(jié)果，經(jīng)協(xié)商確定乙方年住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）為 元。

（一）住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）包括診金、深圳市基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)藥品和廣東省增加的兒童用藥、深圳市基本醫(yī)療診療項目范圍內(nèi)項目和部分少兒適用診療項目、血費(fèi)、各類一次性醫(yī)用材料、千元以上一次性醫(yī)用材料和特材（包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架、心臟血管內(nèi)球囊、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分費(fèi)用（以下簡稱“少兒醫(yī)保費(fèi)用”），不包括地方補(bǔ)充醫(yī)療保險支付范圍的藥品和項目費(fèi)用、社會醫(yī)療保險不支付范圍項目的費(fèi)用及少兒醫(yī)療保險不支付范圍項目的費(fèi)用。

（二）住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)實際住院的少兒參?；颊呷舜螖?shù)和由醫(yī)院轉(zhuǎn)往外地治療的少兒參保患者人次數(shù)。

（三）甲方對乙方的住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行，總結(jié)算。參保人一次住院的少兒醫(yī)保費(fèi)用超過乙方住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的，按基本醫(yī)療保險的結(jié)算辦法結(jié)算?？偨Y(jié)算辦法參照本協(xié)議第六十條執(zhí)行。

第六十五條 工傷保險傷者住院記賬費(fèi)用每月結(jié)算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結(jié)賬單、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療發(fā)票、已核準(zhǔn)的所有核準(zhǔn)單（表）等有關(guān)資料，報所屬社保部門審核并扣除違規(guī)數(shù)額后，將符合工傷保險醫(yī)療管理規(guī)定的費(fèi)用償付給乙方，資料不齊致無法審核的費(fèi)用甲方不予償付。

9違規(guī)扣款項目及金額執(zhí)行扣款；乙方及時反饋的，甲方應(yīng)對反饋意見予以重視，并于接到反饋意見后的10個工作日內(nèi)完成雙方溝通并簽字確認(rèn)，甲方按雙方溝通后的違規(guī)扣款項目及金額執(zhí)行扣款。

第七十一條 甲方將本協(xié)議中對乙方的各項要求（包括費(fèi)用控制指標(biāo)）納入對乙方執(zhí)行社會保險規(guī)定的信用等級評定標(biāo)準(zhǔn)，評定項目及評分標(biāo)準(zhǔn)見深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定辦法。

第七十二條 乙方為參保人進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式發(fā)放開單費(fèi)。乙方（含科室、門診部或社康中心）不得將全部或部分社會保險支付范圍內(nèi)項目改為承包、轉(zhuǎn)包、合作經(jīng)營或獨立經(jīng)營核算等方式。乙方違反本條款規(guī)定，甲方有權(quán)拒付全部違規(guī)費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重造成社會保險基金損失的，甲方有權(quán)立即取消乙方（科室、門診部或社康中心）的社會保險定點資格，單方終止本協(xié)議。

第七十三條 乙方對其下屬門診部或社康中心執(zhí)行社會保險政策情況，負(fù)有監(jiān)督、指導(dǎo)和管理的責(zé)任。下屬門診部或社康中心如果發(fā)生任何違反社會保險政策情形，甲方除對其做出相應(yīng)處罰或取消定點資格外，還可追究乙方相應(yīng)連帶責(zé)任。經(jīng)甲方批準(zhǔn)掛靠的門診部或社康中心，責(zé)任自負(fù)。

第七十四條

乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)違反社會保險有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款情形的，甲方除追回違規(guī)金額、拒付相關(guān)費(fèi)用外，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)、造成影響及基金損失程度，有權(quán)對乙方及其違規(guī)部門（科室、門診部或社康中心）分別作出如下處理：警告、限期整改、通報批評、暫時中止或終止社會保險服務(wù)協(xié)議、承擔(dān)相應(yīng)違約金；同時可對違規(guī)事項直接責(zé)任人作出要求其書面檢查、警告、通報批評、暫停或取消其社會保險處方權(quán)等處理。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第七十五條

乙方有下列違規(guī)行為之一的，甲方根據(jù)其違規(guī)行為和違規(guī)情節(jié)，予以警告、限期整改或通報批評等處理，并納入信用等級評定綜合考評：

1處方醫(yī)生名單及工號不全的。

第七十六條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，應(yīng)向甲方支付違規(guī)費(fèi)用數(shù)額1倍的違約金：

（一）不嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》、《深圳市社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》和社會保險及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定，超社保藥品目錄以及超出社保政策規(guī)定范圍用藥的；超量用藥、重復(fù)用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的；對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；未按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關(guān)藥品的；

（二）應(yīng)提供而不能提供處方、病歷等檢查所需材料的；

（三）使用社保支付范圍外項目之前，未向參保人或家屬征詢意見并經(jīng)其簽名同意的；

（四）病歷中各類（含會診開出的）檢查、治療項目，不能提供明細(xì)清單的；病歷（含血透病歷）中未留參保人社會保障卡及身份證（正面）復(fù)印件、未填寫“人卡相符”的；血透記錄單背面未附收費(fèi)收據(jù)的；因生育住院的病歷里未附婚育相關(guān)證明材料復(fù)印件和計劃生育證明原件的；參保人使用植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，病歷中未粘貼其標(biāo)簽條形碼的；外傷參保人的病歷中無受傷經(jīng)過描述或證明材料的；

（五）給出院參保人帶化驗、檢查、治療等項目的；

（六）為生育醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，超范圍記賬的。第七十七條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，應(yīng)向甲方支付違規(guī)費(fèi)用數(shù)額2倍的違約金：

（一）乙方工作人員未核驗就診病人社會保障卡、導(dǎo)致非本人社會保障卡發(fā)生醫(yī)療保險記賬（即冒卡記賬），造成社會保險基金損失的（由甲方檢查發(fā)現(xiàn)的冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，乙方仍要承擔(dān)相應(yīng)違約金）；

（二）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目費(fèi)用由參保人自費(fèi)，或?qū)⒉豢梢?/p>

3賬的；

（六）采取其他違規(guī)手段增加社會保險基金不合理支出的。第七十九條 甲方對乙方進(jìn)行常規(guī)抽查發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)違規(guī)行為的，按照第七十六條、第七十七條、第七十八條規(guī)定進(jìn)行違規(guī)處理；甲方對乙方進(jìn)行全面檢查發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)違規(guī)行為的，按1-3倍扣除違約金。

第八十條 在一個社會保險內(nèi)，發(fā)生的非本人社會保障卡記賬的，同一醫(yī)生被有效投訴的門診處方次數(shù)超過3例及以上、住院1例及以上或被新聞媒體直接報導(dǎo)影響較大經(jīng)查屬實的，甲方可對該醫(yī)生作出如下處理：要求其書面檢查、警告、通報批評、暫?；蛉∠渖鐣ｋU處方權(quán)等。

甲方應(yīng)建立對乙方核驗社?？ㄍ▓蟊頁P(yáng)制度，在一個醫(yī)療保險內(nèi)，乙方將保存好的冒卡就醫(yī)原始材料提交甲方，甲方對典型事例進(jìn)行通報表彰。

第八十一條

乙方被暫時中止或終止社會保險協(xié)議的，分別扣除與社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量掛鉤5%醫(yī)療費(fèi)用的50%或100%。

第七章 爭議處理

第八十二條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，可以向深圳仲裁委員會申請仲裁。

第八章 附 則

第八十三條 本協(xié)議有效期自二○一○年七月一日起至二○一二年六月三十日止。雙方簽字蓋章之日起生效。

本協(xié)議未盡事宜，雙方可以換文的形式進(jìn)行補(bǔ)充，經(jīng)雙方簽字蓋章確認(rèn)后，與本協(xié)議具有相同法律效力。

第八十四條 甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑒定事宜按補(bǔ)充協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行。

5附件：

甲方核準(zhǔn)乙方醫(yī)療保險可記帳門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目

1、心臟彩超（UCG）

2、活動平板心電圖(ECG-ETT)

3、動態(tài)心電圖(HOLTER)

4、X-射線計算機(jī)斷層掃描(CT)

5、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(SPECT)

6、核磁共振成像(MRI)

7、顱內(nèi)多普勒血流圖(TCD)

8、體外震波碎石治療腎、膽結(jié)石(ESWL)

9、高壓氧艙治療(HBO)

10、數(shù)字減影血管造影(DSA)介入檢查治療

11、伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（Gamma Knife）。

乙方有上列十一項中的 項，共 個項目可以社會保險記帳。