第一篇：醫(yī)院患者請假協(xié)議書

患者請假協(xié)議書

甲方：

乙方：巴林左旗中蒙醫(yī)院

甲方因原因向乙方提出請假回家。經(jīng)乙方審核甲方病情后認(rèn)為其不宜離院。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬堅(jiān)持要求離院，考慮到甲方的實(shí)際情況，乙方只能同意甲方離院，并履行以下提醒義務(wù)：

1、向患方口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項(xiàng)；

2、雙方約定請假時間：年月日時至月日時；

3、甲方離院時及離院期間必須有家屬陪同，如甲方發(fā)生病情不穩(wěn)定時應(yīng)及時提前回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)；

4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；

雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。

甲方簽署意見：乙方（簽章）：

甲方簽名：

甲方指定聯(lián)系人簽名：乙方指定聯(lián)系人簽名： 聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

時間：年月日時間：年月日

第二篇：住院患者請假離院協(xié)議書

住院患者請假離院協(xié)議書

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院，確因有事需離開時，須經(jīng)主管醫(yī)生與科主任批準(zhǔn)后方可離開，離院期間所發(fā)生的意外與醫(yī)院無關(guān)，責(zé)任自負(fù)。在約定時間返院時需向值班醫(yī)護(hù)人員報告，離院期間請您按醫(yī)囑按時服藥，如病情突變請立即撥打“120”或到就近醫(yī)院救治，同事及時向醫(yī)院報告。如您未按約定時間返回醫(yī)院，醫(yī)院將視為自動出院，并結(jié)清病歷手續(xù)。如同意請您簽字，并遵守協(xié)議。謝謝合作！祝您早日康復(fù)！請假時間：年月 日時——年月 日時

甲方：科室主任：主管醫(yī)生：

乙方（請假人）：

二○一年月日

本協(xié)議一式二份

第三篇：住院患者請假外出協(xié)議書

住院患者請假外出協(xié)議書

病區(qū)：患者：床號：家庭地址：聯(lián)系電話：

由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。

醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。

鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、患者離開醫(yī)院時間從月分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。

4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。

5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人)承擔(dān)。

6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費(fèi)或醫(yī)保 相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。以上內(nèi)容患者或家屬已充分知曉。

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：年月日時分 患者或監(jiān)護(hù)人意見簽名：

日時分

……………………………………………………………………………………………… 患者返院時間：年月日分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：年月日時分 患者或監(jiān)護(hù)人簽名年月日時分

第四篇：患者臨時請假證明

患者有事臨時請假條

我叫，因需

要離開病房小時（至），我保證在該定時間內(nèi)到病房，如果違反，情愿把我的各項(xiàng)新農(nóng)合報補(bǔ)費(fèi)用轉(zhuǎn)為自費(fèi)，不再參加新農(nóng)合報補(bǔ)。

請假人人簽名：

批準(zhǔn)人簽名：

患者有事臨時請假條

我叫 需

要離開病房小時（至），我保證在該定時間內(nèi)到病房，如果違反，情愿把我的各項(xiàng)新農(nóng)合報補(bǔ)費(fèi)用轉(zhuǎn)為自費(fèi)，不再參加新農(nóng)合報補(bǔ)。

請假人人簽名：

批準(zhǔn)人簽名：

第五篇：患者請假申請書

xxxxxx醫(yī)院

患者請假申請書

科醫(yī)師：

我因個人事宜需要請假離院，請醫(yī)生給予考慮及批準(zhǔn)。離院期間的病情變化及人身安全等意外問題均由本人自己負(fù)責(zé)。

1．我理解了醫(yī)生向我交代的病情和隨時發(fā)生病情變化的危險性。

2.離院后我一定會注意安全，如有意外發(fā)生由我個人負(fù)責(zé)與醫(yī)院無關(guān)。

3.請假離院期間的住院費(fèi)用照常支付。

4.我保證如期返回。

5.如有病情變化我會與院方聯(lián)系，并迅速返回醫(yī)院。

離院日期年月日時；

返回日期年月日時。

患者家屬：

患者本人：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系人：

家庭住址：

主管醫(yī)師簽字：

年月日1