第一篇：嘉興市億興電子沖壓材料有限公司“8·10”觸電死亡事故調(diào)查報(bào)告

2020年8月10日9時(shí)許，位于百步鎮(zhèn)的嘉興市億興電子沖壓材料有限公司生產(chǎn)車間發(fā)生1起觸電事故，造成一名作業(yè)人員于當(dāng)日死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約143.9萬元。

縣應(yīng)急局接到公司事故報(bào)告后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)縣政府授權(quán)批準(zhǔn)，于2020年8月10日牽頭組織縣紀(jì)委縣監(jiān)委、縣公安局、縣總工會(huì)、百步鎮(zhèn)人民政府有關(guān)人員成立“8·10”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)國(guó)網(wǎng)浙江海鹽縣供電有限公司兩位電力專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組本著“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，依法依規(guī)，實(shí)事求是，注重實(shí)效”的原則，依法對(duì)本起事故開展調(diào)查?？h應(yīng)急局依法責(zé)令嘉興市億興電子沖壓材料有限公司暫時(shí)停止一切生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，并要求查明事故原因，召開安全會(huì)議，通報(bào)事故情況，吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)整改措施，明確相關(guān)責(zé)任。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

事故發(fā)生單位：嘉興市億興電子沖壓材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱“億興電子”）；

住所：海鹽縣百步鎮(zhèn)五豐村海王公路北側(cè)；

法定代表人：周恒安，主要負(fù)責(zé)人：周小寶；

注冊(cè)資本：500萬元；

公司類型：有限責(zé)任公司；

成立日期：2004年11月15日；

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9***86345c；

經(jīng)營(yíng)范圍:電子零配件沖壓；

鋼帶、鋼板、銅材、鎳材、鋁材的制造、加工（以上經(jīng)營(yíng)范圍涉及行政審批的憑有效審批件經(jīng)營(yíng)）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）事故發(fā)生時(shí)間：2020年8月10日9時(shí)許。

（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：億興電子線切割車間。

（五）事故等級(jí)：生產(chǎn)安全一般事故。

（六）事故類別：觸電。

（七）事故性質(zhì)：責(zé)任事故。

（八）死者基本情況：周會(huì)中，男，1987年12月8日出生，身份證號(hào)碼：***833，住所：湖北省陽新縣王英鎮(zhèn)橫溪村老屋周21號(hào)，于2017年5月2日進(jìn)入億興電子工作。

（九）第三方安全服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)情況：億興電子于2020年4月23日、24日與浙江易優(yōu)特檢測(cè)科技有限公司分別簽訂安全雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)輔導(dǎo)和三級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化輔導(dǎo)的技術(shù)服務(wù)合同。浙江易優(yōu)特檢測(cè)科技有限公司技術(shù)工程師徐麟超于5月14日和7月20日赴億興電子進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)，出具了現(xiàn)場(chǎng)隱患排查記錄，指出了“電源線未套管，車間有私接電線現(xiàn)象，部分配電箱無漏電保護(hù)器”等事故隱患。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2020年8月10日8時(shí)許，億興電子線切割車間由東向西第二臺(tái)數(shù)碼線控切割機(jī)故障不能啟動(dòng)，操作工周會(huì)中電話聯(lián)系機(jī)修工安登岳（男，身份證號(hào):***610,陜西省渭南市人）對(duì)機(jī)器進(jìn)行維修。8時(shí)50分許，安登岳對(duì)機(jī)器進(jìn)行維修后，讓周會(huì)中開機(jī)試驗(yàn)，周會(huì)中來到機(jī)器南側(cè)用左手去打開機(jī)器電源開關(guān)時(shí)發(fā)生觸電，周會(huì)中喊叫一聲，同時(shí)身體僵直不動(dòng)。

安登岳聽到喊聲覺察到觸電后，立即關(guān)閉機(jī)器下方的空氣開關(guān)，周會(huì)中倒地。在車間內(nèi)的磨具維修工李益生與安登岳一起將周會(huì)中抬到座椅上后，撥打公司主要負(fù)責(zé)人周小寶(男，身份證號(hào):***618,安徽省馬鞍山市人）電話，周小寶趕到車間后立即讓車間主任張盼開車將周會(huì)中送至海寧市第四人民醫(yī)院搶救，經(jīng)救治無效于當(dāng)日死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

線切割機(jī)電源線路無pe保護(hù)線，未接入漏電保護(hù)器，導(dǎo)致線切割機(jī)漏電，在機(jī)器設(shè)備、周會(huì)中人體和鋼結(jié)構(gòu)架之間形成通路，致使周會(huì)中觸電。

（二）間接原因

1.億興電子生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不健全，未能及時(shí)消除線切割機(jī)電源線路無pe保護(hù)線，未接入漏電保護(hù)器，且機(jī)器外殼未接地等事故隱患；

2.億興電子安全管理不到位，派遣未取得電工特種作業(yè)操作證人員上崗進(jìn)行電氣線路維修作業(yè)，未在有較大觸電風(fēng)險(xiǎn)的線切割車間和線切割機(jī)器設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；

3.億興電子安全、生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人周小寶，安全生產(chǎn)投入不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除由第三方安全服務(wù)機(jī)構(gòu)指出的生產(chǎn)安全事故隱患；

4.億興電子安全管理員（機(jī)修工）安登岳檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

5.億興電子法定代表人周恒安未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

四、事故責(zé)任

（一）億興電子安全、生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人周小寶對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。

（二）億興電子安全管理員（機(jī)修工）安登岳對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（三）億興電子及其法定代表人周恒安對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。

五、整改措施及處理意見

（一）周小寶未能保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，導(dǎo)致安全生產(chǎn)設(shè)施不符合國(guó)家規(guī)定，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）安登岳在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（三）建議縣應(yīng)急局依法對(duì)億興電子及其法定代表人周恒安予以行政處罰。

（四）責(zé)成億興電子做好以下工作

1.提交本起事故報(bào)告，并依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，妥善處理好事故善后事宜。

2.深刻吸取本起事故教訓(xùn)，立即召開安全生產(chǎn)工作會(huì)議，通報(bào)事故。建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步加強(qiáng)員工的安全教育和培訓(xùn)，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。加強(qiáng)特種作業(yè)的安全管理，確保特種作業(yè)人員經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)合格持證上崗。

3.開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)查出的隱患要定人員、定時(shí)間、定措施，逐一落實(shí)整改，建立健全生產(chǎn)安全隱患排查治理制度，對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)消除各類事故隱患。

4.對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人作出相應(yīng)處理。

（五）建議百步鎮(zhèn)人民政府進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)管，督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)采取有效的防范措施，消除各類事故隱患，有效遏制事故發(fā)生。

六、有關(guān)證據(jù)資料

1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件1份；

2.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)檢查記錄1份、照片4張；

3.技術(shù)鑒定報(bào)告1份；

3.詢問筆錄7份；

4.相關(guān)人員身份證復(fù)印件7份；

5.死者周會(huì)中身份證明及死亡證明復(fù)印件各1份；

6.周會(huì)中勞動(dòng)合同復(fù)印件和工作簡(jiǎn)歷各1份；

7.司法鑒定意見書1份；

8.人民調(diào)解協(xié)議書復(fù)印件1份；

9.直接經(jīng)濟(jì)損失表1份；

10.農(nóng)業(yè)部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心職業(yè)資格證書查詢文件1份；

11.億興電子線切割機(jī)設(shè)備購(gòu)買發(fā)票復(fù)印件1份；

12.安全生產(chǎn)與職業(yè)健康知識(shí)和管理能力主要負(fù)責(zé)人考核合格證復(fù)印件1份；

13.億興電子安全生產(chǎn)組織架構(gòu)圖復(fù)印件1份；

14.線切割機(jī)安全操作規(guī)程復(fù)印件1份；

15.浙江易尤特檢測(cè)科技有限公司技術(shù)服務(wù)合同2份；

16.浙江易尤特檢測(cè)科技有限公司現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)記錄3份。

第二篇：上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故調(diào)查報(bào)告

上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故

調(diào)查報(bào)告

2018年6月14日下午15:00時(shí)許，上海輝航信息技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“輝航公司”）在位于南橋鎮(zhèn)解放東路58號(hào)區(qū)委信訪辦信息化（綜合布線）服務(wù)項(xiàng)目上進(jìn)行二樓連廊通道門禁系統(tǒng)布線作業(yè)時(shí)發(fā)生一起觸電死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失165余萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)以及《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），成立了由奉賢區(qū)安監(jiān)局、公安奉賢分局、區(qū)總工會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海輝航信息技術(shù)有限公司成立于2013年10月，注冊(cè)地址上海市奉賢區(qū)環(huán)城西路3111弄555號(hào)3幢-59。公司法人代表周國(guó)輝，男，40歲，湖北省人。屬有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊(cè)資本人民幣100萬元。公司持有企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照等資質(zhì)證照。公司經(jīng)營(yíng)范圍：從事信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)科技的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓，計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成，計(jì)算機(jī)軟硬件開發(fā)，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)工程施工，建筑智能化建設(shè)工程專業(yè)施工，弱電工程施工，綜合布線，公共安全防范工程設(shè)計(jì)施工，通信建設(shè)工程施工，光纖光纜、安防設(shè)備、通訊設(shè)備及配件（除衛(wèi)星廣播電視地面接收設(shè)施）、計(jì)算機(jī)、軟件及輔助設(shè)備（除計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品）批發(fā)、零售。

（二）項(xiàng)目承發(fā)包關(guān)系

輝航公司與奉賢區(qū)機(jī)關(guān)事務(wù)管理局雙方于2018年4月25日簽訂了《區(qū)委信訪辦信息化（綜合布線）服務(wù)項(xiàng)目合同協(xié)議書》和《安全管理協(xié)議》，項(xiàng)目地址為南橋鎮(zhèn)解放東路58號(hào)，項(xiàng)目工期為2018年5月1日至2018年6月30日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年6月14日下午15:00時(shí)許，輝航公司現(xiàn)場(chǎng)施工領(lǐng)班李勇玉和工人李仕林在解放東路58號(hào)二樓連廊通道上進(jìn)行門禁系統(tǒng)布線作業(yè)。李勇玉拿來梯子和工具后離開現(xiàn)場(chǎng)去買螺絲，李仕林一個(gè)人登上梯子匍匐進(jìn)入通道吊頂缺口，當(dāng)他趴在金屬吊頂上用一把金屬剪刀剪碎一根pvc管后，由于用力過大，剪刀直接剪進(jìn)了pvc管內(nèi)一根紅色的電線絕緣皮內(nèi)，造成其觸電。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)其他工人看見李仕林的腳露在吊頂缺口處，對(duì)他叫喊也沒有反映，于是登上梯子拉他一下突然全身麻才知道李仕林觸電。隨后立刻組織工地現(xiàn)場(chǎng)其他工人把吊頂砸壞后才把李仕林救下來。同時(shí)，撥打了120急救電話，120救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即對(duì)其進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)搶救，隨后救護(hù)車又將其送到奉賢區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行搶救，但經(jīng)搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：李仕林，男，29歲，四川省人。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟(jì)損失165余萬元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于南橋鎮(zhèn)解放東路58號(hào)區(qū)委信訪辦（西樓）與區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局（東樓）連接兩幢建筑物的二樓連廊通道處。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，在連廊靠近區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局出口位置放置著一部人字梯，人字梯上方吊頂缺口由于施救時(shí)被破壞留下一個(gè)大窟窿。登上梯子在吊頂內(nèi)發(fā)現(xiàn)，有一根白色pvc管被破壞出一個(gè)缺口，管內(nèi)穿有一根紅色電線，電線絕緣皮上留有被剪刀剪過的痕跡?，F(xiàn)場(chǎng)還發(fā)現(xiàn)了一把金屬剪刀和一捆黑色網(wǎng)線。

五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

布線工人使用金屬剪刀剪碎pvc管時(shí)，由于用力過大不慎剪到管內(nèi)紅色電線造成其觸電，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未對(duì)工作環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未意識(shí)到其作業(yè)行為可能造成觸電的危險(xiǎn)，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行指出糾正，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（3）輝航公司對(duì)進(jìn)場(chǎng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、李仕林，輝航公司布線施工人員。安全意識(shí)淡薄，未對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，對(duì)可能存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、李勇玉，輝航公司現(xiàn)場(chǎng)施工領(lǐng)班。施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正指出作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公司加強(qiáng)安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。

3、周國(guó)輝，輝航公司法定代表人。未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》的職責(zé)和規(guī)定組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)其予以行政處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

輝航公司作為安全生產(chǎn)的責(zé)任主體未認(rèn)真履行相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)員工安全培訓(xùn)教育不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）輝航公司要進(jìn)一步完善各崗位安全操作規(guī)程，進(jìn)一步落實(shí)貫徹企業(yè)內(nèi)各項(xiàng)安全管理制度，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的日常安全檢查和巡視，確保各類作業(yè)中的安全狀態(tài)。

（二）輝航公司要加強(qiáng)對(duì)本單位施工作業(yè)項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)安全檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工作業(yè)人員的違章及危險(xiǎn)行為，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患采取有效措施、落實(shí)專人、明確時(shí)限進(jìn)行整改，確保安全生產(chǎn)。

（三）召開一次安全會(huì)議，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全生產(chǎn)和自我保護(hù)的意識(shí)，避免類似事故的再次發(fā)生。

附件：上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故調(diào)查組名單

上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故調(diào)查組

2018年7月10日

第三篇：唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司7.27死亡事故調(diào)查報(bào)告

唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司7.27死亡事故調(diào)查報(bào)

告

2009年7月27日5:40分左右，在唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司導(dǎo)熱油爐工段，發(fā)生一起事故，造成二人死亡。

事故發(fā)生后，按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，唐山市安監(jiān)局、市檢察局、市公安局、、市總工會(huì)等相關(guān)部門和單位，迅速派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院參加，展開事故調(diào)查。

一、事故單位概況

唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司是開灤能源化工股份有限公司與考伯斯毛里求斯公司和唐山鋼鐵股份有限公司聯(lián)合組建的中外合資企業(yè)（其中股份比例是：開灤能源化工股份有限公司占51﹪，考伯斯毛里求斯公司占30﹪，唐山鋼鐵股份有限公司占19﹪），主營(yíng)焦油加工的下游產(chǎn)品輕油、溶劑油、工業(yè)萘、洗油、炭黑油、軟瀝青、硬瀝青等的生產(chǎn)、銷售及相關(guān)的出口業(yè)務(wù)。公司現(xiàn)有員工72人，其中安全管理人員3人。公司下設(shè)生產(chǎn)部、采購(gòu)部、銷售部、安全部、財(cái)務(wù)部、質(zhì)控部、維修保障部等部門。2007年11月7日，經(jīng)河北省安監(jiān)局審查批準(zhǔn)，該公司通過了河北省危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)，并同意備案。2008年1月3日，經(jīng)河北省安監(jiān)局審查批準(zhǔn)，該公司通過了河北省危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查，該設(shè)計(jì)周邊衛(wèi)生防護(hù)距離、平面布置、安全設(shè)施和防護(hù)措施符合國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求，2009年2月12日，經(jīng)河北省安監(jiān)局同意，以冀安監(jiān)?；?xiàng)目備字[2009]0003號(hào)文件，同意該公司進(jìn)行式生產(chǎn)，試生產(chǎn)期為2009年2月15日至2009年8月15日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶救情況

2009年7月26日20：00左右，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司導(dǎo)熱油爐電氣控制系統(tǒng)故障，該公司組織進(jìn)行維修，至27日凌晨1：00，未能修復(fù)，遂把維修工苑利劍接到現(xiàn)場(chǎng)，苑利劍帶領(lǐng)電議工李安旭和承擔(dān)該公司維修保駕工作的中建二局安裝工程有限公司電工吉小虎繼續(xù)維修，在維修仍不成功的情況下，苑利劍決定采用臨時(shí)措施，對(duì)電氣系統(tǒng)進(jìn)行改線，試圖用筆記本電腦代替觸摸屏控制系統(tǒng)，但沒有成功。苑利劍又指揮李安旭和吉小虎接線，用4個(gè)空氣開關(guān)代替觸摸屏啟動(dòng)點(diǎn)火系統(tǒng)，至4:40左右完成改線。隨后，苑利劍在導(dǎo)熱油爐頂平臺(tái)上（約5米高）指揮李安旭到控制室閉合空氣開關(guān)點(diǎn)燃了液化石油氣（企業(yè)用語為“小火”，引燃煤氣用），接著又指揮李安旭閉合主煤氣控

制開關(guān)，試圖點(diǎn)燃煤氣，但未成功。苑利劍又指揮李安旭放掉煤氣管道中的部分積水，再點(diǎn)燃“小火”，此次“小火”未能點(diǎn)燃。隨即，苑利劍再次指揮吉小虎到導(dǎo)熱油頂平臺(tái)清理火花塞積炭，清理完畢后，苑利劍指揮李安旭點(diǎn)燃“小火”，“小火”點(diǎn)燃后，約5:40左右，苑利劍指揮李安旭操作空氣開關(guān)點(diǎn)燃主煤氣，在李安旭閉合主煤氣開關(guān)的瞬間，導(dǎo)熱油爐頂部發(fā)生爆炸，將爐頂掀到地面，苑利劍和吉小虎隨爐頂墜落到地面，致使兩人重傷。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員迅速將苑利劍、吉小虎送往海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，6:20左右吉小虎經(jīng)搶救無效死亡，后又將苑利劍轉(zhuǎn)往樂亭縣醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效，于15:00左右死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1、人員傷亡情況

苑利劍，男，39歲，文化程度，大專，2006年6月入廠，維修工長(zhǎng)，死亡。吉小虎，男，33歲，文化程度，初中，2004年3月入廠，為中建二局安裝工程有限公司職工，工種，電工，死亡。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失40萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

1、事故機(jī)理分析

為準(zhǔn)確調(diào)查事故原因，事故調(diào)查組聘請(qǐng)三位專家成立了專家組，專家組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查，詢問有關(guān)當(dāng)事人，查閱相關(guān)技術(shù)資料，分析了導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，并提交了專家組技術(shù)分析報(bào)告。

苑利劍在導(dǎo)熱油爐爐頂平臺(tái)（約5米高）指揮李安旭到控制室閉合空氣開關(guān)點(diǎn)燃液化石油氣（企業(yè)用語為“小火”，引燃煤氣用），接著又指揮李安旭閉合主煤氣控制開關(guān)，試圖點(diǎn)燃煤氣，但未成功。此時(shí)爐內(nèi)可燃?xì)怏w濃度未達(dá)到爆炸下限，在苑利劍指揮第二次點(diǎn) “小火”并成功后，繼續(xù)指揮操作開啟氣閥向爐內(nèi)輸送焦?fàn)t煤氣，由于排放煤氣管道中的積水時(shí)，部分空氣進(jìn)入煤氣管道，形成了可燃混合氣，所以在煤氣管道閥門開啟后爐內(nèi)可燃?xì)怏w濃度瞬間達(dá)到爆炸下限，發(fā)生了爆炸。

2、事故原因分析 1）直接原因

焦?fàn)t煤氣進(jìn)入導(dǎo)熱油爐內(nèi)瞬間達(dá)到爆炸下限，恰好遇到明火發(fā)生爆炸，是導(dǎo)致事故

發(fā)生的直接原因。

2）間接原因

（1）維修人員違規(guī)作業(yè)。導(dǎo)熱油爐電氣控制系統(tǒng)觸摸屏發(fā)生事故后，苑利劍未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自決定對(duì)電氣系統(tǒng)進(jìn)行修改，取消自動(dòng)控制系統(tǒng)的連鎖保護(hù)裝置，采用空氣開關(guān)直接啟動(dòng)點(diǎn)火系統(tǒng)。同時(shí)違章指揮無司爐工操作證的電議工李安旭違規(guī)操作導(dǎo)熱油爐系統(tǒng)設(shè)備。

（2）、安全管理不到位。唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司各級(jí)管理人員對(duì)維修現(xiàn)場(chǎng)重視不夠，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，安全管理存在死角，對(duì)維修現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。

（3）安全教育不到位。唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司對(duì)作業(yè)人員規(guī)章制度的教育實(shí)效性不強(qiáng)，致使維修作業(yè)人人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，在維修人員處理故障后試車時(shí)，苑利劍和吉小虎沒有及時(shí)撤離爐頂。

（4）、安全管理機(jī)構(gòu)不健全。唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司雖然成立了安全健康環(huán)保部，但是安全管理機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)合并設(shè)置，沒有依法設(shè)置獨(dú)立的安全管理機(jī)構(gòu)。

3、事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為：這是一起因維修工長(zhǎng)違章指揮，修理工違規(guī)作業(yè)而導(dǎo)致的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和相關(guān)的法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)相關(guān)的責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人提出如下處理建議：

1、苑利劍，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司維修保障部維修工長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全廠設(shè)備維修保障領(lǐng)導(dǎo)工作，擅自決定對(duì)導(dǎo)熱油爐電氣控制系統(tǒng)進(jìn)行修改，違章指揮，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2、李安旭，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司維修保障部電議工，負(fù)責(zé)設(shè)備維修保障工作，在未取得司爐工操作證的情況下，違章操作，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司給予其行政記大過處分。

3、賈久祥，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司維修保障部經(jīng)理，負(fù)責(zé)全廠設(shè)備維修保障工作，對(duì)維修作業(yè)沒有制定有針對(duì)性的安全措施，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司給予其行政記過處分。

4、張小濤，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司安全健康環(huán)保部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面安全生產(chǎn)工作，對(duì)職工安全管理不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于負(fù)責(zé)公司全面安全生產(chǎn)工作時(shí)間較短，建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

5、付再華，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司運(yùn)營(yíng)付總經(jīng)理，主管公司安全生產(chǎn)工作，對(duì)維修現(xiàn)場(chǎng)的安全管理協(xié)調(diào)不利，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于主管安全生產(chǎn)工作時(shí)間較短，建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

6、房承宣，男，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司董事長(zhǎng)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

對(duì)企業(yè)其他相關(guān)人員，建議唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司按照有關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司19萬元經(jīng)濟(jì)處罰。

六、事故防范和整改措施

1、唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司要舉一反三，認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，立即對(duì)導(dǎo)熱油爐工段進(jìn)行停產(chǎn)整頓，全面排查和及時(shí)消除各類事故隱患，對(duì)各項(xiàng)安全措施要逐項(xiàng)查證、逐項(xiàng)落實(shí)，對(duì)不符合安全生產(chǎn)要求的要立即整改，達(dá)不到整改要求的，堅(jiān)決不允許恢復(fù)生產(chǎn)，杜絕各類事故再次發(fā)生。

2、唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司必須嚴(yán)格按照《河北省人民政府關(guān)于落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任暫行規(guī)定》的要求，設(shè)置專門從事安全生產(chǎn)管理的機(jī)構(gòu)，不得與其他機(jī)構(gòu)合并設(shè)置，并配備安全生產(chǎn)管理人員。

3、唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司要建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并按照安全規(guī)程制定詳細(xì)的安全生產(chǎn)方案及各環(huán)節(jié)安全技術(shù)措施，并進(jìn)行嚴(yán)格的安全技術(shù)交底，安全責(zé)任落實(shí)到人。

4、針對(duì)7.27事故，唐山考伯斯開灤碳素化工有限公司要組織全體員工進(jìn)行一次安全生產(chǎn)再教育，保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解本崗位的各種不安全因素及其防范措施。

5、完善現(xiàn)場(chǎng)操作日志，做到現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)時(shí)有記錄。導(dǎo)熱油爐現(xiàn)場(chǎng)檢修完成后，必須

由司爐工操作設(shè)備，沒有取得相關(guān)資質(zhì)的人員，不得上崗作業(yè)。

第四篇：上海元一紡織品有限公司“4.8”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告

上海元一紡織品有限公司“4.8”機(jī)械傷害死亡事

故調(diào)查報(bào)告

2018年4月8日上午9:10時(shí)許，位于奉浦街道遠(yuǎn)東路529號(hào)上海元一紡織品有限公司（以下簡(jiǎn)稱“元一公司”）在進(jìn)行鋼板切割作業(yè)過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140余萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)以及《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），成立了由奉賢區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察委、區(qū)總工會(huì)、公安奉賢分局有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的上海元一紡織品有限公司“4.8”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、事故單位概況

上海元一紡織品有限公司成立于2000年7月，注冊(cè)地址上海市奉賢區(qū)奉浦開發(fā)區(qū)遠(yuǎn)東路529號(hào)5幢。公司法人代表金德發(fā)，男，62歲，上海市人。屬一人有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，注冊(cè)資本人民幣2709萬元。公司持有企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照等資質(zhì)證照。公司經(jīng)營(yíng)范圍：紡織品、風(fēng)機(jī)、暖通空調(diào)、環(huán)保設(shè)備及配件、機(jī)械設(shè)備制造、批發(fā)、零售。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年4月8日上午8:00時(shí)許，元一公司落料車間南側(cè)西面激光切割機(jī)操作工王蒙和輔助工李四輩操作切割機(jī)自西往東開始進(jìn)行鋼板的切割作業(yè)。當(dāng)切割好一個(gè)零件后他們會(huì)登上切割平臺(tái)把切割下來的料卸下來。當(dāng)作業(yè)至9:12時(shí)許，切割作業(yè)完成了將近70%左右，切割機(jī)正好運(yùn)行到車間南面平臺(tái)最西面的立柱位置。在切割一個(gè)零件時(shí)，切割機(jī)需要東西來回進(jìn)行切割作業(yè)，就在這個(gè)時(shí)候打磨工張國(guó)龍正好經(jīng)過平臺(tái)最西面的立柱東面位置。當(dāng)切割機(jī)在進(jìn)行一次從東往西的切割作業(yè)時(shí)正好把張國(guó)龍卡在切割機(jī)與平臺(tái)最西面的立柱之間。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，王蒙立即關(guān)閉了切割機(jī)，同時(shí)張國(guó)龍也倒在了地面上。元一公司怕錯(cuò)過搶救時(shí)間立即用公司的車將張國(guó)龍送到奉賢區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行搶救，但終因傷勢(shì)過重經(jīng)搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：張國(guó)龍，男，54歲，上海市人。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟(jì)損失140余萬元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于奉浦街道遠(yuǎn)東路529號(hào)上海元一紡織品有限公司落料車間南側(cè)平臺(tái)最西面立柱處。平臺(tái)立柱距離激光切割機(jī)軌道35cm，切割機(jī)設(shè)備南面機(jī)身上掛有寬度為20cm的散熱箱，致使機(jī)身距離立柱最短距離約為10cm。死者打磨崗位距離事發(fā)地約6米左右。

五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

打磨工張國(guó)龍擅自離開打磨崗位違規(guī)進(jìn)入切割機(jī)運(yùn)行范圍內(nèi)，致使其被卡在切割機(jī)與平臺(tái)立柱之間，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未對(duì)工作環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未意識(shí)到切割機(jī)在運(yùn)行過程中可能對(duì)其造成傷害，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的違規(guī)作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行指出糾正，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（3）元一公司隱患排查治理不到位，未發(fā)現(xiàn)機(jī)械設(shè)備未達(dá)到最低安全距離的安全隱患并加以整改，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（4）元一公司對(duì)員工缺少有效的安全培訓(xùn)教育，員工遵章守紀(jì)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海元一紡織品有限公司“4.8”機(jī)械傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、張國(guó)龍，元一公司打磨工。安全意識(shí)淡薄，未對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，對(duì)可能存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，違規(guī)進(jìn)入機(jī)械設(shè)備運(yùn)行范圍內(nèi)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、沈新弟，安全管理人員。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正指出作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)作業(yè)行為，未及時(shí)及時(shí)排查治理存在的安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公司加強(qiáng)安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)奉賢區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門備案。

3、金德發(fā)，元一公司法人代表。未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》的職責(zé)和規(guī)定建立健全公司安全管理制度，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)其予以行政處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

元一公司作為安全生產(chǎn)的責(zé)任主體未認(rèn)真履行相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，未建立健全并完善各類安全管理制度和崗位操作規(guī)程，對(duì)員工安全培訓(xùn)教育不力，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）元一公司要進(jìn)一步完善各崗位安全操作規(guī)程，進(jìn)一步落實(shí)貫徹企業(yè)內(nèi)各項(xiàng)安全管理制度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的日常安全檢查和巡視，確保各類作業(yè)中的安全狀態(tài)。

（二）要建立健全隱患排查治理制度，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患并采取有效措施、落實(shí)專人、明確時(shí)限進(jìn)行整改，確保安全施工。

（三）召開一次安全會(huì)議，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全生產(chǎn)和自我保護(hù)的意識(shí)，避免類似事故的再次發(fā)生。

附件：上海元一紡織品有限公司“4.8”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組名單

上海元一紡織品有限公司 “4.8”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組

2018年5月14日

第五篇：霸州市新利鋼鐵有限公司74觸電傷害事故調(diào)查報(bào)告

霸州市新利鋼鐵有限公司“7·4”觸電傷害事故調(diào)查報(bào)告

2013年7月4日10時(shí)20分，霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠運(yùn)行車間備件庫房在按裝照明燈線時(shí)，發(fā)生一起觸電傷害事故，造成一名電工死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)霸州市人民政府批準(zhǔn)，2013年7月4日成立了由霸州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、公安局、勞動(dòng)局、總工會(huì)、廊坊霸州供電有限公司、信安鎮(zhèn)政府組成的霸州市新利鋼鐵有限公司“7·4”觸電傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），并邀請(qǐng)霸州市人民檢察院派員參加，于當(dāng)日趕赴事故發(fā)生地展開調(diào)查。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，議定了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議，提出了事故防范及整改措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

霸州市新利鋼鐵有限公司成立于2002年12月9日，公司地址位于霸州市信安鎮(zhèn)霸楊路北側(cè)，法人代表宋力爭(zhēng)，注冊(cè)資金貳仟萬元，公司類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：鋼材加工，銷售熱軋型帶鋼、鋼管、貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口等?，F(xiàn)有作業(yè)人員3800人，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為***755，組織結(jié)構(gòu)代碼為74687910-3。

霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠從業(yè)人員231人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2013年7月4日9時(shí)30分左右，霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠運(yùn)行車間備件庫房需接照明燈線，由電工張鵬飛和胡永亮（均持有特種作業(yè)操作證）二人操作，張鵬飛本人切斷了先前的控制開關(guān)，庫房?jī)?nèi)燈不亮了，以為進(jìn)行了斷電，由胡永亮用手電照明配合張鵬飛接線，庫房?jī)?nèi)溫度較高（35℃左右），張鵬飛全身濕透，因他接線的作業(yè)環(huán)境較差，（庫房高約2.6米，墻均為鐵質(zhì)，他匍匐在約2米的貨架上操作）雖然穿著絕緣鞋但失去了絕緣作用，張鵬飛剪開線口準(zhǔn)備接線時(shí)，未用電筆進(jìn)行測(cè)試驗(yàn)電，導(dǎo)致他在接線時(shí)觸電，被工友胡永亮發(fā)現(xiàn)后，喊張鵬飛沒反應(yīng)，胡永亮立即把線拉掉，又把總電源開關(guān)斷開，然后呼喊工友把張鵬飛抬到庫房門口，在做人工呼吸的同時(shí)，報(bào)120等救護(hù)車到來，由于工廠車輛先到現(xiàn)場(chǎng)，故立即用工廠車將張鵬飛就近送往津勝醫(yī)院搶救，后又轉(zhuǎn)往廊坊四院搶救，但終因傷勢(shì)過重而死亡。

三、事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，在醫(yī)院確定傷者死亡后，于2013年7月4日11時(shí)55分，霸州市新利鋼鐵有限公司副總經(jīng)理孫永海向霸州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局報(bào)告事故情況。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

電工張鵬飛違反用電作業(yè)管理規(guī)定，在誤認(rèn)為斷電的情況下，沒有進(jìn)行驗(yàn)電。

庫房?jī)?nèi)悶熱，致張鵬飛衣服被汗水濕透，周圍環(huán)境均為金屬鐵皮，雖穿絕緣鞋但失去保護(hù)作用。

（二）間接原因

1、霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠安全教育不到位，職工安全意識(shí)淡薄，違反規(guī)定作業(yè)。

2、公司制度落實(shí)不到位，缺乏更細(xì)致的監(jiān)督檢查。

3、對(duì)事故隱患整改不力，沒有分清火線、零線的實(shí)際接線控制。

（三）事故性質(zhì)

通過對(duì)事故原因分析，認(rèn)定此事故是一起由職工違章作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議給予行政處罰的人員

1、張鵬飛，霸州新利鋼鐵有限公司煉鋼廠電工，在接照明燈線時(shí)，不按規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)電，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議不予責(zé)任追究。

2、張建民，霸州市新利鋼鐵有限公司煉鋼廠廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煉鋼廠全面工作，未有效督促，檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，安全生產(chǎn)責(zé)任制度落實(shí)不到位，未能教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第1項(xiàng)規(guī)定，建議由霸州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予2012年年收入30%（18000元）的處罰。

3、紀(jì)宏軍，霸州市新利鋼鐵有限公司安全部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督協(xié)調(diào)各分廠安全管理工作，對(duì)煉鋼廠的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督不到位，未能教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，對(duì)員工安全教育不到位，安全生產(chǎn)隱患排查治理不徹底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第1項(xiàng)規(guī)定，建議由霸州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予2012年年收入30%（18000元）的處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位行政處罰的建議

霸州市新利鋼鐵有限公司對(duì)煉鋼廠安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對(duì)員工安全培訓(xùn)教育不到位，未能教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第1項(xiàng)規(guī)定，建議由霸州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其19萬元行政處罰。

六、事故防范及整改措施建議

為深刻吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，對(duì)霸州市新利鋼鐵有限公司提出如下措施建議：

（一）建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、規(guī)章制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理、作業(yè)管理，強(qiáng)化規(guī)章制度的執(zhí)行，確保做到每個(gè)環(huán)節(jié)、每道程序都有章可循，并確保照章辦事，依制操作。

（二）切實(shí)強(qiáng)化安全管理和職工教育培訓(xùn)。要在健全完善安全管理規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化規(guī)章、制度的執(zhí)行力，保證規(guī)章制度的執(zhí)行效果；要加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)針對(duì)性和實(shí)效性，尤其要針對(duì)崗位風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，強(qiáng)化各級(jí)安全培訓(xùn)教育工作，扎實(shí)提高各級(jí)管理者和崗位操作人員的安全意識(shí)，并不斷提高技能和水平。

（三）加強(qiáng)用電安全管理。結(jié)合當(dāng)前的生產(chǎn)安全大檢查工作，特別突出夏季多雨時(shí)期的用電安全管理，切實(shí)按要求作業(yè)。

霸州市新利鋼鐵有限公司

“7·4”觸電事故調(diào)查組

二〇一三年七月十七日