第一篇：秦皇島鴻港裝卸服務(wù)有限公司“5.11”窒息死亡事故調(diào)查報(bào)告

秦皇島鴻港裝卸服務(wù)有限公司“5.11”窒息死亡事故調(diào)查報(bào)告

2013年5月11日22時(shí)20分左右，秦皇島鴻港裝卸服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱鴻港公司)1名職工，在秦皇島港股份公司雜貨港務(wù)分公司礦石裝車(chē)樓清理緩沖倉(cāng)礦石粉作業(yè)時(shí)，被突然滑落的礦石粉掩埋，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效于2013年5月12日2時(shí)25分死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失85萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，按照秦皇島市人民政府的要求，市安監(jiān)局、市公安局、市監(jiān)察局、市總工會(huì)等單位，同時(shí)邀請(qǐng)市檢察院參加，組成了秦皇島市人民政府“秦皇島鴻港裝卸服務(wù)有限公司?5.11?窒息死亡事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），對(duì)此次事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組最終查清了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，對(duì)事故單位和相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議和防范措施，現(xiàn)將事故調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

鴻港公司成立于2008年3月，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司；公司地址：秦皇島市海港區(qū)海濱路35號(hào)，在秦港股份有限公司承包裝卸工程。公司注冊(cè)資金500萬(wàn)元，許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目為勞務(wù)派遣（勞務(wù)派遣資質(zhì)許可證有效期至2014年3月4日），一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目（項(xiàng)目中屬于禁止經(jīng)營(yíng)和許可經(jīng)營(yíng)的除外）裝卸服務(wù)。公司現(xiàn)有職工：1987人，其中管理人員106人，取得專職安全管理資格的33（包括企業(yè)負(fù)責(zé)人）人，取得特種作業(yè)資格（指揮工）的398人，船舶水手74人。公司法人左愛(ài)民，女，漢族，1965年9月11日出生，身份證（略），住址：秦皇島市海港區(qū)吉星里9。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2013年5月11日夜班，管理二部勞務(wù)六隊(duì)接到雜貨公司礦石隊(duì)清理礦石裝車(chē)樓緩沖倉(cāng)積料的作業(yè)任務(wù)，當(dāng)班值班長(zhǎng)彭樹(shù)軍派礦石清理班乙班負(fù)責(zé)此項(xiàng)作業(yè)，20時(shí)左右乙班班長(zhǎng)張子威帶領(lǐng)員工馬長(zhǎng)青、馬長(zhǎng)春、馬鐵柱到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，在開(kāi)始作業(yè)前與裝車(chē)樓司機(jī)聯(lián)系，給設(shè)備斷電、掛牌，然后登上裝車(chē)樓頂部拉好急停，掛好清料牌，通過(guò)對(duì)講機(jī)與裝車(chē)樓司機(jī)聯(lián)系，確認(rèn)作業(yè)前的準(zhǔn)備工作都已經(jīng)完成后，告知一同去作業(yè)的員工系好安全繩、注意艙內(nèi)作業(yè)危險(xiǎn)等事項(xiàng)，然后開(kāi)始作業(yè)，當(dāng)時(shí)緩沖倉(cāng)內(nèi)周?chē)e料大概有200多噸，四個(gè)清倉(cāng)作業(yè)人員分兩組，張子威和馬鐵柱一組，馬長(zhǎng)青和馬長(zhǎng)春一組，其中一組下緩沖倉(cāng)清理礦石粉，一組在上面監(jiān)護(hù)，大約十分鐘左右輪換一次班，作業(yè)至22時(shí)20分左右，第四次清理積料時(shí)，輪到張子威和馬鐵柱下倉(cāng)清理積料，馬鐵柱和張子威下到緩沖倉(cāng)內(nèi)作業(yè)剛幾分鐘的時(shí)間，正在清理作業(yè)過(guò)程中，礦石粉積料突然滑落，馬鐵柱被滑落下來(lái)的礦石粉積料沖擊后與礦石粉一同向倉(cāng)底滑落下去，張子威被礦石粉積料埋至大腿處，在緩沖倉(cāng)頂部平臺(tái)上負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的馬長(zhǎng)春和馬長(zhǎng)青看到艙內(nèi)發(fā)生的突然情況后，迅速向外拉系在馬鐵柱和張子威身上的兩根安全繩，馬長(zhǎng)青拉的是系在馬鐵柱身上的安全繩，發(fā)現(xiàn)安全繩不知何故已經(jīng)與馬鐵柱拉脫，馬鐵柱未被拉出來(lái)，隨后馬長(zhǎng)青幫馬長(zhǎng)春把張子威拉了出來(lái)，張子威出來(lái)后馬上用對(duì)講機(jī)呼喊裝車(chē)樓司機(jī)放料，把人和積料一起放到了火車(chē)皮里，三人到車(chē)皮上把馬鐵柱救出來(lái)以后，撥打了120急救中心電話請(qǐng)求救援，并逐級(jí)上報(bào)了公司領(lǐng)導(dǎo)和秦港股份公司安監(jiān)部。

（二）事故救援情況。

鴻港公司董事長(zhǎng)、法人左愛(ài)民接到事故報(bào)告后，立即責(zé)成公司總經(jīng)理崔敏啟動(dòng)公司事故應(yīng)急救援預(yù)案、事故現(xiàn)場(chǎng)處置方案，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行保護(hù)。鴻港公司總經(jīng)理崔敏于5月11日晚上11時(shí)多，組織帶領(lǐng)分管領(lǐng)導(dǎo)和公司相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)聯(lián)系港口醫(yī)院請(qǐng)求全力搶救傷者，并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了保護(hù)。秦港股份公司安監(jiān)部將事故情況，于2013年5月11日23時(shí)10分，以快報(bào)的方式，上報(bào)了秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡(jiǎn)稱市安監(jiān)局）。

120急救中心救護(hù)車(chē)于22時(shí)55分左右趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后，將傷者馬鐵柱送往港口醫(yī)院進(jìn)行搶救。傷者馬鐵柱經(jīng)港口醫(yī)院全力搶救無(wú)效，于2013年5月12日凌晨2時(shí)25分死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況。

本次事故造成1人死亡。

死者馬鐵柱，男，1965年12月25日出生，46歲，身份證號(hào)（略），漢族，群眾，初中文化，鴻港公司（職工）清掃工，秦皇島市撫寧縣石門(mén)寨鎮(zhèn)南林子村人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失。

本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失85萬(wàn)元（包括：事故處置、現(xiàn)場(chǎng)搶救、醫(yī)療費(fèi)、現(xiàn)場(chǎng)清理、撫恤金、賠償費(fèi)用、一次性生活補(bǔ)助、喪葬費(fèi)等）。

四、事故等級(jí)、性質(zhì)和原因

（一）事故等級(jí)及性質(zhì)。

事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故的調(diào)查認(rèn)定：這是一起死亡1人的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故原因。

事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、事故單位材料及對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄等綜合分析認(rèn)定：

直接原因。

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、安全防護(hù)不到位，在清理緩沖倉(cāng)內(nèi)礦石粉掛料過(guò)程中，安全繩脫扣，導(dǎo)致清理工人被滑落下來(lái)的礦石粉積料沖擊后，隨著滑落下來(lái)的礦石粉積料一同向倉(cāng)底滑落下去，釀成事故。

間接原因。

鴻港公司對(duì)清掃作業(yè)的綜合管理不到位。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、安全檢查不到位，在檢查過(guò)程中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患（工人安全繩拴系不牢固的問(wèn)題），對(duì)緩沖倉(cāng)礦石粉掛料隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)滑落的危險(xiǎn)情況估計(jì)不足，未能采取有效安全防范措施。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)事故相關(guān)人員的處理建議。

1、鴻港公司職工馬鐵柱，主要負(fù)責(zé)清（理）掃工作。未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，清（理）掃時(shí)未采取有效地安全防護(hù)措施，導(dǎo)致事故的發(fā)生。在此次事故中負(fù)有主要責(zé)任。因其在事故中死亡，故不予追究。

2、鴻港公司管理二部勞務(wù)六隊(duì)班長(zhǎng)張子威，主要負(fù)責(zé)當(dāng)班的工作安排、生產(chǎn)安全，人員管理、安全監(jiān)督檢查等工作。張子威未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)及作業(yè)人員生產(chǎn)作業(yè)安全檢查不到位。在此次事故中負(fù)有管理責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過(guò)”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

3、鴻港公司管理二部勞務(wù)六隊(duì)安全員程立，負(fù)責(zé)本隊(duì)的三級(jí)教育培訓(xùn)工作、安全管理工作。程立對(duì)本隊(duì)的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)過(guò)程中存在的安全隱患。在此次事故中負(fù)有管理責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過(guò)”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

4、鴻港公司管理二部勞務(wù)六隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)白順利，負(fù)責(zé)本隊(duì)的全面工作。白順利對(duì)鴻港公司管理二部勞務(wù)六隊(duì)的清（理）掃作業(yè)，安全管理不到位，安全監(jiān)督檢查不到位。在此次事故中負(fù)有管理責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過(guò)”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

5、鴻港公司管理二部安全主管張育一，主要負(fù)責(zé)公司管理二部的安全管理工作。張育一未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)本部門(mén)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查工作落實(shí)不到位。在此次事故中負(fù)有管理責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過(guò)”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

6、鴻港公司管理二部經(jīng)理?xiàng)顟c仲，負(fù)責(zé)公司管理二部的全面工作，對(duì)本部門(mén)安全管理工作督導(dǎo)檢查不到位。在此次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過(guò)”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

7、鴻港公司安全生產(chǎn)監(jiān)督部經(jīng)理關(guān)越，主要負(fù)責(zé)公司的安全管理工作。對(duì)公司的安全隱患排查工作督導(dǎo)落實(shí)不到位。在此次事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過(guò)”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

8、鴻港公司總經(jīng)理崔敏，負(fù)責(zé)鴻港公司的全面工作。對(duì)公司的安全管理工作督導(dǎo)檢查不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照事故處理“四不放過(guò)”的原則，由鴻港公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）對(duì)企業(yè)法人的處理建議。

鴻港公司董事長(zhǎng)、法人左愛(ài)民，履行法人職責(zé)。未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患，在此次事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議按照國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，由市安監(jiān)局對(duì)其處上年度收入（4.2萬(wàn)元）30%即1.26萬(wàn)元人民幣的行政處罰。

（三）對(duì)事故單位的處理建議。

鴻港公司，未認(rèn)真落實(shí)安全隱患排查制度，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查、安全檢查不到位，導(dǎo)致發(fā)生死亡1人的事故。建議按照國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，由市安監(jiān)局對(duì)企業(yè)處以15萬(wàn)元人民幣的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，總結(jié)本次事故血的教訓(xùn)，鴻港公司要在全公司范圍內(nèi)對(duì)此次事故進(jìn)行通報(bào)，認(rèn)真總結(jié)事故發(fā)生的原因，讓每一名職工都要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，提高職工的安全防范意識(shí)，并立即組織一次全公司范圍內(nèi)的安全隱患排查，對(duì)排查出的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，為杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生，在今后工作中必須嚴(yán)格落實(shí)以下防范措施：

1、鴻港公司要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)職工的安全教育培訓(xùn)工作。針對(duì)企業(yè)作業(yè)場(chǎng)所的特點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)職工的安全教育培訓(xùn)工作。了解和掌握工作中存在的安全隱患，提高職工的安全意識(shí)，杜絕或減少安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

2、鴻港公司要認(rèn)真落實(shí)安全隱患排查制度，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查，把事故苗頭消滅在萌芽狀態(tài)。企業(yè)要針對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的每道工序、每個(gè)作業(yè)場(chǎng)所，開(kāi)展全面的安全隱患排查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，制定有效的安全措施，排除安全隱患。時(shí)刻做到隱患不排除不生產(chǎn)，達(dá)不到安全條件不生產(chǎn)，從而杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

3、鴻港公司要完善企業(yè)的安全操作規(guī)程。企業(yè)要針對(duì)緩沖倉(cāng)清（理）掃的工作特點(diǎn)，修改和完善清（理）掃作業(yè)的安全操作規(guī)程，要制定詳細(xì)的安全措施，避免由于職工本身的操作不當(dāng)而存在安全隱患，從而發(fā)生安全事故。

秦皇島鴻港裝卸服務(wù)有限公司

“5.11”窒息死亡事故調(diào)查組

2013年6月25日

第二篇：上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故調(diào)查報(bào)告

上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故

調(diào)查報(bào)告

2018年6月14日下午15:00時(shí)許，上海輝航信息技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“輝航公司”）在位于南橋鎮(zhèn)解放東路58號(hào)區(qū)委信訪辦信息化（綜合布線）服務(wù)項(xiàng)目上進(jìn)行二樓連廊通道門(mén)禁系統(tǒng)布線作業(yè)時(shí)發(fā)生一起觸電死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失165余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)以及《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），成立了由奉賢區(qū)安監(jiān)局、公安奉賢分局、區(qū)總工會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海輝航信息技術(shù)有限公司成立于2013年10月，注冊(cè)地址上海市奉賢區(qū)環(huán)城西路3111弄555號(hào)3幢-59。公司法人代表周?chē)?guó)輝，男，40歲，湖北省人。屬有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊(cè)資本人民幣100萬(wàn)元。公司持有企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照等資質(zhì)證照。公司經(jīng)營(yíng)范圍：從事信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)科技的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓，計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成，計(jì)算機(jī)軟硬件開(kāi)發(fā)，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)工程施工，建筑智能化建設(shè)工程專業(yè)施工，弱電工程施工，綜合布線，公共安全防范工程設(shè)計(jì)施工，通信建設(shè)工程施工，光纖光纜、安防設(shè)備、通訊設(shè)備及配件（除衛(wèi)星廣播電視地面接收設(shè)施）、計(jì)算機(jī)、軟件及輔助設(shè)備（除計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全專用產(chǎn)品）批發(fā)、零售。

（二）項(xiàng)目承發(fā)包關(guān)系

輝航公司與奉賢區(qū)機(jī)關(guān)事務(wù)管理局雙方于2018年4月25日簽訂了《區(qū)委信訪辦信息化（綜合布線）服務(wù)項(xiàng)目合同協(xié)議書(shū)》和《安全管理協(xié)議》，項(xiàng)目地址為南橋鎮(zhèn)解放東路58號(hào)，項(xiàng)目工期為2018年5月1日至2018年6月30日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年6月14日下午15:00時(shí)許，輝航公司現(xiàn)場(chǎng)施工領(lǐng)班李勇玉和工人李仕林在解放東路58號(hào)二樓連廊通道上進(jìn)行門(mén)禁系統(tǒng)布線作業(yè)。李勇玉拿來(lái)梯子和工具后離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)去買(mǎi)螺絲，李仕林一個(gè)人登上梯子匍匐進(jìn)入通道吊頂缺口，當(dāng)他趴在金屬吊頂上用一把金屬剪刀剪碎一根pvc管后，由于用力過(guò)大，剪刀直接剪進(jìn)了pvc管內(nèi)一根紅色的電線絕緣皮內(nèi)，造成其觸電。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)其他工人看見(jiàn)李仕林的腳露在吊頂缺口處，對(duì)他叫喊也沒(méi)有反映，于是登上梯子拉他一下突然全身麻才知道李仕林觸電。隨后立刻組織工地現(xiàn)場(chǎng)其他工人把吊頂砸壞后才把李仕林救下來(lái)。同時(shí)，撥打了120急救電話，120救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即對(duì)其進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)搶救，隨后救護(hù)車(chē)又將其送到奉賢區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行搶救，但經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：李仕林，男，29歲，四川省人。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟(jì)損失165余萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于南橋鎮(zhèn)解放東路58號(hào)區(qū)委信訪辦（西樓）與區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局（東樓）連接兩幢建筑物的二樓連廊通道處。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，在連廊靠近區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局出口位置放置著一部人字梯，人字梯上方吊頂缺口由于施救時(shí)被破壞留下一個(gè)大窟窿。登上梯子在吊頂內(nèi)發(fā)現(xiàn)，有一根白色pvc管被破壞出一個(gè)缺口，管內(nèi)穿有一根紅色電線，電線絕緣皮上留有被剪刀剪過(guò)的痕跡。現(xiàn)場(chǎng)還發(fā)現(xiàn)了一把金屬剪刀和一捆黑色網(wǎng)線。

五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

布線工人使用金屬剪刀剪碎pvc管時(shí)，由于用力過(guò)大不慎剪到管內(nèi)紅色電線造成其觸電，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未對(duì)工作環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未意識(shí)到其作業(yè)行為可能造成觸電的危險(xiǎn)，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行指出糾正，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（3）輝航公司對(duì)進(jìn)場(chǎng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、李仕林，輝航公司布線施工人員。安全意識(shí)淡薄，未對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，對(duì)可能存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、李勇玉，輝航公司現(xiàn)場(chǎng)施工領(lǐng)班。施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正指出作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)作業(yè)行為，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公司加強(qiáng)安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)備案。

3、周?chē)?guó)輝，輝航公司法定代表人。未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》的職責(zé)和規(guī)定組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)對(duì)其予以行政處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

輝航公司作為安全生產(chǎn)的責(zé)任主體未認(rèn)真履行相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)員工安全培訓(xùn)教育不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）輝航公司要進(jìn)一步完善各崗位安全操作規(guī)程，進(jìn)一步落實(shí)貫徹企業(yè)內(nèi)各項(xiàng)安全管理制度，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的日常安全檢查和巡視，確保各類(lèi)作業(yè)中的安全狀態(tài)。

（二）輝航公司要加強(qiáng)對(duì)本單位施工作業(yè)項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)安全檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工作業(yè)人員的違章及危險(xiǎn)行為，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患采取有效措施、落實(shí)專人、明確時(shí)限進(jìn)行整改，確保安全生產(chǎn)。

（三）召開(kāi)一次安全會(huì)議，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全生產(chǎn)和自我保護(hù)的意識(shí)，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

附件：上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故調(diào)查組名單

上海輝航信息技術(shù)有限公司“6.14”觸電死亡事故調(diào)查組

2018年7月10日

第三篇：上海元一紡織品有限公司“4.8”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告

上海元一紡織品有限公司“4.8”機(jī)械傷害死亡事

故調(diào)查報(bào)告

2018年4月8日上午9:10時(shí)許，位于奉浦街道遠(yuǎn)東路529號(hào)上海元一紡織品有限公司（以下簡(jiǎn)稱“元一公司”）在進(jìn)行鋼板切割作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起機(jī)械傷害死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)以及《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），成立了由奉賢區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察委、區(qū)總工會(huì)、公安奉賢分局有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的上海元一紡織品有限公司“4.8”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），開(kāi)展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、事故單位概況

上海元一紡織品有限公司成立于2000年7月，注冊(cè)地址上海市奉賢區(qū)奉浦開(kāi)發(fā)區(qū)遠(yuǎn)東路529號(hào)5幢。公司法人代表金德發(fā)，男，62歲，上海市人。屬一人有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，注冊(cè)資本人民幣2709萬(wàn)元。公司持有企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照等資質(zhì)證照。公司經(jīng)營(yíng)范圍：紡織品、風(fēng)機(jī)、暖通空調(diào)、環(huán)保設(shè)備及配件、機(jī)械設(shè)備制造、批發(fā)、零售。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年4月8日上午8:00時(shí)許，元一公司落料車(chē)間南側(cè)西面激光切割機(jī)操作工王蒙和輔助工李四輩操作切割機(jī)自西往東開(kāi)始進(jìn)行鋼板的切割作業(yè)。當(dāng)切割好一個(gè)零件后他們會(huì)登上切割平臺(tái)把切割下來(lái)的料卸下來(lái)。當(dāng)作業(yè)至9:12時(shí)許，切割作業(yè)完成了將近70%左右，切割機(jī)正好運(yùn)行到車(chē)間南面平臺(tái)最西面的立柱位置。在切割一個(gè)零件時(shí)，切割機(jī)需要東西來(lái)回進(jìn)行切割作業(yè)，就在這個(gè)時(shí)候打磨工張國(guó)龍正好經(jīng)過(guò)平臺(tái)最西面的立柱東面位置。當(dāng)切割機(jī)在進(jìn)行一次從東往西的切割作業(yè)時(shí)正好把張國(guó)龍卡在切割機(jī)與平臺(tái)最西面的立柱之間。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，王蒙立即關(guān)閉了切割機(jī)，同時(shí)張國(guó)龍也倒在了地面上。元一公司怕錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)間立即用公司的車(chē)將張國(guó)龍送到奉賢區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行搶救，但終因傷勢(shì)過(guò)重經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

該起事故造成1人死亡。死者基本情況：張國(guó)龍，男，54歲，上海市人。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟(jì)損失140余萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于奉浦街道遠(yuǎn)東路529號(hào)上海元一紡織品有限公司落料車(chē)間南側(cè)平臺(tái)最西面立柱處。平臺(tái)立柱距離激光切割機(jī)軌道35cm，切割機(jī)設(shè)備南面機(jī)身上掛有寬度為20cm的散熱箱，致使機(jī)身距離立柱最短距離約為10cm。死者打磨崗位距離事發(fā)地約6米左右。

五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

打磨工張國(guó)龍擅自離開(kāi)打磨崗位違規(guī)進(jìn)入切割機(jī)運(yùn)行范圍內(nèi)，致使其被卡在切割機(jī)與平臺(tái)立柱之間，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未對(duì)工作環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未意識(shí)到切割機(jī)在運(yùn)行過(guò)程中可能對(duì)其造成傷害，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（2）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的違規(guī)作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行指出糾正，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（3）元一公司隱患排查治理不到位，未發(fā)現(xiàn)機(jī)械設(shè)備未達(dá)到最低安全距離的安全隱患并加以整改，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（4）元一公司對(duì)員工缺少有效的安全培訓(xùn)教育，員工遵章守紀(jì)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海元一紡織品有限公司“4.8”機(jī)械傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、張國(guó)龍，元一公司打磨工。安全意識(shí)淡薄，未對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，對(duì)可能存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，違規(guī)進(jìn)入機(jī)械設(shè)備運(yùn)行范圍內(nèi)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、沈新弟，安全管理人員。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正指出作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)作業(yè)行為，未及時(shí)及時(shí)排查治理存在的安全隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公司加強(qiáng)安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予以處理，并將處理結(jié)果報(bào)奉賢區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)備案。

3、金德發(fā)，元一公司法人代表。未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》的職責(zé)和規(guī)定建立健全公司安全管理制度，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)其予以行政處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

元一公司作為安全生產(chǎn)的責(zé)任主體未認(rèn)真履行相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，未建立健全并完善各類(lèi)安全管理制度和崗位操作規(guī)程，對(duì)員工安全培訓(xùn)教育不力，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)其予以行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）元一公司要進(jìn)一步完善各崗位安全操作規(guī)程，進(jìn)一步落實(shí)貫徹企業(yè)內(nèi)各項(xiàng)安全管理制度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的日常安全檢查和巡視，確保各類(lèi)作業(yè)中的安全狀態(tài)。

（二）要建立健全隱患排查治理制度，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患并采取有效措施、落實(shí)專人、明確時(shí)限進(jìn)行整改，確保安全施工。

（三）召開(kāi)一次安全會(huì)議，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全生產(chǎn)和自我保護(hù)的意識(shí)，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

附件：上海元一紡織品有限公司“4.8”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組名單

上海元一紡織品有限公司 “4.8”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組

2018年5月14日

第四篇：唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司7.27死亡事故調(diào)查報(bào)告

唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司7.27死亡事故調(diào)查報(bào)

告

2009年7月27日5:40分左右，在唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司導(dǎo)熱油爐工段，發(fā)生一起事故，造成二人死亡。

事故發(fā)生后，按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，唐山市安監(jiān)局、市檢察局、市公安局、、市總工會(huì)等相關(guān)部門(mén)和單位，迅速派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院參加，展開(kāi)事故調(diào)查。

一、事故單位概況

唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司是開(kāi)灤能源化工股份有限公司與考伯斯毛里求斯公司和唐山鋼鐵股份有限公司聯(lián)合組建的中外合資企業(yè)（其中股份比例是：開(kāi)灤能源化工股份有限公司占51﹪，考伯斯毛里求斯公司占30﹪，唐山鋼鐵股份有限公司占19﹪），主營(yíng)焦油加工的下游產(chǎn)品輕油、溶劑油、工業(yè)萘、洗油、炭黑油、軟瀝青、硬瀝青等的生產(chǎn)、銷(xiāo)售及相關(guān)的出口業(yè)務(wù)。公司現(xiàn)有員工72人，其中安全管理人員3人。公司下設(shè)生產(chǎn)部、采購(gòu)部、銷(xiāo)售部、安全部、財(cái)務(wù)部、質(zhì)控部、維修保障部等部門(mén)。2007年11月7日，經(jīng)河北省安監(jiān)局審查批準(zhǔn)，該公司通過(guò)了河北省危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)，并同意備案。2008年1月3日，經(jīng)河北省安監(jiān)局審查批準(zhǔn)，該公司通過(guò)了河北省危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查，該設(shè)計(jì)周邊衛(wèi)生防護(hù)距離、平面布置、安全設(shè)施和防護(hù)措施符合國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求，2009年2月12日，經(jīng)河北省安監(jiān)局同意，以冀安監(jiān)危化項(xiàng)目備字[2009]0003號(hào)文件，同意該公司進(jìn)行式生產(chǎn)，試生產(chǎn)期為2009年2月15日至2009年8月15日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶救情況

2009年7月26日20：00左右，唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司導(dǎo)熱油爐電氣控制系統(tǒng)故障，該公司組織進(jìn)行維修，至27日凌晨1：00，未能修復(fù)，遂把維修工苑利劍接到現(xiàn)場(chǎng)，苑利劍帶領(lǐng)電議工李安旭和承擔(dān)該公司維修保駕工作的中建二局安裝工程有限公司電工吉小虎繼續(xù)維修，在維修仍不成功的情況下，苑利劍決定采用臨時(shí)措施，對(duì)電氣系統(tǒng)進(jìn)行改線，試圖用筆記本電腦代替觸摸屏控制系統(tǒng)，但沒(méi)有成功。苑利劍又指揮李安旭和吉小虎接線，用4個(gè)空氣開(kāi)關(guān)代替觸摸屏啟動(dòng)點(diǎn)火系統(tǒng)，至4:40左右完成改線。隨后，苑利劍在導(dǎo)熱油爐頂平臺(tái)上（約5米高）指揮李安旭到控制室閉合空氣開(kāi)關(guān)點(diǎn)燃了液化石油氣（企業(yè)用語(yǔ)為“小火”，引燃煤氣用），接著又指揮李安旭閉合主煤氣控

制開(kāi)關(guān)，試圖點(diǎn)燃煤氣，但未成功。苑利劍又指揮李安旭放掉煤氣管道中的部分積水，再點(diǎn)燃“小火”，此次“小火”未能點(diǎn)燃。隨即，苑利劍再次指揮吉小虎到導(dǎo)熱油頂平臺(tái)清理火花塞積炭，清理完畢后，苑利劍指揮李安旭點(diǎn)燃“小火”，“小火”點(diǎn)燃后，約5:40左右，苑利劍指揮李安旭操作空氣開(kāi)關(guān)點(diǎn)燃主煤氣，在李安旭閉合主煤氣開(kāi)關(guān)的瞬間，導(dǎo)熱油爐頂部發(fā)生爆炸，將爐頂掀到地面，苑利劍和吉小虎隨爐頂墜落到地面，致使兩人重傷。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員迅速將苑利劍、吉小虎送往海港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，6:20左右吉小虎經(jīng)搶救無(wú)效死亡，后又將苑利劍轉(zhuǎn)往樂(lè)亭縣醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無(wú)效，于15:00左右死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1、人員傷亡情況

苑利劍，男，39歲，文化程度，大專，2006年6月入廠，維修工長(zhǎng)，死亡。吉小虎，男，33歲，文化程度，初中，2004年3月入廠，為中建二局安裝工程有限公司職工，工種，電工，死亡。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失40萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

1、事故機(jī)理分析

為準(zhǔn)確調(diào)查事故原因，事故調(diào)查組聘請(qǐng)三位專家成立了專家組，專家組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人，查閱相關(guān)技術(shù)資料，分析了導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，并提交了專家組技術(shù)分析報(bào)告。

苑利劍在導(dǎo)熱油爐爐頂平臺(tái)（約5米高）指揮李安旭到控制室閉合空氣開(kāi)關(guān)點(diǎn)燃液化石油氣（企業(yè)用語(yǔ)為“小火”，引燃煤氣用），接著又指揮李安旭閉合主煤氣控制開(kāi)關(guān)，試圖點(diǎn)燃煤氣，但未成功。此時(shí)爐內(nèi)可燃?xì)怏w濃度未達(dá)到爆炸下限，在苑利劍指揮第二次點(diǎn) “小火”并成功后，繼續(xù)指揮操作開(kāi)啟氣閥向爐內(nèi)輸送焦?fàn)t煤氣，由于排放煤氣管道中的積水時(shí)，部分空氣進(jìn)入煤氣管道，形成了可燃混合氣，所以在煤氣管道閥門(mén)開(kāi)啟后爐內(nèi)可燃?xì)怏w濃度瞬間達(dá)到爆炸下限，發(fā)生了爆炸。

2、事故原因分析 1）直接原因

焦?fàn)t煤氣進(jìn)入導(dǎo)熱油爐內(nèi)瞬間達(dá)到爆炸下限，恰好遇到明火發(fā)生爆炸，是導(dǎo)致事故

發(fā)生的直接原因。

2）間接原因

（1）維修人員違規(guī)作業(yè)。導(dǎo)熱油爐電氣控制系統(tǒng)觸摸屏發(fā)生事故后，苑利劍未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自決定對(duì)電氣系統(tǒng)進(jìn)行修改，取消自動(dòng)控制系統(tǒng)的連鎖保護(hù)裝置，采用空氣開(kāi)關(guān)直接啟動(dòng)點(diǎn)火系統(tǒng)。同時(shí)違章指揮無(wú)司爐工操作證的電議工李安旭違規(guī)操作導(dǎo)熱油爐系統(tǒng)設(shè)備。

（2）、安全管理不到位。唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司各級(jí)管理人員對(duì)維修現(xiàn)場(chǎng)重視不夠，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，安全管理存在死角，對(duì)維修現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。

（3）安全教育不到位。唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司對(duì)作業(yè)人員規(guī)章制度的教育實(shí)效性不強(qiáng)，致使維修作業(yè)人人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，在維修人員處理故障后試車(chē)時(shí)，苑利劍和吉小虎沒(méi)有及時(shí)撤離爐頂。

（4）、安全管理機(jī)構(gòu)不健全。唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司雖然成立了安全健康環(huán)保部，但是安全管理機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)合并設(shè)置，沒(méi)有依法設(shè)置獨(dú)立的安全管理機(jī)構(gòu)。

3、事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為：這是一起因維修工長(zhǎng)違章指揮，修理工違規(guī)作業(yè)而導(dǎo)致的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和相關(guān)的法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)相關(guān)的責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人提出如下處理建議：

1、苑利劍，男，唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司維修保障部維修工長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全廠設(shè)備維修保障領(lǐng)導(dǎo)工作，擅自決定對(duì)導(dǎo)熱油爐電氣控制系統(tǒng)進(jìn)行修改，違章指揮，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2、李安旭，男，唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司維修保障部電議工，負(fù)責(zé)設(shè)備維修保障工作，在未取得司爐工操作證的情況下，違章操作，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司給予其行政記大過(guò)處分。

3、賈久祥，男，唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司維修保障部經(jīng)理，負(fù)責(zé)全廠設(shè)備維修保障工作，對(duì)維修作業(yè)沒(méi)有制定有針對(duì)性的安全措施，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司給予其行政記過(guò)處分。

4、張小濤，男，唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司安全健康環(huán)保部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面安全生產(chǎn)工作，對(duì)職工安全管理不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于負(fù)責(zé)公司全面安全生產(chǎn)工作時(shí)間較短，建議責(zé)令其寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

5、付再華，男，唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司運(yùn)營(yíng)付總經(jīng)理，主管公司安全生產(chǎn)工作，對(duì)維修現(xiàn)場(chǎng)的安全管理協(xié)調(diào)不利，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于主管安全生產(chǎn)工作時(shí)間較短，建議責(zé)令其寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

6、房承宣，男，唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司董事長(zhǎng)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

對(duì)企業(yè)其他相關(guān)人員，建議唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司按照有關(guān)法律、法規(guī)和企業(yè)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并報(bào)唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司19萬(wàn)元經(jīng)濟(jì)處罰。

六、事故防范和整改措施

1、唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司要舉一反三，認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，立即對(duì)導(dǎo)熱油爐工段進(jìn)行停產(chǎn)整頓，全面排查和及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，對(duì)各項(xiàng)安全措施要逐項(xiàng)查證、逐項(xiàng)落實(shí)，對(duì)不符合安全生產(chǎn)要求的要立即整改，達(dá)不到整改要求的，堅(jiān)決不允許恢復(fù)生產(chǎn)，杜絕各類(lèi)事故再次發(fā)生。

2、唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司必須嚴(yán)格按照《河北省人民政府關(guān)于落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任暫行規(guī)定》的要求，設(shè)置專門(mén)從事安全生產(chǎn)管理的機(jī)構(gòu)，不得與其他機(jī)構(gòu)合并設(shè)置，并配備安全生產(chǎn)管理人員。

3、唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司要建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并按照安全規(guī)程制定詳細(xì)的安全生產(chǎn)方案及各環(huán)節(jié)安全技術(shù)措施，并進(jìn)行嚴(yán)格的安全技術(shù)交底，安全責(zé)任落實(shí)到人。

4、針對(duì)7.27事故，唐山考伯斯開(kāi)灤碳素化工有限公司要組織全體員工進(jìn)行一次安全生產(chǎn)再教育，保證從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解本崗位的各種不安全因素及其防范措施。

5、完善現(xiàn)場(chǎng)操作日志，做到現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)時(shí)有記錄。導(dǎo)熱油爐現(xiàn)場(chǎng)檢修完成后，必須

由司爐工操作設(shè)備，沒(méi)有取得相關(guān)資質(zhì)的人員，不得上崗作業(yè)。

第五篇：盤(pán)固新型合金材料(常州)有限公司較大窒息事故調(diào)查報(bào)告

常州市金壇區(qū)盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司

“8·5” 較大窒息事故調(diào)查報(bào)告

2018年8月5日上午6時(shí)30分，位于常州市金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)內(nèi)盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司發(fā)生一起較大窒息生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，常州市人民政府成立了以政府副秘書(shū)長(zhǎng)李皓為組長(zhǎng)，安監(jiān)、公安、紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)相關(guān)人員參加的盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），全面開(kāi)展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地勘查，聘請(qǐng)有關(guān)專家作了事故現(xiàn)場(chǎng)還原模擬試驗(yàn)并對(duì)事故原因作了技術(shù)分析。

通過(guò)調(diào)閱公安接處警視頻、企業(yè)監(jiān)控錄像和對(duì)有關(guān)人員調(diào)查取證以及事故現(xiàn)場(chǎng)還原試驗(yàn)等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范措施和建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)基本情況

1、盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威爾焊接（江蘇）有限公司內(nèi)東北角（見(jiàn)圖1）（金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)百花東路162號(hào)、薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)），法定代表人張曉平，總經(jīng)理彭煒（2018年5月任職至今），企業(yè)類(lèi)型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320413MA1MG02H8G(1/1)，注冊(cè)資本300萬(wàn)元人民幣，占地面積960㎡，員工16人。該企業(yè)的投資方為上海昂星科技發(fā)展有限公司（法定代表人張曉平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。經(jīng)營(yíng)范圍：金屬合金及制品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售；相關(guān)金屬材料與制品制造設(shè)備的生產(chǎn)和銷(xiāo)售；新型金屬材料相關(guān)技術(shù)研發(fā)與轉(zhuǎn)讓；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司租用科威爾焊接（江蘇）有限公司內(nèi)東北角部分廠房（見(jiàn)圖1），于2016年4月開(kāi)始籌備鈦合金霧化生產(chǎn)裝置并采購(gòu)生產(chǎn)設(shè)備，2017年2月份自行設(shè)計(jì)鈦合金霧化生產(chǎn)工藝并安裝設(shè)備，因采購(gòu)的非標(biāo)設(shè)備技術(shù)參數(shù)及試驗(yàn)鈦合金粉末產(chǎn)品的技術(shù)要求達(dá)不到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，2018年1月開(kāi)始擅自開(kāi)展新產(chǎn)品研制試產(chǎn)，自行邊試制產(chǎn)品邊調(diào)試設(shè)備直至事故發(fā)生。據(jù)總經(jīng)理彭煒說(shuō)，截止事故發(fā)生時(shí)共生產(chǎn)鈦合金粉末試驗(yàn)品約300公斤，由于未達(dá)技術(shù)參數(shù)指標(biāo)要求而未有銷(xiāo)售。

1: 盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司位于科威爾焊接（江蘇）有限公

司內(nèi)的位置

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)百花東路160號(hào)（薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)），法定代表人張曉平，總經(jīng)理劉啟亮，企業(yè)類(lèi)型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320413MA1MAFCW20，注冊(cè)資本1000萬(wàn)元人民幣，宗地面積5216㎡，該企業(yè)的投資方為上海昂星科技發(fā)展有限公司。上海昂星科技發(fā)展有限公司在2014年6月17日與金壇薛埠鎮(zhèn)人民政府簽訂了投資協(xié)議書(shū)。2016年7月21日金壇區(qū)發(fā)改委出具了該企業(yè)投資項(xiàng)目備案通知書(shū)（壇發(fā)改備字〔2016〕127號(hào)），2016年9月14日金壇區(qū)規(guī)劃局出具了該企業(yè)規(guī)劃用地總平面圖，2017年9月13日頒發(fā)了建設(shè)用地規(guī)劃許可證（地字第***號(hào)）（見(jiàn)圖1）。

（二）事故車(chē)間布局和生產(chǎn)工藝情況

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司有兩個(gè)生產(chǎn)車(chē)間，分別為非晶合金車(chē)間和鈦合金粉末車(chē)間。發(fā)生事故的是鈦合金粉末車(chē)間，該車(chē)間分上層鈦合金霧化操作和下層收粉間兩個(gè)部分，中間利用樓板分割上下二層。下層在地面以下5米深度，收粉間長(zhǎng)寬分別是8米和9米，有搭設(shè)的階梯通往收粉間，四周有金屬護(hù)欄圍擋。

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化車(chē)間設(shè)置1臺(tái)電弧熔煉爐，電弧熔煉爐貫穿車(chē)間上下層，鈦合金霧化工藝流程是裝入鈦合金棒后經(jīng)抽真空同時(shí)加入氬氣并用電極加熱成高溫熔融霧化形成鈦合金粉末，鈦合金粉末留在收粉箱中，同時(shí)氬氣通過(guò)尾排閥和波紋管排放到收粉箱外（見(jiàn)圖2）。

下層收粉間沿四根立柱各自裝有氣體排風(fēng)管道并匯集后向室外排放，排風(fēng)機(jī)的電氣控制開(kāi)關(guān)設(shè)在車(chē)間上層控制柜里。7月31日在車(chē)間下層靠近臺(tái)階附近的一根立柱下端離地面半米處安裝了氧氣含量檢測(cè)儀。該車(chē)間工作時(shí)間從7時(shí)至次日零時(shí)結(jié)束，零時(shí)三十分員工下班。平時(shí)工作期間排風(fēng)機(jī)處于開(kāi)啟狀態(tài)，下班時(shí)關(guān)閉，氧氣含量檢測(cè)儀處于常開(kāi)狀態(tài)。8月5日零時(shí)三十分，員工下班后的現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)為排風(fēng)機(jī)處于關(guān)閉狀態(tài)，據(jù)當(dāng)班班長(zhǎng)秦王波說(shuō)氧氣含量檢測(cè)儀處于開(kāi)啟報(bào)警狀態(tài)，氧氣含量檢測(cè)儀與排風(fēng)機(jī)之間無(wú)連鎖。

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程圖

（圖2鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程圖）盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金需要?dú)鍤忪F化形成粉末。氬氣流向示意圖如下（見(jiàn)圖3）。

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末霧化氬氣流向圖

（圖3霧化氬氣流向圖）氬氣的理化性狀：無(wú)色無(wú)臭的惰性氣體，相對(duì)密度(空氣=1):1.38。危險(xiǎn)特性：惰性氣體，有窒息性，在密閉空間內(nèi)可將人窒息死亡。若遇高熱，容器內(nèi)壓增大，有開(kāi)裂和爆炸的危險(xiǎn)。

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司采用兩班制進(jìn)行研發(fā)試制，早班時(shí)間為7時(shí)至16時(shí)，晚班時(shí)間為16時(shí)至次日零時(shí)，周一至周六為上班時(shí)間，周日休息。最長(zhǎng)連續(xù)霧化五天進(jìn)入收粉間收集一次鈦合金粉末，收集前要求打開(kāi)排風(fēng)機(jī)，待氧氣含量檢測(cè)儀停止報(bào)警后進(jìn)入收粉間取出鈦合金粉末。

（三）發(fā)生事故的作業(yè)情況

2018年7月30日，該企業(yè)召開(kāi)每周碰頭會(huì)，碰頭會(huì)有總經(jīng)理彭煒、生產(chǎn)工藝部經(jīng)理梁玉龍、研發(fā)部負(fù)責(zé)人劉澤軍、設(shè)備專員糜愛(ài)平、采購(gòu)員仲毅五人參加。研發(fā)部負(fù)責(zé)人劉澤軍提出鈦合金霧化車(chē)間下層地面滲水如何處理的問(wèn)題，總經(jīng)理彭煒問(wèn)大家是否可以做防水處理，設(shè)備專員糜愛(ài)平表示滲水可以做防水處理，總經(jīng)理彭煒就把這項(xiàng)工作布置給了設(shè)備專員糜愛(ài)平，但是會(huì)議上未交待做防水作業(yè)時(shí)間和安全防范措施等具體事項(xiàng)。會(huì)后設(shè)備專員糜愛(ài)平召集吳金洪和莊臘平做防水作業(yè)，并事先在新匯通建材店訂購(gòu)了防水材料，于2018年8月4日下午三點(diǎn)多由該建材店送貨員徐從林用電瓶三輪車(chē)將防水材料送至鈦合金霧化車(chē)間門(mén)口。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2018年8月4日23時(shí)，四名當(dāng)班員工開(kāi)始做編號(hào)為A20180719PWAS63鈦合金棒的霧化工作，到次日零時(shí)結(jié)束，零時(shí)三十分四名當(dāng)班員工下班。當(dāng)班班長(zhǎng)秦王波關(guān)閉控制電源、關(guān)閉排風(fēng)機(jī)并關(guān)閉車(chē)間門(mén)，氧氣含量檢測(cè)儀未關(guān)閉并處在報(bào)警狀態(tài)。根據(jù)事故還原試驗(yàn)，收粉間內(nèi)氧濃度為12.8%以下（氧氣含量檢測(cè)儀報(bào)警值為低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（廠休日），設(shè)備專員糜愛(ài)平與其召集的吳金洪、莊臘平來(lái)到鈦合金霧化車(chē)間門(mén)口準(zhǔn)備進(jìn)入該車(chē)間下層收粉間做防水施工?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像視頻顯示，6時(shí)22分許，糜愛(ài)平在鈦合金霧化車(chē)間的相鄰車(chē)間里轉(zhuǎn)了半圈，6分鐘后莊臘平在鈦合金霧化車(chē)間的相鄰車(chē)間門(mén)口出現(xiàn)。6時(shí)30分起，三人進(jìn)入鈦合金霧化車(chē)間下層收粉間。

當(dāng)天22時(shí)許，吳金洪的弟弟接到其嫂子電話說(shuō)其哥哥手機(jī)無(wú)人接聽(tīng)，后二人找到建材店送貨員徐從林，由徐從林帶路同往前一天送防水材料的地方尋找，發(fā)現(xiàn)鈦合金霧化車(chē)間下層收粉間階梯附近糜愛(ài)平趴在地面上，吳金洪趴在糜愛(ài)平身后地面上，在氧氣含量檢測(cè)儀附近莊臘平仰面躺在地面上，于是向120、110報(bào)警。

22時(shí)34分許，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)派出所接110報(bào)警，金壇薛埠消防中隊(duì)、派出所出警趕至現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)有3人趴在鈦合金霧化爐車(chē)間下層收粉間地面上（氧氣含量檢測(cè)儀已被關(guān)閉，技術(shù)鑒定無(wú)法確認(rèn)3人中是誰(shuí)關(guān)閉的），立即請(qǐng)求消防增援。穿戴防護(hù)用品消防人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后分別將3人抬出，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查，確認(rèn)3人已無(wú)生命體征，后經(jīng)公安法醫(yī)尸檢報(bào)告檢驗(yàn)，判斷3人為缺氧窒息死亡。

三、事故應(yīng)急救援處置情況

事故發(fā)生后，金壇區(qū)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)，常州市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)，金壇區(qū)公安局、安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)，薛埠鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織人員搶救及相關(guān)善后處置工作，指導(dǎo)事故救援及善后工作。當(dāng)?shù)毓才沙鏊皶r(shí)封鎖了事故現(xiàn)場(chǎng)，金壇區(qū)安監(jiān)局依法對(duì)事故企業(yè)采取了停產(chǎn)整頓的行政措施。

江蘇省省長(zhǎng)吳政隆、副省長(zhǎng)費(fèi)高云、常州市主要領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善處理。省安監(jiān)局派員赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故調(diào)查工作，常州市副市長(zhǎng)梁一波趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解情況，指導(dǎo)開(kāi)展善后處置工作。

四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成三人死亡，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失422萬(wàn)元。死亡人員情況如下：

1．糜愛(ài)平，男，1964年9月27日出生，金壇區(qū)薛埠人，為盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司設(shè)備專員。

2．莊臘平，男，1969年12月13日出生，金壇區(qū)薛埠人，為外來(lái)施工人員。

3．吳金洪，男，1956年9月18日出生，金壇區(qū)薛埠人，為外來(lái)施工人員。

五、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化工藝中使用的氬氣自然集聚在收粉間致氧含量不足，在此情況下，設(shè)備專員糜愛(ài)平召集非本企業(yè)人員吳金洪和莊臘平，違章冒險(xiǎn)進(jìn)入收粉間開(kāi)展防水作業(yè)，導(dǎo)致三人缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1、盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）安全生產(chǎn)管理混亂。未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、一線員工安全生產(chǎn)職責(zé)不清、責(zé)任不明；安全管理規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不健全，企業(yè)制定的操作規(guī)程不符合《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危險(xiǎn)作業(yè)要求與安全防護(hù)措施” 5.1項(xiàng)和5.3項(xiàng)的規(guī)定；未開(kāi)展較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)和管控工作；未認(rèn)真組織開(kāi)展安全隱患排查治理，員工安全意識(shí)不強(qiáng)，存在較大危險(xiǎn)因素的場(chǎng)所進(jìn)出門(mén)鎖鑰匙掌控在非本場(chǎng)所負(fù)責(zé)人的設(shè)備專員糜愛(ài)平一人之手。

（2）設(shè)施設(shè)備本質(zhì)安全度不高。電弧熔煉爐、氧氣含量檢測(cè)儀與排風(fēng)扇之間無(wú)連鎖，不符合《工業(yè)企業(yè)衛(wèi)生設(shè)計(jì)規(guī)范》（GBZ1）中6.1.5規(guī)定；氧氣含量檢測(cè)儀使用的電源是臨時(shí)用電線路。（3）設(shè)施設(shè)備設(shè)置不合理。電弧熔煉爐氬氣排空管直接通向收粉間，人為造成局部氬氣集聚。

（4）收粉間設(shè)置不合理。收粉間人員操作崗位位于電弧熔煉爐操作平臺(tái)下負(fù)五米處，空氣自然流通不暢，因氬氣比重比空氣大，較易流淌至低處集聚。

（5）企業(yè)未開(kāi)展建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作。其建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施未進(jìn)行綜合分析并形成書(shū)面報(bào)告；未組織對(duì)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)開(kāi)展審查并形成書(shū)面報(bào)告；在建設(shè)項(xiàng)目竣工投入生產(chǎn)或者使用前，未組織對(duì)安全設(shè)施進(jìn)行竣工驗(yàn)收并形成書(shū)面報(bào)告；未遵守安全設(shè)施竣工驗(yàn)收合格后方可投入生產(chǎn)和使用的規(guī)定。

（6）企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺乏針對(duì)性。員工安全意識(shí)淡薄，日常安全教育培訓(xùn)流于形式，入職員工安全培訓(xùn)停留在口頭上，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對(duì)性，未針對(duì)本崗位存在危險(xiǎn)因素和防范措施進(jìn)行專門(mén)的安全培訓(xùn)，員工不清楚本崗位生產(chǎn)過(guò)程中存在的重大安全風(fēng)險(xiǎn)，也未能有效處置氬氣聚集后產(chǎn)生的異常情況。

（7）企業(yè)隱患排查治理工作流于形式。較大危險(xiǎn)因素場(chǎng)所未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未認(rèn)真開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查治理和有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治。鈦合金霧化車(chē)間入口、車(chē)間設(shè)施設(shè)備上、霧化車(chē)間階梯入口均未見(jiàn)任何明顯的安全警示標(biāo)志，霧化車(chē)間地下收粉間的階梯入口未采取技術(shù)的、管理的有效安全防范措施來(lái)避免人員盲目進(jìn)入。雖然企業(yè)制定了有限空間相關(guān)制度，但未以企業(yè)文件形式發(fā)布。未開(kāi)展有限空間作業(yè)辨識(shí)管控工作，未對(duì)有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員、應(yīng)急救援人員有針對(duì)性開(kāi)展專門(mén)教育培訓(xùn)，未制定有限空間作業(yè)方案和安全保障措施，未編制有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并開(kāi)展預(yù)案演練。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司把空余生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租給盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的出租方的中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法定職責(zé)。出租方與承租方未簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，出租方未對(duì)承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，出租方未對(duì)出租的場(chǎng)所定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改，是事故發(fā)生的管理原因。

3、薛埠鎮(zhèn)黨委、政府未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，存在重經(jīng)濟(jì)發(fā)展、輕安全生產(chǎn)的現(xiàn)象，安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng)，招商引資企業(yè)進(jìn)入園區(qū)后，在督促企業(yè)具備安全生產(chǎn)條件和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面工作有缺失；未嚴(yán)格按照雙方投資協(xié)議書(shū)明確的各自權(quán)責(zé)履行好職責(zé)；未督促并協(xié)助事故企業(yè)辦理可研、環(huán)評(píng)、安評(píng)等相關(guān)手續(xù)；未督促事故企業(yè)必須達(dá)到安全生產(chǎn)條件后才可以從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，也是事故發(fā)生的重要原因。

同時(shí)薛埠鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍建設(shè)重視不夠。除在2010年12月31日印發(fā)的《關(guān)于薛埠鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員任職的通知》（薛委發(fā)〔2010〕45號(hào)）文件里任命鎮(zhèn)環(huán)保安全辦主任和副主任外，至今未有文件明確安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和具有執(zhí)法資格條件的專職安全生產(chǎn)監(jiān)管隊(duì)伍，未落實(shí)常州市《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)環(huán)保機(jī)構(gòu)建設(shè)的意見(jiàn)》（常編辦〔2016〕158號(hào)）和金壇區(qū)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)環(huán)保機(jī)構(gòu)建設(shè)的意見(jiàn)》（壇編辦字〔2017〕10號(hào)）文件規(guī)定的要求，未明確按照不少于6名行政編制或事業(yè)編制人員（其中安全生產(chǎn)人員不少于5名，環(huán)境保護(hù)不少于1名）要求，配強(qiáng)配齊鎮(zhèn)安監(jiān)具有執(zhí)法資格條件的專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員，使之與安全生產(chǎn)工作需要相適應(yīng)。

4、金壇區(qū)黨委政府安全生產(chǎn)“紅線意識(shí)”不強(qiáng)，未嚴(yán)格落實(shí)《江蘇省安全生產(chǎn)條例》關(guān)于“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，對(duì)落實(shí)安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)和開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治特別是重點(diǎn)加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治重視不夠。該起事故暴露出本地區(qū)未強(qiáng)化工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)源頭防控工作，未嚴(yán)格落實(shí)構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作機(jī)制。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）有關(guān)人員責(zé)任追究建議

1、彭煒，中共黨員，盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司總經(jīng)理，經(jīng)法定代表人授權(quán)委托負(fù)責(zé)日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定。未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；布置鈦合金霧化車(chē)間防水作業(yè)時(shí)未對(duì)應(yīng)采取的安全防范措施提出明確要求，未組織制定危險(xiǎn)作業(yè)方案，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，因涉嫌構(gòu)成犯罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2、梁玉龍，盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司生產(chǎn)工藝部經(jīng)理兼安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定。未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未嚴(yán)格落實(shí)存在較大危險(xiǎn)因素的霧化車(chē)間安全防控措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，因涉嫌構(gòu)成犯罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3、糜愛(ài)平，盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司設(shè)備專員。安全意識(shí)淡薄，明知鈦合金霧化車(chē)間下層存在氬氣集聚，且氧濃度未達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)，在未經(jīng)企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)的情況下，違章冒險(xiǎn)進(jìn)入氧濃度未達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)的霧化車(chē)間下層開(kāi)展防水施工導(dǎo)致缺氧窒息死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

4、吳金洪，非盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛(ài)平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)環(huán)境，盲目進(jìn)入氧濃度未達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)的收粉間開(kāi)展防水施工導(dǎo)致缺氧窒息死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

5、莊臘平，非盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛(ài)平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)環(huán)境，盲目進(jìn)入氧濃度未達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)的收粉間開(kāi)展防水施工導(dǎo)致缺氧窒息死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

6、張曉平，盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，擔(dān)任盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，執(zhí)行董事。其作為盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人法定職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。

7、劉啟亮，科威爾焊接（江蘇）有限公司總經(jīng)理。將科威爾焊接（江蘇）有限公司的空余廠房出租給盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司。未與承租方簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未對(duì)承租方定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。

8、袁國(guó)棟，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)黨委政法委員，分管政法、綜治、司法、應(yīng)急管理、信訪、維穩(wěn)、環(huán)保、安全生產(chǎn)、消防安全和礦產(chǎn)管理工作。未嚴(yán)格按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)本轄區(qū)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)疏于監(jiān)督，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金壇區(qū)紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

9、楊小保，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管工業(yè)、招商、經(jīng)貿(mào)、外資、服務(wù)業(yè)、科技、金融、供電和市場(chǎng)監(jiān)督管理工作。未嚴(yán)格履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定。重招商引資，輕安全生產(chǎn)，對(duì)招商引資入園企業(yè)疏于事中事后監(jiān)管；未按照“管業(yè)務(wù)、管生產(chǎn)必須同時(shí)管安全”的原則，將安全生產(chǎn)工作與業(yè)務(wù)工作同時(shí)安排部署、同時(shí)組織實(shí)施、同時(shí)監(jiān)督檢查；未依法督促入園企業(yè)及時(shí)辦理安全生產(chǎn)相關(guān)手續(xù)，使其具備安全生產(chǎn)條件后才可以組織開(kāi)展生產(chǎn)活動(dòng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金壇區(qū)紀(jì)委監(jiān)委給予其行政警告處分。

10、宗華，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)黨委副書(shū)記、鎮(zhèn)長(zhǎng)，主持鎮(zhèn)政府全面工作。未嚴(yán)格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于地方各級(jí)政府主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定。在推進(jìn)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過(guò)程中對(duì)督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任重視不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金壇區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其誡勉問(wèn)責(zé)。

11、陸禮軍，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)黨委書(shū)記、茅山旅游度假區(qū)管委會(huì)主任（副處職），主持黨委全面工作。未嚴(yán)格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于地方各級(jí)黨委主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定。未落實(shí)常州市、金壇區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)建設(shè)有關(guān)文件要求，未以文件形式明確鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)并配強(qiáng)配齊具有執(zhí)法資格條件的專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由常州市紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)警告處分。

12、王曉航，中共黨員，金壇區(qū)副區(qū)長(zhǎng)，分管公安、司法、安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理方面工作。未嚴(yán)格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于地方各級(jí)政府分管負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定，督促落實(shí)全區(qū)安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)建設(shè)有關(guān)文件要求。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由常州市紀(jì)委監(jiān)委按照《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則（試行）》要求對(duì)其提醒談話。

（二）有關(guān)單位責(zé)任追究建議

1、盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未開(kāi)展建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，安全生產(chǎn)責(zé)任制缺失，事故發(fā)生場(chǎng)所未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未開(kāi)展有限空間作業(yè)辨識(shí)和管控工作，未在事故隱患治理過(guò)程中采取相應(yīng)的安全防范措施，防止事故發(fā)生，也未及時(shí)報(bào)告重大事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》以及《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定的上限對(duì)其實(shí)施行政處罰；并責(zé)令其停產(chǎn)停業(yè)整改，經(jīng)整改后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，建議金壇區(qū)人民政府依法予以關(guān)閉。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司出租空余廠房給盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司使用，未簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未對(duì)承租方定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定實(shí)施行政處罰。

3、建議責(zé)成薛埠鎮(zhèn)人民政府向金壇區(qū)人民政府作出書(shū)面檢查。

4、建議責(zé)成金壇區(qū)人民政府向常州市人民政府作出書(shū)面檢查。

七、事故防范措施及建議

針對(duì)該起事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為認(rèn)真汲取事故的深刻教訓(xùn)，避免類(lèi)似事故的發(fā)生，提出如下防范措施及建議：

（一）強(qiáng)化事故隱患排查治理，切實(shí)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任

1、盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司、科威爾焊接（江蘇）有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，完善應(yīng)急預(yù)案并開(kāi)展經(jīng)常性應(yīng)急演練；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全防范意識(shí)和應(yīng)急知識(shí)；全面開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，配備必要的個(gè)人防護(hù)設(shè)備和救援裝備，提高事故應(yīng)急處置能力。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位。如果要把生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，必須與承包單位、承租單位簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，并且對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

3、盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司要在規(guī)定的期限內(nèi)實(shí)施停產(chǎn)停業(yè)整改，嚴(yán)格辦理安全生產(chǎn)相關(guān)手續(xù)。在規(guī)定的期限內(nèi)經(jīng)停產(chǎn)停業(yè)整改后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，監(jiān)管部門(mén)要提請(qǐng)金壇區(qū)人民政府依法予以關(guān)閉，有關(guān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)其有關(guān)證照。

（二）夯實(shí)安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作，切實(shí)履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》中“三個(gè)必須”職責(zé)和上級(jí)有關(guān)文件要求

薛埠鎮(zhèn)黨委政府要嚴(yán)格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和《關(guān)于印發(fā)江蘇省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定實(shí)施細(xì)則的通知》的規(guī)定；嚴(yán)格落實(shí)常州市、金壇區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)建設(shè)有關(guān)文件要求，以文件形式明確鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)并配強(qiáng)配齊具有執(zhí)法資格條件的專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，加強(qiáng)工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)源頭防控工作，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，嚴(yán)厲打擊生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。

（三）弘揚(yáng)“生命至上、安全第一”的思想，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)

金壇區(qū)黨委政府和各地黨委政府要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線，要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)工作“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，按照《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和《關(guān)于印發(fā)江蘇省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定實(shí)施細(xì)則的通知》要求，認(rèn)真落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步厘清各部門(mén)、各行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，采取有效措施落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。要深刻汲取事故教訓(xùn)，建立安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，嚴(yán)防類(lèi)似事故再次發(fā)生，采取切實(shí)有效措施，堅(jiān)決遏制當(dāng)前事故多發(fā)態(tài)勢(shì)。

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司“8?5” 較大窒息事故調(diào)查組

2018年10月9日