第一篇：冠心病介入治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案

冠心病介入治療是指用經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈的方法，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈將帶有球囊的擴(kuò)張管插入到冠狀動(dòng)脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊擴(kuò)張，通過對(duì)冠狀動(dòng)脈壁上粥樣斑塊的機(jī)械擠壓及牽張作用，使狹窄血管腔擴(kuò)張，減少血管狹窄的程度，增加冠脈血流量，改善局部心肌血液供應(yīng)，從而使心肌缺血引起的各種癥狀如胸痛和/或胸悶減輕或消失，達(dá)到治療的目的。狹窄血管被擴(kuò)張后，在病變部位再放置一個(gè)支架(stent)以免被擴(kuò)張的冠脈血管彈性回縮及減少重新發(fā)生狹窄(稱再狹窄)。近年來研制出一種減少支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生率的所謂“藥物涂層支架”。該類支架的表面涂有一種特殊藥物，可防止或減少支架內(nèi)再狹窄。“藥物涂層支架”雖然價(jià)格比較昂貴，但由于臨床上取得較為滿意的效果，而且方法較為簡(jiǎn)便、安全，患者也樂于接受。

冠心病介入治療的適應(yīng)癥包括：心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定；雖心絞痛癥狀輕微，但有明確大面積心肌缺血的客觀證據(jù)，狹窄病變顯著；介入治療或心臟搭橋術(shù)后心絞痛，冠狀動(dòng)脈管腔再狹窄；急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，若超過12小時(shí)則1-2周后進(jìn)行介入治療。

禁忌證包括缺血性心肌病、極低的心功能EF＜20%、腎功能不全及低腎小球?yàn)V過率等，介入治療后部分存在的有焦慮、腹脹、腰酸背痛、排尿困難、穿刺部位出血、術(shù)后低血壓、造影劑反應(yīng)、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、心臟壓塞等。心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低,并與適應(yīng)證和技術(shù)水平有密切關(guān)系。

單支血管病的患者總體來說預(yù)后是好的，遠(yuǎn)期存活率很高（年死亡率<1%）,但這些患者同時(shí)也存在心絞痛發(fā)作活動(dòng)能力和工作狀況下降，而且需要長(zhǎng)期藥物治療等問題。關(guān)于多支血管病的血運(yùn)重建問題，尤其要考慮的是患者的伴隨疾病，與左室功能狀況。總之，傾向選擇PCI的主要因素是：年輕、腦血管病、嚴(yán)重慢阻肺、患有限制生存的疾病、適合植入支架的病變、非LAD近端病變、不愿進(jìn)行CABG的患者而愿意接受20-30%再狹窄的患者。傾向選擇CABG的主要因素是：年齡較大、嚴(yán)重二尖瓣返流、糖尿病、身功能不全、病變不適合植入支架、嚴(yán)重LAD近端病變和傾向最少手術(shù)次數(shù)的患者。介入手術(shù)后通過造影判斷TIMI血流恢復(fù)程度，癥狀改善狀況。心血管介入病例完成后，通過運(yùn)動(dòng)平板，冠脈內(nèi)血管超聲，F(xiàn)FR，心肌灌注現(xiàn)象等措施評(píng)估冠脈介入療效，堅(jiān)持術(shù)后抗血小板治療，降脂等措施，必要時(shí)半年后復(fù)查冠脈造影。

醫(yī)院制定嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》規(guī)定執(zhí)行，定期對(duì)心血管介入診療技術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量督導(dǎo)檢查，并開展死亡病例討論、心血管介入質(zhì)量每月上報(bào)、制定執(zhí)行《心血管介入術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后觀察表》等。

我院自20xx年6月始在北京大學(xué)人民醫(yī)院王偉民教授指導(dǎo)下開展冠脈介入治療技術(shù)，至20xx年始獨(dú)立開展擇期冠脈介入治療及急診冠脈介入治療技術(shù)。至20xx年7月我院已完成冠心病PTCA+支架介入手術(shù)1560余例，死亡率＜0.18%，總并發(fā)癥發(fā)生率0.2%。冠脈介入目前已得到廣泛的開展,療效和預(yù)后都有保證。

冠心病介入治療優(yōu)于藥物治療，主要表現(xiàn)為減少心絞痛、減少抗心絞痛藥物的'應(yīng)用、工作能力比較好、生活質(zhì)量比較好、以后的血管重建比較少。優(yōu)于CABG，主要表現(xiàn)為較短的住院時(shí)間和較低的住院費(fèi)用、較短的康復(fù)期、較早地工作能力恢復(fù)和較早地重返工作崗位、沒有有關(guān)的大隱靜脈疾病。

總體來說，冠脈介入治療安全有效。介入治療不僅能改善患者癥狀、減少心血管事件發(fā)生、提高生活質(zhì)量，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，能迅速恢復(fù)。

應(yīng)急預(yù)案：

（一）介入診療術(shù)中可能因?qū)Ч茕摻z等器械引起血管或心肌穿孔導(dǎo)致心包積液，需要立即行心包穿刺和引流，并緊急請(qǐng)心外科會(huì)診，必要時(shí)手術(shù)治療。

（二）介入器械、藥物干擾心臟敏感區(qū)域可能引起或加重心律失常（心跳加快、紊亂、甚至危及生命的室速或室顫或減慢，甚至停搏），情況危急時(shí)需要藥物、電復(fù)律或起搏器植入。

（三）病情和病變性質(zhì)決定介入術(shù)的策略，復(fù)雜病變者請(qǐng)心外科會(huì)診，制定介入方案，有時(shí)于介入術(shù)中臨時(shí)改變計(jì)劃，會(huì)向家屬交待。

（四）介入術(shù)中心臟、血管內(nèi)血栓形成或脫落，以及器械的斷裂或脫落可能造成血管阻塞，引起心肌梗死、中風(fēng)、肺栓塞或其他部位缺血，情況危急時(shí)，會(huì)考慮中斷手術(shù)。

（五）部分介入術(shù)需聯(lián)合應(yīng)用抑制血液凝固的藥物，可能誘發(fā)或加重出血，包括傷口、消化道、腹膜后、胸腔、眼底、顱內(nèi)出血等，嚴(yán)重出血時(shí)需要輸血、壓迫、腔鏡、外科手術(shù)等處理。

（六）患者可能對(duì)消毒劑、對(duì)比劑或其他藥物、材料過敏，出現(xiàn)皮疹、頭暈、呼吸困難、休克、溶血等，予相應(yīng)處理，情況不能控制應(yīng)終止手術(shù)。

（七）急診介入治療過程會(huì)出現(xiàn)再灌注綜合征如：血壓下降、室性心律失常、心動(dòng)過緩等，可予多巴胺、利多卡因、阿托品等靜推。

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第二篇：冠心病介入治療簡(jiǎn)介

冠心病介入治療簡(jiǎn)介

一、冠心病介入治療背景

冠心病介入治療技術(shù)始于20世紀(jì)70年代。在冠心病介入治療的發(fā)展過程中，有三個(gè)重要的發(fā)展階段，即球囊擴(kuò)張治療、金屬支架置入治療和藥物洗脫支架系統(tǒng)三個(gè)階段。1977年Andress Gruentzig教授首次對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行了球囊擴(kuò)張，向人們展示了人類首例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）治療冠心病。此后PTCA手術(shù)被人們逐步的接受，經(jīng)過十余年的技術(shù)改良和應(yīng)用拓展，形成冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI），手術(shù)從單一的球囊擴(kuò)張發(fā)展為擴(kuò)張后再置入金屬支架，以防止冠狀動(dòng)脈（以下簡(jiǎn)稱冠脈）血管狹窄的回彈，血管再狹窄率由40%降至20%左右。由于PCI手術(shù)創(chuàng)傷很小，時(shí)間短，病人恢復(fù)快，目前已經(jīng)在發(fā)達(dá)國(guó)家廣為接受。隨著2003年美國(guó)強(qiáng)生（Johson&Johson）Cordis公司第一個(gè)藥物涂層支架的上市，使得支架置入后冠脈的再狹窄率進(jìn)一步降低，由20%降至5%左右，成為冠心病介入治療新的里程碑，也使得支架置入手術(shù)較心臟搭橋手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更趨明顯。

二、藥物洗脫支架的介紹

藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）的最大優(yōu)點(diǎn)就在于支架內(nèi)再狹窄率明顯低于金屬裸支架（bare metal stent，BMS）。隨著DES的廣泛應(yīng)用，DES術(shù)后晚期支架內(nèi)血栓（Late stent thrombosis，LST）問題出現(xiàn)，尤其是2006年在西班牙巴塞羅那召開的歐洲心臟病學(xué)會(huì)議（ECC）/世界心臟病學(xué)會(huì)議（WCC）上，瑞士學(xué)者Camenzind

和荷蘭學(xué)者Wenawesor分別報(bào)告的兩項(xiàng)分析結(jié)果，引發(fā)了一場(chǎng)有關(guān)DES支架晚期血栓的大范圍討論與研究?，F(xiàn)有資料顯示，與金屬裸支架（BMS）相比，DES的晚期特別是晚期ST發(fā)生率是增加的，每年的發(fā)生率大約為0.5%左右，而且晚期血栓發(fā)生又與雙抗血小板治療過早停用有關(guān)。恰當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)雙重抗血小板治療即可解決這一問題。所以美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）等5個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)的聯(lián)合建議，DES置入后，只需將阿斯匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療延長(zhǎng)至1年，即可有效預(yù)防晚期血栓。

美國(guó)FDA還在適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用DES進(jìn)行了專門論證，指出：證據(jù)表明，與BMS比較，強(qiáng)生Cypher和波士頓Taxus置入1年后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加幅度很??；與BMS比較，支架內(nèi)血栓增加的風(fēng)險(xiǎn)與死亡率或心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的增加無明顯相關(guān)。鑒于最近一些試驗(yàn)并沒有發(fā)現(xiàn)DES增加總體死亡和心肌梗死的發(fā)生率，F(xiàn)DA循環(huán)系統(tǒng)器械顧問委員會(huì)認(rèn)為DES的益處大于其血栓形成的危險(xiǎn)。

隨著雙重抗血小板的延長(zhǎng)，美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（ARC）對(duì)ST的統(tǒng)一定義，經(jīng)過對(duì)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果再評(píng)價(jià)和分析，DES的益處是明顯的。目前，圍繞DES產(chǎn)品療效的進(jìn)一步提高而進(jìn)行的研究和產(chǎn)品開發(fā)仍是當(dāng)前的熱點(diǎn)。

第三篇：應(yīng)急預(yù)案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告

應(yīng)急預(yù)案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告

應(yīng)急管理辦公室 2014年12月25日

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告 總論 1.1 評(píng)估目的

分析礦井主要至災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)因素，為公司應(yīng)急預(yù)案的編制提供依據(jù)。1.2 評(píng)估依據(jù)

《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》（GB/T29639-2013）、《重大危險(xiǎn)源評(píng)價(jià)報(bào)告》等。1.3 評(píng)估范圍及內(nèi)容

礦井井上下主要危害場(chǎng)所及隱蔽至災(zāi)因素。1.4 評(píng)估程序

成立評(píng)估工作組、資料收集、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2 成立應(yīng)急預(yù)案編制工作組

組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 主要收集資料

《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)煤炭法》、《中華人民共和國(guó)防震減災(zāi)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《煤礦安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第296號(hào)）、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第591號(hào)）、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第373號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改〈特種設(shè)備安全監(jiān)察條例〉的決定》（國(guó)務(wù)院令第549號(hào)）、《氣象災(zāi)害防御條例》（國(guó)務(wù)院令第570號(hào)）、《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》（GB/T29639-2013）、《生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告和處臵辦法》（安監(jiān)總局令第21號(hào)）、《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》（國(guó)辦發(fā)101號(hào)）、《煤礦安全規(guī)程》（2011版）、《礦山救護(hù)規(guī)程》（2011版）、《山東省生產(chǎn)安全條例》、《山東省突發(fā)事件應(yīng)對(duì)條例》、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)）、《山東省煤礦特大生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》、《山東省煤礦企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案編制（修訂）細(xì)則（試行）》等法律法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)行業(yè)管理規(guī)定、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。4 事故風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 4.1 危害因素分析

4.1.1頂板事故危險(xiǎn)描述

3（3上）煤層直接頂板為細(xì)砂巖、粉砂巖和泥巖，厚1.35～17.32m，一般在2～8 m之間。粉砂巖抗壓強(qiáng)度為17.0～35.1MPa，細(xì)砂巖抗壓強(qiáng)度為67.6～173.9MPa，屬較穩(wěn)定～極穩(wěn)定頂板；泥巖則屬于不穩(wěn)定頂板。3（3上）煤層底板為泥巖、粉砂巖或砂質(zhì)泥巖，厚度一般1～3m。據(jù)鄰區(qū)張集井田資料，其抗壓強(qiáng)度為7.80～51.2MPa，屬不堅(jiān)固～堅(jiān)固底板。礦井開采（包括初采、初壓、過地質(zhì)構(gòu)造帶），冒頂、片幫傷人事故很難杜絕，特別是深部開采，礦壓顯現(xiàn)日趨嚴(yán)重，目前支護(hù)手段仍然難以杜絕頂板事故。

4.1.2沖擊地壓事故危險(xiǎn)描述

陳蠻莊礦開采煤層為3層煤，3煤層頂、底板主要由泥巖、粉砂巖、細(xì)砂巖組成，局部有中砂巖和粗砂巖。根據(jù)我公司判定為我礦3號(hào)煤層屬于Ⅱ類，為具有弱（偏無）沖擊傾向性的煤層；判定我礦3號(hào)煤層頂板巖層屬于Ⅰ類，為無沖擊傾向性的巖層。我公司二采區(qū)的開采深度約為-600～-890m，四采區(qū)的開采深度為-895～-1200m，受開采深度大的影響，采區(qū)采動(dòng)后，各種巷道和采煤工作面的周圍巖體內(nèi)將發(fā)生應(yīng)力重新分布，若形成應(yīng)力集中，在應(yīng)力集中區(qū)域內(nèi)有其他采掘活動(dòng)影響時(shí)，由于積聚彈性變形能，當(dāng)達(dá)到臨界破壞條件時(shí)，就可能發(fā)生沖擊地壓。根據(jù)資料，我省多數(shù)礦井的開采深度達(dá)到600m以下時(shí)，就會(huì)發(fā)生沖擊地壓，并且發(fā)生的頻次和強(qiáng)度隨著開采深度的增大而增加；巷道交岔多，遺留煤柱多，形成多處支承壓力疊加，容易發(fā)生沖擊地壓；回采造成大面積懸頂，支承壓力高度集中疊加，容易發(fā)生沖擊地壓；采掘順序?qū)π纬傻V山壓力的大小和分布有很大的關(guān)系，回采工作面相向推進(jìn)，以及在回采工作面或煤柱中的支承壓力帶內(nèi)掘進(jìn)巷道，會(huì)使集中應(yīng)力疊加而發(fā)生沖擊地壓，另外，若由于開采順序不當(dāng)，使相鄰區(qū)段追逐回采，采場(chǎng)形狀不規(guī)則或留下待采煤柱等，也都會(huì)增大集中應(yīng)力，造成發(fā)生沖擊地壓的條件；放炮產(chǎn)生震動(dòng)，引起的動(dòng)載荷，一方面能使煤層中的應(yīng)力迅速重新分布而增加煤體應(yīng)力，進(jìn)入極限平衡狀態(tài)或破壞其平衡，從而釋放彈性變形能，另一方面能迅速解除煤壁邊緣側(cè)向約束阻力，改變煤體應(yīng)力狀態(tài)，由三向壓縮變?yōu)槎驂嚎s，使其抗壓強(qiáng)度下降，導(dǎo)致煤體破壞而發(fā)生沖擊地壓；在頂板來壓時(shí)，形成大面積懸頂，超前支承壓力集中，頂板斷裂來壓時(shí)，造成應(yīng)力瞬間急劇升高，也會(huì)容易引發(fā)沖擊地壓發(fā)生。

4.1.3礦井水害事故危險(xiǎn)描述

我公司礦井開采深度大，水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單-中等，三灰水及煤層頂?shù)装迳皫r水水壓大，對(duì)礦井存在著一定威脅：

（1）老空水害。礦井開采多為下山開采，采空區(qū)積水點(diǎn)多，加之地質(zhì)條件復(fù)雜，積水區(qū)對(duì)采掘工作面有直接的威脅。

（2）三灰水害。采區(qū)上下山穿過三灰或受斷層影響，回采巷道接近三灰時(shí)三灰水有可能直接進(jìn)入巷道或沿?cái)鄬訋нM(jìn)入巷道。

（3）斷層水害。井田內(nèi)地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，隱伏構(gòu)造發(fā)育，降低了有效隔水層厚度，在礦壓和水壓作用下，使斷層活化易發(fā)生出水，特別是斷層滯后出水比較隱蔽，對(duì)礦井安全生產(chǎn)威脅較大。

（4）頂?shù)装迳皫r裂隙水。斷層或褶曲的軸部時(shí)，為頂板砂巖裂隙含水層富水區(qū)，巷道穿過上述構(gòu)造部位砂巖水對(duì)掘進(jìn)巷道造成一定威脅。

4.1.4礦井火災(zāi)事故危險(xiǎn)描述（1）內(nèi)因火災(zāi)

我公司所開采的3上煤層煤炭自燃傾向性為Ⅱ類自燃，最短自然發(fā)火期為62天。采用綜采回采工藝，全部垮落法管理頂板，因煤層賦存不均勻，在面后或多或少存在浮煤堆積的情況；另外地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜斷層多，留設(shè)煤柱多，區(qū)段煤柱壓縮后可會(huì)存在大量的浮煤，一旦具有自燃條件，將發(fā)生火災(zāi)，若發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)會(huì)造成更大的災(zāi)害。

（2）外因火災(zāi)

由于井下存在大量的木材、油料、綿紗、煤炭等可燃物，有可能出現(xiàn)爆破火焰、電氣火花、機(jī)械摩擦火花等高溫?zé)嵩?，所以也存在發(fā)生外因火災(zāi)的可能性。

4.1.5瓦斯事故危險(xiǎn)描述

2012年11月由山東魯汶新能源投資開發(fā)有限公司對(duì)我公司進(jìn)行3煤層瓦斯基本參數(shù)測(cè)定，埋深-900水平范圍內(nèi)瓦斯壓力為0.002～0.008MPa，瓦斯含量1.7038m/t～1.8226 m/t,礦井含量較低，鑒定結(jié)果為瓦斯礦井。但在個(gè)別地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜區(qū)瓦斯有可能異常涌出，達(dá)到瓦斯爆炸濃度;井下多數(shù)地點(diǎn)存在足夠的適合瓦斯爆炸的氧氣濃度;爆破火焰、電氣火花、機(jī)械摩擦火花、井下火災(zāi)等高溫?zé)嵩从锌赡艹霈F(xiàn)。因此，礦井存在著瓦斯爆炸危險(xiǎn)。

334.1.6煤塵爆炸事故危險(xiǎn)描述

我公司所開采的3煤層進(jìn)行煤塵爆炸性鑒定，具有爆炸危險(xiǎn)性，爆炸指數(shù)29.43%。煤礦掘進(jìn)作業(yè)和運(yùn)輸環(huán)節(jié)中，可產(chǎn)生大量煤塵;爆破火焰、電氣火花、機(jī)械摩擦火花、井下火災(zāi)等高溫?zé)嵩从锌赡艹霈F(xiàn)。因此，礦井存在著煤塵爆炸危險(xiǎn)。

4.1.7提升運(yùn)輸事故危險(xiǎn)描述

主井提升裝備一對(duì)10t箕斗，選用JKMD-3.5×4（Ⅲ）E型落地式多繩提升機(jī)一臺(tái)，配1600kW 55r/min交流變頻電動(dòng)機(jī)；副井裝備一對(duì)1.5t雙層四車雙罐籠（一寬一窄），選用JKMD－4.5×4（Ⅲ）E型落地式多繩提升機(jī)，配1800kW 42r/min低速直流電動(dòng)機(jī)。提升、運(yùn)輸設(shè)備多，環(huán)節(jié)復(fù)雜，存在觸電、機(jī)械損傷、設(shè)備損壞等事故的可能性。

礦井采用立井單水平上下山開拓方式，礦井生產(chǎn)集中在-900水平。輔助運(yùn)輸：水平大巷采用軌道電瓶車牽引礦車運(yùn)輸，軌道上下山運(yùn)輸采用絞車提升運(yùn)輸，主運(yùn)輸采用膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸，運(yùn)輸設(shè)備多，線路長(zhǎng)，環(huán)節(jié)復(fù)雜，加之員工素質(zhì)參差不齊，操作不當(dāng)?shù)仍?，有引發(fā)運(yùn)輸事故的可能性，給礦井運(yùn)輸安全造成一定危害。

4.1.8供電事故危險(xiǎn)描述

礦井設(shè)35kV地面變電所，內(nèi)設(shè)兩臺(tái)主變壓器，容量均為16.0MVA。兩回路35kV供電電源引自李田樓110kV變電站35kV和平原110kV變電站35kV兩段母線。礦井供電系統(tǒng)停電事故，可造成礦井淹井、瓦斯積聚等危險(xiǎn)。

4.1.9火工品事故危險(xiǎn)描述

井下生產(chǎn)大量使用火藥和雷管，礦井在-900m水平設(shè)爆破材料庫，存有一定數(shù)量的炸藥和雷管，在運(yùn)輸、儲(chǔ)存和使用過程中，可能由于管理上的漏洞和突發(fā)意外等原因，有引發(fā)爆破材料爆炸、著火的危險(xiǎn)性，對(duì)礦井安全造成嚴(yán)重威脅。

發(fā)生火災(zāi)爆炸事故產(chǎn)生的后果：產(chǎn)生高溫，引起火災(zāi)，造成損失；產(chǎn)生高壓，擊倒人員，破壞巷道和鄰近設(shè)備；產(chǎn)生沖擊波，最高速度達(dá)1000m/s，峰值壓力5～8個(gè)大氣壓，最高可達(dá)20個(gè)大氣壓，擊傷人員，摧毀設(shè)施；產(chǎn)生大量的有害氣體，主要是CO、NO、NO2，造成人身事故。

4.1.10井下高溫?zé)岷κ鹿饰ｋU(xiǎn)描述

由于主采3(3上)煤層初期開采部分埋藏在900m以下，測(cè)溫資料，恒溫帶深度為50m左右，溫度18.9℃。經(jīng)計(jì)算，本區(qū)地溫梯度平均2.59℃/100m，即地?zé)嵩鰷芈?℃/38.6m。屬地溫正常區(qū)。根據(jù)測(cè)溫資料，煤層底板溫度與埋深成正比關(guān)系。經(jīng)換算，3煤層底板深度750m以深為大于37℃的二級(jí)高溫區(qū)；亦即本井田可采煤層基本上都處于二級(jí)高溫區(qū)內(nèi)。

(1)當(dāng)溫、濕度超過一定限度時(shí)，會(huì)影響井下作業(yè)正常進(jìn)行和礦工的身體健康，從而使得勞動(dòng)生產(chǎn)率降低、操作失誤率增加、工人體能消耗較大，在失水、心功能不健全、過度出汗后汗腺功能衰竭的情況下，可能進(jìn)一步促使熱量在體內(nèi)的蓄積并導(dǎo)致大汗不上、體溫升高、頭昏、嘔吐等中暑癥狀，甚至造成死亡。嚴(yán)重影響礦井的安全生產(chǎn)，甚至不得不停產(chǎn)。

(2)氣體溫度、濕度增加，加快設(shè)備表面銹蝕，絕緣降低，造成設(shè)備不能正常工作，甚至損壞設(shè)備。

4.1.11地面火災(zāi)事故危險(xiǎn)描述

地面生產(chǎn)車間、廠點(diǎn)，有的存在大量可燃物，同時(shí)，由于供電線路老化、電源線短路以及人為火種、雷擊等點(diǎn)火源的存在，均能造成地面火災(zāi)。

經(jīng)綜合分析，我礦主要存在的風(fēng)險(xiǎn)有水災(zāi)、火災(zāi)、瓦斯、煤塵爆炸、易燃易爆危險(xiǎn)化學(xué)品、頂板、沖擊地壓、供電、提升運(yùn)輸、矸石山周轉(zhuǎn)站等。

5.處臵措施

針對(duì)具體事故應(yīng)制定詳細(xì)的應(yīng)急處臵措施，應(yīng)急處臵措施應(yīng)科學(xué)合理、應(yīng)對(duì)有效、防止事態(tài)擴(kuò)大、符合規(guī)定。

5.1礦井頂板事故的處臵措施（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控方式方法 a)頂板動(dòng)態(tài)觀測(cè)儀觀測(cè)； b)工程質(zhì)量監(jiān)測(cè)； c)敲幫問頂；

d)安監(jiān)員、管理人員巡回檢查。（2）主要預(yù)防措施 a)采用合理的開采方法； b)選用適合的支護(hù)方式；

c)按規(guī)定編制作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施，并根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際修改完善；

d)嚴(yán)格按規(guī)程、措施和工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)施工； e)作業(yè)人員掌握自救互救知識(shí)。5.2礦井沖擊地壓事故的處臵措施（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控方式方法

（1）在線監(jiān)測(cè)8m應(yīng)力計(jì)示數(shù)達(dá)到10Mpa，出現(xiàn)黃色預(yù)警；達(dá)到14Mpa，出現(xiàn)紅色預(yù)警。14m應(yīng)力計(jì)示數(shù)達(dá)到12Mpa，出現(xiàn)黃色預(yù)警達(dá)到16Mpa，出現(xiàn)紅色預(yù)警。

（2）采煤工作面微震能量達(dá)到10J（掘進(jìn)工作面微震能量

5達(dá)到10J）時(shí)，出現(xiàn)預(yù)警。

（3）煤粉監(jiān)測(cè)數(shù)值達(dá)到4.4kg/m時(shí)，出現(xiàn)黃色預(yù)警。達(dá)到6.6kg/m時(shí)，出現(xiàn)紅色預(yù)警。

（2）主要預(yù)防措施

（a）沖擊地壓發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)人員要以最快的速度躲到支護(hù)狀態(tài)好的支架前立柱后側(cè)或支護(hù)狀態(tài)好的巷道中，并戴好防塵口罩防止吸入煤粉，并及時(shí)向調(diào)度室等有關(guān)單位匯報(bào)。

（b）組織駐礦救護(hù)中隊(duì)偵察災(zāi)區(qū)情況，探明事故地點(diǎn)、范圍和氣體成份，清理巷道堵塞物，灑水降塵，搶救遇險(xiǎn)遇難人員，向?yàn)?zāi)區(qū)送風(fēng)，排除瓦斯防止引起瓦斯、煤塵爆炸。

5.3礦井水災(zāi)事故的處臵措施（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控方式方法 a)定期組織水患排查分析;b)進(jìn)行水害預(yù)測(cè)預(yù)報(bào);c)在主要進(jìn)出水處設(shè)立觀測(cè)點(diǎn)； d)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。（2）主要預(yù)防措施

a)嚴(yán)格遵守有疑必探、先探后掘原則；

b)制定、落實(shí)貫通措施，老空水隱患不排除不得生產(chǎn)； c)承壓含水層注漿改造與隔水層注漿加固，帷幕截留，疏水降壓開采；

d)正確標(biāo)定避災(zāi)路線； e)現(xiàn)場(chǎng)人員熟悉避災(zāi)路線。5.4礦井火災(zāi)事故的處臵措施（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控方式方法

a）外因火災(zāi)危險(xiǎn)源監(jiān)測(cè)監(jiān)控措施：嚴(yán)格監(jiān)督檢查，加強(qiáng)可燃物管理，防止井下明火、放炮火焰、電氣火花等火源；

b）內(nèi)因火災(zāi)危險(xiǎn)源監(jiān)測(cè)監(jiān)控措施：建立束管自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，4落實(shí)密閉定期檢查制度。

（2）主要預(yù)防措施

a)外因火災(zāi)預(yù)防措施：井口車房附近20m內(nèi)禁止煙火，嚴(yán)禁攜帶點(diǎn)火物品下井，井下嚴(yán)禁抽煙，杜絕井下明火，不使用不合格或變質(zhì)炸藥，按規(guī)定裝藥、使用炮泥和水炮泥，防止產(chǎn)生爆破火焰，杜絕電氣設(shè)備失爆、設(shè)備及電纜漏電，禁止在井下拆卸礦燈，防止產(chǎn)生電氣火花，嚴(yán)格落實(shí)井下電氣焊措施，裝備皮帶機(jī)防打滑保護(hù)，防止摩擦起火，嚴(yán)格井下火區(qū)管理等，杜絕引火火源;對(duì)木材、綿紗、油脂等可燃物加強(qiáng)管理。

b)內(nèi)因火災(zāi)預(yù)防措施：合理布臵巷道，盡量減少多煤層聯(lián)合開采，近距離煤層開采或分層開采巷道采用重疊或內(nèi)錯(cuò)布臵;及時(shí)封閉采空區(qū)，按規(guī)定采后注漿、注氮，清掃干凈浮煤，有條件的采用均壓通風(fēng)，防止造成漏風(fēng)供氧條件。

c)正確標(biāo)定避災(zāi)路線。d)現(xiàn)場(chǎng)人員熟悉避災(zāi)路線。5.5礦井瓦斯爆炸事故的處臵措施（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控方式方法

a）裝備使用瓦斯監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)井下實(shí)行連續(xù)監(jiān)測(cè);b）嚴(yán)格落實(shí)瓦斯巡回檢查和爆破“一炮三檢”制度;c）有關(guān)人員按規(guī)定佩戴使用便攜式瓦斯報(bào)警儀； d)瓦斯檢測(cè)報(bào)警儀、瓦斯傳感器等儀器儀表按規(guī)定周期校驗(yàn)和強(qiáng)檢，確保檢測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（2）主要預(yù)防措施

a）防止瓦斯積聚措施：優(yōu)化通風(fēng)系統(tǒng);加強(qiáng)局部通風(fēng)管理，選用11KW以上局部通風(fēng)機(jī)，并實(shí)現(xiàn)雙風(fēng)車、雙電源、自動(dòng)分風(fēng)切換，杜絕無計(jì)劃停風(fēng);及時(shí)封閉采空區(qū)，防止老空區(qū)瓦斯溢出;及時(shí)封堵盲巷;瓦斯監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)瓦斯超限自動(dòng)報(bào)警等；

b）消除引爆火源：井口房附近20m內(nèi)禁止煙火，嚴(yán)禁攜帶點(diǎn)火物品下井，井下嚴(yán)禁抽煙，杜絕井下明火;c）不使用不合格或變質(zhì)炸藥，按規(guī)定裝藥、使用炮泥和水炮泥，防止產(chǎn)生爆破火焰;杜絕電氣設(shè)備失爆、設(shè)備及電纜漏電，禁止在井下拆卸礦燈，防止產(chǎn)生電氣火花;嚴(yán)格落實(shí)井下電氣焊措施;裝備皮帶機(jī)防打滑保護(hù)，防止摩擦起火;嚴(yán)格井下火區(qū)管理等；瓦斯監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)瓦斯超限自動(dòng)斷電。

d)正確標(biāo)定避災(zāi)路線； e)現(xiàn)場(chǎng)人員熟悉避災(zāi)路線。5.6礦井煤塵爆炸事故的處臵措施（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控方式方法

a）建立并落實(shí)測(cè)塵制度、隱患排查制度、定期檢查制度等； b）及時(shí)發(fā)現(xiàn)煤塵爆炸隱患;c)防止井下明火、放炮火焰、電氣火花等引爆火源。（2）主要預(yù)防措施

a）降塵和防止煤塵積聚措施：煤層注水，濕式鉆眼，爆破使用水炮泥，爆破前后灑水，掘進(jìn)爆破遠(yuǎn)程噴霧，轉(zhuǎn)載點(diǎn)、揚(yáng)塵點(diǎn)噴霧，設(shè)臵凈化水幕等;優(yōu)化通風(fēng)系統(tǒng)，完善通風(fēng)設(shè)備設(shè)施，加強(qiáng)通風(fēng)管理，定期沖刷巷幫、清除積塵等。

b）消除引爆火源：井口房附近20m內(nèi)禁止煙火，嚴(yán)禁攜帶點(diǎn)火物品下井，井下嚴(yán)禁抽煙，杜絕井下明火;不使用不合格或變質(zhì)炸藥，按規(guī)定裝藥、使用炮泥和水炮泥，防止產(chǎn)生爆破火焰;杜絕電氣設(shè)備失爆、設(shè)備及電纜漏電，禁止在井下拆卸礦燈，防止產(chǎn)生電氣火花;嚴(yán)格落實(shí)井下電氣焊措施;裝備皮帶機(jī)防打滑保護(hù)，防止摩擦起火;嚴(yán)格井下火區(qū)管理等。

c)正確標(biāo)定避災(zāi)路線。e)現(xiàn)場(chǎng)人員熟悉避災(zāi)路線。5.7礦井提升運(yùn)輸事故的處臵措施（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控方式方法 a)自動(dòng)監(jiān)測(cè)、監(jiān)控； b)按規(guī)定進(jìn)行技術(shù)測(cè)定； c)巡回檢查。（2）主要預(yù)防措施 a)應(yīng)用自動(dòng)化控制設(shè)備；

b)堅(jiān)持設(shè)備檢查、保養(yǎng)、維修制度； c)禁用淘汰設(shè)備；

d)井下設(shè)備必須取得煤安標(biāo)志； e)特種作業(yè)人員必須持證上崗； f)嚴(yán)格按操作規(guī)程和安全措施操作；

g)非專職人員或非值班電氣人員不得操作電氣設(shè)備； h)作業(yè)人員掌握應(yīng)急處臵措施。5.8礦井供電事故的處臵措施（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控方式方法 a)自動(dòng)監(jiān)測(cè)、監(jiān)控； b)巡回檢查。（2）主要預(yù)防措施

a)保證安全設(shè)施、附件齊全可靠； b)堅(jiān)持設(shè)備檢查、保養(yǎng)、維修制度； c)嚴(yán)格按操作規(guī)程和安全措施操作； d)作業(yè)人員掌握應(yīng)急處臵措施。

5.9礦井易燃易爆危險(xiǎn)化學(xué)品事故的處臵措施 5.9.1地面危險(xiǎn)化學(xué)品危險(xiǎn)源監(jiān)控

（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控方式方法 a)自動(dòng)監(jiān)測(cè)、監(jiān)控； b)巡回檢查。（2）主要預(yù)防措施

a)倉庫周邊的防護(hù)符合規(guī)定，危險(xiǎn)化學(xué)品要分類存放； b)有健全的安全管理制度；

c)管理人員和技術(shù)人員嚴(yán)格按操作規(guī)程和安全措施操作； d)管理人員掌握應(yīng)急處臵措施。5.9.2 爆破材料監(jiān)測(cè)監(jiān)控（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控方式方法

a)庫管員持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行庫管制度； b)分管人員定期檢查。（2）主要預(yù)防措施 a)嚴(yán)格執(zhí)行庫存標(biāo)準(zhǔn)；

b)保持正常通風(fēng)，杜絕電氣設(shè)備失犦。5.10礦井矸石山中轉(zhuǎn)站事故的處臵措施

（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控措施 a)加強(qiáng)有害氣體檢測(cè)； b)巡回檢查。（2）主要預(yù)防措施

（a）設(shè)臵警戒，疏散受威脅區(qū)域的人員。

（b）迅速勘查受損的廠房及附近建筑物，對(duì)有坍塌危險(xiǎn)的，采取臨時(shí)處理措施，并設(shè)臵警戒和警示標(biāo)志，防止因受損的廠房和附近建筑物倒塌傷人。

（c）判斷災(zāi)害發(fā)展趨勢(shì)，采取有效措施，預(yù)防二次崩塌。（d）按照應(yīng)急預(yù)案，實(shí)施搶救措施。

5.10高溫?zé)岷ξｋU(xiǎn)源監(jiān)測(cè)監(jiān)控及處臵措施（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控措施：

①瓦斯檢查員利用溫度計(jì)對(duì)采掘工作面及其它地點(diǎn)巡回檢查。

②利用安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行定點(diǎn)自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)。在工作面、機(jī)電硐室、主要回風(fēng)大巷安設(shè)溫度傳感器進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。（2）主要預(yù)防措施：

①不斷完善礦井通風(fēng)系統(tǒng)，使通風(fēng)系統(tǒng)合理、穩(wěn)定、可靠，實(shí)行分區(qū)通風(fēng)。礦井、采區(qū)應(yīng)有足夠的風(fēng)量，采掘工作面配風(fēng)量滿足安全生產(chǎn)需要，消除采掘工作面不合理的串聯(lián)通風(fēng)。加強(qiáng)巷道貫通后的通風(fēng)管理和局部通風(fēng)管理工作，杜絕巷道出現(xiàn)無風(fēng)、微風(fēng)和局部通風(fēng)機(jī)出現(xiàn)循環(huán)風(fēng)現(xiàn)象。

②加大受害地點(diǎn)風(fēng)量，排出熱量、降低風(fēng)溫，有效地改善人體的散熱條件，增加人體的舒適感。

③組織救護(hù)人員將受害人員救至通風(fēng)良好、氣溫較低的地點(diǎn)。視情嚴(yán)重程度，及時(shí)送至醫(yī)院搶救。

④煤層注水預(yù)冷煤體。⑤進(jìn)風(fēng)流中安裝凈化水幕。

⑥個(gè)體防護(hù)，將施工人員班中補(bǔ)充白開水改為含電解質(zhì)的高溫保健飲料，對(duì)強(qiáng)重體力勞動(dòng)采取輪換作業(yè)，縮短勞動(dòng)時(shí)間。

⑦井下安裝制冷設(shè)備。

⑧定對(duì)接觸高溫施工人員進(jìn)行健康查體。

5.11地面火災(zāi)危險(xiǎn)源監(jiān)測(cè)監(jiān)控及預(yù)防措施（1）主要監(jiān)測(cè)監(jiān)控方式方法 a)應(yīng)用火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)； b)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。（2）主要預(yù)防措施

a)建立、落實(shí)防火重點(diǎn)管理場(chǎng)所防火責(zé)任制度； b)保證消防設(shè)施完善可靠； c)保證消防通道暢通； d)保證供電線路完好； e)按規(guī)定標(biāo)定安全出口方向；

f)現(xiàn)場(chǎng)人員熟悉消防設(shè)備、設(shè)施使用方法，掌握應(yīng)急處臵措施。

6.評(píng)價(jià)結(jié)果

通過以上分析本礦井主要存在水、火、瓦斯、煤塵、頂板、提升運(yùn)輸、供電、矸石山、爆破器材、地面火災(zāi)等11種危害因素。需編制綜合預(yù)案及相應(yīng)的專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處臵方案。所分析的危險(xiǎn)因素全面涵蓋全礦井危險(xiǎn)源，應(yīng)急救援能力基本滿足礦山救援需要。應(yīng)急預(yù)案編制小組可以依據(jù)本評(píng)估報(bào)告做好礦井應(yīng)急預(yù)案編制工作。

第四篇：腹腔鏡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案

腹腔鏡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案

風(fēng)險(xiǎn)防范：

1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

加強(qiáng)婦科內(nèi)鏡技術(shù)的培訓(xùn),夯實(shí)基礎(chǔ),不斷學(xué)習(xí)對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的選拔,實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度、督導(dǎo)制度和規(guī)范化的培訓(xùn)制度。重視基礎(chǔ)訓(xùn)練,嚴(yán)格按照內(nèi)鏡手術(shù)分級(jí)培訓(xùn)的原則進(jìn)行學(xué)習(xí)實(shí)踐。

2、嚴(yán)格管理內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)器械與設(shè)備,并且保證設(shè)備、器械的良好工作狀態(tài)。

要有專人管理,清洗消毒,登記各個(gè)設(shè)備的使用狀況,及時(shí)排查器械設(shè)備的工作隱患并修理。杜絕一次性手術(shù)器械的重復(fù)使用現(xiàn)象。

3、嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡手術(shù)指征。

術(shù)前充分評(píng)估患者的狀態(tài),排除手術(shù)禁忌證，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該在充分評(píng)價(jià)自身技術(shù)水平和所需器械、設(shè)備完整性的基礎(chǔ)上,對(duì)患者制定個(gè)體化的手術(shù)方案。特殊體質(zhì)及合并癥的患者術(shù)前在相關(guān)科室會(huì)診基礎(chǔ)上,共同討論手術(shù)方式。

4、圍手術(shù)期與患者的充分溝通。

充分與患者溝通，評(píng)估患者的心理、身體狀況。

5、與麻醉醫(yī)師充分溝通。

從術(shù)前用藥到術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后管理,多聽取麻醉醫(yī)師意見。尤其是腹腔鏡手術(shù)的CO2氣腹對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和全身血流動(dòng)力學(xué)等的影響是關(guān)注的重點(diǎn)。對(duì)于耐受能力降低的患者,要盡可能縮短手術(shù)時(shí)間,簡(jiǎn)化手術(shù)過程,將CO2氣腹對(duì)機(jī)體的影響降至最低。

手術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及其防治措施：

一、氣腫

1、皮下氣腫 最多見,因腹壁穿刺口過大,術(shù)中套管反復(fù)脫出;或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、氣腹壓力過高、CO2氣體滲漏引起。表現(xiàn)為局部捻發(fā)感。術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口,或降低氣腹壓力,無需其他特殊處理,術(shù)后發(fā)現(xiàn)局限性皮下氣腫亦無需特殊處理。皮下氣腫多在2天左右吸收。

2、腹膜外氣腫 氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔所致。早期發(fā)現(xiàn)可將氣腹針拔出重新穿刺,如置入腹腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn),可取出腹腔鏡使氣體自套管逸出,或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無血管區(qū),使CO2滲入腹腔內(nèi),但要注意避免損傷腹壁結(jié)構(gòu)。

3、縱隔氣腫 因腹膜外氣腫延伸到縱隔,或腹腔內(nèi)壓力過高,氣體沿主動(dòng)脈周圍或食管裂孔通過橫膈所致。老年人多見,患者表現(xiàn)為心臟濁音區(qū)消失、心音模糊不清、心功能異常,甚至發(fā)生休克或心跳驟停,可通過影像學(xué)確診。一旦懷疑, 應(yīng)立即停止手術(shù)和氣腹,維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。預(yù)防措施是在不影響手術(shù)的前提下,適當(dāng)降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間。

二、氣胸 發(fā)生在選取上腹腔為穿刺點(diǎn)時(shí),較少見?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、患側(cè)呼吸音減弱、甚至縱隔移位。一旦發(fā)生氣胸,應(yīng)立即停止充氣,穿刺針停在原處排出胸腔氣體。如癥狀迅速緩解,觀察即可;如癥狀加重,行胸腔閉式引流術(shù)。

三、氣體栓塞 發(fā)生率極低,一旦發(fā)生卻是致命的。血管誤注CO2氣體可導(dǎo)致氣體栓塞甚至死亡。因此,在連接充氣裝置前先用注射器回抽看有無血液是重要的安全措施。少量CO2進(jìn)入血循環(huán)可被吸收或被排出,臨床上常無癥狀。一旦發(fā)生嚴(yán)重氣體栓塞,患者表現(xiàn)循環(huán)呼吸障礙、心前區(qū)可聞及典型的磨輪樣雜音,此時(shí)應(yīng)立即停止手術(shù),將患者取左側(cè)臥位,吸氧,注射地塞米松,一般可迅速緩解。

四、心肺功能異常 氣腹前后,患者心率和血壓都有升高,這些變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但若患者術(shù)前有心肺功能不全,將增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。因此,心電圖異常、心功能障礙及肺通氣功能障礙較重者,采用腹腔鏡手術(shù)要慎重,特別是硬膜外麻醉下腹腔鏡手術(shù)。

五、高碳酸血癥和酸中毒 高碳酸血癥和酸中毒多在術(shù)中監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn),CO2分壓升高,氧飽和度下降,嚴(yán)重者心排出量銳減。此刻應(yīng)立即查找原因,是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進(jìn)入腹膜外與筋膜下腔之間,或是CO2通過破損血管進(jìn)入血液。同時(shí)增加機(jī)械通氣,但CO2排出不宜過速,密切監(jiān)護(hù)患者生命體征,直至CO2分壓和氧飽和度恢復(fù)正常,方可進(jìn)一步手術(shù)或送患者離開手術(shù)室。

六、術(shù)后肩痛 一般認(rèn)為與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側(cè)膈神經(jīng)有關(guān),大約3～4天后殘余氣體吸收可緩解。術(shù)畢時(shí)置患者水平位充分排出腹腔內(nèi)CO2氣體,可腹腔內(nèi)注人300ml 0.9%氯化鈉液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,慶大霉素8萬U,可減少此并發(fā)癥。膈下積血可能是術(shù)后肩痛的主要原因。

七、損傷 包括機(jī)械性損傷和電損傷。損傷部位可為皮膚、血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱、輸尿管等,其中以血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱損傷最常見;以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴(yán)重。

1、腹壁動(dòng)靜脈損傷 在插入氣腹針或套管時(shí)最易損傷,多為10mm穿刺套管所致。淺層腹壁血管可用腹腔鏡光透照腹壁,確認(rèn)并指導(dǎo)輔助套管的安放可避免損傷。深層腹壁血管一般不能用腹壁透照法確認(rèn),熟悉解剖結(jié)構(gòu)異常重要。術(shù)中可見穿刺孔活動(dòng)性出血流向腹腔,一般將套筒保持原處壓迫可止血,也可用大三角彎針縫合腹壁全層,或電凝止血,或者擴(kuò)大皮膚切口,游離并結(jié)扎出血的血管。腹壁血管損傷術(shù)中未發(fā)現(xiàn)者,術(shù)后可表現(xiàn)為套管穿刺區(qū)劇烈疼痛,觸及腹壁單側(cè)腫物。一經(jīng)確診,應(yīng)經(jīng)切口清除血腫,縫扎撕裂的血管。穿刺點(diǎn)離腹股溝外側(cè)窩越近,出血越易流入腹股溝管造成大陰唇血腫,穿刺時(shí)垂直皮膚進(jìn)入可避免。

2、髂血管損傷 因切開臍孔時(shí)手術(shù)刀插入過深或套管插入過猛造成,放入窺鏡可見腹腔內(nèi)游離鮮血或后腹膜血腫,出血較多時(shí)患者可出現(xiàn)休克。應(yīng)立即開腹,壓迫腹主動(dòng)脈,沿后腹膜損傷部位剪開后腹膜,用420無損傷縫線“8”字縫合血管表面筋膜止血。嚴(yán)重者需要血管外科行血管重建。

3、腸管損傷 多數(shù)腸管損傷發(fā)生于氣腹針和套管插入時(shí),或是分離粘連時(shí),多為穿孔性損傷。機(jī)械性腸管損傷一旦確診,立即行腹腔鏡下腸修補(bǔ),術(shù)后恢復(fù)多數(shù)良好。損傷較嚴(yán)重,腹腔鏡下無法修補(bǔ)者,應(yīng)及時(shí)剖腹修補(bǔ)。注入0.9%氯化鈉溶液淹沒腸管觀察有無氣泡產(chǎn)生, 但不見氣泡不能認(rèn)為腸管無破損。腸管的電損傷,存在繼發(fā)性穿孔的可能,穿孔所致的化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥可引起嚴(yán)重后果。術(shù)后3天左右患者可出現(xiàn)腹膜炎癥狀,腹痛進(jìn)行性加重、腹脹、嘔吐,常伴發(fā)熱、心動(dòng)過速、低血壓、腹肌緊張和腹部壓痛及反跳痛,移動(dòng)性濁音不明顯。膈下游離氣體不能作為腸穿孔的診斷依據(jù),因?yàn)闅飧购蟾骨粌?nèi)的殘余氣體可能在數(shù)天后才完全吸收。如懷疑穿孔,應(yīng)剖腹探查,用大量生理鹽水灌洗腹腔,然后修補(bǔ)穿孔,損傷嚴(yán)重者須切除損傷的腸管后吻合,行腹腔閉式引流,術(shù)后使用廣譜抗生素。必要時(shí)還可先行近端結(jié)腸造瘺,待二期吻合。術(shù)者在手術(shù)時(shí)嚴(yán)格按照外科操作規(guī)范,電凝或電切時(shí)避開腸管,腸管的電損傷是可以避免的。

4、泌尿道損傷 無論輸尿管損傷或膀胱損傷,漏尿是最常見的臨床表現(xiàn)。但臨床上漏尿很難發(fā)現(xiàn),多數(shù)在術(shù)后觀察,甚 至出院隨診中發(fā)現(xiàn),且出現(xiàn)漏尿的癥狀不盡一致。膀胱機(jī)械性損傷的原因有:膀胱未排空時(shí)穿刺,舉宮器造成膀胱穿孔或撕裂,子宮切除術(shù)分離膀胱和子宮粘連時(shí),特別是患者有剖宮產(chǎn)史和子宮內(nèi)膜異位癥存在時(shí)。氣腹針不慎誤傷膀胱后可見尿袋充氣,直接將氣腹針抽出則可,如無活動(dòng)性出血,一般無需特殊處理,術(shù)前排空膀胱或安置尿管可避免。手術(shù)時(shí)將50ml美蘭稀釋液注入膀胱做指示,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱損傷。另外,在盆腔灌滿水,同時(shí)向膀胱內(nèi)注入氣體,也有助于發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔部位。術(shù)時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔,應(yīng)及時(shí)縫合修補(bǔ),尿管應(yīng)保留5～7天。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的膀胱穿孔,可經(jīng)穿孔處留置導(dǎo)尿管引流直至愈合。膀胱電損傷常見于電凝損傷,手術(shù)數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀。患者不能自行排尿而導(dǎo)尿時(shí)又難以收集到尿液,或排尿量減少、血尿、恥骨上疼痛以及脹滿感。腎盂造影、膀胱鏡檢查為最有價(jià)值的診斷方法,腹腔滲液生化檢查也有助于診斷。因電凝損傷組織壞死范圍廣,此時(shí)應(yīng)切除所有壞死組織后再修補(bǔ)膀胱,術(shù)后需保留導(dǎo)尿管10～14天。如術(shù)中懷疑輸尿管損傷,可經(jīng)靜脈注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自輸尿管斷端溢出可診斷。如術(shù)中輸尿管被切割較小時(shí),可經(jīng)膀胱鏡逆行插管,保留30天行保守治療,較大則應(yīng)及時(shí)吻合,經(jīng)膀胱置入輸尿管支架并保留14天左右。如術(shù)中輸尿管被縫扎,應(yīng)立即移去線結(jié)并檢查有無損傷,如輸尿管損傷處接近膀胱則應(yīng)開腹行輸尿管膀胱植入術(shù)。如是電凝損傷,術(shù)后可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、血尿,并可伴有白細(xì)胞升高,一旦確診,即應(yīng)剖腹探查,切除較大范圍組織并修復(fù)。輸尿管缺損較長(zhǎng)者甚至需行單側(cè)腎切除。術(shù)后輸尿管梗阻可由組織水腫、輸尿管成角、縫扎或鈦夾引起,前兩種情況可行腎盂穿刺引流；后兩種情況則需開腹切除梗阻再吻合輸尿管。

5、皮膚電灼傷 婦科腹腔鏡手術(shù)電損傷占手術(shù)并發(fā)癥的10%左右。大腿后方電極板接觸處和胸部較易發(fā)生電灼傷,特別是使用單極電凝時(shí)。大多數(shù)情況可通過換藥于半月至1月內(nèi)痊愈。

八、出 血

1、術(shù)中出血 常因血管損傷或切開組織止血不徹底所致。如發(fā)生出血應(yīng)迅速找到出血點(diǎn)并止血,一般采用電凝或縫合。當(dāng)腹腔鏡下不能控制出血時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)開腹止血。預(yù)防關(guān)鍵在于穿刺避開血管,以及切割前充分電凝血管。先進(jìn)的手術(shù)器械可在切割的同時(shí)有效止血,如PK刀。

2、術(shù)后殘端出血 常由于血管殘端處理欠佳,癥狀常較嚴(yán)重。當(dāng)血管收縮作用消失或腹腔內(nèi)CO2排空后壓力下降,使原來不出血的創(chuàng)面出血。根據(jù)發(fā)生時(shí)間、患者癥狀和出血部位決定處理。若患者表現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失、血液或血性液體從腹部切口溢出時(shí),應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血,以剖腹為佳,必要時(shí)輸血。因此,在手術(shù)結(jié)束時(shí),特別在停止氣腹后,應(yīng)仔細(xì)檢查殘端及創(chuàng)面是否出血。術(shù)后使用止血藥,可減少小創(chuàng)面出血的危險(xiǎn)。

九、術(shù)后常見并發(fā)癥

1、術(shù)后惡心、嘔吐大多數(shù)患者可耐受。必要術(shù)前預(yù)防性給予鎮(zhèn)吐藥,在麻醉誘導(dǎo)期靜脈給予選擇性5-羥色胺拮抗劑可有效地治療術(shù)后惡心、嘔吐。

2、術(shù)后腹脹 排除臟器損傷因素外,主要與腹腔內(nèi)殘留氣體及麻醉后腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)。手術(shù)結(jié)束時(shí)盡量排空腹 腔內(nèi)殘余氣體,向患者解釋原因,消除患者的心理壓力,鼓勵(lì)多翻身,并盡早下床活動(dòng)。

3、術(shù)后感染 腹腔鏡術(shù)后感染發(fā)生率較低,常見部位為腹腔內(nèi)或皮膚切口。為避免腹腔內(nèi)感染,嚴(yán)格無菌操作。對(duì)于腹腔鏡闌尾切除術(shù), 闌尾化膿滲出明顯,術(shù)后放置引流管。術(shù)后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流管,如超過20ml則適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。腹壁切口感染的原因?yàn)?切口過小,腹腔內(nèi)感染,切口血腫合并感染,切口異物殘留,切口電灼傷等。避免以上因素及預(yù)防性使用抗生素,可大大減少腹壁切口感染。

4、下肢靜脈淤血和血栓形成 危險(xiǎn)因素包括氣腹、高碳酸血癥帶來的高凝狀態(tài)。手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí)者,發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。多在術(shù)后48小時(shí)左右出現(xiàn)腓腸肌疼痛,B超檢查可確診。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成應(yīng)注意:縮短手術(shù)時(shí)間,氣腹壓力不宜過高,以減輕雙下肢血流淤滯;積極治療合并癥,術(shù)后早下床活動(dòng),有血栓形成高危因素者可術(shù)前口服阿斯匹林。

5、切口疝 大網(wǎng)膜嵌頓表現(xiàn)為切口處疼痛,無嚴(yán)重后果。用消毒鑷將大網(wǎng)膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下縫合一針即可。如疝內(nèi)容物為腸管,多為部分腸壁,初期并不引起腸梗阻,但可發(fā)展為完全性腸梗阻并發(fā)中毒性休克,日后可發(fā)生壞死性腸瘺,此時(shí)需剖腹行修補(bǔ)術(shù)。預(yù)防的關(guān)鍵是手術(shù)結(jié)束后直視下將腹腔內(nèi)氣體排空,確保無組織嵌頓,或先取臍部套管,再取腹腔鏡。如先天性臍環(huán)過大、切口處感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手術(shù)標(biāo)本擴(kuò)大穿刺口等情況下要特別注意切口的縫合。

6、術(shù)后粘連 術(shù)中精細(xì)操作、手術(shù)面較大或粘連分離后加用防粘劑,可減少術(shù)后粘連。

十、腹腔鏡手術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹

出現(xiàn)下列情況可考慮術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹:損傷膀胱、輸尿管、胃腸及血管,開腹行修補(bǔ)手術(shù);腹腔嚴(yán)重粘連，開腹行粘連松解術(shù);膽囊切除術(shù)后止血困難,需開腹止血;胃腸道惡性腫瘤,開腹行腫瘤根治切除術(shù)。

第五篇：冠心病介入治療術(shù)后患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及分析

冠心病介入治療術(shù)后患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及分析

【摘要】觀察冠心病介入治療的臨床護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防方法。方法選取2012年4月至2015年4月在我院接受治療的冠心病病人160例作為此次研究對(duì)象，對(duì)手術(shù)結(jié)束之后的病人實(shí)施護(hù)理與觀察，同時(shí)對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行分析。結(jié)果此次研究所選取的160例病人通過科學(xué)有效的護(hù)理以及有針對(duì)性的預(yù)防之后，只有6例病人出現(xiàn)皮下血腫情況，其他病人沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論對(duì)冠心病病人介入治療之后，同時(shí)實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理，能夠有效降低手術(shù)之后并發(fā)癥的出現(xiàn)率。

【關(guān)鍵詞】冠心病介入治療護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防

冠心病又被稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，冠心病發(fā)生的主要原因是供血不足所引起的心肌功能障礙，在臨床上的主要表現(xiàn)為：心律失常以及心絞痛。冠心病嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生心肌梗死，繼而威脅到患者的生命健康安全。此次研究選取2012年4月至2015年4月在我院接受治療的冠心病病人160例作為對(duì)象，分析冠心病介入治療的臨床護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年4月至2015年4月在我院接受治療的冠心病病人160例作為此次研究對(duì)象，所選取的160例病人中，男性病人有96例，女性病人64例，患者年齡各不相同，其中年齡最大的患者79歲，年齡最小的患者44歲，平均年齡67.3±2.5歲。所選取的病人全部接受冠狀動(dòng)脈的造影檢查，病人在完善手術(shù)之前的檢查之后實(shí)施冠心病的介入治療。

1.2 護(hù)理方法

病人在接受治療之后，嚴(yán)密觀察病人的病情變化，對(duì)病人加強(qiáng)拔管護(hù)理、術(shù)后護(hù)理以及心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等相關(guān)護(hù)理。（1）心理護(hù)理：由于冠心病患者的年齡都相對(duì)較大，其內(nèi)心對(duì)于疾病比較敏感，情緒容易受到環(huán)境影響，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒，因此，在對(duì)高血壓患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的過程中，需要重視患者的心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士要對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行了解，多與患者進(jìn)行溝通和交流、建立良好的護(hù)患關(guān)系，為患者及家屬介紹高血壓以及冠心病的發(fā)生、發(fā)展、臨床癥狀以及臨床治療措施和注意事項(xiàng)等方面的知識(shí)，能夠糾正患者及家屬對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知。通過為患者實(shí)施有效的心理護(hù)理，能夠消除患者的精神壓力，提高患者對(duì)臨床治療的依從性，從而使患者更好的配合臨床治療以及護(hù)理措施。（2）基礎(chǔ)護(hù)理：護(hù)理人員需要密切觀察患者的血壓變化以及生命體征，一旦患者出現(xiàn)血壓異常升高，并伴隨惡心、頭暈等癥狀，需要立即通知醫(yī)師并采取針對(duì)性處理措施，調(diào)整患者為平臥體位，建立靜脈通道以及急救藥物和設(shè)備，并給予吸氧、降壓、利尿等治療藥物，改善患者的突發(fā)癥狀，提高患者的預(yù)后情況。①遵醫(yī)囑給予患者對(duì)癥治療措施，并在固定條件下進(jìn)行血壓測(cè)量，避免對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響?；颊咴谘簻y(cè)量前需要保持坐姿或臥姿30min。此外，可以給予患者心電圖以及心電監(jiān)測(cè)，避免患者出現(xiàn)突發(fā)癥狀。②當(dāng)患者的收縮壓（Systolic pressure）≥195mmHg時(shí)，需要立即聯(lián)系醫(yī)師并采取有效措施，防止病情加重。（3）用藥護(hù)理：護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予患者適量藥物后，需要對(duì)藥物的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)進(jìn)行了解，叮囑患者用藥后禁止進(jìn)行大幅度動(dòng)作，且不能隨意停藥、換藥。部分降壓藥物的不良反應(yīng)是直立性低血壓，因此，患者用藥后需要臥床休息2～3h，待藥物代謝后可以改為坐姿休息片刻后，在進(jìn)行下床活動(dòng)，密切觀察患者用藥后的各項(xiàng)指標(biāo)變化。部分降壓藥物的不良反應(yīng)為水腫，護(hù)理人員要觀察患者有無水腫現(xiàn)象，并做好相關(guān)的記錄，告訴患者待冠心病病情穩(wěn)定后需要繼續(xù)用藥，預(yù)防出現(xiàn)病情反復(fù)的現(xiàn)象。（4）飲食控制：為患者提供科學(xué)、健康的飲食，日常三餐以低脂、低鹽、低膽固醇的食物為主，并嚴(yán)格控制患者動(dòng)物膽固醇的攝入量，囑咐患者多食用蔬菜、鮮果等多維生素、有營(yíng)養(yǎng)的食物。肥胖患者需要嚴(yán)格控制體質(zhì)量，并糾正患者的不良生活和飲食習(xí)慣，禁止抽煙、喝酒、食用刺激性以及咖啡、茶等食物。

結(jié)果

通過科學(xué)有效的護(hù)理之后，160例病人只有6例病人出現(xiàn)皮下血腫情況，其他病人沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。

討論

著患者生活水平的提高以及人口老齡化程度的加劇，冠心病患者的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[5-6]。如何有效治療以及預(yù)防冠心病已經(jīng)成為研究重點(diǎn)，近年來相關(guān)研究資料顯示患者用藥依從性與治療效果等有密切關(guān)系。多數(shù)患者在初期用藥階段依從性較差，繼而加劇疾病的進(jìn)展，加大了治療難度。隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，冠心病患者用藥依從性在不斷下降，主要原因包括：

首先，家人提醒用藥。冠心病患者大多以老年人群為主，因此在自理方面能力較差，因此在服藥之后很容易忘記繼續(xù)服藥，或者出現(xiàn)已經(jīng)服用藥物卻認(rèn)為未服用藥物情況；由于部分患者不能夠單獨(dú)去復(fù)診，所以在家屬陪同時(shí)很容易出現(xiàn)疏漏情況；家屬有時(shí)候因?yàn)楣ぷ髅蛘咂渌蛩氐韧浱嵝鸦颊叻帲?/p>

其次，缺乏用藥知識(shí)。部分患者認(rèn)為需要服用的藥物過多，因此認(rèn)為服用的方法不夠簡(jiǎn)單，部分患者認(rèn)為其他藥物更具有效果，擔(dān)心藥品書上的不良反應(yīng)而不愿意繼續(xù)服藥；

最后，藥品費(fèi)用過高。冠心病二級(jí)預(yù)防用藥每天需要花費(fèi)10元～20元，以降血脂藥物為代表，其價(jià)格非常昂貴，因此成為患者用藥依從性較差的最主要原因。臨床醫(yī)師需要提高患者以及陪同家屬宣傳基礎(chǔ)藥物知識(shí)，詳細(xì)解釋用藥基本目的和不良反應(yīng)情況，繼而能夠有效提高冠心病患者對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥知識(shí)的了解，及時(shí)糾正錯(cuò)誤觀念，消除患者疑慮；另外，通過建立冠心病患者社區(qū)俱樂部，讓相關(guān)藥師及時(shí)提供藥物咨詢，不僅僅能夠提高冠心病患者的用藥知識(shí)，還能夠督促患者堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的影響下，醫(yī)師在指導(dǎo)患者用藥過程中起著主導(dǎo)作用，尤其針對(duì)老年患者，能夠在自身經(jīng)濟(jì)承受能力之內(nèi)長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥。

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