第一篇：7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查整改措施

7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報(bào)及整改措施

今天，汪有強(qiáng)副院長，醫(yī)務(wù)科陳碧瓊科長，門診部主任董維芳及內(nèi)科、外科、婦科主任一行對全院近期醫(yī)療工作質(zhì)量進(jìn)行大檢查，此次檢查的重點(diǎn)內(nèi)容有以下幾點(diǎn)：

一、核心制度的落實(shí)情況

1.首診負(fù)責(zé)制各科執(zhí)行較好，無因首診不負(fù)責(zé)或推諉病人現(xiàn)象發(fā)生，無病員投訴。

2.三級醫(yī)師查房情況，對內(nèi)外婦科每位醫(yī)生隨即抽查2份住院運(yùn)行病歷檢查，認(rèn)為均按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行了三級醫(yī)師查房，并且有上級醫(yī)師的審核，修正及簽名。

3.疑難病例討論：檢查各科內(nèi)入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病，病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的病例都進(jìn)行了討論，會(huì)診記錄較完善。

4.危重病人搶救制度：各科執(zhí)行較好，搶救及時(shí)有效、記錄完善。5.會(huì)診制度：科室會(huì)診，科間會(huì)診，主題明確、到位、及時(shí)，記錄完善。6.術(shù)前討論：擇期手術(shù)，特殊手術(shù)都進(jìn)行了術(shù)前討論，麻醉醫(yī)師親自對病人術(shù)前評估檢查，各項(xiàng)記錄完善。

7.每例手術(shù)病人，在實(shí)施麻醉前，隨臺(tái)手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三者共同逐項(xiàng)進(jìn)行手術(shù)前安全核查，核查記錄真實(shí)、無缺項(xiàng)并保存病歷中。

8.各級醫(yī)師都能按照本院手術(shù)申請審批，手術(shù)分級管理、分級授權(quán)履職。9.分級護(hù)理符合規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)。

10.各科有交接班記錄本，做到新入院病人、危重病人、手術(shù)病人、老年病人均床旁交接班。

11.臨床用血指征掌握合理，輸血相關(guān)資料保存完善，送檢交叉配血、取血、各個(gè)環(huán)節(jié)符合規(guī)范要求。

12.每月對門、急診病歷抽查及內(nèi)外婦科每位住院醫(yī)生隨機(jī)抽查兩份住院運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)控評分，甲級病歷達(dá)90%以上。

二、本月醫(yī)療質(zhì)量診療指標(biāo)完成情況：

1.該月門診總?cè)舜?726人（其中外科350人，五官科90人，男科170人，肛腸科30人，內(nèi)科440人，風(fēng)濕科60人，肝病科150人，婦科852人，人流科339人，不孕科170人，急診科400人，乳腺科92人）

2.住院患者出院情況：該月共出院279人，平均住院天數(shù)16.6人，（內(nèi)科50人，外科11人，婦科140人，五官科18人，康復(fù)科59人，肛腸科14人，泌尿外科23人）

3.診斷符合率：門診診斷與住院診斷符合率96.2%，入院與出院診斷符合率99.2%。

手術(shù)臺(tái)數(shù)：手術(shù)前和手術(shù)后診斷符合率100%，住院三日確診率99%，院感染率0.36，死亡數(shù)2例，占0.68%。

4.病歷回歸：各科72小時(shí)住院病歷回歸率70%，病案終末質(zhì)控。住院病 歷首頁信息填寫正確率達(dá)98%以上。

5.本月無嚴(yán)重差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛發(fā)生。

三、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：

1.對“非計(jì)劃再手術(shù)”的監(jiān)控工作，本月全院無1例非計(jì)劃再次手術(shù)患者。2.本月超過30天住院患者共9例報(bào)醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)其原因進(jìn)行分析、評價(jià)、匯總。

如：病案號(hào)2979，Ⅱ型糖尿病、腦梗塞、冠心病、住院118天。病案號(hào)2983，升結(jié)腸惡性腫瘤、失血貧血、冠心病、住院225天。病案號(hào)2985，肝硬化、乙型肝炎、原發(fā)性肝癌、住院71天。病案號(hào)2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、住院48天。病案號(hào)2989，慢性肺源性心臟病、Ⅱ型糖尿病、住院79天。病案號(hào)2991，慢性支氣管急性發(fā)作、慢性胃炎急性發(fā)作、住院33天。病案號(hào)2999，焦慮癥、腦萎縮、腦梗塞、住院101天。

病案號(hào)3006，原發(fā)性肝癌、二型糖尿病、甲亢、腦梗塞、住院34天。病案號(hào)3007，腦梗塞、慢性胃炎急性發(fā)作、住院39天。

經(jīng)過分析評價(jià)：認(rèn)為超30天住院日的主要原因?yàn)橹匚；颊吣挲g較大，平均年齡為65歲，病情反復(fù)，且合并多個(gè)重要器官，多功能疾病、治療顯效較慢，加之患者年老體衰、免疫功能下降、故治療時(shí)間長，不存在過度診療現(xiàn)象。

四、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查情況：

1.對檢驗(yàn)科、特檢科、放射科、進(jìn)行檢查，認(rèn)為危急值報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、記錄完善。

2.開展的輔檢項(xiàng)目，基本能滿足臨床工作診治需求，輔檢報(bào)告結(jié)果，能給臨床醫(yī)生提供一定的參考數(shù)據(jù)和診斷依據(jù)。

3.保證臨床用血的安全、及時(shí)、配血準(zhǔn)確率達(dá)100%。4.藥劑科能夠較好的為臨床用藥提供服務(wù)滿足需求。

五、存在的問題

（一）門診病歷質(zhì)量問題：

1.門診病歷書寫存在的問題，體格檢查填寫不全，個(gè)別創(chuàng)傷性操作手術(shù)記錄填寫不完整，如：人工流產(chǎn)手術(shù)，吸管選擇的大小，負(fù)壓吸引多少mmHg，無記錄，觀察病人醫(yī)囑中藥品用縮寫的字母代替。如：克林霉素、替硝唑。

2.門診留觀患者，病程記錄不規(guī)范，輔檢報(bào)告收集不全，個(gè)別病歷未按時(shí)歸檔。

3.急診病歷管理各項(xiàng)登記有待完善、急診處方、個(gè)別醫(yī)生書寫潦草，字跡不易辨認(rèn)。

4.該月未按要求進(jìn)行三基考試。

（二）住院病歷質(zhì)量問題

1.抽查內(nèi)、外、婦科病歷數(shù)份，共性問題病程記錄成流水賬、簡單、患者出現(xiàn)發(fā)熱、異常情況未作記錄，也未作原因分析，如：病案號(hào)13810，該患者 以冠心病、高血壓入院，患者心臟安放支架，查體檢查記錄中，無心臟特殊情況記錄，病案號(hào)14588，查體檢查記錄前后矛盾，病案號(hào)14795，重要檢查結(jié)果病歷上無記錄，執(zhí)行醫(yī)囑未簽名。病案號(hào)14775，化驗(yàn)單涂改，欠整潔。

2.少數(shù)醫(yī)師對激素藥物，分級管理制度，以及血液制品使用不夠規(guī)范，不熟悉，使用指征掌握過寬。

3.抗菌素使用率達(dá)70%左右，合理選擇用藥有待加強(qiáng)。整改措施：

1.加強(qiáng)三基理論知識(shí)學(xué)習(xí)，針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，院部和醫(yī)務(wù)科進(jìn)行不定期的培訓(xùn)指導(dǎo)，如：抗生素的合理應(yīng)用，激素藥物的使用分類管理，使用指征、注意事項(xiàng)等。

2.堅(jiān)持對住院運(yùn)行病歷質(zhì)量的檢查、指導(dǎo)、對患者的檢查治療用藥進(jìn)行三合理的評價(jià)，加強(qiáng)與科主任的溝通，對存在問題以書面形式反饋科室，科主任、做出相應(yīng)的整改意見，提出整改措施，報(bào)醫(yī)務(wù)科。

3.進(jìn)一步加強(qiáng)核心制度落實(shí)情況的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的缺陷，及時(shí)解決問題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、手術(shù)分級管理、抗菌藥物分級管理、醫(yī)療各環(huán)節(jié)運(yùn)行管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而保證醫(yī)療安全。

醫(yī)務(wù)科

2013年8月10日

第二篇：2012年上半年醫(yī)療質(zhì)量檢查整改措施

XXX衛(wèi)生院

2012年上半年醫(yī)療質(zhì)量檢查整改措施

針對2012年上半年醫(yī)療質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題特制定以下整改措施：

1.加強(qiáng)處方點(diǎn)評力度，按照衛(wèi)生局及本院《處方點(diǎn)評管理辦法》相關(guān)要求做到每季度至少進(jìn)行一次處方點(diǎn)評工作并將結(jié)果匯總通報(bào)；

2.加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范化學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的內(nèi)容仍然是以國家頒布《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為主，并在日常醫(yī)療生活中進(jìn)行督查；

3.進(jìn)一步完善醫(yī)生值班及交接班制度；

4.加強(qiáng)全院給科室各崗位職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。在原有培訓(xùn)計(jì)劃的基礎(chǔ)上，不定時(shí)舉辦有針對性的培訓(xùn)講座，進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)學(xué)習(xí)氛圍，將我院組織刊發(fā)的《衛(wèi)生院醫(yī)療周刊》作為平時(shí)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識(shí)及新知識(shí)培訓(xùn)的最基本載體；

5.在下半年的醫(yī)療質(zhì)量工作中進(jìn)一步完善相關(guān)制度落實(shí)和檢查情況的記錄，完善相關(guān)制度的保障及考核制度，確保醫(yī)療安全。進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)生考核制度》和《護(hù)士條例》，加大醫(yī)生考核力度，規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》，明確自身的權(quán)力與義務(wù)，認(rèn)真履職，合理維權(quán)，創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境；

6.進(jìn)一步加強(qiáng)應(yīng)急管理，提高應(yīng)急能力。深入貫徹落實(shí)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)急法》，按照“明確責(zé)任，健全機(jī)制，完善制度，規(guī)范管理，準(zhǔn)備充分，應(yīng)對有效”的要求，繼續(xù)完善各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)急診能力建設(shè)，急救藥品、器材保持做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?，每班交接，完好率為100%，按時(shí)上報(bào)各種監(jiān)測、處置信息。

XXX衛(wèi)生院 2012年6月19日

第三篇：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量檢查情況及整改措施

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量檢查情況及整改措施

2013年0月0日，我院重癥醫(yī)學(xué)科接受醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查，科室檢查中存在問題如下：

1、根據(jù)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》要求：

（1）單間病房面積太小，病區(qū)和單間病房出入口太窄，不符合規(guī)

范；

（2）醫(yī)護(hù)人員人數(shù)與床位比例不達(dá)標(biāo)；

（3）洗手設(shè)施過少。

2、未完全落實(shí)危重病人病情評估制度，APACHEII評分只在病程記錄中體現(xiàn)，無單獨(dú)評分表。

3、未實(shí)施科室輸血管理評價(jià)和建立科室抗菌藥物管理制度。

4、床位使用率較低，波動(dòng)幅度達(dá).5、醫(yī)護(hù)人員對重癥醫(yī)學(xué)基本理論掌握不夠，需進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)。根據(jù)上述存在不足，我科提出下列整改意見：

1、根據(jù)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》二級甲等醫(yī)院評審要求，需實(shí)施病區(qū)出入口改造；加強(qiáng)專科醫(yī)生和?？谱o(hù)士培訓(xùn)，根據(jù)病人數(shù)量調(diào)配醫(yī)護(hù)人員，建立醫(yī)師，護(hù)士備用和彈性制度；進(jìn)一步完善洗手設(shè)施。

2、建立危重病人病情評估制度體系，對入院時(shí)、3日、5日、轉(zhuǎn)科或出院時(shí)全部實(shí)施APACHEII評分，逐步落實(shí)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分。

3、全面實(shí)施科室輸血管理評價(jià)，建立《重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物管理和使用制度》

4、修訂和完善《疏勒縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科患者出入標(biāo)準(zhǔn)》，要求各臨床科室嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收治患者。

5、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員三基培訓(xùn)：按住院醫(yī)師和主治醫(yī)師分階段進(jìn)行?？婆嘤?xùn)。

重癥醫(yī)學(xué)科：阿力普

2013年0月0日

第四篇：神經(jīng)內(nèi)科2015-10月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查

科室自查病歷總結(jié)分析與整改措施

2015-10月運(yùn)行病歷的主要問題如下：

1、現(xiàn)病史部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清；

2、個(gè)別醫(yī)生首程記錄部分缺陷，診療計(jì)劃內(nèi)容過于簡單；檢查結(jié)果：異常結(jié)果未及時(shí)記錄；與診斷有關(guān)的治療記錄不到位；未對治療藥物治療方式進(jìn)行說明；

3、粘貼單：檢查異常結(jié)果，未標(biāo)記；

4、上級醫(yī)師簽名不及時(shí)； 10月終末病歷中存在的問題：

1、出院記錄或出院證中出院醫(yī)囑不全面；

2、首頁個(gè)人信息填寫不完整；

3、檢驗(yàn)單粘貼欠規(guī)范； 整改措施：

1、科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合等級醫(yī)院評審要求，特別是對照病歷中出現(xiàn)的問題，有目的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真書寫每份病歷，質(zhì)控醫(yī)師把好運(yùn)行病歷質(zhì)量關(guān)，對病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定，對有缺陷的病歷及時(shí)整改。

3、上級醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名。

4、要求現(xiàn)病史、既往史記錄詳細(xì)，首次病程記錄內(nèi)容歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，診斷依據(jù)與鑒別診斷應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程；

5、上級醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名；

6、病案首頁內(nèi)容要求準(zhǔn)確。

神經(jīng)內(nèi)科 2015-10-30

第五篇：神經(jīng)內(nèi)科2015-6月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查

科室自查病歷總結(jié)分析與整改措施

2015-06月運(yùn)行病歷的主要問題如下：

1、病案首頁項(xiàng)目填寫缺陷-藥敏未用紅筆標(biāo)注；

2、確定診斷欠規(guī)范；

3、首次病程錄中診斷依據(jù)欠簡練 ；

4、檢驗(yàn)單粘貼欠規(guī)范。6月終末病歷中存在的問題：

1、體格檢查與?？茩z查不符；

2、首程記錄部分缺陷，診療計(jì)劃內(nèi)容過于簡單；檢查結(jié)果：異常結(jié)果未及時(shí)記錄；與診斷有關(guān)的治療記錄不到位；未對治療藥物治療方式進(jìn)行說明；

3、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范；查房錄少上級醫(yī)師簽名；

4、會(huì)診單缺上級醫(yī)師簽名。整改措施：

1、科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合等級醫(yī)院評審要求，特別是對照病歷中出現(xiàn)的問題，有目的學(xué)習(xí)。

2、經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真書寫每份病歷，質(zhì)控醫(yī)師把好運(yùn)行病歷質(zhì)量關(guān)，對病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定，對有缺陷的病歷及時(shí)整改。

3、上級醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并及時(shí)簽名。

4、加強(qiáng)首次病程記錄的書寫。神經(jīng)內(nèi)科 2015-06-30