第一篇：護(hù)理文書(shū)整改措施

篇一：醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施

護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1 材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2 結(jié)果

2.1 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題175份(17.5 %)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59 份(33.71 %);(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %)與11 份(6.29 %)。2.2 體溫單存在的問(wèn)題

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題61 份(34.86 %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %);(3)格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤17 份(27.87 %)。3 討論

3.1 問(wèn)題分析

從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。3.1.1 真實(shí)性缺陷

民營(yíng)醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施

護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1 材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2 結(jié)果

2.1 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題175份(17.5 %)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59 份(33.71 %);(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %)與11 份(6.29 %)。2.2 體溫單存在的問(wèn)題

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題61 份(34.86 %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %);(3)格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤17 份(27.87 %)。3 討論

3.1 問(wèn)題分析

從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。3.1.1 真實(shí)性缺陷

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫(xiě)出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題中所占比重較大, 達(dá)22.4 %。(1)為了保持頁(yè)面清潔,刮去原來(lái)的字跡或重新整頁(yè)抄寫(xiě),尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。3.1.2 客觀性缺陷

護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)取Ｗo(hù)理文書(shū)應(yīng)是護(hù)士通過(guò)觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問(wèn)題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類(lèi)似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問(wèn)題的14.5 %。3.1.3 準(zhǔn)確性缺陷

護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿(mǎn)意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。3.1.4 及時(shí)性缺陷

檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問(wèn)題的15.4 %。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。3.1.5 連續(xù)性缺陷

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不連續(xù)的問(wèn)題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問(wèn)題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒(méi)有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問(wèn)題的6、7 % ,也是最常見(jiàn)的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。3.2 影響因素

3.2.1 與護(hù)士知識(shí)不全面有關(guān)

護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄,影響了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問(wèn)題的能力。

3.2.2 與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)的重要性認(rèn)識(shí)不足,表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)時(shí)粗心大意。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。3.2.3 法律意識(shí)淡薄

護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問(wèn)題,而忽視潛在的法律問(wèn)題,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。3.3 管理對(duì)策

影響護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)出發(fā),我們重點(diǎn)采取下列措施。3.3.1 強(qiáng)化法律意識(shí),明確護(hù)理記錄的作用

3.3.1.1 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專(zhuān)題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí),從而達(dá)到自覺(jué)維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。

3.3.1.2 有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素質(zhì)。

3.3.1.3 舉辦法律知識(shí)講座,對(duì)護(hù)理文書(shū)中潛在的法律問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。3.3.2 加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神

對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí),幫助她們認(rèn)識(shí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的重要性;對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。3.3.3 充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用

3.3.3.1 要求護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動(dòng)態(tài)書(shū)寫(xiě)情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范,通報(bào)存在問(wèn)題。

3.3.3.2 健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護(hù)理部每月專(zhuān)項(xiàng)檢查,并進(jìn)行護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力,溝通能力,專(zhuān)科理論水平,甚至文字書(shū)寫(xiě)等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。篇二：護(hù)理整改措施

護(hù)理整改措施

在今年8月份我院迎來(lái)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專(zhuān)家對(duì)我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過(guò)這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問(wèn)題，根據(jù)這些問(wèn)題我們整改如下。護(hù)理存在問(wèn)題：

大部分“護(hù)理文件資料”無(wú)制定日期；《分級(jí)護(hù)理制度》未更新；“采血室”無(wú)顯著標(biāo)示；《護(hù)理不良事件記錄》為“0”記錄，無(wú)“缺陷記錄”； 輸液室無(wú)《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無(wú)生命體征”評(píng)估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。

整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項(xiàng)制度；分級(jí)護(hù)理制度及時(shí)更新。在采血室明顯位置懸掛“標(biāo)示”； 護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部－護(hù)士長(zhǎng)－全體護(hù)士的三級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，使用北京市護(hù)理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)“護(hù)理不良事件”； 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。加強(qiáng)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)：集中組織進(jìn)行文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實(shí)、無(wú)錯(cuò)字、字跡清晰、無(wú)涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，對(duì)共性問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊(cè)》中“護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。整改結(jié)果：

1、對(duì)《護(hù)理文件資料》進(jìn)行修改并添加制定日期。

2、對(duì)《分級(jí)護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。

3、在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。

4、制定《不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。

5、按要求規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題

轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無(wú)出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說(shuō)明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無(wú)觀察記錄。2 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析

2.1 醫(yī)護(hù)之間缺少溝通 醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

2.2習(xí)慣代替了合法性 如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。2.3 病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。2.4 護(hù)士觀念淡薄，缺乏保護(hù)的 沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

2.5 責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

2.6 部分護(hù)理人員低下 護(hù)士觀察病人的以及書(shū)寫(xiě)水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。3 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施 3.1 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí) 護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。

3.2 醫(yī)護(hù)之間多溝通 醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。3.3 加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力3.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)能力的培訓(xùn) 護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

3.5 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核 護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過(guò)程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。3.6 做你所寫(xiě)，寫(xiě)你所做

第二篇：護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題及整改措施

護(hù)理文書(shū)檢查記錄 存在問(wèn)題

xx床 xxx護(hù)理文書(shū)存在字跡潦草，有涂改。整改措施

要求護(hù)士認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，加大處罰力度。效果評(píng)價(jià)

書(shū)寫(xiě)認(rèn)真，規(guī)范，字跡清晰。

存在問(wèn)題

xx床 xxx臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名；xx床 xxx護(hù)理記錄漏記錄1次。整改措施

通知責(zé)任護(hù)士認(rèn)真處理醫(yī)囑，及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。效果評(píng)價(jià)

無(wú)漏簽名，護(hù)理記錄完整。

存在問(wèn)題

xx床 xxx入院告知書(shū)沒(méi)有填寫(xiě)評(píng)估時(shí)間、無(wú)入院診斷。整改措施

接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)入院告知書(shū)。效果評(píng)價(jià)

入院告知書(shū)寫(xiě)完整，無(wú)漏項(xiàng)。

第三篇：護(hù)理文書(shū)

發(fā)表時(shí)間：2012-7-17 來(lái)源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安

富麗

[導(dǎo)讀] 提高手術(shù)室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性和客觀性。

梁思華 趙海璇（通訊作者）安富麗(廣東省廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院手術(shù)室 510120)【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手術(shù)室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性和客觀性。方法 通過(guò)對(duì)在架病歷和出院病歷的檢查，查找護(hù)理文書(shū)中存在的缺陷并進(jìn)行原因分析，針對(duì)原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施。結(jié)果 干預(yù)措施能全面提升護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的能力，使護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量得到保證。結(jié)論 通過(guò)分析護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的缺陷原因，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，組織學(xué)習(xí)，自查和互查結(jié)合，可提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】手術(shù)室 手術(shù)室護(hù)理文書(shū) 書(shū)寫(xiě)缺陷 干預(yù)措施

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，對(duì)患者病情、醫(yī)療護(hù)理過(guò)程和護(hù)士行為的記錄。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)護(hù)人員確立醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)[1]。護(hù)理工作的客觀記錄，是鑒別醫(yī)療差錯(cuò)的重要法律證據(jù)之一，它具有一定的科學(xué)性和客觀性。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的能力也成為護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的重要核心能力之一，同時(shí)，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和管理水平的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。為了提高手術(shù)室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，我科室隨機(jī)抽查了2010年1-6月在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，對(duì)其中82份存在缺陷的手術(shù)護(hù)理記錄進(jìn)行查找原因并采取干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。1 手術(shù)室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的主要缺陷

2010年1-6月隨機(jī)抽查在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項(xiàng)共計(jì)82份，占所抽查手術(shù)護(hù)理記錄單的20%。主要缺陷如下：術(shù)后去向、術(shù)后皮膚情況未打“√”，物品清點(diǎn)欄未填術(shù)后數(shù)等缺項(xiàng)、漏項(xiàng)（占37%）：護(hù)士與醫(yī)生記錄內(nèi)容不一致（占8%）；簽名、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（占22%）；手術(shù)護(hù)理記錄單涂改或字跡潦草（占21%）；術(shù)中特殊情況（如阻斷時(shí)間）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意識(shí)薄弱 大多數(shù)護(hù)士沒(méi)有認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒(méi)有認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)是舉證的重要依據(jù)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。2.2 護(hù)士年資淺，書(shū)寫(xiě)能力欠缺 部分護(hù)士，由于年資淺，因此在分析問(wèn)題、思維判斷和語(yǔ)言表達(dá)上很難做到統(tǒng)一。

2.3 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行制度 對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄單需填寫(xiě)的內(nèi)容及要求掌握不夠；導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容缺乏科學(xué)性和真實(shí)性。

2.4 護(hù)士工作任務(wù)過(guò)于繁重 由于人員編制不足，且一臺(tái)手術(shù)所要書(shū)寫(xiě)的記錄比較多，占用了護(hù)士很多的時(shí)間，導(dǎo)致護(hù)理文書(shū)出現(xiàn)缺陷的機(jī)率也增加。

2.5 醫(yī)護(hù)人員溝通不夠 由于溝通的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)生和護(hù)士所記錄的手術(shù)名稱(chēng)出現(xiàn)不一致的情況。

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2.6 科室的質(zhì)量控制體系不完善 科室的質(zhì)控方法不完善，雖然能發(fā)現(xiàn)護(hù)理書(shū)寫(xiě)存在的缺陷，但未能及時(shí)糾正。3 干預(yù)措施

3.1 加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 科室利用每月護(hù)理查房的時(shí)間，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識(shí)，提高自我保護(hù)意識(shí)，使護(hù)士充分地認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄的重要性。

3.2 規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě) 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編寫(xiě)的《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范（專(zhuān)科篇）》一書(shū)的要求，根據(jù)科室的實(shí)際情況，制定出手術(shù)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)模板，要求護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)必須做到字跡清楚、不得涂改、內(nèi)容要與醫(yī)生的保持一致等。并在每一手術(shù)間各放置一份模板，使護(hù)士在書(shū)寫(xiě)有疑問(wèn)的情況下可參照模板。

3.3 加強(qiáng)年資淺護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 在這次的病歷的抽查中，年資淺的護(hù)士所占缺陷的比例達(dá)75%。故對(duì)于剛接觸巡回護(hù)士工作的年資淺的護(hù)士，要先培訓(xùn)其書(shū)寫(xiě)能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護(hù)理記錄，每次有類(lèi)似的病例，可讓記錄者在早會(huì)上與大家分享交流書(shū)寫(xiě)經(jīng)驗(yàn)，以提高年資淺護(hù)士的書(shū)寫(xiě)能力。

3.4 完善科室的質(zhì)控體系 巡回護(hù)士每完成一份護(hù)理記錄，首先是個(gè)人自查，病人出手術(shù)室之前，再讓器械護(hù)士再次核對(duì)，保證每一項(xiàng)正確無(wú)誤。同時(shí)，科室的文書(shū)質(zhì)控人員，定期檢查護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，有問(wèn)題的護(hù)理記錄及時(shí)告訴當(dāng)事人糾正并給予登記。每個(gè)月底，文書(shū)質(zhì)控人員對(duì)這個(gè)月所出現(xiàn)的問(wèn)題逐一匯報(bào)，并進(jìn)行討論，提出整改方案，避免再發(fā)生類(lèi)似的問(wèn)題。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護(hù)士是一個(gè)整體，他們的服務(wù)目標(biāo)是一致的，服務(wù)對(duì)象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。在書(shū)寫(xiě)記錄方面，一定要做好溝通，主刀醫(yī)生告知手術(shù)名稱(chēng)后，要再次與書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄的醫(yī)生核對(duì)。如果該臺(tái)手術(shù)的手術(shù)名稱(chēng)比較多，可讓書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄的醫(yī)生查看護(hù)理記錄單，以確保記錄內(nèi)容一致。

3.6 合理排班，資深護(hù)士做好書(shū)寫(xiě)的指導(dǎo)工作 年資淺護(hù)士臨床專(zhuān)科知識(shí)不扎實(shí),未能很好掌握專(zhuān)科護(hù)理重點(diǎn),書(shū)寫(xiě)時(shí)總存在一定的困難。工作中，資深護(hù)士和資歷淺護(hù)士的合理搭配，可給資歷淺護(hù)士在書(shū)寫(xiě)方面起到很好的指導(dǎo)作用。

3.7 強(qiáng)化責(zé)任意識(shí) 每一護(hù)理工作者都應(yīng)以高度負(fù)責(zé)和科學(xué)的態(tài)度去完成護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。我們的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到保證，我們的護(hù)理質(zhì)量也能得到保證。4 小結(jié)

采取以上的干預(yù)措施，我科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)到95%。書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，做好自查和互查，不斷地進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，加強(qiáng)科室的文書(shū)質(zhì)控，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,是減少護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷,保證護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 廖新波.臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范《專(zhuān)科篇》[S].廣東省衛(wèi)生廳編,2009:1-2.

第四篇：護(hù)理文書(shū)

山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(試行)

為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告?，F(xiàn)將護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下。

標(biāo)簽：山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告?，F(xiàn)將護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：

一、體溫單（格式見(jiàn)附件1）

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫(xiě)，住院期間體溫單排列在病歷最前面。

㈠體溫單的書(shū)寫(xiě)要求

1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，字跡清晰。

2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請(qǐng)假等項(xiàng)目。

3.體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。

4.體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)。

5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫(xiě)10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě)。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫(xiě)1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)的第10天。

6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。

7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線(xiàn)下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫(xiě)上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。

㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

1.體溫的記錄

⑴體溫曲線(xiàn)用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“● ”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫(huà)虛線(xiàn)連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。

⑷常規(guī)體溫每日15：00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7：00、19：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7：00、15：00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。

⑸發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00和3：00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。

2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，連接曲線(xiàn)用紅色筆繪制。

⑵脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫(huà)一紅圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，并以紅線(xiàn)分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線(xiàn)之間用紅色筆畫(huà)斜線(xiàn)構(gòu)成圖像。

3.呼吸的記錄

呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。

4.大便的記錄

⑴應(yīng)在15：00測(cè)試體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。

⑵大便失禁者，用“*”表示。

⑶3天以?xún)?nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫(xiě)1/E，大便2次2/E，無(wú)大便寫(xiě)0/E.㈢其他內(nèi)容記錄

1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫(xiě)24小時(shí)總量。

2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車(chē)”或“臥床”表示。

二、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄（格式見(jiàn)附件2）

手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。

2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)等。

3.物品的清點(diǎn)要求與記錄

⑴手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱(chēng)、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。

⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。

⑶手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。

⑸清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。

4.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。

5.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者護(hù)理記錄（格式見(jiàn)附件3）

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病危患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

3.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

4.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。

5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。

6.詳細(xì)記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。

⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

⑸各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線(xiàn)標(biāo)識(shí)。

7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。

8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。

9.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。

四、護(hù)理日夜交接班報(bào)告（格式見(jiàn)附件4）

護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

1.白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)，夜間用紅色筆填寫(xiě)。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。

2.眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3.書(shū)寫(xiě)順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。

4.書(shū)寫(xiě)要求

⑴出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。

⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。

⑶病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。

⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱(chēng)、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。

⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。

⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。

⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱(chēng)、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。⑼外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。

⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。

5.護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

五、醫(yī)囑的處理要求

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。

3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第五篇：護(hù)理整改措施

護(hù)理整改措施

產(chǎn)假后重新開(kāi)始工作這段時(shí)間，我在工作中發(fā)生了很多錯(cuò)誤和失誤，思想上還沒(méi)有完全重視起來(lái)。

經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析和反思，發(fā)現(xiàn)自己還沒(méi)有完全真正進(jìn)入工作狀態(tài)，不想上班、焦慮不安、萎靡不振、逃避工作，遲遲找不到上班的感覺(jué)，真的有一種人在醫(yī)院心在家的感覺(jué)，今天回家仔細(xì)想想護(hù)士長(zhǎng)的話(huà)，我認(rèn)為自己是在不應(yīng)該，既然開(kāi)始工作，就得把心思完全放在工作中，特別作為護(hù)士這個(gè)特殊職業(yè)，作為一名醫(yī)護(hù)人員我更應(yīng)嚴(yán)格要求自己，不論是在思想上，還是業(yè)務(wù)技能方面都應(yīng)該做到最好，樹(shù)立一種對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，也是對(duì)自己負(fù)責(zé)。

上班期間我對(duì)待工作的態(tài)度也不夠端正，沒(méi)有及時(shí)的認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤，讓護(hù)士長(zhǎng)很失望，在這里我對(duì)這段時(shí)間的無(wú)知與任性感到抱歉，錯(cuò)誤并不可怕，可怕的是不能認(rèn)識(shí)和改正錯(cuò)誤。今后我一定虛心接受護(hù)士長(zhǎng)的批評(píng)和建議，努力改正自己的錯(cuò)誤與不足。

經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間的休息不上班，我發(fā)現(xiàn)自己的護(hù)理業(yè)務(wù)技能不熟練，缺乏經(jīng)驗(yàn)，操作欠熟練，工作不夠細(xì)心，交接班不夠詳細(xì)護(hù)理記錄欠規(guī)范，護(hù)理措施和過(guò)程記錄不全面，專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不全面。特別是在這次的操作考試中，我沒(méi)有做好，我知道不能以長(zhǎng)時(shí)間休假為理由，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)護(hù)工作的失誤是沒(méi)有理由的，我們不能拿病人開(kāi)玩笑。在以后的工作中，我會(huì)針對(duì)身上的不足加強(qiáng)整改。

首先加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好技能操作的學(xué)習(xí)和考試。充分利用業(yè)余休息時(shí)間加強(qiáng)自己薄弱點(diǎn)的學(xué)習(xí)與實(shí)際操作的訓(xùn)練，苦練基本功，多向有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理前輩學(xué)習(xí)。

其次提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)護(hù)理制度的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及時(shí)準(zhǔn)備執(zhí)行醫(yī)囑，增強(qiáng)責(zé)任心，杜絕差錯(cuò)和事故的發(fā)生。

最后，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)放心在以后的工作過(guò)程中我一定端正思想態(tài)度，做好自己本職工作，認(rèn)真地完成領(lǐng)導(dǎo)布置的任務(wù)。如還有做的不好的地方希望領(lǐng)導(dǎo)能夠批評(píng)與指導(dǎo)，我會(huì)認(rèn)真及時(shí)地改正。