第一篇：電視臺曝光事件整改措施

電視臺曝光事件整改措施

2011年1月18日青島電視臺“生活在線”欄目記者暗訪了海泊河車站，記者隨身攜帶的危險物品未被安檢人員發(fā)現(xiàn)，說明我站安檢人員工作責任心不強，暴露出了我站安檢工作的漏洞和不足。

節(jié)目播出后引起了車站領(lǐng)導的高度重視，召開了全體管理人員參加的安全生產(chǎn)緊急會議，認真分析事件暴露出的安全隱患，在春運這個特殊時期發(fā)生這種事件充分說明我們的安全工作做的不徹底、不扎實，在安檢工作中存在安全隱患，安檢人員的責任心不強，素質(zhì)不高，思想麻痹；要通過這次事件舉一反三，在客運站全面開展安全隱患排查，制訂整改措施如下：

一、對安檢儀、進出站、人車聯(lián)檢等崗位進行學習培訓，購買了鞭炮、煙花等危險品在安檢儀反復進行識別，掌握辨別危險品的知識和方法，增強安全意識。

二、利津路車站、海泊河站增加安檢人員加大對安檢儀的檢查力度，做到逢包必檢、逢液必查，同時加大宣傳力度對進站乘客進行宣傳，避免攜帶危險品進站。

三、對小件托運行包認真檢查，行包托運前用手持安檢儀進行檢查或開包檢查確保安全后才能托運。

四、每日安檢記錄必須分站負責人審閱并簽字，嚴把安檢關(guān)。

五、進出站口嚴格執(zhí)行“三不進站、五不出站”，保證站內(nèi)正常的安全生產(chǎn)秩序。

六、人車聯(lián)檢人員要認真執(zhí)行集團的有關(guān)規(guī)定，對駕駛員的“五證兩卡”嚴格檢查，進行酒精檢測和疲勞檢查，對進站發(fā)車的所有車輛一律上檢車臺進行檢車，車輛的制動、燈光、輪胎、逃生錘、防滑鏈條、滅火器、GPS等符合要求方可簽章。

七、車站調(diào)度要認真執(zhí)行總站《關(guān)于加強GPS監(jiān)控設(shè)備的使用和管理工作的通知》，對發(fā)班車輛GPS進行檢查不符合要求的一律不準發(fā)班，填寫記錄備查。

八、明確責任落實分工，與安檢、進站、出站、人車聯(lián)檢崗位簽訂春運安全責任書，客運站

2011年1月22日

第二篇：重大安全事故曝光事件整理

服務窗口曝光事件

2009年，央視《新聞30分》曝光秀英港征稽窗口亂收費行為

2012年2月20日，東方網(wǎng)報道平頂山窗口單位態(tài)度惡劣被網(wǎng)友曝光

2013年10月4日，新華網(wǎng)曝光濟南火車站售票窗口人員態(tài)度惡劣

2013年10月11日，武邑縣公安局有關(guān)工作人員刁難辦事群眾被中央電視臺《焦點訪談》欄目曝光

2013年10月11日，央視《焦點訪談》曝光豐縣大學生為辦營業(yè)執(zhí)照連跑11次工商局 2013年10月16日，安徽電視臺《新聞午班車》節(jié)目曝光淮北市人民醫(yī)院門診導醫(yī)和門診掛號窗口人員服務態(tài)度差的問題

2013年10月29日，央視網(wǎng)曝光廣州機關(guān)窗口人員態(tài)度惡劣

應急處理不當事件

2013年11月25日，安監(jiān)局長稱青島爆燃事故應急處置不當致群死群傷，造成55人死亡。2013年2月2日-據(jù)寧縣人民政府2日晚上舉行的新聞發(fā)布會介紹,初步調(diào)查,事故疑為超載及駕駛?cè)藛T應急處置不當所致，共造成18人遇難、32人受傷接受治療。

2010年11月15日，上海高層住宅樓發(fā)生火災，造成58人遇難

2013年6月7日，閩D-Y7396公交車突發(fā)起火，造成42人死亡，33人受傷 2013年3月，東莞中堂鎮(zhèn)紙業(yè)企業(yè)火災處置不當錯失撲救時間

2013年6月13日，南寧一起交通事故處置不當引聚集事件多輛警車被砸

2009年6月，湖北石首市公安局對一名酒店青年廚師的命案處置不當，演變成群體事件 2009年5月，會寧交警處理違章交通不當，引發(fā)群體事件

2011年11月，河北省永年縣因修路占地處置不當引發(fā)自焚事件

第三篇：廣播電視臺整改措施

廣播電視臺貫徹落實科學發(fā)展觀整改情況報告

2008年在各部室之間征求意見6條，在深入開展學習實踐科學發(fā)展觀活動分析檢查階段共征求到意見5條，經(jīng)分析討論，現(xiàn)將整改情況報告如下：

一、已進行整改的10條：

1、下功夫挖掘新聞素材，關(guān)注民生新聞。

原因分析：因欄目設(shè)置、記者力量、交通服務等方面的客觀限制，主觀上重時政要聞，輕民生新聞，這個問題提得準。

整改措施：近日已在“靈臺新聞”新開辦“職教之窗”子欄目，聯(lián)系并將開辦“民生水利”、“關(guān)注民生”兩個子欄目?！鞍傩仗斓亍苯衲甑倪x題全部定位為草根文化、邊緣人群，反映普通老百姓的生活。在人員相當緊張的情況下，拍攝了一些基層群眾的故事和特寫。

2、突出特色，注重部門工作特點。

原因分析：這是一個重點部門、重點工作、重點宣傳的問題，有針對性。

整改措施：近日，初步和一些單位聯(lián)系，得到幾個單位的配合，按照“全縣工作宣傳重點項目、教育工作宣傳職教就業(yè)、基礎(chǔ)建設(shè)宣傳水利建設(shè)、民生工作宣傳民政實事”的思路，開設(shè)欄目，與相關(guān)單位聯(lián)辦，突出亮點。目前，職

業(yè)教育工作已制作播出3期。

3、減少領(lǐng)導鏡頭，縮短會議新聞。

原因分析：縣級電視臺存在的土壤就是縣上的時政動態(tài)報道，而這些新聞的主體就是領(lǐng)導活動，會議宣傳。這也是目前地方電視新聞的普遍問題。

整改措施：今年以前，稿件編輯對于同類新聞編發(fā)綜合消息，這是目前電視臺唯一可以做的工作，減少領(lǐng)導鏡頭一時難以做到。

4、提高制作水平。

原因分析：從業(yè)人員的水平、設(shè)備功能、觀眾的評價標準等因素，造成人們對于縣級臺欣賞落差。這是客觀因素。主觀方面，現(xiàn)有工作人員在制作方面下的功夫不深，工作態(tài)度欠端正，應付差事的現(xiàn)象也是造成這個問題的主要原因。

整改措施：制作水平的提高，不僅體現(xiàn)在新聞的鏡頭剪輯，更主要的是體現(xiàn)在廣告、欣賞片、專題片的制作上。去年以來，臺上對于節(jié)目制作提出了一系列新的要求，如廣告多用特技手法，公告運用動態(tài)背景，專題片制作強調(diào)內(nèi)容和畫面的理解，有了一定的改進，但要滿足觀眾的要求還要下大功夫。

5、注重節(jié)目時效。

原因分析：造成這一問題的原因有二，一是新聞更換，有時要聞回顧沒打角標，引起誤解，二是一些節(jié)日祝賀性標

語更換不及時。

整改措施：宣傳會上強調(diào)重申，各環(huán)節(jié)人員注意克服，已得到解決。

6、加強對新錄用人員管理。

原因分析：新進人員較多，對單位工作不適應，在制度的遵守方面，在工作任務的完成方面存在不足。

整改措施：根據(jù)工作性質(zhì)的不同，堅持會議強調(diào)、分頭談話、工作討論、事故處理教育等方式，目前有很大改觀，但問題還是不少，需要下很大功夫。

7、加強職工業(yè)務培訓，提高稿件寫作質(zhì)量及拍攝水平。原因分析：記者全是新手，在適應工作中這是普遍問題。

整改措施：一是要求看平?jīng)鲂侣劊瑥男值芘_的寫稿和拍攝學習，二是要求看一些專業(yè)書報，直接了解別人的經(jīng)驗，三是宣傳會議點評，了解自己的長處和不足。

8、加強設(shè)備維護和管理。

整改措施：對所有的設(shè)備進行了登記，責任到人，會議多次強調(diào)。

9、拍攝反映百姓生活的節(jié)目，提高節(jié)目質(zhì)量。

這個問題與第一條屬于同類，不再重復。

10、提高職工的集體觀念。

原因分析：這是一個屬于長期整改的問題，要從小事

出發(fā)，經(jīng)常教育。

整改措施：一是會議強調(diào)，二是分頭談話，三是事故教育。

二、暫時無法整改的問題：

建議成立專題部，加強專題節(jié)目策劃。

因各方面的原因，這個問題暫時無法落實，待條件成熟時再行整改。

第四篇：2014年315曝光食品質(zhì)量事件

2014年315曝光食品質(zhì)量事件

食品行業(yè)少為人知的標簽潛規(guī)則

1、本土水果貼標簽變進口水果

2、進口臨界期食品標簽日期涂改變新鮮國外食品通常將保質(zhì)期標注到月，約定俗成認為到了這個月的第一天就算是最后了。而我們通常是默認為這個月的最后一天，實際上已經(jīng)無形中在理解上幫助保質(zhì)期延長了一個月。

3.輻照食品大多不標識 輻照技術(shù)是上個世紀發(fā)展起來的一種安全高效的滅菌保鮮技術(shù)，廣泛應用在糧、蔬、果、肉、調(diào)味品、中藥等領(lǐng)域，輻照食品的最小外包裝上都必須貼有規(guī)定的輻照標識，不過遵守規(guī)定的廠家并不多。目前的風險評估普遍認為輻射處理食品沒有安全隱患，但是安全不是不標識的借口，標識也是對食品企業(yè)嚴格規(guī)范使用輻射劑量的一個監(jiān)督警示。

4、標簽和名稱的錯位標簽上的產(chǎn)品配料順序，按照每種配料的數(shù)量多少來排序。比如燕窩羹，配料表里面前兩位是銀耳、冰糖，燕窩躲在最后。再比如調(diào)和橄欖油，橄欖油只有5%不到，沒有明文規(guī)定橄欖油必須要多少量才能這么稱呼，也沒有簡便的檢測方法來監(jiān)督調(diào)和油里橄欖油的含量。

5、轉(zhuǎn)基因標簽能多小就多小，非轉(zhuǎn)基因標簽胡亂標

6、散裝食品并不便宜，散裝食品標簽更加隨心所欲 散裝食品衛(wèi)生管理規(guī)范明確規(guī)定，散裝食品標簽標注的生產(chǎn)日期必須與生產(chǎn)者出廠時標注的生產(chǎn)日期相一致，嚴禁更改原有的生產(chǎn)日期和保質(zhì)期限。但是集貿(mào)市場就是根本沒有標簽，大賣場就是更改標簽保質(zhì)期，這已經(jīng)成為散裝食品潛規(guī)則了。

二、央視曝康恩貝旗下君寶康魚肝油冒充食品銷售

2014年央視3·15晚會在北京舉行，新浪財經(jīng)全程直播本次晚會。央視曝光嬰幼兒吃的魚肝油是藥，超量補充會給孩子造成傷害。央視畫面顯示的有：優(yōu)朵牌鱈魚肝油、首兒牌鱈魚肝油膠丸、修正牌鱈魚肝油膠丸、漢臣氏牌鱈魚肝油以及康恩貝旗下的君寶康等將魚肝油當普通食品銷售。魚肝油與魚油根本不同，成分不同，前者主要是VA和VD，油是載體，是藥品，后者是以DHA、EPA為主的多不飽和脂肪，是食品。

三、企業(yè)被央視曝光后仍用垃圾皮料制藥用膠囊

雅客金冠等被曝使用垃圾皮料加工明膠制作糖果

在一些制革廠調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，像工業(yè)鹽、硫化堿、石灰、純堿、脫脂劑等工業(yè)原料隨處可見，家家都在使用這些原料對動物皮進行脫毛脫脂處理。用皮革加工下腳料及病死豬牛羊的皮加工明膠，用于制藥膠囊、食品如酸奶、奶糖、冰激凌、蛋糕、軟糖QQ糖、牛皮糖、果汁糖等，危害巨大。從制革廠產(chǎn)生的垃圾皮料每噸才賣一兩千元，而從屠宰場出來的動物鮮皮每噸售價高達四千多元，二者相差近兩千元。如果按七噸原料皮產(chǎn)出一噸明膠計算，全部采用動物鮮皮生產(chǎn)明膠每噸僅原料成本就增加了一萬多元，而全部使用工業(yè)垃圾皮做明膠則可以大大降低生產(chǎn)成本。2005年頒布的《食品添加劑明膠生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生規(guī)范》明確了這種制革廠的垃圾皮料可以作為食用明膠的生產(chǎn)原料。所以，全國那么多明膠廠使用工業(yè)垃圾皮料加工食用明膠才不會遭受查處。

嘉利達明膠有限公司、福建三銘膠業(yè)有限公司、山東沂水恒源膠業(yè)、山東益心生物科技、湖南金龍明膠、河北成大明膠等一些規(guī)模較大的明膠廠，也都在使用這種制革廠的工業(yè)垃圾皮作為主要原料，生產(chǎn)所謂的藥用明膠或食用明膠。

四、央視315：杭州廣琪貿(mào)易公司銷售過期原料 涉及面包新語

杭州廣琪貿(mào)易公司烘焙王精制低筋小麥粉，生產(chǎn)日期為2013年1月19日，保質(zhì)期8個月，早已過期。面粉的包裝袋上已經(jīng)長出了霉斑，有的上面甚至還爬著一些蟲子。篩過的面粉被工人裝到了新的包裝袋里。生產(chǎn)日期由原來的2013年1月19日，神奇地變成了2013年11月21日。甘比康多谷粒面包預拌粉，早在2013年7月15日已經(jīng)過期；皇冠高達天然奶酪片、卡夫康歐風高級預拌粉，竟然已經(jīng)過期一年多。有的打開包裝，里面的原料實際已經(jīng)變質(zhì)。一個工人說：“ 哇，看一眼看一眼，不就是發(fā)霉了嗎？你想吃，我絕對不吃，都這樣了誰吃??？” 紐麥福淡奶油，2013年6月26日已經(jīng)過期；歐登寶淡奶油，2013年8月18日已經(jīng)過期。更讓記者驚訝的是，這批2009年生產(chǎn)的黃油，保質(zhì)期到2011年，居然已經(jīng)過期兩年多。

第五篇：護理不良事件整改措施

篇一：護理不良事件成因分析及改進制度 護理不良事件成因分析及改進制度

一、護理不良事件主要成因分析

1．查對制度不嚴：因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。

2．不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

4．不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。

6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生:由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

二、護理不良事件的改進措施 1．嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。

2．嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。

4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5．各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

6．嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。8．嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9．提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。10．學習相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11．護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。篇二：2012年上半年護理不良事件可持續(xù)改進 2012年上半年護理不良事件可持續(xù)改進

一、項目小組成員： 組長：張小梅 副組長：馬濤

組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。

二、問題程述：

2012年上半年（1-6月）共發(fā)生護理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反應1例占5%，輸液反應1例占5%，其他1例占5%。

二、原因分析：

項目組成員從各個方面去尋找導致護理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因： 1．核心制度執(zhí)行不嚴，尤其是查對制度和交接班制度。2．未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程。3．護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗對病情變化不能及時判斷和反應。.4、護理人員未嚴格執(zhí)行護理核心制度、未嚴格執(zhí)行輸血“三查八對”。

5、護理人員巡視病房不及時，發(fā)現(xiàn)問題未及時處理。

三、改進措施：

1、加強護理核心制度學習，嚴格執(zhí)行各項核心制度。

2、科室加強專科健康指導，對置管病人要詳細講解置管的重要性及注意事項，教會或協(xié)助病員帶管翻身，防止導管滑脫。

3、做好高危病員跌倒/墜床的評估，評分>45分或高齡病員應采取相應的預防措施，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床。

4、科室加強職業(yè)暴露防護措施的學習，增強護士的自我防護意識。

5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護士嚴格掌握高危藥品的使用原則。

6、培養(yǎng)護士的溝通技巧，護患之間、醫(yī)護之間建立有效地溝通。

7、加強優(yōu)質(zhì)護理、使各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護理風險。

8、提高護士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護士對病情分析判斷能力，加強責任心，加強業(yè)務學習，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風。

9、嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

10、科室引起高度重視，組織學習護理安全相關(guān)知識，強化護理風險管理，分析關(guān)鍵點。加強簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強檢查力度，加強督導，特別是對重點環(huán)節(jié)、重點人員、重點時段加強督導。篇三：2014護理不良事件成因分析報告 2014護理不良事件成因分析報告

2014全院所有護理單元上報不良事件共39件，現(xiàn)對全院上報的護理不良事件進行匯總分析，提出相應的改進措施，并進行跟蹤反饋。具體情況報告如下：

一、2014護理不良事件分類匯總情況

圖表1 2014護理不良事件分類情況圖表2 2014護理不良事件分類占比情況 從圖表1-2可以看出：2014各部門上報的共39例護理不良事件中，前四位是 用藥錯誤、業(yè)務技能低下、針刺傷、非計劃拔管、另有3起跌倒墜床事故發(fā)生。根據(jù)統(tǒng)計本的護理不良事件較上下降了53.1 %。（2013共上報不良事件83起，2014為39起）圖表32014護理不良事件環(huán)比情況從圖表3可以看出：2014護理不良事件與2013年環(huán)比有較大幅度下降，尤其在用藥錯誤、檢查延誤、非計劃拔管、業(yè)務技能水平低下幾方面下降幅度最大。

二、2014護理不良事件發(fā)生時間特點 圖表4 2014護理不良事件發(fā)生日期特點

圖表5 201424小時內(nèi)護理不良事件發(fā)生例數(shù)情況

從圖表4-5可以看出：本護理不良事件發(fā)生的時間特點，一周之內(nèi)以周四和周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為27.%和17%；而在24小時內(nèi)，發(fā)生不良事件的高峰為：8：00～10：00，共發(fā)生21件不良事件為高發(fā)段，占全年24小時不良事件發(fā)生的百分比為53.8%。根據(jù)原始上報資料進行統(tǒng)計分析，用藥錯誤針刺傷多發(fā)生在治療比較集中的上午8：00～10：00時，下午14：00～16：00時。

三、2014護理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點 圖表62014護理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況 圖表72014護理不良事件發(fā)生人員能級分布情況

從圖表6～7可以看出：2014發(fā)生不良事件的護理人員分布情況特點：發(fā)生不良事件的人員主要以工作1-2年內(nèi)的護士為主，總占比為53.8%，工作3-5及工作6-10年內(nèi)發(fā)生的比例比較接近。發(fā)生護理不良事件的能級分布，以n1級護士為主，n1級護士發(fā)生不良事件的比例占43%，n2及n0護士也是不良事件的高發(fā)人群。其中低年資護士主要是發(fā)生用藥錯誤、針刺傷、業(yè)務技能水平低下導致的差錯事故。

四、2014主要護理不良事件原因分析及整改措施

（一）用藥錯誤主要原因分析及整改措施 7例用藥錯誤中，集中發(fā)生在治療護理高峰時段，上午8：00～10：00時之間。圖表7 2014用藥錯誤主要原因分析

主要整改措施：從以上2圖可以看出：本用藥錯誤的主要原因，查對不嚴格，未按要求真正做到“三查七對”或查對方法不正確，醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，應該請第二人核對的時候未進行核對，部分低年資護士對新藥知識不了解，導致藥物加錯，服藥方式錯誤。其中查對不嚴格和醫(yī)囑處理流程不規(guī)范屬于引起用藥錯誤發(fā)生的a類因素，是引起本用藥錯誤的主要原因，作為重點改進內(nèi)容。2014年12月12日11時10分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴重用藥錯誤事件，一位n0級護士給一位術(shù)后23天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其用藥方法（該藥雖包裝成片劑，但實為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色“外用”字樣），導致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極洗胃、導瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴重不良反應。改進措施：

1、合理排班，加強治療高峰時段的人力配備及護士長現(xiàn)場管理和控制，護士長切實做好五查房，并關(guān)注重點時段的工作質(zhì)量。

2、嚴格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。

3、加強查對制度落實，嚴格執(zhí)行“三查七對”，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程。