第一篇：2009年全院不良事件分析與整改措施

2009年全院護理不良事件分析及整改措施

一、概述

2009年全院護理不良事件共8例，其中給藥錯誤3例，給藥途徑錯誤1例，燙傷2例，其他（皮試陽性給藥）1例。

二、原因分析 分析：

1、護士責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗，不及時巡視病房，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；例如四內(nèi)科燙傷事件。另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

2、不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程。不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位；違反護理操作規(guī)程，查對制度不嚴(yán)格，不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，如三骨科給藥錯誤。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上引起不良后果。

3、未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，例如一外科的給藥錯誤。

三、整改措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行護理三查七對制度。

2、嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3、加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

4、各項護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

5、嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度，在原有護理規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，相繼補充護理常規(guī)、操作規(guī)程、護士各班工作程序、崗位職責(zé)及考核標(biāo)準(zhǔn)、各種應(yīng)急預(yù)案等，不定時對全體護士進(jìn)行護理核心制度的抽考和督查，要求全體護士嚴(yán)格按操作流程進(jìn)行各項護理工作，每月對各科室護理質(zhì)量進(jìn)行評比和反饋，對做得好的科室給予獎勵。

6、組織全體護士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》、《病歷書寫規(guī)范》、各種制度和各班職責(zé)等相關(guān)知識。通過學(xué)習(xí)使護士更加明確護患雙方的責(zé)、權(quán)、利，從而加強了護士法律意識和護理安全意識。培養(yǎng)護士知法、懂法、守法，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)，有效地維護患者的生命健康和安全。

7、護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。

第二篇：不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施

1.墜床，跌倒：

原因:墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護士對高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時巡視，對高齡患者陪護指導(dǎo)不到位，患者及陪護均未掌握防跌倒措施。

措施：護士要提高對高齡患者的重視，對高齡患者及其陪護加強防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，要求其家屬24小時陪護，加強科室內(nèi)的防跌倒措施，保持地面干燥，責(zé)任護士及中夜班護士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當(dāng)?shù)膸椭?.用藥錯誤、醫(yī)囑查對不到位，：

原因：查對不到，未進(jìn)行三查七對，簡化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時未查對姓名，換瓶時未再次查對姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護士用法后經(jīng)仔細(xì)思考后按自己理解直接執(zhí)行，責(zé)任護士對自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認(rèn)真核對及書寫唯一標(biāo)識—手表帶。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點物品，特檢單未進(jìn)行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。護士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。措施：

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，交接班制度，嚴(yán)格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑必須認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護士用法后經(jīng)仔細(xì)思考推敲后再準(zhǔn)確執(zhí)行。責(zé)任護士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認(rèn)真查對及書寫患者手腕標(biāo)識帶。宣教到位（對特殊物品使用要特殊交待及及時查看患者執(zhí)行情況），操作后要認(rèn)真清點物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。

3.非計劃性拔管，藥液外滲

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護士巡視不到位。對高齡及躁動的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉(zhuǎn)運過程有疏漏，未認(rèn)真查看各路管道是否通暢。措施：護士要做好管道固定，放置的宣教。對高齡及躁動的患者要做到及時有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。對于特使病人要做好約束。經(jīng)常評估管道的風(fēng)險系數(shù)。4.包藥機包藥錯誤，藥房無發(fā)口服藥 原因：機器運轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素。

措施：藥房要在電腦中進(jìn)行查對確認(rèn)藥品無誤后再進(jìn)行包藥，手法包藥后要再次認(rèn)真查對。

5、拔除導(dǎo)管后局部出血，液體外滲：

原因：個別醫(yī)生對已用物品放回針刺盒內(nèi)未認(rèn)真執(zhí)行，對針刺傷未引起重視，護士未認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，未及時詢問患者的主觀感受。

措施：發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行科室討論，及時整改，對已用物品要及時放入針刺盒內(nèi)，重視針刺傷，護士要認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，及時詢問患者的主觀感受。

6、術(shù)后病人送錯病房

原因：護士存在想當(dāng)然的思想，認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備就是要送手術(shù)了，而未再確認(rèn)是否馬上送手術(shù)時就直接護送患者至手術(shù)室。

措施：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當(dāng)然的思想。

7、血標(biāo)本送檢延遲

原因：醫(yī)生未認(rèn)真查看病歷上的藥物陽性標(biāo)識，誤開陽性藥物，并下達(dá)續(xù)用，接囑護士未認(rèn)真查看過敏史并給予執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。

措施：對于藥物陽性患者要在病歷中明確注明，并在護士站黑板上注明陽性，提醒各班護士認(rèn)真執(zhí)行。

第三篇：護理不良事件原因分析及整改措施

護理不良事件原因分析及整改措施

時間： 2021.08.12

地點：消化內(nèi)科學(xué)習(xí)室

主持人： 何翠玲

參加人員：

不良事件經(jīng)過：

患者15:30在B超室等候檢查時發(fā)現(xiàn)自己靜脈點滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報告B超室護士，即電話通知我科護士前往處理。經(jīng)核實，是護士錯把1345床陳群英的藥水（0.9%NS100ml+西咪替丁2ml）接給了她，馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

不良事件處理：

馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

討論分析問題：

1.為什么會接錯藥水？主要問題出現(xiàn)在哪里？

2.整改措施?

韋愛娟：年輕護士沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對，工作責(zé)任心不強，對病人不負(fù)責(zé)任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。

盧麗霞:①護士因素：查對制度落實不到位，未雙人查對，未反問式查對，習(xí)慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達(dá)到預(yù)期配置；③病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護士執(zhí)行嚴(yán)格查對，護士重視不夠。整改措施：①嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，落實對患者的身份識別，核對的方式采用詢問式。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應(yīng)等；②加強護士安全教育與培訓(xùn)，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。

李敏：未執(zhí)行三查七對，未查對床頭牌、手碗帶，做事情過于自信，憑感覺。

劉燕玲：原因分析：未嚴(yán)格執(zhí)行”三查七對“制度，只與患者進(jìn)行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。

整改措施：1.護理操作前都要按要求做到“三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認(rèn)真負(fù)責(zé)，忙而不亂。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時請教、匯報。

2.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。

梁晨：加強護理差錯事故分析。護士長應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時要重點介紹本科室常見的護理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護士想辦法如何避免犯錯。

李志群：護士接液體時，要認(rèn)真落實三查七對工作，不是口頭上的喊口號，接上以前，要讓病人或者家屬看過瓶簽上的名字，無誤后方可接上，并告知藥物的作用，送檢員送病人外出前，應(yīng)核對病人的所有信息，包括手腕帶及輸液液體上的信息，無誤后方可送出。

何文杏:原因在于①未嚴(yán)格按照流程、未嚴(yán)格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認(rèn)患者后操作也未查對。②責(zé)任心不夠強③對患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓(xùn)，思想不夠重視。

曾瑤瑤：時刻強調(diào)查對制度。工作過程中，要不斷提醒護士們注意無菌操作原則、三差八對原則、雙人核對原則，即便工作再忙碌，也要嚴(yán)格遵守這些原則，護長要適時提醒各位護士，強化安全意識，杜絕各種差錯事故發(fā)生，即是保護自己，也是保護患者。

黃敏：1、護士未做好查對制度；2、護士責(zé)任心不強；3、護士執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確，未能按醫(yī)囑嚴(yán)格給藥；4、科室監(jiān)察和督導(dǎo)不到位；5、護士注意力不集中、查對錯誤。整改措施：1、護士應(yīng)核對醫(yī)囑，核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間，按床號；2、護士到床旁，應(yīng)詢問患者床號、姓名、住院號、手腕帶、相關(guān)信息，交待相關(guān)注意事項，再次核對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時間，并輸液單簽名；3、加強工作責(zé)任心；4、加強護士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)，保證病人的安全。

陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責(zé)任護士見從45房間走出來就誤認(rèn)為是45，說到底也就是一個查對問題。沒做好三查七對，沒有行反問式。操作后未查對。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規(guī)定。

楊杰媚：護士無論執(zhí)行哪一項操作必須做好嚴(yán)格查對，消化內(nèi)科加床多，必須認(rèn)真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應(yīng)該做好交班，送檢員再次確認(rèn)無誤。

譚歡華：護士責(zé)任心不強，責(zé)任護士未做到“三查七對”未認(rèn)真查對。

整改措施：責(zé)任護士接藥水前，應(yīng)反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認(rèn)無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。

鄧雪鳳：沒有認(rèn)真查對,查對過于形式化。加強責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。

楊?，帲号嘤?xùn)不到位，管理者督促不到位。

楊小梅:1.查對制度沒有做到位，2.查對的方式不對。3.主觀意識過強，缺乏客觀意識，缺乏法律法規(guī)知識

候泳秀：原因分析：1.護士思想不重視，心思不夠縝密2.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對3.未嚴(yán)格執(zhí)行給藥流程。4.未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。整改措施：1、科室定期學(xué)習(xí)并考核查對制度，給藥流程，用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確核對病人的用藥3.堅持雙人查對，必要時可跟家屬查對。4.提高護士自身素質(zhì)

龔麗梅：核對過于形式化、口頭化只核對病人的床號，沒有做到三查八對，準(zhǔn)確無誤核對病人的所有信息。

劉月玲：1.該護士查對制度執(zhí)行不嚴(yán)，沒有做到三查八對；2.該護士缺乏責(zé)任心；3.病房環(huán)境嘈雜；整改措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真做到三查八對，采用多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；2.加強護士安全教育與培訓(xùn)。

梁瓊方：沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對。注意三查七對。外出檢查的患者沒有必要不可將輸液外帶。

梁肖敏：1.查對制度不嚴(yán),因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在只喊床號不喊姓名，致使給患者輸錯液體。2.不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度。3.不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強。

甘幼芳：1.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，操作前只核對床號、操作中、操作后均未進(jìn)行查對，2未進(jìn)行反問式查對。3.核對患者身份方式錯誤。4.工作中安全意識薄弱，思想不夠重視，缺乏責(zé)任心。

陳雅：1.三查七對沒有落實到位。沒有按照三查七對工作執(zhí)行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。

吳俊蓉：護士三查七對不到位。整改措施：①做好三查七對；②護理員送檢之前再看一次藥水是否正確

朱怡靜：責(zé)任護士未按照三查七對工作進(jìn)行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當(dāng)時患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。過后也沒有發(fā)現(xiàn)藥水?dāng)?shù)目不對，責(zé)任心不強，工作流于形式。

整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。特別是已經(jīng)不在床位的病人檢查時候接藥水更注意查對。

陳麗媚：就是認(rèn)真三查七對，接藥后再次查對。

徐慶玲：護士未做好查對制度；2、護士責(zé)任心不強；3、護士工作不在狀態(tài)。

鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認(rèn)真做好三查七對。二，工作粗心大意七整改措施:1.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，對每一位病人口服藥都要仔細(xì)查對。2，工作一定要認(rèn)真細(xì)致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。

黃偉芬：查對不到，未進(jìn)行三查七對，簡化及違反操作流程，存在想當(dāng)然思想。

陳智玲：護士未做到操作前中后的三查七對，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，護士責(zé)任心不強，溝通不到位。

曾鈺清：不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，未與家屬共同核對。

康倩紅：應(yīng)該與患者查對，問到他答應(yīng)為止。

譚肖琴：沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度 整改措施:接液體時要采用反問式查對，查三查七對的內(nèi)容，查手腕帶。

鄭容梅:沒有認(rèn)真進(jìn)行查對制度。措施：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，規(guī)范帶教實習(xí)生，做好放手不放眼.其他護士發(fā)言幾乎同上觀點。

護長總結(jié)：

原因分析：1.三查七對不嚴(yán)格，反問式核查流于形式：如果護士嚴(yán)格進(jìn)行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發(fā)生。2 換藥高峰期，護士工作量大，值班人員相對較少，護士一次拿好幾個床位的液體，存在隱患。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導(dǎo)致護士換錯液體的原因。3.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。

措施：1 嚴(yán)格三查九對，應(yīng)用反問式核查，換完液體再行核對一次。如果有可能，最好采用二人查對。2 護士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時巡視。如果發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發(fā)生。4 對于年齡偏大，反應(yīng)不及時的患者，護士長多安排人力巡視，適當(dāng)放慢核對速度，杜絕換錯液體等不良事件發(fā)生。5.對于那些剛剛參加工作，責(zé)任心不強，工作得過且過的護士，護士長加強教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯發(fā)生。

防范護理不良事件的對策:1、嚴(yán)格執(zhí)行護理三查八對制度;織護士學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，要求護士認(rèn)真執(zhí)行護理查對制度;2、定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考核、培訓(xùn)，加強安全教育定期對護士進(jìn)行護理操作培訓(xùn)，定期對護士進(jìn)行安全教育，提高護士的安全意識，提高護士應(yīng)對突發(fā)事件的能力，增強護士的工作責(zé)任心，以確保護理安全。3、護士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。4、規(guī)范流程，理性管理，不良事件的發(fā)生多與核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格相關(guān)。因此，根據(jù)以上分析結(jié)果，對于身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進(jìn)行合理修訂并制定簡單、清晰的流程。結(jié)合以上流程對全員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，要求全員知曉并能正確實施。

第四篇：護理不良事件整改措施

篇一：護理不良事件成因分析及改進(jìn)制度 護理不良事件成因分析及改進(jìn)制度

一、護理不良事件主要成因分析

1．查對制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)等。

2．不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3．藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

4．不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生:由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

二、護理不良事件的改進(jìn)措施 1．嚴(yán)格執(zhí)行護理三查七對制度。

2．嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。5．各項護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

6．嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。8．嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9．提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。10．學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11．護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。篇二：2012年上半年護理不良事件可持續(xù)改進(jìn) 2012年上半年護理不良事件可持續(xù)改進(jìn)

一、項目小組成員： 組長：張小梅 副組長：馬濤

組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、張莉、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。

二、問題程述：

2012年上半年（1-6月）共發(fā)生護理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反應(yīng)1例占5%，輸液反應(yīng)1例占5%，其他1例占5%。

二、原因分析：

項目組成員從各個方面去尋找導(dǎo)致護理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因： 1．核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，尤其是查對制度和交接班制度。2．未嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程。3．護士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗對病情變化不能及時判斷和反應(yīng)。.4、護理人員未嚴(yán)格執(zhí)行護理核心制度、未嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查八對”。

5、護理人員巡視病房不及時，發(fā)現(xiàn)問題未及時處理。

三、改進(jìn)措施：

1、加強護理核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項核心制度。

2、科室加強專科健康指導(dǎo)，對置管病人要詳細(xì)講解置管的重要性及注意事項，教會或協(xié)助病員帶管翻身，防止導(dǎo)管滑脫。

3、做好高危病員跌倒/墜床的評估，評分>45分或高齡病員應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床。

4、科室加強職業(yè)暴露防護措施的學(xué)習(xí)，增強護士的自我防護意識。

5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護士嚴(yán)格掌握高危藥品的使用原則。

6、培養(yǎng)護士的溝通技巧，護患之間、醫(yī)護之間建立有效地溝通。

7、加強優(yōu)質(zhì)護理、使各項護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

8、提高護士綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護士對病情分析判斷能力，加強責(zé)任心，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)。

9、嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

10、科室引起高度重視，組織學(xué)習(xí)護理安全相關(guān)知識，強化護理風(fēng)險管理，分析關(guān)鍵點。加強簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強檢查力度，加強督導(dǎo)，特別是對重點環(huán)節(jié)、重點人員、重點時段加強督導(dǎo)。篇三：2014護理不良事件成因分析報告 2014護理不良事件成因分析報告

2014全院所有護理單元上報不良事件共39件，現(xiàn)對全院上報的護理不良事件進(jìn)行匯總分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并進(jìn)行跟蹤反饋。具體情況報告如下：

一、2014護理不良事件分類匯總情況

圖表1 2014護理不良事件分類情況圖表2 2014護理不良事件分類占比情況 從圖表1-2可以看出：2014各部門上報的共39例護理不良事件中，前四位是 用藥錯誤、業(yè)務(wù)技能低下、針刺傷、非計劃拔管、另有3起跌倒墜床事故發(fā)生。根據(jù)統(tǒng)計本的護理不良事件較上下降了53.1 %。（2013共上報不良事件83起，2014為39起）圖表32014護理不良事件環(huán)比情況從圖表3可以看出：2014護理不良事件與2013年環(huán)比有較大幅度下降，尤其在用藥錯誤、檢查延誤、非計劃拔管、業(yè)務(wù)技能水平低下幾方面下降幅度最大。

二、2014護理不良事件發(fā)生時間特點 圖表4 2014護理不良事件發(fā)生日期特點

圖表5 201424小時內(nèi)護理不良事件發(fā)生例數(shù)情況

從圖表4-5可以看出：本護理不良事件發(fā)生的時間特點，一周之內(nèi)以周四和周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為27.%和17%；而在24小時內(nèi)，發(fā)生不良事件的高峰為：8：00～10：00，共發(fā)生21件不良事件為高發(fā)段，占全年24小時不良事件發(fā)生的百分比為53.8%。根據(jù)原始上報資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，用藥錯誤針刺傷多發(fā)生在治療比較集中的上午8：00～10：00時，下午14：00～16：00時。

三、2014護理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點 圖表62014護理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況 圖表72014護理不良事件發(fā)生人員能級分布情況

從圖表6～7可以看出：2014發(fā)生不良事件的護理人員分布情況特點：發(fā)生不良事件的人員主要以工作1-2年內(nèi)的護士為主，總占比為53.8%，工作3-5及工作6-10年內(nèi)發(fā)生的比例比較接近。發(fā)生護理不良事件的能級分布，以n1級護士為主，n1級護士發(fā)生不良事件的比例占43%，n2及n0護士也是不良事件的高發(fā)人群。其中低年資護士主要是發(fā)生用藥錯誤、針刺傷、業(yè)務(wù)技能水平低下導(dǎo)致的差錯事故。

四、2014主要護理不良事件原因分析及整改措施

（一）用藥錯誤主要原因分析及整改措施 7例用藥錯誤中，集中發(fā)生在治療護理高峰時段，上午8：00～10：00時之間。圖表7 2014用藥錯誤主要原因分析

主要整改措施：從以上2圖可以看出：本用藥錯誤的主要原因，查對不嚴(yán)格，未按要求真正做到“三查七對”或查對方法不正確，醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，應(yīng)該請第二人核對的時候未進(jìn)行核對，部分低年資護士對新藥知識不了解，導(dǎo)致藥物加錯，服藥方式錯誤。其中查對不嚴(yán)格和醫(yī)囑處理流程不規(guī)范屬于引起用藥錯誤發(fā)生的a類因素，是引起本用藥錯誤的主要原因，作為重點改進(jìn)內(nèi)容。2014年12月12日11時10分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴(yán)重用藥錯誤事件，一位n0級護士給一位術(shù)后23天即將出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其用藥方法（該藥雖包裝成片劑，但實為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色“外用”字樣），導(dǎo)致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)積極洗胃、導(dǎo)瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。改進(jìn)措施：

1、合理排班，加強治療高峰時段的人力配備及護士長現(xiàn)場管理和控制，護士長切實做好五查房，并關(guān)注重點時段的工作質(zhì)量。

2、嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。

3、加強查對制度落實，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行流程。

第五篇：護理不良事件分析與防范

護理不良事件的分析與防范

一、臨床護理工作的特點

（一）護理工作與病人安全息息相關(guān)：病人就診、住院、出院過程中存在諸多不安全因素，且有可能發(fā)生與護理相關(guān)的不良事件，因此護理人員應(yīng)在病人診療過程中及病房安全設(shè)施等方面，重視安全管理工作，同時在為病人進(jìn)行生活護理、功能鍛煉、衛(wèi)生宣教，心理護理中要加強安全意識的教育，提高安全護理的水平。

（二）護理工作需要各方密切配合：在護理工作中，經(jīng)常需與醫(yī)生、藥劑師、信息工程師等密切配合，以保證病人用藥治療的準(zhǔn)確性。杜絕用藥治療錯誤發(fā)生，同時還要加強與營養(yǎng)師、后勤保障人員的溝通并及時去除安全隱患，保障護理工作各個環(huán)節(jié)的安全性。

（三）護理安全隱患隨處可見：諸如因藥品的相似性，可能會導(dǎo)致用藥錯誤；輸血的各個環(huán)節(jié)如處理不當(dāng)，也可能會發(fā)生輸血事故；老年人和兒童以及感覺障礙的病人易發(fā)生燙傷等不良事件；危重患者可能會發(fā)生管路滑脫；醫(yī)囑處理過程中可能會出現(xiàn)處理錯誤；因不能有效的識別病人的身份，可能導(dǎo)致病人錯誤的事件的發(fā)生；病情觀察方面未能意識到可能發(fā)生的風(fēng)險。

（四）護理工作風(fēng)險：給藥錯誤、患者受傷、因護理工作失誤或技術(shù)不到位發(fā)生的不良事件，患者及家屬的不滿意，護理病案記錄不完整，儀器故障以及工作人員職業(yè)安全問題和醫(yī)院感染問題的發(fā)生，這些風(fēng)險隨時都有可能發(fā)生，需要護理人員充分認(rèn)識和加強防范。

二、不良事件的定義與護理不良事件的上報

（一）不良事件（Adverse Event)定義：是指與病人自身疾病的轉(zhuǎn)歸無關(guān)，但與醫(yī)療處置相關(guān)，并對病人造成傷害的事件。

（二）需要上報的護理不良事件：一般包括護理差錯，諸如給藥差錯、輸血、標(biāo)本采集及治療手術(shù)過程中出現(xiàn)的差錯等，近似差錯；病人壓瘡、管路滑脫及出現(xiàn)跌倒、墜床、自殺、燙傷、走失、患兒丟失等意外事件；在輸血輸液過程中發(fā)生輸血輸液反應(yīng)。

三、護理不良事件發(fā)生的原因

（一）護士方面

⒈ 法律意識淡薄，沒有充分認(rèn)識到自己的法律責(zé)任；

⒉ 專業(yè)思想不牢固，工作馬虎，厭倦情緒，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，違反操作規(guī)程； ⒊ 操作技術(shù)不精湛，經(jīng)驗不足，不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在的問題； ⒋協(xié)作能力不強，延誤病人的治療，護士語言生硬，行為不當(dāng)，導(dǎo)致病人情緒激動，甚至引起病情惡化。

（二）設(shè)備和環(huán)境方面

包括醫(yī)療用品污染、過期、食物烹制過程中的污染等均會給病人造成院內(nèi)感染等不良事件。

（三）管理方面：管理不力、要求不嚴(yán)、缺乏相應(yīng)措施；規(guī)章制度不健全、不完善；護理制度沒有落到實處；護理人員嚴(yán)重缺編，護士超負(fù)荷工作；護理人力安排不合理；醫(yī)療設(shè)備陳舊或維護不佳。

（四）環(huán)境與衛(wèi)生方面 ⒈醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及格局不合理：醫(yī)院地面過滑導(dǎo)致病人跌倒，病床無床擋導(dǎo)致病人墜床，隔離措施不到位造成環(huán)境污染或交叉感染；

⒉危險品的管理及使用不當(dāng)：氧氣筒、氧氣管道、酒精、汽油放置或操作不當(dāng)。

（五）病人及社會方面

⒈病人的違醫(yī)行為：不按時服藥，擅自外出； ⒉ 個別病人價值觀念發(fā)生扭曲：無故挑剔、刁難； ⒊個別媒體片面報道：病人對醫(yī)護人員失去信心。

四、不良事件的防范

（一）防范原則：一般所看到和暴露出來的護理不良事件只是冰山一角，其大部分非嚴(yán)重的不良事件，對未發(fā)現(xiàn)的隱患要做到有效防范。對所有的風(fēng)險事件進(jìn)行收集，并通過分析制定出相對應(yīng)的對策，才能夠有效的減少意外事件和不良事件的爆發(fā)。

（二）轉(zhuǎn)變觀念

⒈預(yù)防：工作中加強對各種不良事件發(fā)生的預(yù)防，諸如錯藥、輸錯血，可能會發(fā)生病情變化沒有觀察到，可能會發(fā)生壓瘡、脫管、跌倒、墜床或自殺等情況，也可能會因工作態(tài)度以及技術(shù)的缺失造成病人的投訴發(fā)生醫(yī)療糾紛。

⒉預(yù)防再發(fā)生：針對可能會再次發(fā)生的同類事件，近似意外事件加強預(yù)防。建立患者身份識別系統(tǒng)，持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量管理。

（三）控制風(fēng)險環(huán)節(jié)

⒈以病人安全為中心把握住院患者各個環(huán)節(jié)，只要病人住院了，每個環(huán)節(jié)都和護士息息相關(guān)，做好病人飲食、化驗檢查、治療用藥、手術(shù)搶救、功能鍛煉、健康教育、轉(zhuǎn)科出院等各個環(huán)節(jié)風(fēng)險的控制。

⒉重點環(huán)節(jié)重點提示：

⑴醫(yī)院病區(qū)安全重視控制院內(nèi)感染，規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療用品，在有風(fēng)險的環(huán)境里面做到有效的提示；

⑵按病情做好級別護理，在基礎(chǔ)護理、轉(zhuǎn)科護理、病情觀察和健康宣教等方面加強安全管理；

⑶對于手術(shù)、危重、高齡、嬰幼兒、精神障礙、意識障礙及機械性通氣的患者應(yīng)做好交接班，做好藥品保管、配制、輸送、使用等各個環(huán)節(jié)；

⑷護士安全方面也應(yīng)控制護患的關(guān)系，在護生教學(xué)中重點提示風(fēng)險防控。

（四）建立預(yù)案

⒈基于應(yīng)急管理的重要性，國務(wù)院于 2004 年 2 月 28 日 發(fā)布了《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等 4 個專項應(yīng)急預(yù)案；

⒉按照規(guī)定，各級醫(yī)療機構(gòu)是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的專業(yè)技術(shù)機構(gòu)，是最基礎(chǔ)的機構(gòu)，處于應(yīng)急管理的前沿陣地和核心環(huán)節(jié)，也是應(yīng)急事件的多發(fā)地帶。

（五）落實并修訂應(yīng)急預(yù)案

⒈護理應(yīng)急預(yù)案具有重要意義，在衛(wèi)生部、醫(yī)院整體應(yīng)對突發(fā)事件預(yù)案的基礎(chǔ)上，針對護理工作的專業(yè)性、特殊性而制訂。⒉其中首當(dāng)病人意外情況發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案和護理操作意外的應(yīng)急預(yù)案。因為此類事件的發(fā)生重要的當(dāng)事人、責(zé)任者是護士、你在病人身旁遇到此類特殊情況的發(fā)生，應(yīng)如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一點的猶豫和延誤。

（六）落實并修訂制度和流程

⒈落實核心制度：分級護理制度、交接班制度、查對制度、患者身份識別制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、輸血安全制度、危重患者搶救及報告制度、各類藥品管理制度、消毒隔離制度、危重患者護理記錄書寫規(guī)范、不良事件管理。

⒉人力配置：分層使用，彈性排班，充分考慮護士的能力、責(zé)任心和相互之間的關(guān)系進(jìn)行排班以保證安全。

⒊用好《護理工作手冊》，熟悉《?？谱o理常規(guī)》，熟練掌握護理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，對不同層次護士做好分層培訓(xùn)。

⒋對歷年來不良事件要進(jìn)行警示教育，在特殊情況，如夜班、連班、交接班、節(jié)假日、工作特別忙或特別閑的時間段，以及護士參加考試和病房活動的時間段應(yīng)該主要提示安全問題。

⒌針對新生事物可能發(fā)生的風(fēng)險，提前制定預(yù)案并進(jìn)行演練，對演練發(fā)生不符的項目進(jìn)行修改，結(jié)合科室的特點制定個性化的風(fēng)險預(yù)案，如針對患者突發(fā)心跳驟停，醫(yī)生無法到場時以及呼吸機在機械通氣過程中發(fā)生故障時應(yīng)該有針對性的預(yù)案，并對護理人員進(jìn)行培訓(xùn)，并要求掌握。

（七）提供工作防護屏障：設(shè)立安全屏障，應(yīng)用各種分類方法，給護士充足的時間增加所有操作緩沖環(huán)節(jié)，增設(shè)警示標(biāo)志，鼓勵每一次不良事件的報告。

（八）臨床護士應(yīng)急能力培養(yǎng)

⒈臨床護士是應(yīng)急預(yù)案的直接操作者，應(yīng)強化應(yīng)急意識，理解各種護理應(yīng)急預(yù)案是保證病人生命安全有效行使職業(yè)責(zé)任、社會責(zé)任的保證措施；

⒉應(yīng)熟練掌握，高度的職業(yè)責(zé)任感實施，必須有效實施，反之延誤了時間可能承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，做為職業(yè)護士應(yīng)做到效執(zhí)業(yè)、安全執(zhí)業(yè)。