第一篇：醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施

護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施

護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。

1材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份(17.5 %)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59 份(33.71 %);(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %)與11 份(6.29 %)。

2.2體溫單存在的問題

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %);(3)格式書寫錯(cuò)誤17 份(27.87 %)。

3討論

3.1問題分析

從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。

3.1.1真實(shí)性缺陷

民營醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施

護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。

1材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份(17.5 %)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59 份(33.71 %);(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %)與11 份(6.29 %)。

2.2體溫單存在的問題

在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份(34.86 %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份(34.43 %);(3)格式書寫錯(cuò)誤17 份(27.87 %)。

3討論

3.1問題分析

從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。

3.1.1真實(shí)性缺陷

護(hù)理文書是護(hù)士對護(hù)理對象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達(dá)22.4 %。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識。

3.1.2客觀性缺陷

護(hù)士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)取Ｗo(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的14.5 %。

3.1.3準(zhǔn)確性缺陷

護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對病人進(jìn)行評估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動態(tài)效果評價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。

3.1.4及時(shí)性缺陷

檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。

3.1.5連續(xù)性缺陷

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7 % ,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。

3.2影響因素

3.2.1與護(hù)士知識不全面有關(guān)

護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。

3.2.2與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。

一是護(hù)士對護(hù)理文書的重要性認(rèn)識不足,表現(xiàn)為書寫時(shí)粗心大意。二是缺乏對護(hù)理工作的敬業(yè)精神。

3.2.3法律意識淡薄

護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。

3.3管理對策

影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)出發(fā),我們重點(diǎn)采取下列措施。

3.3.1強(qiáng)化法律意識,明確護(hù)理記錄的作用

3.3.1.1利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識,從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。

3.3.1.2有計(jì)劃、有組織地對護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí),提高護(hù)士綜合素質(zhì)。

3.3.1.3舉辦法律知識講座,對護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。

3.3.2加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神

對責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí),幫助她們認(rèn)識護(hù)理文書質(zhì)量的重要性;對積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎勵(lì)。

3.3.3充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用

3.3.3.1要求護(hù)士長每天檢查護(hù)理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報(bào)存在問題。

3.3.3.2健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查,并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對護(hù)士的觀察能力,溝通能力,專科理論水平,甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：護(hù)理文件書寫

2010年5月25日

時(shí)間：8:00-8:30

地點(diǎn)：泌外處置室

主持人：閆紅麗

題目：護(hù)理文件書寫

主講人：高艷君

參加人：泌外部分護(hù)士

1護(hù)理文書書寫中存在問題

（1）各種護(hù)理記錄涂改、有錯(cuò)別字96例，占存在問題的14.84%；（2）輸液單記錄、滴數(shù)與醫(yī)囑不符105例，占16.23%；（3）體溫單無血壓、體重及入院、出院標(biāo)記30例，占4.64%；

（4）輸液巡視記錄、多記25例，占3.86%，少記92例，占14.22%，記錄錯(cuò)誤13例，占2.01%；（5）青霉素皮試無結(jié)果4例，占0.62%；（6）護(hù)理記錄不按時(shí)，記錄不規(guī)范31例，占4.79%；（7）護(hù)理記錄無生命體征記錄26例、占4.02%；（8）護(hù)理級別改變無交接28例，占4.33%；（9）長期、臨時(shí)醫(yī)囑無執(zhí)行護(hù)士簽名31例，占4.79%；（10）危重護(hù)理記錄單上記錄患者的死亡時(shí)間與體溫單上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者無護(hù)理記錄單3例，占0.46%；（12）護(hù)理記錄中診斷與醫(yī)生不符4例，占0.62%；（13）輸液巡視記錄單無患者及家屬簽字154例，占23.80%。2原因分析

2.1護(hù)士對護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識不足在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象。

2.2部分護(hù)士的法律意識不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄。

2.3個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)在對患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理過程，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)。記錄就不能客觀反映患者的情況。

2.4護(hù)理記錄書寫的基本功不扎實(shí)一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護(hù)士，對護(hù)理記錄規(guī)范要求未能掌握。

2.5護(hù)理人員編制不足護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。

2.6科室對護(hù)理文件書寫的重視程度不夠未注意抓護(hù)理文件書寫各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。

3對策

3.1加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)提高護(hù)士整體素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士法制觀念，提高護(hù)士對護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識［2］。

3.2護(hù)理部多次組織了護(hù)理文書書寫的講課針對護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室進(jìn)行指導(dǎo)，讓護(hù)士盡快地掌握護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求，提高護(hù)理記錄書寫的基本功［3］。

3.3加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理指定了院、科兩級護(hù)理質(zhì)控人員對護(hù)理記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，實(shí)行了環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。

3.4制定了各項(xiàng)護(hù)理記錄書寫的細(xì)則并同時(shí)制定了書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，對書寫格式、內(nèi)容及要求進(jìn)行量化，實(shí)行百分制，書寫格式不達(dá)標(biāo)扣2分，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語扣1分，記錄缺乏客觀依據(jù)扣2分，輸液巡視記錄錯(cuò)誤一次扣2分，涂改一處扣1分，未及時(shí)完成護(hù)理記錄扣3分，無護(hù)士長檢查記錄扣2分等。并將檢查結(jié)果納入考核，≥90分為甲級，89～80分為乙級，79～70分為丙級。＜70分為等外病歷。乙級以下的護(hù)理文書按不同標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

3.5依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部分管護(hù)理文書書寫質(zhì)量的人員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量內(nèi)涵上。

3.6對各科護(hù)士長及負(fù)責(zé)護(hù)理文件書寫質(zhì)量的質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)要求她們按標(biāo)準(zhǔn)對自己科室各種護(hù)理記錄嚴(yán)格進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，減少護(hù)理記錄帶著問題歸檔。

3.7改革護(hù)理記錄的內(nèi)容和形式減少護(hù)士記錄的重復(fù)性，降低護(hù)士工作負(fù)荷；（1）簡化病室交班報(bào)告書寫內(nèi)容，只記錄科室患者24 h動態(tài)情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施落實(shí)及對手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情況、各引流管觀察要客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整地反映在護(hù)理記錄單中。（3）不再重復(fù)書寫整體護(hù)理病歷，但要求護(hù)士仍要將整體護(hù)理作為一種理念，把護(hù)理程序理論服務(wù)與患者。記錄采取記實(shí)的手段，護(hù)士對病情觀察，治療過程、護(hù)理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)對護(hù)士舉證不利的狀況［4］。

聽課人簽字：

第三篇：存在不足及整改措施

存在不足及整改措施

在本次標(biāo)準(zhǔn)化大檢查中，查出41001工作面防塵設(shè)施未刷白色反光漆、二采軌道巷隔爆水袋個(gè)別水量不足、560延伸大巷防塵設(shè)施不完善，部分未連接高壓管。這反應(yīng)出我隊(duì)基礎(chǔ)工作干得不扎實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)掌握不清、不細(xì)，制度不健全，未做到責(zé)任到人，針對以上存在的問題及不足，在今后的工作中將采取以下措施：

1、、組織全隊(duì)職工認(rèn)真學(xué)習(xí)山西焦煤及集團(tuán)公司有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定，以后無論干任何工作一定嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)來，杜絕返工現(xiàn)象。

2、完善綜合防塵質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化檢查評分辦法，及綜合防塵管理制度，做到定人包面，所有防塵設(shè)施做到定期檢查維護(hù)，確定責(zé)任人。

3、工作面的防塵設(shè)施由防塵隊(duì)負(fù)責(zé)安裝，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防腐刷漆，由隊(duì)組負(fù)責(zé)移設(shè)、連接膠管，發(fā)現(xiàn)防塵設(shè)施損壞、未及時(shí)移設(shè)、連接膠管，將對隊(duì)組負(fù)責(zé)人進(jìn)行處罰。

4、加強(qiáng)外包隊(duì)伍管理，外包隊(duì)伍的防塵設(shè)施由防塵隊(duì)負(fù)責(zé)加工并指導(dǎo)安裝，由隊(duì)組定期進(jìn)行移設(shè)，發(fā)現(xiàn)有損壞將按價(jià)賠償。

5、通風(fēng)區(qū)及防塵隊(duì)不定期對所有工作面進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)不使用防塵設(shè)施等問題及時(shí)進(jìn)行解決處罰。

6、在31006工作面按規(guī)定進(jìn)行煤塵注水，安裝綜合防塵

設(shè)施，從源頭上治理煤塵。

7、防塵隊(duì)定期對采區(qū)以上巷道進(jìn)行沖洗，杜絕煤塵產(chǎn)生與飛揚(yáng)。

防塵隊(duì) 2011．8．27

第四篇：德育工作存在不足及整改措施

三堤小學(xué)德育工作存在不足及整改措施

德育的本質(zhì)是育德，是培養(yǎng)人品德的一種教育活動。我校在德育工作中做了大量的工作，取得了一些成績，但德育工作還存在許多問題，亟待解決。

一、德育途徑單一

主要依靠班主任的日常管理，雖然也開展了一些德育活動，但大都是重形式、走過場、老套路，寫寫征文、辦辦手抄報(bào)、開個(gè)主題班會等，教師講授多、管較多，學(xué)生參與的也多，但真正體驗(yàn)的少，明顯不適合學(xué)生需要，收效甚微，大多數(shù)的學(xué)生應(yīng)付班主任老師布置的德育作業(yè)。

二、德育隊(duì)伍素質(zhì)偏低

學(xué)校教師老齡化，75%的老教師擔(dān)任班主任，部分教師的修養(yǎng)和素質(zhì)與學(xué)高身正的要求尚有差距，給學(xué)校的德育和教學(xué)工作帶來一定的困難。個(gè)別班主任管理不到位，工作方法有時(shí)也不得當(dāng)，導(dǎo)致在組織活動是準(zhǔn)備不充足，活動效果不太明顯。

三、德育工作后勁不足

雖然學(xué)校設(shè)有少先隊(duì)，也經(jīng)常開展少先隊(duì)活動，但是現(xiàn)在的班主任老師或者是任課老師還是比較重視學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，怕在學(xué)校或市級抽考中被約談，這就在無形中自覺或不自覺地減少學(xué)生的活動時(shí)間，怕過多的德育活動牽扯學(xué)生太多的精力，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)成績。

四、個(gè)別學(xué)生行為習(xí)慣及養(yǎng)成教育有待加強(qiáng)。

五、心理健康教育不夠規(guī)范，效果不夠明顯；心理健康教育師資力量不足，學(xué)校沒有專職的心理健康教師，經(jīng)驗(yàn)不夠豐富；由于獨(dú)生子女和單親家庭逐漸增多，家長對孩子的要求不高不嚴(yán)，導(dǎo)致孩子自理、自立能力及抗挫折能力較差，缺少了家長的有力配合，給學(xué)校思想工作帶來了不少困難。

加強(qiáng)和改進(jìn)學(xué)校德育工作的策略：

1、教書育人，樹立全員德育的思想。充分利用品德生活與社會教材中的道德、利用教法中的道德、利用教師的道德表率作用等影響學(xué)生，感染學(xué)生。

2、活動育人。充分發(fā)揮常規(guī)活動、體育活動、藝術(shù)活動、社會實(shí)踐、主題班會、班級教導(dǎo)會等活動充分、體驗(yàn)深刻的活動，增強(qiáng)德育工作的時(shí)效性、時(shí)代性和針對性。

3、加強(qiáng)德育隊(duì)伍建設(shè)，提高德育工作者的素質(zhì)，樹立正確的育人觀，大力開展養(yǎng)成教育、誠信教育、感恩教育、節(jié)約教育等活動，培養(yǎng)學(xué)良好的行為習(xí)慣。

4、管理育人，樹立以人為本的理念，讓德育回歸生活。管理不是為了約束人，而是為了解放人。從遠(yuǎn)離生活到貼近學(xué)生，“從小事著手”，重視學(xué)生的共同管理與自我教育管理，使學(xué)生從他律走向自律。

5、發(fā)揮少先隊(duì)專門機(jī)構(gòu)的職能，開展各種形式的符合學(xué)生身心發(fā)展水平的活動，讓學(xué)生受到德育熏陶。

第五篇：護(hù)理文件書寫中存在的問題及應(yīng)對措施

護(hù)理文件書寫中存在的問題及應(yīng)對措施

客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地書寫護(hù)理文件是擺在廣大護(hù)理人員面前一個(gè)嚴(yán)峻的問題，為了規(guī)范護(hù)理文件書寫，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的護(hù)理病歷，對存在問題進(jìn)行了分析，并提出相應(yīng)的應(yīng)對措施。

1資料與方法

從2001年12月～2004年12月病歷室入庫的病歷中逐年隨機(jī)抽取1 000份（共計(jì)3 000份），針對護(hù)理文件的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求逐一檢查，對存在的問題進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1體溫單存在的問題：（1）體溫與病程記錄

不符。（2）格式錯(cuò)誤。（3）楣欄漏項(xiàng)或填寫不正確。

2.2醫(yī)囑單存在問題：（1）有涂改現(xiàn)象。（2）有代簽姓名。（3）皮試結(jié)果未標(biāo)示。（4）口頭醫(yī)囑未及時(shí)補(bǔ)上。

2.3護(hù)理記錄單存在問題：（1）入院記錄過于簡單，缺乏對存在的護(hù)理問題所采取的措施。（2）健康宣教內(nèi)容不具體，無病人簽名。（3）護(hù)理記錄

重點(diǎn)不突出，未能動態(tài)反應(yīng)病人病情。（4）護(hù)理措施與效果記錄不及時(shí)。（5）醫(yī)護(hù)記錄不符。（6）記錄與計(jì)劃醫(yī)囑不相符。

3原因分析

3.1護(hù)理人員法律意識淡?。洪L期以來人們認(rèn)為只要具備良好的醫(yī)德、熟練的技術(shù)，就是合格的護(hù)士，法律意識淡薄、自我保護(hù)意識差，致使平時(shí)記錄不認(rèn)真、不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不真實(shí)，未體現(xiàn)實(shí)做實(shí)記，或隨意涂改，埋下了不作為或侵權(quán)隱患，而由于病人維權(quán)意識增強(qiáng)，從而使自己喪失了在法庭上辯護(hù)的機(jī)會。

3.2護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)：部分護(hù)士職業(yè)道德素質(zhì)低，缺乏工作責(zé)任心，不觀察了解病情，憑主觀想象隨便填寫。

3.3部分護(hù)理人員水平低：臨床一線的護(hù)理人員多以中專學(xué)歷為主，基礎(chǔ)理論、專業(yè)理論、專科理論知識不扎實(shí)，同時(shí)文學(xué)知識基礎(chǔ)薄弱，文字功底差，致使語言表達(dá)不準(zhǔn)確、不全面。

4應(yīng)對措施

4.1加強(qiáng)法律知識和意識的教育：重視學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，在護(hù)理事件書寫過程中樹立法律意識尤

其是維權(quán)意識，在日常醫(yī)療護(hù)理工作中時(shí)時(shí)注意記錄能夠證明自己行為屬正常的醫(yī)療護(hù)理行為，做到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫護(hù)理文件的同時(shí)必須與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑計(jì)劃相一致，盡到告知義務(wù)后及時(shí)讓病人簽字，以避免不必要的糾紛。

4.2提高護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)：護(hù)理人員身系病人安危，面對復(fù)雜多變的病情，任何細(xì)小的疏忽都可能會造成嚴(yán)重后果，護(hù)士要認(rèn)識到自己肩負(fù)的責(zé)任，加強(qiáng)自身文化素質(zhì)、職業(yè)道德的培養(yǎng)。自覺、主動、細(xì)致地觀察病情，如實(shí)記錄。

4.3重視護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)：護(hù)理文件記錄是護(hù)士群體共同完成的。因此，管理者要加強(qiáng)對各級護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理小講課、教學(xué)查房、疑難病歷討論等提高大家的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)鼓勵(lì)支持護(hù)理人員參加高學(xué)歷的學(xué)習(xí)，增加深度，廣泛提高整體素質(zhì)。

4.4加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)控：護(hù)理部制定切實(shí)可行的護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控組，定期檢查，將存在的問題全院通報(bào)，落實(shí)到科和人，及時(shí)整改，并分析原因，提出持續(xù)改進(jìn)措施?？剖易o(hù)理文件書寫分為兩個(gè)組，實(shí)行質(zhì)量承包責(zé)任制和責(zé)任追究制。首先是當(dāng)事人自查自控。其次是質(zhì)控

責(zé)任人每天下班前將本組護(hù)理病歷按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查，修改存在的問題并簽名，及時(shí)如實(shí)記錄在質(zhì)控記錄本上。再次，護(hù)士長、辦公護(hù)士每日應(yīng)提前30分鐘上班，對前1日危重疑難手術(shù)病人的病歷重點(diǎn)檢查，將存在的問題記錄在質(zhì)控登記本上，由護(hù)士長每天將問題反饋給記錄者，并與獎懲掛勾，以達(dá)到提高護(hù)理文件書寫水平的目的。