第一篇：護(hù)理文件書寫培訓(xùn)

淮安市第二人民醫(yī)院 護(hù)理部舉辦護(hù)理文件書寫培訓(xùn)

為了提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理病歷格式，客觀記錄病人護(hù)理過(guò)程，3月7日下午，淮安二院護(hù)理部在急診4樓多功能廳舉辦護(hù)理文件書寫培訓(xùn)，全院護(hù)理人員近200余人參加了培訓(xùn)。

本次培訓(xùn)，護(hù)理文件考核組組長(zhǎng)葛利越護(hù)士長(zhǎng)就衛(wèi)生部頒布的病歷書寫規(guī)范（新第二版）有關(guān)護(hù)理文件書寫規(guī)范的內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)介紹和深入講解。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)我院近期電子病歷護(hù)理文件書寫考核中存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，并擬定整改措施。通過(guò)培訓(xùn)，對(duì)于進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷書寫質(zhì)量,增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全具有積極意義和重要作用。

第二篇：護(hù)理文件書寫制度

護(hù)理文件書寫制度

1、要求進(jìn)行客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄。

2、，護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，并做好記錄。病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。

3、因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

4、護(hù)理文書應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫，書寫者需簽全名，如實(shí)習(xí)及試用期護(hù)士書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)注冊(cè)護(hù)士的審閱、修改并醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理簽名；審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時(shí)間。

5、病歷書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，使用規(guī)范漢字。

6、理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語(yǔ)句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

7、科室對(duì)歸檔前的護(hù)理文書，應(yīng)按《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核簽名后方可歸檔。

第三篇：護(hù)理文件書寫

2010年5月25日

時(shí)間：8:00-8:30

地點(diǎn)：泌外處置室

主持人：閆紅麗

題目：護(hù)理文件書寫

主講人：高艷君

參加人：泌外部分護(hù)士

1護(hù)理文書書寫中存在問(wèn)題

（1）各種護(hù)理記錄涂改、有錯(cuò)別字96例，占存在問(wèn)題的14.84%；（2）輸液?jiǎn)斡涗?、滴?shù)與醫(yī)囑不符105例，占16.23%；（3）體溫單無(wú)血壓、體重及入院、出院標(biāo)記30例，占4.64%；

（4）輸液巡視記錄、多記25例，占3.86%，少記92例，占14.22%，記錄錯(cuò)誤13例，占2.01%；（5）青霉素皮試無(wú)結(jié)果4例，占0.62%；（6）護(hù)理記錄不按時(shí)，記錄不規(guī)范31例，占4.79%；（7）護(hù)理記錄無(wú)生命體征記錄26例、占4.02%；（8）護(hù)理級(jí)別改變無(wú)交接28例，占4.33%；（9）長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行護(hù)士簽名31例，占4.79%；（10）危重護(hù)理記錄單上記錄患者的死亡時(shí)間與體溫單上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者無(wú)護(hù)理記錄單3例，占0.46%；（12）護(hù)理記錄中診斷與醫(yī)生不符4例，占0.62%；（13）輸液巡視記錄單無(wú)患者及家屬簽字154例，占23.80%。2原因分析

2.1護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象。

2.2部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄。

2.3個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理過(guò)程，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)。記錄就不能客觀反映患者的情況。

2.4護(hù)理記錄書寫的基本功不扎實(shí)一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不久的年輕護(hù)士，對(duì)護(hù)理記錄規(guī)范要求未能掌握。

2.5護(hù)理人員編制不足護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。

2.6科室對(duì)護(hù)理文件書寫的重視程度不夠未注意抓護(hù)理文件書寫各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。

3對(duì)策

3.1加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)提高護(hù)士整體素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士法制觀念，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識(shí)［2］。

3.2護(hù)理部多次組織了護(hù)理文書書寫的講課針對(duì)護(hù)士在書寫中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出解決方法，并對(duì)發(fā)生問(wèn)題較多的科室進(jìn)行指導(dǎo)，讓護(hù)士盡快地掌握護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求，提高護(hù)理記錄書寫的基本功［3］。

3.3加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理指定了院、科兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，實(shí)行了環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。

3.4制定了各項(xiàng)護(hù)理記錄書寫的細(xì)則并同時(shí)制定了書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)書寫格式、內(nèi)容及要求進(jìn)行量化，實(shí)行百分制，書寫格式不達(dá)標(biāo)扣2分，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)扣1分，記錄缺乏客觀依據(jù)扣2分，輸液巡視記錄錯(cuò)誤一次扣2分，涂改一處扣1分，未及時(shí)完成護(hù)理記錄扣3分，無(wú)護(hù)士長(zhǎng)檢查記錄扣2分等。并將檢查結(jié)果納入考核，≥90分為甲級(jí)，89～80分為乙級(jí)，79～70分為丙級(jí)。＜70分為等外病歷。乙級(jí)以下的護(hù)理文書按不同標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

3.5依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，不定期抽查依此質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部分管護(hù)理文書書寫質(zhì)量的人員對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量?jī)?nèi)涵上。

3.6對(duì)各科護(hù)士長(zhǎng)及負(fù)責(zé)護(hù)理文件書寫質(zhì)量的質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)要求她們按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自己科室各種護(hù)理記錄嚴(yán)格進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，減少護(hù)理記錄帶著問(wèn)題歸檔。

3.7改革護(hù)理記錄的內(nèi)容和形式減少護(hù)士記錄的重復(fù)性，降低護(hù)士工作負(fù)荷；（1）簡(jiǎn)化病室交班報(bào)告書寫內(nèi)容，只記錄科室患者24 h動(dòng)態(tài)情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施落實(shí)及對(duì)手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情況、各引流管觀察要客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整地反映在護(hù)理記錄單中。（3）不再重復(fù)書寫整體護(hù)理病歷，但要求護(hù)士仍要將整體護(hù)理作為一種理念，把護(hù)理程序理論服務(wù)與患者。記錄采取記實(shí)的手段，護(hù)士對(duì)病情觀察，治療過(guò)程、護(hù)理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)對(duì)護(hù)士舉證不利的狀況［4］。

聽(tīng)課人簽字：

第四篇：輸血護(hù)理文件書寫

輸血護(hù)理文件書寫

**年**月**日**小時(shí)**分 前往檢驗(yàn)科與檢驗(yàn)科工作人員**雙人核對(duì)后取回去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2個(gè)單位，*型RH（D）陽(yáng)性，獻(xiàn)血碼為******* **年**月**日**小時(shí)**分 測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑給予生理鹽水沖管。

**年**月**日**小時(shí)**分 遵醫(yī)囑給予輸入*型RH（D)陽(yáng)性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2個(gè)單位，獻(xiàn)血碼為******經(jīng)**護(hù)士與**護(hù)士或**（醫(yī)生）雙人核對(duì)無(wú)誤后輸入。

**年**月**日**小時(shí)**分 輸血前15分鐘，每分鐘15滴記錄一次患者有無(wú)不良反應(yīng)。輸血過(guò)程中每30分鐘各記錄一次。

**年**月**日**小時(shí)**分 患者輸血完畢，無(wú)特殊不適，遵醫(yī)囑給予鹽水沖管，測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。并且輸血結(jié)束后每30分鐘連續(xù)2次觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)。

第五篇：護(hù)理文件的書寫

護(hù)理文件的書寫

護(hù)理文件是指具有合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程進(jìn)行的客觀記錄。

一、護(hù)理文件書寫原則

（一）符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”。應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、合法等原則。

（二）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆（體溫單繪制例外）。使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。避免使用自編縮略語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。不能遺失、涂改或偽造，應(yīng)隨病歷統(tǒng)一保存。

（三）書寫護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，符號(hào)，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)雙線劃在“錯(cuò)字”上，再進(jìn)行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。應(yīng)注意在每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。

（四）上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員的書寫病歷的責(zé)任，修改應(yīng)注明修改日期、簽全名，并保持原記錄清楚、可辯。

（五）根據(jù)患者的現(xiàn)狀及醫(yī)囑內(nèi)容和護(hù)理常規(guī)的要求進(jìn)行記錄；提供最新、最完整、最少重復(fù)、對(duì)患者的病情有意義的資料；對(duì)于護(hù)理觀察病情描述時(shí)，應(yīng)突出重點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要；各項(xiàng)記錄內(nèi)容與記錄時(shí)間相互對(duì)應(yīng)，能客觀地反映病情變化、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況、治療與護(hù)理效果等。

（六）因搶救急危患者，未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

（七）書寫護(hù)理文件時(shí)，日期和時(shí)間記錄應(yīng)該是：日期；公元紀(jì)年（例：2006年）。時(shí)間：24小時(shí)計(jì)。

二、護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、危重患者護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記錄單和病房交班報(bào)告。

（一）體溫單

體溫單是用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸曲線為主，以及患者出入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等其他情況的表格記錄單。

1、內(nèi)容：患者姓名、科室、床號(hào)、病案號(hào)、出入院時(shí)間、轉(zhuǎn)科時(shí)間、死亡時(shí)間、手術(shù)、手術(shù)日數(shù)、分娩、體溫、脈搏、呼吸血壓、大便次數(shù)、身高、體重、過(guò)敏藥物、出入量等。

2、要求

（1）眉欄各項(xiàng)均用藍(lán)筆填寫，如姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)等。入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡時(shí)間等標(biāo)記應(yīng)用紅筆記錄在體溫單40—42℃之間，縱向頂格填寫，內(nèi)容和時(shí)間之間空兩格，劃豎波折號(hào)，時(shí)間用大寫，使用24小時(shí)時(shí)間制。

（2）日期欄每頁(yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只填日，中間遇到新的或月份均應(yīng)填全。

2、住院日數(shù)：自住院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至出院日。

（3）手術(shù)（產(chǎn)）后日數(shù)；以手術(shù)（產(chǎn)）后次日為第一日、用紅墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至手術(shù)（產(chǎn)）后第14日為止。若患者術(shù)后14內(nèi)行第二次手術(shù)，如第一次手術(shù)后第七天，第二次手術(shù)后3天，填寫為3/7；若術(shù)后14天行第三次手術(shù)，填寫為1/3/7，應(yīng)連續(xù)記錄至最后一次手術(shù)的第14日為止。

（4）在“大便”次數(shù)欄及以下所記錄的內(nèi)容只填數(shù)量不寫單位，均用藍(lán)筆填寫。大便應(yīng)填前24小時(shí)的次數(shù)，無(wú)大便記“0”，灌腸用“E”表示，失禁用“*”表示。在入院時(shí)測(cè)體重一次，以后每周測(cè)一次，若不能測(cè)者，此欄內(nèi)記錄“臥位”二字；出入量應(yīng)記錄前24小時(shí)的數(shù)量；患者入院時(shí)測(cè)血壓，并填寫在當(dāng)日相應(yīng)欄內(nèi)，手術(shù)日、分娩日的病人，在相應(yīng)的日期及項(xiàng)目欄內(nèi)填寫血壓。

（5）體溫單40—42之間填寫：包括入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡等內(nèi)容。應(yīng)記錄在40—42之間，時(shí)間具體到分鐘，以24小時(shí)計(jì)，以中文豎寫在相應(yīng)格內(nèi)“手術(shù)”可不寫具體時(shí)間。填寫的內(nèi)容和時(shí)間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連，連線不超過(guò)兩個(gè)縱格。

（6）高熱患者物理降溫半小時(shí)后，將所測(cè)體溫繪制在將溫前同一縱格內(nèi)以紅“O”表示升高向上、降低向下，用紅虛線垂直相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫用藍(lán)線相連經(jīng)物理降溫處理后所測(cè)體溫不變者，應(yīng)在降溫前體溫點(diǎn)外以紅“O”表示。

（7）測(cè)體溫時(shí)，如果患者不在病房或請(qǐng)假，應(yīng)在本班時(shí)間段內(nèi)盡量補(bǔ)測(cè)，若確實(shí)無(wú)法補(bǔ)測(cè)，記錄在35℃以下相應(yīng)欄內(nèi)，用藍(lán)黑水筆豎寫“患者不在”

（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)生直接寫在醫(yī)囑單上，然后由護(hù)士按醫(yī)囑種類處理執(zhí)行并記錄。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容：患者姓名、科別、病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)生簽名、護(hù)士簽名。

2、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容：患者姓名、科別、病歷號(hào)、頁(yè)碼、日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名。

3、要求：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)明確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個(gè)內(nèi)容、并注明下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間、應(yīng)當(dāng)具體到分種。

（1）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間、用藥劑量、用途、用法等應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑應(yīng)由帶教醫(yī)生審閱、簽名。同一時(shí)間若有數(shù)條醫(yī)囑，簽名者只需在最后一行簽名，特殊用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑執(zhí)行者要在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名.（2）醫(yī)囑不得涂改,需要取消時(shí),應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名.（3）一般情況下,醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑,因搶救危重患者需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑.(不得超過(guò)6小時(shí)).（4）凡轉(zhuǎn)科、出院(死亡)、手術(shù)分娩或重整醫(yī)囑時(shí),在長(zhǎng)期醫(yī)囑單的最后一次醫(yī)囑的下面用紅筆劃一橫線,表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑,重整醫(yī)囑在紅線下用藍(lán)筆寫上重整醫(yī)囑字樣及日期.重整醫(yī)囑時(shí),必須準(zhǔn)確抄襲橫線以上未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑,按原開(kāi)醫(yī)囑的日期,時(shí)間抄寫,醫(yī)生與護(hù)士簽名均按原醫(yī)囑。

（5）執(zhí)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)后，陽(yáng)性用紅筆（+），陰性用藍(lán)筆（—）表示，藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果必須由護(hù)士二人共同查看簽名。為同一患者進(jìn)行二種以上藥物過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)，護(hù)士必須分開(kāi)時(shí)間進(jìn)行，不能在同一時(shí)間內(nèi)記錄二種藥物過(guò)敏試驗(yàn)達(dá)到餓結(jié)果。

（6）處置醫(yī)囑的護(hù)士若在同一時(shí)間段內(nèi)處置多項(xiàng)，簽名方法同醫(yī)生，可在醫(yī)囑的第一行簽名，畫垂直線，箭頭向下至最后一項(xiàng)醫(yī)囑簽名即可。

（7）護(hù)士接到醫(yī)囑指令，按時(shí)執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，對(duì)急、危、重患者長(zhǎng)期醫(yī)囑處置時(shí)間不超過(guò)30分鐘。平診患者的醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)。

（8）執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，必須由護(hù)士2人認(rèn)真查對(duì)并簽名。

（三）危重患者護(hù)理記錄單

是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者護(hù)理全過(guò)程客觀動(dòng)態(tài)記錄，記錄的對(duì)象：特別護(hù)理、一級(jí)護(hù)理病?；颊?，危重患者護(hù)理記錄也可根據(jù)?？谱o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)相應(yīng)的 表格記錄。

1、內(nèi)容

（1）應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫該記錄單。

（2）記錄患者的主訴、生命體征、意識(shí)情況、液體出入量、各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)與管道護(hù)理情況、病情變化、護(hù)理措施、執(zhí)行特殊醫(yī)囑、治療效果等。

（3）該記錄單要求填寫患者姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼、護(hù)士簽名等項(xiàng)目。

（4）記錄的頻次：原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理級(jí)別以及患者病情需要及時(shí)記錄。

2、要求：

（1）按照護(hù)理級(jí)別護(hù)士應(yīng)及時(shí)建立危重患者護(hù)理記錄單，根據(jù)醫(yī)囑要求觀察病情

（2）準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量，輸入的液體及藥物等儲(chǔ)、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。

（3）危重患者護(hù)理記錄每班應(yīng)有小結(jié)。出入量統(tǒng)計(jì)：晚7時(shí)在格內(nèi)填入12小時(shí)日間小結(jié)，早7時(shí)在格內(nèi)填入24小時(shí)總結(jié)。上下用藍(lán)黑墨水筆畫線記錄簽名。入量和出量轉(zhuǎn)記到體溫單上。

（4）醫(yī)囑改為“停一級(jí)護(hù)理（特級(jí)護(hù)理）”應(yīng)轉(zhuǎn)記到“一般患者護(hù)理記錄單”上。同時(shí)在原危重患者護(hù)理記錄單上注明更改的護(hù)理級(jí)別。轉(zhuǎn)單記錄的的頁(yè)碼與原記錄單的頁(yè)碼順延。護(hù)理記錄或危重患者護(hù)理在轉(zhuǎn)單后有空格，用藍(lán)黑墨水筆在相應(yīng)欄內(nèi)從左上角頂格處到右下角頂格處劃一斜線并簽全名。

（5）日間、夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄每次記錄后簽全名。

（四）一般患者護(hù)理記錄單

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者在住院期間護(hù)理過(guò)程客觀的動(dòng)態(tài)記錄。記錄對(duì)象：未下病危的一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者。

1、內(nèi)容

（1）包括患者姓名、科室、病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入量、生命體征等病情、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。

（2）新入院患者的一般情況、相關(guān)專業(yè)疾病特點(diǎn)的客觀反映等急診入院患者的生命體征、患者主訴、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、護(hù)理措施等。

（3）對(duì)于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過(guò)38.5℃以上特殊檢查等患者應(yīng)當(dāng)記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室的時(shí)間、術(shù)后回病室時(shí)間、回病房后的血壓、脈搏、呼吸、麻醉清醒時(shí)間、傷口引流及各種導(dǎo)管情況、特殊檢查名稱及注意事項(xiàng)。

2、要求

（1）根據(jù)護(hù)理級(jí)別的醫(yī)囑及時(shí)建立護(hù)理紀(jì)錄單、記錄客觀準(zhǔn)確、完整、時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘。應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單的患者不再使用一般患者護(hù)理記錄單但兩種記錄單應(yīng)緊密相連，避免遺漏或脫節(jié)。

（2）一級(jí)護(hù)理病情不穩(wěn)定的患者每班要有病情小結(jié)對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)當(dāng)在3天內(nèi)記錄一次對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄1次病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。

（3）三級(jí)護(hù)理的患者至少每5天應(yīng)有病情小屆記錄1次；手術(shù)系統(tǒng)患者待手術(shù)期間，自入院之日起至手術(shù)前一日至少記錄2次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。

（4）產(chǎn)、兒科護(hù)理記錄（新生兒）除按專業(yè)特點(diǎn)記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。

（五）病室交班報(bào)告

各班于交班前用藍(lán)筆填寫病室交班報(bào)告并簽名

1、要求：

（1）完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無(wú)者寫“0”

（2）床號(hào)順序報(bào)告下列患者的情況：①減員：出院；轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（應(yīng)交代轉(zhuǎn)出原因及去向）；死亡（應(yīng)扼要交代病情變化及搶救經(jīng)過(guò)，呼吸、心跳停止時(shí)間）② 增員；入院；③今日重點(diǎn)；手術(shù)、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者；轉(zhuǎn)床（由何床轉(zhuǎn)入）；④預(yù)備工作交代；預(yù)手術(shù)；預(yù)檢查、留取檢驗(yàn)標(biāo)本如抽血、碘過(guò)敏試驗(yàn)等；⑤出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡、預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、轉(zhuǎn)床者，以上各項(xiàng)應(yīng)在項(xiàng)下以紅筆注明。

（3）報(bào)告內(nèi)容首先報(bào)告體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明測(cè)量時(shí)間。

然后根據(jù)不同的患者有所側(cè)重地書寫具體內(nèi)容。

① 入院及轉(zhuǎn)入患者，主要報(bào)告入院時(shí)間、主訴、病情、曾行何種治療、目前的病情、入院后給予何種處置，即刻給予的治療護(hù)理及效果，并交代下一班須觀察及注意的事項(xiàng)。

②手術(shù)患者應(yīng)報(bào)告在何種麻醉下行何種手術(shù)、術(shù)中情況、清醒及回病室的時(shí)間、返回病室后的生命體征，創(chuàng)口敷料有無(wú)滲血、滲液各種、各種引流管是否通暢引流液的性質(zhì)、顏色、量、能否自行排尿以及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況。

③危重患者要交代神志、意識(shí)、重要病情變化、所用的治療方法、護(hù)理措施、效果、反應(yīng)、護(hù)理評(píng)價(jià)等。

④ 產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。

⑤ 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。

⑥各類患者應(yīng)報(bào)告思想情緒、心理狀態(tài)及夜間睡眠情況。（4）有護(hù)理記錄的，可以以記錄中交班代替病室交班報(bào)告。