第一篇：醫(yī)療衛(wèi)生機構自查報告

為了提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平，臨城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《薛城區(qū)20xx年基層醫(yī)療機構集中整頓實施方案》組織相關人員進行了嚴格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，認真組織

我們召開了醫(yī)療機構整頓工作會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了自查領導小組，各業(yè)務科室按照各自的職責分工，嚴格按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《薛城區(qū)基層醫(yī)療機構集中整頓實施方案》進行了認真細致的自查自糾工作。

二、自查基本情況

(一)機構自查情況：臨城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心是薛城區(qū)中醫(yī)院延伸舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構，轄4個社區(qū)衛(wèi)生服務站、5個行政村衛(wèi)生室，服務臨城街道10萬城鄉(xiāng)居民。所有機構均按要求辦理了《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定的范圍開展執(zhí)業(yè)活動。

(二)人員自查情況：臨城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)有工作人員76人，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師7名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師12名(含助理醫(yī)師)，主管護師6名，護師24名。我院從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》;從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監(jiān)督欄對外公開。

(三)重視醫(yī)療安全，提高服務質量：按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保證方案;定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。參照病歷管理規(guī)定，完善門診登記制度，規(guī)范門診登記。加強處方的管理與使用，建立處方點評制度，開展處方點評工作，規(guī)范抗生素、激素等藥品的使用。

(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。

(五)固體醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

(六)一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

(七)疫情管理報告情況：臨城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展自查，無漏報或遲報情況發(fā)生。

(八)藥品管理自查情況：臨城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部使用國家基本藥物，所轄服務站和衛(wèi)生室藥品供應由社區(qū)中心統(tǒng)一網上采購配發(fā)，全部零差率銷售，從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

(一)、由于政府投入不足，有些醫(yī)療設備未能配備或

得不到及時維護與更新，阻礙了相關業(yè)務的深入開展，發(fā)展的后勁不足。

(二)、受編制及人員經費所限，工作人員普遍配備過

少工作量較大，外出進修的機會不多，知識更新的周期長，影響了服務水平向更高層次提高。

(三)、臨城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心及所轄的衛(wèi)生服務

站、村衛(wèi)生室業(yè)務用房均為租賃，面積相對較小，除中心、福泉外均未能做到診斷室與治療室、輸液室分開，輸液室亦不能做到分區(qū)管理。

(四)、為配合公共衛(wèi)生工作中心設立了口腔科，需要增

加相應的診療科目。

(五)、臨城街道轄區(qū)除北城、古井村衛(wèi)生室達到了標準化衛(wèi)生

室的要求，北二、張橋、西丁均未達到要求，東丁、繩橋、挪莊尚屬空白村，新建的臨山公寓、永泰花園、燕山社區(qū)亦無相應的社區(qū)衛(wèi)生服務站。

(六)、部分醫(yī)護人員無菌觀念淡薄，不能做好消毒隔離及自

我防護工作。

臨城街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，認真貫徹落實《薛城區(qū)20xx年基層醫(yī)療機構集中整頓實施方案》會議精神，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。

醫(yī)療安全隱患整改自查報告我院根據市衛(wèi)生局下發(fā)關于‘醫(yī)療安全隱患整改’活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫(yī)院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現(xiàn)將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下：

1、存在的問題：

(一).醫(yī)療質量方面存在的問題

1.門診科室存在的問題

根據門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業(yè)務技能強的門、急診工作人員。門急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務人員業(yè)務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。

醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單，不能夠嚴格規(guī)范書寫留觀病例。住院病例質量管理不到位，部分醫(yī)務人員病例書寫不規(guī)范、不及時。

各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規(guī)范，書寫要求遠未達到醫(yī)療文書書寫質量規(guī)范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。

護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經不等夠適應現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結合住院部管理的實際情況建立相關標準制度。

護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規(guī)定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。

護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的.資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫(yī)院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。

護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，護理文書書寫不規(guī)范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。

無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規(guī)范標準，部分護理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。門診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。

3.藥房工作中存在的問題

藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。

醫(yī)院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業(yè)技術人員，由其他專業(yè)技術人員經藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發(fā)生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發(fā)生

(二).服務態(tài)度方面存在的問題

門診工作人員服務態(tài)度不好，患者時有反應，服務態(tài)度、服務意識、服務質量差，醫(yī)療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態(tài)度有待于進一步提高改進。

護理工作人員服務質量不高，未能體現(xiàn)人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫(yī)務人員醫(yī)療服務質量不高，服務態(tài)度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護理差錯報告和管理制度執(zhí)行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

3.藥房工作人員

服務態(tài)度需進一步改進。工作人員服務意識差、態(tài)度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態(tài)度方面有待于進一步提高。

(三).干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題

部分醫(yī)務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫(yī)患關系，使群眾對醫(yī)療機構的作風滿意度明顯提高。部分醫(yī)務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當中去。

(四).環(huán)境衛(wèi)生方面存在的問題

長期以來醫(yī)療系統(tǒng)存在衛(wèi)生單位不衛(wèi)生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛(wèi)生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放,影響醫(yī)療衛(wèi)生單位形象。

二.整改措施

1.為確保衛(wèi)生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛(wèi)生工作整改領導小組，負責醫(yī)院整改工作，以提供堅強的領導保障機制。

組長王剛全面負責衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生所衛(wèi)生整改。

成員利政府負責各相關科室衛(wèi)生工作整改。

汪小意負責醫(yī)護組及藥房進行嚴格整改并上報院辦。

張麗麗負責婦產科及婦幼保健工作整改

2.強化醫(yī)療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。

(1)建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長效機制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動領導小組負責醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作，建立定期組織人員對醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關科室人員對各科室醫(yī)療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫(yī)療衛(wèi)生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。

(2)建立健全相關醫(yī)療工作管理制度。根據衛(wèi)生局要求，建立健全各科室相關制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進的核心制度，建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，有效防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。

(3)建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫(yī)療質量督導考核制度，建立和完善醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及醫(yī)療質量分析評議會議制度，將醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標，分解到科室和各人，形成醫(yī)療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質量會議制度，深入討論、分析醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中存在的問題。將醫(yī)療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤。

(4)加強職工業(yè)務技能培訓，提高醫(yī)療服務質量。

醫(yī)院醫(yī)療工作的提高是與全員醫(yī)務工作者的努力實力不開的，所以加強醫(yī)務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業(yè)務素質提高為突破口。根據衛(wèi)生局培訓要求今年計劃選送4名醫(yī)務人員到上級不同級別醫(yī)院進行半年以上的脫產進修學習。通過培訓，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫(yī)療服務。為防止學習流于形式，結合衛(wèi)生院績效獎懲制度將學習效果及在臨床中的應用情況納入績效工資考核，真正體現(xiàn)公平競爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。

3.提高醫(yī)務人員綜合素質，加強醫(yī)德醫(yī)風建設。

進一步加強職工的思想教育，認真學習醫(yī)務工作者道德規(guī)范，利用每周星期一政治學習和每天晨會時間加強醫(yī)務工作人員道德素質修養(yǎng)。

針對部分醫(yī)務人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強力措施，規(guī)范醫(yī)務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當中去。

在服務態(tài)度整治中，要針醫(yī)療服務當中存在的冷、碰、硬、頂等問題，抓“典型”、搞評議、重處理，狠剎不良風氣，樹立以患者為中心的新風正氣。

在全體醫(yī)務人員中開展文明禮儀培訓，從動作、語言、神態(tài)、表情等各個細微方面進行強化培訓，將禮儀培訓成績作為職工競聘上崗的先決條件，嚴格考試考核，全面推廣普通話，在醫(yī)務人員當中扎實開展“微笑”服務，“四心”(愛心、耐心、細心、責任心)教育，把其作為醫(yī)務人員思想業(yè)務素質教育和職業(yè)道德教育的核心內容，學習和受教育面要達100%以上。努力全興全意為患者服務，樹立白衣天史的形象。

強化管理加強醫(yī)院管理，解決工作作風方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風漂浮的問題和工作得過且過、進取心、責任感、主動性不強的問題，使干部職工進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感和服務意識，改進服務方式，改善醫(yī)患關系，使群眾對醫(yī)療機構的作風滿意度明顯提高。

重點改變部分科室負責人思想觀念陳舊、因循守舊、**八穩(wěn)、不思進取、組織管理能力弱的問題。解決部分醫(yī)務人員工作無目標、無上進心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團結，敗壞良好的醫(yī)院工作氛圍。

加強管理提高各人素質修養(yǎng)，進一步強化各人與各人，科室與科室之間的協(xié)調，加強職工之間的團結，樹立集體主義觀念，發(fā)揮團隊團結精神。樹立科學發(fā)展理念，增強開拓創(chuàng)新意識，弘揚敢闖敢干風氣，以好的作風帶院風、促醫(yī)風、樹新風，形成良好的醫(yī)療氛圍。

5.加強醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境整治，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境。

我院為進一步改變醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境，各科室和各人劃分。衛(wèi)生區(qū)域，采取日清掃、周大掃、月評比并通報等檢查形式，對衛(wèi)生死角等存在的情況，利用業(yè)余時間搞好醫(yī)院后面衛(wèi)生死角的清理，使醫(yī)院的環(huán)境面貌有很大的改變。

6.加強新農合工作。

按照新農合方案修改后的運行情況，完善新農合運行管理制度，加強住院人次監(jiān)管和費用控制，確保資金安全運行。擴大新農合受益面，提升新農合對重大疾病的補助標準，切實減少因病致貧、因病返貧問題的發(fā)生。做好新農合政策的宣傳工作，做好費用報曉公示工作，自覺接受群眾的監(jiān)督,讓群眾滿意。

通過此次醫(yī)療衛(wèi)生專項整改活動的實施，我院根據存在的問題和整改措施認真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進和提升醫(yī)療服務衛(wèi)生，嚴防醫(yī)療差錯事故和糾紛發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。力爭通過衛(wèi)生局驗收，樹立醫(yī)療行業(yè)新風氣。

一、醫(yī)療質量管理

我院狠抓服務質量，嚴防醫(yī)療差錯，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫(yī)療質量進行監(jiān)督。各種單病重質量控制達到市、區(qū)標準。

二、醫(yī)療文書

嚴格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫(yī)護文書。

三、規(guī)章制度

我院完善并實施一系列規(guī)章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫(yī)療證及身份證

住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴格遵守醫(yī)保各項相關制度，組織全院醫(yī)務人員反復認真學習醫(yī)保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，切實做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫(yī)療費用負擔。

藥庫藥品備貨達到目錄規(guī)定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規(guī)定進行檢查，堅決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。

五、醫(yī)療費用控制

我院嚴格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門聯(lián)合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。

六、醫(yī)療幫扶

今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進行醫(yī)療幫扶工作，對提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識水平，完善知識結構，更新最新專業(yè)動態(tài)，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由于經費不足，有些醫(yī)療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業(yè)務的深入開展，專業(yè)性發(fā)展的后勁不足

2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實現(xiàn)全部電子處方，對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。

3、發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

八、今后努力方向

我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。

為了提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫(yī)療機構

管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現(xiàn)將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業(yè)務科室負責人為成員的自查領導小組，各業(yè)務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

(一)機構自查情況：單位全稱為“昆明湯池醫(yī)院”，性質為民營企業(yè)，位于昆明市陽宗海風景區(qū)管委會湯池鎮(zhèn);法人代表：高凱宏;主要負責人：。具有 衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：，有效期限至 年 月 日。我院對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借?，F(xiàn)有床位 張，診療科目有外科、內科、中醫(yī)科、婦產科、檢驗科、影像科;業(yè)務用房面積平方米。

(二)人員自查情況：我院現(xiàn)有主治醫(yī)師 名，住院醫(yī)師 名，主管藥劑師 名，檢驗師 名，主管護師 名，護師 名，技師(放射)名。我院從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》;從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監(jiān)督欄對外公開。

(三)提高服務質量：按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保證方案;定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由孫承啟、于愛英、王可福、崔建春等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。

(五)固體醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

(六)一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

(七)疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。

(八)藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由于經費不足，有些醫(yī)療設備得不到及時維護或更

新，一定程度上影響了相關業(yè)務的深入開展，發(fā)展的后勁不足;二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫(yī)療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今后努力方向

我院一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。

【醫(yī)療衛(wèi)生機構自查報告】相關文章：

1.醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法

2.醫(yī)療器械年度自查報告

3.醫(yī)療機構年檢自查報告

4.醫(yī)療質量自查報告范文

5.醫(yī)療器械的自查報告

6.醫(yī)療器械經營自查報告

7.醫(yī)療器械經營自查報告模板

8.醫(yī)療器械經營企業(yè)換證自查報告

9.醫(yī)療器械質量管理的自查報告

第二篇：醫(yī)療衛(wèi)生機構聘用證明

附件3 醫(yī)療衛(wèi)生機構聘用證明

茲聘任 同志在我單位 科（室）從事護理工作。

單位法定代表簽字：

年 月（單位蓋章）日

第三篇：群眾滿意的醫(yī)療衛(wèi)生機構

弘揚陽光醫(yī)療院風 切實關愛群眾健康

—通渭縣馬營鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院事跡材料

通渭縣馬營鎮(zhèn)現(xiàn)有人口四萬多人，轄區(qū)內溝壑縱橫，梁嶺起伏，交通不便，經濟落后，群眾就診醫(yī)療條件較差。坐落于鎮(zhèn)中心的馬營鎮(zhèn)衛(wèi)生院，是一所集醫(yī)療、預防保健、健康教育、中醫(yī)藥為一體的中心衛(wèi)生院。目前醫(yī)院擁有職工63人，其中在編干部職工52人，聘用人員11人；專業(yè)技術人員共58人，占人員總數的92.06%，大學以上學歷1人，大專以上學歷35人，中專16人。專業(yè)技術職稱高級1人，中級4人，初級32人，未定職稱人員15人。設內、外、婦、兒、中醫(yī)科、公共衛(wèi)生科、口腔科、放射科等19個科室，編制床位40張。轄區(qū)內有村衛(wèi)生室35個。馬營鎮(zhèn)衛(wèi)生院克服重重困難，維護群眾健康，被當地群眾稱為“滿意的衛(wèi)生院”。五年來從未出現(xiàn)過重大責任過失。2012年馬營鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院被國家衛(wèi)生部授予一級甲等醫(yī)院，2012年甘肅省衛(wèi)生廳授予“全省傳染病疫情網絡直報”先進集體，2013年中共通渭縣衛(wèi)生工作委員會授予“先進基層黨組織”等十多個榮譽稱號。

堅持公益醫(yī)療 嚴格依法執(zhí)業(yè)

馬營鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院有一支年富力強、積極肯干的領導班子，他們既是院內業(yè)務骨干，更是醫(yī)院的管理者、組織者，作風正、能力強，一心一意撲在工作中。近年來，在班子一班人的帶領下，醫(yī)院肩負充當當地群眾健康守護神的光榮使命，在預防控制、婦幼保健、常見病多發(fā)病診療、現(xiàn)場救護、慢性病篩查、重點慢性病管理、轉診服務、健康教育、計劃生育以及對村衛(wèi)生室技術指導和對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓方面，充分發(fā)揮了鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院機構的公益性質，穩(wěn)步提升了醫(yī)院服務群眾、維護百姓健康的質量和水平。

馬營衛(wèi)生院始終堅持“醫(yī)術精益求精，醫(yī)德高尚純正，服務體貼入微，形象深入人心”的管理理念，不斷創(chuàng)新發(fā)展，堅持兼融中西醫(yī)精華，著力建設全縣中醫(yī)特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，探索出了一條成功的發(fā)展之路。

馬營衛(wèi)生院全面落實省、市各項醫(yī)改工作任務，加大醫(yī)院內部管理，不斷提升業(yè)務水平，嚴格依法執(zhí)業(yè)。根據臨床崗位的執(zhí)業(yè)資格要求，制定并落實了一系列支持和鼓勵衛(wèi)生技術人員取得相應執(zhí)業(yè)資格和提高學歷層次的措施和制度，與崗位分配、工資效益相掛鉤，促進了隊伍結構不斷優(yōu)化，衛(wèi)生技術人員配備比例明顯增加，同時，預防保健、農村合作醫(yī)療管理及中醫(yī)人員基本配備齊全。馬營鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)護比例合理，較好地滿足了各項業(yè)務開展需要。同時始終不渝加強在職培訓，提高醫(yī)護人員專業(yè)技術水平。每年送省市級醫(yī)療機構進修臨床及功能檢查近10人次。有15名業(yè)務骨干和技術尖子分別參加了省、市、縣級專科培訓班，有效地提高了基層醫(yī)護人員的診療水平。堅持加強臨床類執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能培訓和藥物使用情況評估，規(guī)范臨床應用，急群眾所急，想群眾所想，教育和引導執(zhí)業(yè)人員杜絕濫用、亂用藥品的行為。

弘揚敬業(yè)濟患醫(yī)風 秉承群眾健康至上

馬營鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，堅持以健康快樂的核心價值觀，弘揚以人為本、關愛健康、陽光醫(yī)療的院風，結合“群眾滿意基層衛(wèi)生醫(yī)療單位”創(chuàng)建活動，深入開展“三滿意”，將創(chuàng)建活動作為轉變作風的有效載體，“為民、務實、清廉”的醫(yī)療作風在醫(yī)院內部不斷發(fā)揚廣大，倡揚敬業(yè)濟患的醫(yī)風、秉承群眾健康至上醫(yī)德成為醫(yī)院的主流。

建立健全各項規(guī)章制度，用制度的剛性要求，提升了醫(yī)院作風的有效轉變。近年來，馬營鎮(zhèn)衛(wèi)生院從加強單位內部管理入手，落實了院務公開監(jiān)督制度，對服務承諾制度、公共衛(wèi)生管理制度等進行了規(guī)范完善，建立了醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度，強化群眾監(jiān)督機制，規(guī)范服務行為，改善服務態(tài)度。加強規(guī)章制度建設，按章辦事、用制度管理，使衛(wèi)生院的工作作風更加制度化、正規(guī)化。醫(yī)院在重視建立和完善制度的同時，還定時不定時開展學習教育活動，組織廣大職工對醫(yī)務人員服務行為規(guī)范、人員崗位職責制度、國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費規(guī)定、醫(yī)療執(zhí)業(yè)規(guī)章法規(guī)、診療護理規(guī)范等法律法規(guī)認真學習，充分理解，落實到每位干部職工的工作實踐之中。

馬營衛(wèi)生院在開展“三好一滿意”活動中，嚴格按照創(chuàng)建活動的內容和標準，確保創(chuàng)建活動取得實效。并認真組織開展自查自糾，堅持從群眾滿意的地方做起，從群眾不滿意的地方改起，從為群眾辦實事辦好事上下功夫，有針對性地解決群眾反映強烈的熱點難點問題。為廣泛征求各種意見建議，先后發(fā)放群眾滿意度調查表200份，收回199份，其中滿意194份，基本滿意5份。對征求到的意見和建議積極整改，先后對患者提出的病房用水不方便、村民提出的合作醫(yī)療報銷不方便及加強健康知識宣傳教育等意見進行了及時徹底的整改。經過回訪群眾對整改落實情況均表示滿意，醫(yī)院干部職工愛民、為民、便民、利民的自覺性進一步增強。院內職工克服困難，常常顛簸幾十公里山路，不辭勞苦，或在酷暑烈日，或在嚴寒隆冬，在百姓家門口，為當地群眾進行體格檢查；醫(yī)院每年還邀請省市專家、抽調院內骨干，在黑燕、錦屏、華川等行政村，開展義診活動；為切實解決人民群眾看病難、看病貴的問題，衛(wèi)生院及全部村醫(yī)實行《基本藥物制度》，所有藥品均實行零差率銷售，醫(yī)院藥品價格大幅度降低，受到了群眾廣泛稱贊和好評。

注重服務質量管理 大力推進文化建設 馬營衛(wèi)生院在基礎設施、診療配備、人才隊伍、公共衛(wèi)生信息體系、醫(yī)院文化以及村衛(wèi)生室等方面的建設，都取得了突出的成績，全面提升了衛(wèi)生院基本醫(yī)療水平。

建立全面質量核查體系，加強全面質量管理。實行院長、主管院長和科主任三級安全負責制和責任追究制，制定“突發(fā)事件應急預案”、“醫(yī)療事故防范處置預案”、“危重病人救治預案”等各種安全防范措施。堅持“三科一室”業(yè)務聯(lián)合查房和業(yè)務大查房，督促、檢查科室工作落實情況。

醫(yī)院有針對性地開展了高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、重型精神病等慢性非傳染性疾病的防治工作。截止目前，已為43129名群眾建立了居民健康檔案，已對32000多人進行了中醫(yī)體質辨識服務，健康指導。對 6212 名重點人群進行了健康體檢，高血壓病人管理2216人，糖尿病人管理183人,老年人管理4211人,重性精神病管理103人，孕產婦系統(tǒng)管理517人，0-6歲兒童1953人，癲癇病18人，結核病11人。兒童國家免疫規(guī)劃疫苗免費接種覆蓋率達100%，疫苗常規(guī)接種率為98%以上。

科學設崗為基礎，全面試行聘用制管理。本著科學規(guī)范、精簡效能、分類管理的原則，根據實際開放床位和床位使用率，充分考慮中醫(yī)人員、護理人員配備，結合預防保健、合作醫(yī)療、健康教育等公共衛(wèi)生服務要求，全面規(guī)范了馬營鎮(zhèn)衛(wèi)生院崗位設置，明確了不同崗位的上崗條件和標準，進一步增強了基層醫(yī)務人員的競爭意識。完善獎懲激勵機制，全面推行績效工資管理。不斷完善目標獎懲激勵機制，充分體現(xiàn)“一流人才、一流崗位、一流業(yè)績、一流報酬”的優(yōu)勞優(yōu)酬原則。通過實行衛(wèi)生院人員績效工資管理，增強了馬營鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內部活力，充分調動了各類人員工作積極性，保證了各項衛(wèi)生工作有效開展。

馬營鎮(zhèn)轄區(qū)內有村衛(wèi)生室35個，村衛(wèi)生室布局合理。有獨立設置的診室、藥房、治療室，其它用房滿足業(yè)務需要。馬營鎮(zhèn)共有村醫(yī)36人，人員裝備達標。村衛(wèi)生室（所）是農村衛(wèi)生服務網絡的網底，承擔當地計劃免疫、傳染病報告統(tǒng)計、孕產婦和兒童保健管理服務、健康教育宣傳、新型農村合作醫(yī)療宣傳和服務等工作，負責提供常見病、多發(fā)病的初級診治和轉診服務。

馬營鎮(zhèn)衛(wèi)生院為滿足人民群眾對中醫(yī)藥的要求，自籌資金十多萬元在醫(yī)技綜合樓里建立了240 ㎡的中醫(yī)館，選配中醫(yī)執(zhí)業(yè)人員8人，主治醫(yī)師1名，助理3名，護士2名，針灸按摩師2人。利用宣傳欄、掛圖、標語、傳單等多種形式對新農合中醫(yī)藥補助政策、中醫(yī)藥格言、中醫(yī)藥特殊療法、傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化進行大力宣傳，在行政村書寫了健康文化墻，將基本的中醫(yī)藥常識通過圖文并茂的形式向廣大群眾進行宣傳，營造了濃厚的中醫(yī)藥文化氛圍。經過努力，醫(yī)院基礎設施建設明顯加強，綜合樓、住院部裝修一新，活動設施齊備，院內青松蒼翠，垂柳依依，鮮花盛開，假山噴泉，整潔優(yōu)雅，就醫(yī)環(huán)境得到了切實改善，為患者就醫(yī)提供了溫馨舒適的環(huán)境。

馬營鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)揚醫(yī)療機構的公益性質，嚴格依法執(zhí)業(yè)，行業(yè)作風建設成效顯著，文化建設特色鮮明，服務質量管理規(guī)范，積極接受社會監(jiān)督，為實現(xiàn)服務群眾最大化做出了應有的貢獻。但這些成績，還同上級領導的要求、廣大群眾對醫(yī)療衛(wèi)生工作的期盼還有一定距離，在今后的工作中還要加倍努力，真正實現(xiàn)群眾滿意衛(wèi)生院的目標。

第四篇：醫(yī)療衛(wèi)生機構儀器設備管理辦法

醫(yī)療衛(wèi)生機構儀器設備管理辦法

為加強醫(yī)療衛(wèi)生機構儀器設備的科學管理，保障人民健康，更好地為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)學科學現(xiàn)代化服務，特制定本辦法。

第一條 儀器設備管理應遵循統(tǒng)一領導，歸口管理，分級負責，責任到人、管理與服務相結合的原則。

第二條負責儀器設備的購置、驗收、保管、維修、調劑、報廢、計量、統(tǒng)計以及考核、檢查、評比、獎懲等項工作。

第三條收集、提供、反饋儀器設備信息，為使用部門和領導做好咨詢服務。

第四條掌握大型儀器設備的管理、使用、維修情況，組織協(xié)作共用。

第五條 使用儀器設備的科室，應設專職或兼職管理人員，負責日常管理工作。

第六條 儀器設備管理人員，應參加相應的專業(yè)培訓（包括上崗培訓）。

第七條 大型精密貴重儀器設備應指定專人管理，制定操作規(guī)程。使用人員必須經培訓、考核合格后，方可上崗操作。

第八條操作規(guī)程、維護保養(yǎng)制度、應用質量檢測、計量、使用維修記錄及調劑、報廢情況記載等。

第九條 儀器設備檔案、帳卡應由專人保管。保管人員變動時，要認真辦理移交手續(xù)，不得丟失。

第十條 各類儀器設備、零配件、消耗品，應根據不同要求妥善保管。

第五篇：無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構標準

永善縣人民醫(yī)院無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構標準

一、成立控煙領導組織，將無煙機構建設納入本單位發(fā)展規(guī)劃；

二、建立健全控煙考評獎懲制度；

三、所屬區(qū)域有明顯的禁煙標識，室內完全禁煙；

四、各部門設有控煙監(jiān)督員；

五、開展多種形式的控煙宣傳和教育；

六、明確規(guī)定全體職工負有勸阻吸煙的責任和義務；

七、鼓勵和幫助吸煙職工戒煙；

八、所屬區(qū)域內禁止銷售煙草制品； 無煙醫(yī)院在此基礎上還要符合以下標準：

九、醫(yī)務人員掌握控煙知識、方法和技巧，對吸煙者至少提供簡短的勸阻指導；

十、在相應科室設戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話。

永善縣人民醫(yī)院

二零一三年一月二十日