第一篇：2016年第4季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2016年第4季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2016年第4季度，各科室上報(bào)護(hù)理不良事件1件，根據(jù)煙臺(tái)護(hù)理質(zhì)控中心《不良事件分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，本季度發(fā)生III級(jí)事件0件，IV級(jí)事0件。

一、護(hù)理不良事件上報(bào)種類：

?給藥差錯(cuò) □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 □輔助檢查 ?意外事件

二、存在問(wèn)題分類： 給藥差錯(cuò)：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：0件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）輔助檢查：0件（）

其他事件：1件（事件類型：術(shù)前進(jìn)食）

三、原因分析：

1、患新入職護(hù)士術(shù)前護(hù)理常規(guī)掌握不全，處理醫(yī)囑時(shí)只發(fā)現(xiàn)在全麻下行某某手術(shù)，無(wú)術(shù)前禁飲食醫(yī)囑，雖有疑問(wèn)，但未及時(shí)詢問(wèn)醫(yī)師，未告知患者術(shù)前12小時(shí)禁飲食，致患者術(shù)中大量嘔吐。

2、麻醉師麻醉前未詳細(xì)詢問(wèn)患者一般情況。

四、整改措施：

1、對(duì)上報(bào)問(wèn)題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、加強(qiáng)低年資以及新入職護(hù)士培訓(xùn)，嚴(yán)密觀察重點(diǎn)病人的病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，保證病人安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

3、工作中加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑以及各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，高年資護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)做到放手不放眼。

4、加強(qiáng)護(hù)理專科知識(shí)的培訓(xùn)，讓護(hù)理人員將護(hù)理知識(shí)靈活運(yùn)用。

5、組織上季度不良事件警示教育講課。

護(hù)理部 2016-12-20

第二篇：2017年第2季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2017年第2季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2017年第2季度，各科室上報(bào)護(hù)理不良事件1件，根據(jù)煙臺(tái)護(hù)理質(zhì)控中心《不良事件分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，本季度發(fā)生III級(jí)事件0件，IV級(jí)事0件。

一、護(hù)理不良事件上報(bào)種類：

?給藥差錯(cuò) □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 ?輔助檢查 ?意外事件

二、存在問(wèn)題分類： 給藥差錯(cuò)：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：0件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）輔助檢查：0件（事件類型：）

其他事件：1件（事件類型：手術(shù)術(shù)中器械缺失）

三、原因分析：

醫(yī)生手術(shù)縫合過(guò)程中違反操作規(guī)程，將持針器扔于器械臺(tái)上，護(hù)士發(fā)現(xiàn)皮針不在針持上，沒(méi)有當(dāng)即處理，導(dǎo)致事后遺忘。

四、整改措施：

1、對(duì)上報(bào)問(wèn)題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、工作中加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真進(jìn)物品行交接，核對(duì)。

3、加強(qiáng)護(hù)理?？浦R(shí)的培訓(xùn)，讓護(hù)理人員將護(hù)理知識(shí)靈活運(yùn)用。

4、加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)，運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，保證護(hù)理質(zhì)量。

5、組織上季度不良事件警示教育講課。

護(hù)理部 2017-6-15

第三篇：2017年第3季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2017年第3季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2017年第3季度，各科室上報(bào)護(hù)理不良事件1件，根據(jù)煙臺(tái)護(hù)理質(zhì)控中心《不良事件分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，本季度發(fā)生III級(jí)事件0件，IV級(jí)事0件。

一、護(hù)理不良事件上報(bào)種類：

?給藥差錯(cuò) □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 ?輔助檢查 □意外事件

二、存在問(wèn)題分類： 給藥差錯(cuò)：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：0件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）

輔助檢查：1件（事件類型：試管錯(cuò)誤）其他事件：0件（）

三、原因分析：

白班護(hù)士工作不仔細(xì)，將應(yīng)貼于干燥試管的條形碼錯(cuò)貼于有抗凝劑的試管，夜班護(hù)士留取標(biāo)本前未認(rèn)真核對(duì)條形碼與試管是否匹配。

四、整改措施：

1、對(duì)上報(bào)問(wèn)題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、工作中加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真進(jìn)行交接班，醫(yī)囑班班查對(duì)；認(rèn)真履行帶教老師職責(zé)，做到放手不放眼。

3、加強(qiáng)護(hù)理?？浦R(shí)的培訓(xùn)，讓護(hù)理人員將護(hù)理知識(shí)靈活運(yùn)用。

4、加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)，運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，保證護(hù)理質(zhì)量。

5、組織上季度不良事件警示教育講課。

護(hù)理部 2017-9-15

第四篇：2016年第1季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2016年第1季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2016年第1季度，各科室上報(bào)護(hù)理不良事件1件，根據(jù)煙臺(tái)護(hù)理質(zhì)控中心《不良事件分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，本季度發(fā)生III級(jí)事件0件，IV級(jí)事0件。

一、護(hù)理不良事件上報(bào)種類：

?給藥差錯(cuò) □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 □輔助檢查 ?意外事件

二、存在問(wèn)題分類： 給藥差錯(cuò)：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：0件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）輔助檢查：0件（事件類型：）

其他事件：0件（事件類型：醫(yī)囑執(zhí)行拖延、錯(cuò)誤）

三、原因分析：

1、護(hù)士將生活中的情緒帶到工作中去。

2、護(hù)士臨近下班認(rèn)為一天的工作結(jié)束了，沒(méi)有做好交接班工作。

3、護(hù)士工作中未嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行流程處理醫(yī)囑。

4、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑未處理沒(méi)及時(shí)通知護(hù)理。

四、整改措施：

1、對(duì)上報(bào)問(wèn)題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，并按照要求查對(duì)醫(yī)囑，杜絕差錯(cuò)事件的發(fā)生。

3、加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)，并運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，保證病人安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

4、工作中加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真進(jìn)行交接班，醫(yī)囑班班查對(duì)；認(rèn)真履行各班職責(zé)，做到放手不放眼。

5、組織上季度不良事件警示教育講課。

護(hù)理部2016-3-15

第五篇：2014年第 1 季度護(hù)理不良事件匯總分析

2014年第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析

2014年第一季度全院共上報(bào)護(hù)理不良事件13例，跌倒/墜床6例，各類管路滑脫5例，自行剪斷尿管1例，意外擦傷1例。（另外，發(fā)生院內(nèi)預(yù)期壓瘡4例。）

2014年第一季度護(hù)理不良事件種類預(yù)期壓瘡, 4跌倒/墜床, 6跌倒/墜床管路滑脫剪斷尿管意外擦傷預(yù)期壓瘡意外擦傷, 1剪斷尿管, 1管路滑脫, 5

54321052014年第一季度護(hù)理不良事件科室分布（共13例）2014年第一季度護(hù)理不良事件科室1吸心內(nèi)科血管2神呼內(nèi)一科1消內(nèi)科化內(nèi)1泌科尿肛1腫腸外瘤二1神科一經(jīng)組外1外科二/外經(jīng)科三科

2014年第一季度與2013年第四季度護(hù)理不良事件對(duì)比分析2520151050總例跌數(shù)倒管/墜床路燙滑脫傷給藥剪缺陷斷意尿管外擦傷2013年第四季度2014年第一季度

（一）管路滑脫8例

2014年第一季度導(dǎo)管滑脫種類

2014年第一季度管路滑脫種類胸引管, 1胃管尿管胸引管尿管, 1胃管, 3

2014年第一季度導(dǎo)管滑脫科室、時(shí)間分布

2014年第一季度管路滑脫科室分布22014年第一季度管路滑脫科室分布神腫內(nèi)一科呼二科一組外二科10經(jīng)瘤吸內(nèi)/外三科

2014年第一季度管路滑脫時(shí)間段白班, 1白班夜班夜班, 4

成因分析：

1、患者年齡較大，記憶力和理解能力下降，對(duì)管路置入的目的和重要性不了解，對(duì)管路保護(hù)意識(shí)較差。

2、大部分患者長(zhǎng)期患病，特別是夜間睡眠時(shí)意識(shí)多處于朦朧狀態(tài)，起床或翻身時(shí)忽略對(duì)管路的保護(hù)。

3、個(gè)別護(hù)士未重視管路風(fēng)險(xiǎn)告知，宣教力度不夠，缺少反復(fù)、動(dòng)態(tài)的強(qiáng)化指導(dǎo)。

4、部分置管患者煩躁不能配合時(shí)未及時(shí)予以約束帶使用或家屬未重視肢體約束，有自行松解現(xiàn)象而導(dǎo)致管路滑脫。整改措施：

1、加強(qiáng)健康宣教，要告知患者及家屬置管的注意事項(xiàng)，使患者及家屬重視對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)患者要求家屬24小時(shí)陪護(hù)，必要時(shí)適當(dāng)約束。

2、指導(dǎo)患者及家屬起床或翻身時(shí)要妥善固定好導(dǎo)管，注意管路的長(zhǎng)度，避免牽拉誤拔管。

3、學(xué)習(xí)、借鑒最佳固定方式，使用自粘帶或胸帶環(huán)形固定導(dǎo)管，減少管路誤拔的機(jī)會(huì)。

4、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，認(rèn)真做好管路交接。要詳細(xì)交接各導(dǎo)管名稱、刻度等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。加強(qiáng)護(hù)理巡視，特別是加強(qiáng)夜間與中午病房巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患并處置，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

（二）跌倒/墜床6例（跌倒4例、墜床2例）

2014年第一季度跌倒/墜床科室分布呼吸內(nèi)科泌尿肛腸外科, 1呼吸內(nèi)科, 1心血管內(nèi)科消化內(nèi)科心血管內(nèi)科, 1神經(jīng)內(nèi)一科, 2消化內(nèi)科, 1神經(jīng)內(nèi)一科泌尿肛腸外科

2014年第一季度跌倒/墜床年齡段≤65歲, 1≥65歲≤65歲≥65歲, 5

成因分析：

1、患者年齡偏大，長(zhǎng)期患病臥床體質(zhì)虛弱，下肢無(wú)力，或疾病導(dǎo)致肢體功能障礙等，起床行走或如廁時(shí)站立不穩(wěn)，易致跌倒發(fā)生。

2、部分患者及家屬對(duì)跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差，高估自理能力，經(jīng)常無(wú)家屬陪伴。

3、病房安全防護(hù)措施不足，部分床單元及走廊加床無(wú)床欄保護(hù)；床邊用氧時(shí)氧氣筒未固定。

4、護(hù)士為患者采集血標(biāo)本時(shí)未讓患者臥床休息而在護(hù)士站吧臺(tái)進(jìn)行靜脈采血操作，患者因?yàn)闀炨樆驎炑话l(fā)跌倒。整改措施：

1、加強(qiáng)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)宣教指導(dǎo)，告知疾病本身或治療用藥等對(duì)身體的影響，特別是臥床改變體位、單獨(dú)行走、彎腰取物等，不要過(guò)高估計(jì)自己的生活能力，不要怕麻煩家人或醫(yī)護(hù)人員，活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要慢，活動(dòng)時(shí)盡量有人陪伴。

2、加強(qiáng)高?；颊呒覍俚男讨笇?dǎo)，應(yīng)告知患者目前存在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，指導(dǎo)家屬24小時(shí)陪護(hù)，特別是夜間看護(hù)好，休息時(shí)及時(shí)加用床檔。

3、科室應(yīng)做好年輕護(hù)士跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及宣教溝通能力培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真督查各項(xiàng)工作落實(shí)，督促責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，做好高?；颊叽策吘緲?biāo)識(shí)。

4、積極申請(qǐng)配置床欄，并做好安全使用的宣教指導(dǎo)。

5、對(duì)于床邊使用氧氣筒者，加強(qiáng)用氧安全宣教，并妥善固定氧氣裝置，以保障患者安全。

6、采血前詢問(wèn)患者既往有無(wú)暈針或暈血史，及時(shí)予以防范指導(dǎo)。

7、患者入院后應(yīng)及時(shí)安排床單元，治療及采血等護(hù)理操作在床邊完成，減少跌倒的發(fā)生。

護(hù)理部

2014.4.15